L’endocardite enterococcica è una grave infezione del cuore causata principalmente da batteri chiamati Enterococcus faecalis, che colpisce il rivestimento interno e le valvole cardiache. Questa condizione colpisce tipicamente persone anziane o fragili e presenta un alto tasso di mortalità nonostante i progressi medici, rendendo la diagnosi precoce e il trattamento completo fondamentali per la sopravvivenza.

Epidemiologia

L’endocardite enterococcica rappresenta una porzione significativa delle infezioni cardiache in tutto il mondo. Le specie di Enterococcus sono responsabili di circa il 10-15 percento di tutti i casi di endocardite infettiva, che è un’infezione del rivestimento interno e delle valvole del cuore.^[1][5] Tra le infezioni enterococciche, l’Enterococcus faecalis emerge come il principale responsabile, causando circa il 90 percento dei casi di endocardite enterococcica.^[5] Questo lo rende una delle principali cause di endocardite infettiva a livello globale.^[3]

La malattia mostra chiari modelli demografici. Colpisce gli uomini più frequentemente delle donne, con pazienti di sesso maschile che rappresentano circa il 78 percento dei casi in alcuni studi.^[5] L’età media dei pazienti diagnosticati con endocardite enterococcica è di circa 72 anni, con la maggior parte dei pazienti che rientra nella fascia di età compresa tra 60 e 79 anni.^[5] Questa distribuzione demografica riflette la realtà che l’endocardite enterococcica colpisce generalmente una popolazione anziana e fragile.^[3]

Anche il tipo di valvola interessata varia. La maggior parte dei casi coinvolge valvole cardiache native, rappresentando circa il 61 percento delle infezioni.^[5] I pazienti anziani con dispositivi elettronici cardiaci impiantabili e i pazienti più giovani con una storia di uso di droghe per via endovenosa mostrano tassi di incidenza più elevati di endocardite infettiva in generale.^[1]

Cause

I batteri Enterococcus abitano naturalmente il corpo umano, risiedendo in particolare nel tratto gastrointestinale come membro commensale del comune microbioma dei vertebrati.^[1] Questi batteri possiedono notevoli capacità di resistere a un’ampia gamma di condizioni ambientali, inclusi diversi livelli di pH, temperature, salinità e acidi biliari, il che consente loro di prosperare in luoghi diversi all’interno del corpo.^[1]

L’infezione inizia quando questi batteri entrano nel flusso sanguigno, un processo che può verificarsi attraverso varie vie. Le procedure mediche o dentali che rompono la pelle o altri tessuti forniscono opportunità ai batteri di accedere al sangue.^[11] Una volta nel flusso sanguigno, i batteri viaggiano verso il cuore e possono depositarsi sul rivestimento interno delle camere cardiache o sulle stesse valvole cardiache.

La ricerca dimostra che l’Enterococcus faecalis possiede una capacità unica di colonizzare direttamente la superficie endoteliale cardiovascolare non danneggiata e produrre robusti biofilm di microcolonie, che sono comunità di batteri incapsulate all’interno di una matrice protettiva.^[1] Questa capacità sfida la convinzione tradizionale secondo cui l’infezione delle valvole cardiache richiede un danno tissutale preesistente. I batteri possono attaccarsi ai tessuti sani attraverso la formazione iniziale di biofilm, che svolge un ruolo regolatorio cruciale nelle infezioni.^[1]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano significativamente il rischio di sviluppare endocardite enterococcica. Le persone con anomalie strutturali del cuore affrontano un rischio elevato, in particolare quelle con valvole cardiache danneggiate o artificiali, difetti cardiaci congeniti o precedenti episodi di endocardite.^[2][6] Le condizioni cardiache come la valvulopatia reumatica, le valvole aortiche bicuspidi, le valvole aortiche calcifiche, il prolasso della valvola mitrale e la cardiomiopatia ipertrofica predispongono tutte all’infezione.^[14]

Le valvole cardiache protesiche e altri dispositivi intracardiaci rappresentano un rischio particolare, poiché questi materiali artificiali forniscono superfici su cui i batteri possono attaccarsi più facilmente e formare colonie.^[2][6] Anche i pazienti con pacemaker o defibrillatori cardioverter impiantabili affrontano una maggiore vulnerabilità.^[6]

Anche gli interventi medici e gli ambienti sanitari contribuiscono al rischio. L’uso di droghe per via endovenosa aumenta drammaticamente la probabilità di sviluppare endocardite, poiché gli aghi contaminati introducono batteri direttamente nel flusso sanguigno.^[6] L’emodialisi per insufficienza renale, la recente cateterizzazione vascolare, l’ospedalizzazione e le procedure chirurgiche extracardiache creano tutte opportunità per l’ingresso batterico nel sangue.^[8] Anche i cateteri permanenti a lungo termine, in particolare quelli utilizzati per la somministrazione della chemioterapia, presentano rischi.^[13]

Altri fattori di rischio significativi includono il diabete, le condizioni che colpiscono il sistema immunitario come l’HIV e l’AIDS, la scarsa salute dentale e le malattie gengivali, e le infezioni in altre parti del corpo.^[6][13] Una precedente endocardite batterica aumenta sostanzialmente il rischio di infezione ricorrente.^[6] L’età avanzata stessa funge da fattore di rischio, con l’endocardite enterococcica che colpisce prevalentemente gli adulti più anziani.^[3]

Sintomi

I sintomi dell’endocardite enterococcica possono variare considerevolmente da persona a persona e la malattia può svilupparsi improvvisamente con manifestazioni gravi o gradualmente nel tempo. I sintomi comuni assomigliano frequentemente a una malattia simil-influenzale, rendendo difficile il riconoscimento precoce.^[2][7]

La febbre rappresenta uno dei sintomi più frequenti, presentandosi spesso come una temperatura superiore a 38,4 gradi Celsius.^[2] I pazienti comunemente sperimentano brividi e sudorazioni notturne che possono essere piuttosto abbondanti. La fatica e una sensazione generale di malessere pervadono le attività quotidiane, rendendo anche i compiti semplici estenuanti.^[2]

I sintomi correlati al cuore includono dolore toracico, particolarmente durante la respirazione, e mancanza di respiro che può peggiorare con l’attività fisica.^[2][7] Può verificarsi un nuovo soffio cardiaco o un cambiamento in un soffio esistente quando l’infezione danneggia le valvole cardiache, creando modelli anomali di flusso sanguigno che producono suoni sibilanti.^[2] Il cuore può battere più velocemente del normale, una condizione chiamata tachicardia.^[13]

Le lamentele muscoloscheletriche sono comuni, con i pazienti che riferiscono articolazioni e muscoli doloranti in tutto il corpo.^[2][7] Il gonfiore può svilupparsi nei piedi, nelle gambe o nell’addome quando il cuore fatica a pompare il sangue in modo efficiente.^[2] La perdita di appetito porta a una perdita di peso inspiegabile nel tempo.^[2]

I sintomi meno comuni ma distintivi includono la presenza di sangue nelle urine, che può farle apparire rosa, rosse o color cola.^[2][7] La sensibilità può svilupparsi sotto la gabbia toracica sinistra dove si trova la milza.^[2] Alcuni pazienti sviluppano caratteristici segni cutanei, tra cui macchie piatte rosse, viola o marroni indolori sui palmi delle mani o sulle piante dei piedi chiamate lesioni di Janeway, protuberanze rosse o viola dolorose sulle punte delle dita delle mani o dei piedi note come noduli di Osler, o minuscole macchie viola, rosse o marroni sulla pelle, nel bianco degli occhi o all’interno della bocca chiamate petecchie.^[2][7]

Prevenzione

Prevenire l’endocardite enterococcica richiede attenzione a molteplici aspetti del mantenimento della salute, in particolare per le persone a rischio elevato. Mantenere un’eccellente igiene dentale rappresenta una pietra miliare della prevenzione, poiché i batteri della bocca possono entrare nel flusso sanguigno durante attività di routine come masticare e lavarsi i denti, soprattutto quando è presente una malattia gengivale.^[6]

Le persone con condizioni cardiache che le pongono a rischio maggiore dovrebbero essere vigili riguardo a qualsiasi procedura che potrebbe introdurre batteri nel flusso sanguigno. Ciò include informare tutti gli operatori sanitari, compresi i dentisti, della loro condizione cardiaca prima di qualsiasi procedura medica o dentale. Alcuni pazienti potrebbero richiedere antibiotici preventivi prima di determinate procedure dentali o mediche, sebbene le raccomandazioni specifiche si siano evolute nel tempo.

Per coloro che fanno uso di droghe per via endovenosa, il rischio di endocardite è drammaticamente elevato. Evitare l’uso di droghe per iniezione o cercare programmi di trattamento rappresenta una prevenzione critica. Quando i farmaci endovenosi sono medicalmente necessari, garantire una tecnica sterile e una cura adeguata del catetere diventa essenziale.^[13]

L’attenzione tempestiva a qualsiasi infezione in altre parti del corpo aiuta a prevenire che i batteri si diffondano attraverso il flusso sanguigno al cuore. Ciò include il trattamento senza ritardo delle infezioni cutanee, delle infezioni del tratto urinario e delle infezioni respiratorie. I controlli medici regolari consentono il rilevamento precoce e la gestione dei fattori di rischio come il diabete e i disturbi del sistema immunitario.^[6]

Le persone con valvole cardiache protesiche, pacemaker o altri dispositivi cardiaci richiedono un monitoraggio particolarmente attento e dovrebbero essere vigili per qualsiasi segno di infezione. Comprendere i fattori di rischio personali e mantenere una comunicazione aperta con gli operatori sanitari consente strategie preventive appropriate adattate alle circostanze individuali.

Fisiopatologia

Lo sviluppo dell’endocardite enterococcica coinvolge processi biologici complessi che trasformano il tessuto cardiaco normale in una struttura infetta e danneggiata. Quando i batteri Enterococcus entrano nel flusso sanguigno, viaggiano verso il cuore alla ricerca di siti dove possono attaccarsi e moltiplicarsi. I batteri mostrano una particolare affinità per le aree in cui l’endocardio, il rivestimento interno del cuore, è stato danneggiato o dove materiali artificiali come le valvole protesiche forniscono superfici di attacco.^[1]

Il processo di attacco iniziale coinvolge i batteri che aderiscono alla superficie endoteliale e formano biofilm, che sono comunità strutturate di batteri circondate da una matrice protettiva che producono loro stessi.^[1] Questi biofilm creano microcolonie robuste che diventano incapsulate, rendendole notevolmente resistenti sia alle difese immunitarie del corpo che ai trattamenti antibiotici. La capacità dell’Enterococcus faecalis di colonizzare anche superfici endoteliali non danneggiate lo distingue da molti altri organismi.^[1]

Man mano che l’infezione progredisce, i batteri continuano a moltiplicarsi e formano strutture chiamate vegetazioni, che sono grumi costituiti dagli organismi infettanti, fibrina (una proteina coinvolta nella coagulazione del sangue), piastrine (minuscoli frammenti cellulari nel sangue) e altri componenti del sangue.^[6] Queste vegetazioni possono crescere abbastanza grandi e diventare friabili, il che significa che si rompono facilmente.

I batteri all’interno di queste vegetazioni producono enzimi e tossine che distruggono attivamente il tessuto cardiaco circostante.^[1] Questa distruzione impedisce la normale guarigione e danneggia progressivamente le valvole cardiache. Man mano che le valvole si danneggiano, potrebbero non chiudersi correttamente, portando a rigurgito valvolare in cui il sangue rifluisce attraverso la valvola, oppure possono diventare ostruite, impedendo il normale flusso sanguigno.^[6]

L’infezione può estendersi oltre il tessuto valvolare nel muscolo cardiaco stesso, formando talvolta ascessi, che sono sacche di pus e tessuto infetto.^[14] Il cuore danneggiato deve lavorare di più per pompare il sangue in modo efficace. Quando il cuore non può compensare il danno valvolare e il carico di lavoro aumentato, può svilupparsi insufficienza cardiaca.^[2]

Pezzi delle vegetazioni possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno come emboli, bloccando i vasi sanguigni negli organi distanti e causando complicazioni come ictus, danni renali, problemi polmonari o danni ai tessuti nelle dita delle mani e dei piedi.^[13] L’infezione in corso innesca anche risposte infiammatorie sistemiche in tutto il corpo, contribuendo a sintomi come febbre, affaticamento e dolori muscolari.

Gli enterococchi dimostrano una particolare resilienza perché possiedono una resistenza naturale a molti antibiotici comunemente usati. Hanno proteine leganti la penicillina a bassa affinità, il che significa che la penicillina e gli antibiotici correlati non si legano in modo efficace ai loro bersagli, rendendo i batteri parzialmente resistenti a questi farmaci.^[3] Mostrano anche un’elevata resistenza alla maggior parte delle cefalosporine e talvolta ai carbapenemi, limitando significativamente le opzioni di trattamento.^[3]