Un coma è uno stato prolungato di incoscienza in cui una persona non può essere svegliata, nemmeno con stimoli dolorosi o rumorosi. Comprendere questa grave condizione medica, le sue cause e ciò che accade durante il trattamento può aiutare le famiglie e i caregiver ad affrontare una delle esperienze più difficili che possano mai vivere.

Che cos’è un coma?

Un coma rappresenta uno stato profondo di incoscienza che va ben oltre il sonno normale. Quando qualcuno è in coma, sembra che stia dormendo con gli occhi chiusi, ma nessuna quantità di scuotimenti, chiamate per nome o persino stimolazione dolorosa può svegliarlo. Questa condizione riflette un grave problema nella capacità del cervello di mantenere la consapevolezza e la veglia.^[1]

Il termine “coma” deriva dalla parola greca che significa sonno profondo, anche se la condizione stessa è molto più complessa del semplice sonno. Durante un coma, una persona perde la capacità di sentire, parlare, ascoltare o muoversi volontariamente in modo cosciente. Non può rispondere al proprio ambiente o interagire in modo significativo con familiari, amici o personale medico, nonostante gli sforzi per stimolarla.^[2]

In termini medici, un coma può essere definito come l’incapacità costante di seguire anche un semplice comando in un solo passaggio. Questo rappresenta una completa assenza di veglia, in cui la persona non può elaborare coscientemente le informazioni o compiere movimenti volontari. Tuttavia, il corpo può ancora mostrare alcuni movimenti riflessi involontari, che sono risposte automatiche che non coinvolgono pensiero cosciente o consapevolezza.^[3]

Un coma è sempre considerato un’emergenza medica. La condizione richiede attenzione medica immediata per preservare la vita e la funzione cerebrale. Senza un intervento rapido, le condizioni della persona possono peggiorare, portando potenzialmente a danni cerebrali permanenti o alla morte. I professionisti sanitari devono agire rapidamente per stabilizzare il paziente e identificare la causa sottostante.^[1]

Epidemiologia

I coma sono frequentemente riscontrati nei contesti di medicina d’emergenza e nelle unità di terapia intensiva in tutto il mondo. Rappresentano un motivo comune di ricovero nei dipartimenti di emergenza e nelle strutture di cure critiche. Oltre la metà di tutti i casi di coma sono correlati a traumi cranici o problemi con la circolazione del sangue nel cervello.^[9]

La condizione colpisce persone di tutte le età, dai bambini piccoli agli anziani. Tuttavia, esistono alcuni modelli demografici specifici. I fattori di rischio che aumentano la probabilità di cadere in coma includono il diabete, i disturbi da uso di sostanze, l’epilessia o i disturbi convulsivi, problemi cardiaci, pressione alta o colesterolo, e bassi livelli di tiroide. Le persone che si dedicano ad attività senza adeguate attrezzature di sicurezza, come non indossare caschi durante il ciclismo o il motociclismo, o non indossare cinture di sicurezza nei veicoli, affrontano anche un rischio maggiore.^[12]

Sebbene le statistiche globali esatte sull’incidenza del coma siano difficili da stabilire a causa delle diverse cause e metodi di segnalazione nei vari sistemi sanitari, i coma rimangono una causa significativa di morbilità e mortalità in tutto il mondo. L’esito e la durata variano notevolmente a seconda della causa sottostante, della gravità del danno cerebrale e della rapidità con cui inizia il trattamento.^[3]

Cause

Un coma si verifica quando qualcosa interrompe gravemente il funzionamento del cervello. Questo può accadere attraverso danni al sistema reticolare attivante del tronco encefalico, che è una rete di cellule nervose che ti mantiene sveglio, o attraverso problemi con gli emisferi cerebrali, le due aree più grandi del cervello che ti aiutano a pensare e processare le informazioni.^[12]

I traumi cerebrali sono tra le cause più comuni di coma. Queste lesioni spesso derivano da incidenti stradali o atti di violenza. Quando la testa riceve un colpo grave, il cervello può gonfiarsi all’interno del cranio. Questo gonfiore aumenta la pressione sul tessuto cerebrale e può spingere verso il basso sul tronco encefalico, danneggiando le aree responsabili della coscienza e dell’attivazione.^[1]

L’ictus rappresenta un’altra causa principale. Questo si verifica quando l’afflusso di sangue al cervello è ridotto o interrotto, sia a causa di arterie bloccate che di un vaso sanguigno rotto. Senza un adeguato flusso sanguigno, le cellule cerebrali non possono ricevere l’ossigeno di cui hanno bisogno per funzionare correttamente, portando alla morte cellulare e potenzialmente al coma.^[1]

Le infezioni che colpiscono il sistema nervoso centrale possono scatenare il coma. Condizioni come l’encefalite, che è l’infiammazione del tessuto cerebrale stesso, e la meningite, che comporta il gonfiore delle membrane protettive che ricoprono il cervello e il midollo spinale, causano un gonfiore che compromette la normale funzione cerebrale.^[1]

Le complicazioni legate al diabete possono portare al coma in due modi. Quando i livelli di zucchero nel sangue diventano estremamente alti, una condizione chiamata iperglicemia, o pericolosamente bassi, nota come ipoglicemia, il cervello non può funzionare correttamente. Il cervello dipende fortemente dal glucosio per l’energia, e squilibri gravi possono rapidamente portare all’incoscienza. Sebbene questo tipo di coma sia solitamente reversibile una volta che lo zucchero nel sangue è corretto, periodi prolungati di zucchero nel sangue molto basso possono causare danni cerebrali permanenti.^[9]

La mancanza di ossigeno al cervello, chiamata lesione cerebrale anossica, può derivare da varie situazioni. Le persone che sono state salvate dall’annegamento, rianimare dopo un attacco di cuore o sopravvissute a gravi attacchi d’asma possono cadere in coma a causa della privazione di ossigeno. Anche pochi minuti senza ossigeno possono causare la morte delle cellule cerebrali.^[1]

Le overdose di sostanze, sia da farmaci da prescrizione, droghe illegali o alcol, possono causare il coma interrompendo il normale funzionamento dei neuroni nel cervello. L’avvelenamento da monossido di carbonio e l’esposizione ad altre tossine possono avere effetti simili. Inoltre, quando il corpo non riesce a smaltire correttamente alcune sostanze chimiche, queste possono accumularsi a livelli tossici. Ad esempio, l’accumulo di ammoniaca dovuto a malattie del fegato, l’anidride carbonica da gravi problemi respiratori, o l’urea da insufficienza renale possono tutti raggiungere livelli che compromettono la coscienza.^[9]

I tumori cerebrali, sia nel cervello stesso che nel tronco encefalico, possono causare il coma creando pressione sui tessuti circostanti o bloccando la normale circolazione dei fluidi all’interno del cranio. Le convulsioni, in particolare le convulsioni continue chiamate stato epilettico, impediscono al cervello di recuperare tra gli episodi e possono portare a un’incoscienza prolungata.^[1]

Fattori di rischio

Chiunque può cadere in coma, ma alcuni gruppi di persone affrontano rischi elevati. Comprendere questi fattori di rischio può aiutare gli individui e le loro famiglie a riconoscere quando sono necessarie precauzioni extra.

Le persone con diabete affrontano un rischio maggiore, in particolare se i loro livelli di zucchero nel sangue non sono ben controllati. Sia lo zucchero nel sangue estremamente alto che quello estremamente basso possono scatenare un coma diabetico. Questo rischio aumenta quando le persone iniettano accidentalmente troppa insulina o saltano i pasti dopo aver assunto farmaci per il diabete.^[5]

Gli individui con disturbi da uso di sostanze sono a maggior rischio a causa del potenziale di overdose. Questo include non solo droghe illegali ma anche farmaci da prescrizione che possono essere pericolosi se assunti in quantità eccessive o combinati con altre sostanze, in particolare l’alcol.^[12]

Coloro che soffrono di epilessia o altri disturbi convulsivi affrontano un rischio maggiore, specialmente se le convulsioni non sono ben controllate con i farmaci. Convulsioni ripetute senza tempo di recupero tra gli episodi possono impedire al cervello di mantenere la normale coscienza.^[12]

Le persone con problemi cardiaci, pressione alta o colesterolo alto hanno un rischio maggiore perché queste condizioni aumentano la probabilità di ictus, che può portare al coma. Allo stesso modo, gli individui con bassi livelli di tiroide possono sperimentare cambiamenti metabolici estremi che influenzano la coscienza.^[12]

Anche i fattori di rischio comportamentali giocano un ruolo significativo. Non indossare attrezzature protettive durante attività potenzialmente pericolose aumenta significativamente il rischio. Questo include il mancato uso di caschi durante il ciclismo, il motociclismo o la partecipazione a sport di contatto. Non usare le cinture di sicurezza nei veicoli aumenta anche il rischio di lesioni alla testa abbastanza gravi da causare il coma in caso di incidente.^[12]

Le persone con malattie del fegato o dei reni affrontano un rischio maggiore perché questi organi svolgono ruoli cruciali nella rimozione delle tossine dal corpo. Quando non riescono a funzionare correttamente, sostanze pericolose possono accumularsi nel flusso sanguigno e influenzare la funzione cerebrale.^[5]

Sintomi

I sintomi del coma sono distinti e facilmente riconoscibili, anche se possono variare leggermente da persona a persona a seconda della causa e della gravità della condizione.

Il sintomo più evidente è che gli occhi della persona rimangono chiusi. Sembrano essere in un sonno profondo, ma a differenza del sonno normale, non possono essere svegliati con nessun mezzo. Nessuna quantità di stimolazione sensoriale, che si tratti di rumori forti, luci brillanti o contatto fisico, può spingerli ad aprire gli occhi o mostrare segni di consapevolezza.^[5]

Le persone in coma mostrano riflessi del tronco encefalico depressi. Ad esempio, le loro pupille potrebbero non rispondere normalmente alla luce. Quando una luce viene proiettata negli occhi di una persona sana, le pupille diventano automaticamente più piccole. In qualcuno che è in coma, questo riflesso può essere assente o significativamente ridotto. Le pupille potrebbero rimanere fisse nella dimensione indipendentemente dall’esposizione alla luce, o una pupilla potrebbe essere più grande dell’altra.^[1]

Non c’è risposta agli stimoli dolorosi tranne per i movimenti riflessi. Quando i fornitori di assistenza sanitaria testano la reattività, possono applicare pressione su determinate aree o utilizzare altre forme di stimolazione dolorosa controllata. Una persona in coma non mostrerà risposte mirate al dolore, anche se il loro corpo può esibire riflessi automatici come ritrarsi o irrigidirsi.^[1]

Il movimento è limitato solo ai riflessi. La persona non può compiere movimenti volontari come raggiungere oggetti, muovere gli arti su comando o fare gesti intenzionali. Qualsiasi movimento osservato è involontario e automatico, non diretto dal pensiero cosciente.^[1]

I modelli di respirazione possono essere irregolari. Alcune persone in coma respirano da sole ma con modelli insoliti, mentre altre possono richiedere un ventilatore per aiutarle a respirare. La respirazione può essere lenta, veloce o avere ritmi irregolari.^[12]

La persona non mostra parola, comunicazione o consapevolezza. Non può rispondere alle domande, seguire comandi o mostrare alcuna indicazione di comprendere ciò che sta accadendo intorno a loro. C’è una completa assenza della capacità di interagire con il proprio ambiente.^[12]

La postura del corpo può essere insolita. Alcune persone in coma mantengono i loro corpi in posizioni anormali, che possono fornire indizi ai fornitori di assistenza sanitaria sulla posizione e la gravità della lesione cerebrale.^[5]

Prevenzione

Sebbene non tutte le cause di coma possano essere prevenute, molti fattori di rischio possono essere ridotti attraverso scelte di vita e una corretta gestione delle condizioni mediche.

Prevenire le lesioni alla testa è uno dei passi più importanti per ridurre il rischio di coma. Indossare sempre un casco durante attività come ciclismo, motociclismo, skateboarding o sport di contatto può ridurre significativamente il rischio di traumi cerebrali. Usare le cinture di sicurezza ogni volta che si viaggia in un veicolo fornisce una protezione cruciale durante gli incidenti. Queste semplici misure di sicurezza possono prevenire molte delle lesioni alla testa che portano al coma.^[12]

Per le persone con diabete, una gestione attenta dei livelli di zucchero nel sangue è essenziale. Questo include l’assunzione di farmaci come prescritto, il monitoraggio regolare dello zucchero nel sangue, mangiare pasti secondo gli orari e conoscere i segni sia di zucchero nel sangue alto che basso. Avere un piano per gestire le emergenze dello zucchero nel sangue può prevenire la progressione verso il coma diabetico.^[5]

Gestire i fattori di rischio cardiovascolari aiuta a prevenire gli ictus, che sono una causa principale di coma. Questo include controllare la pressione alta attraverso farmaci e cambiamenti nello stile di vita, gestire i livelli di colesterolo, seguire una dieta salutare per il cuore, fare esercizio regolarmente, non fumare e limitare il consumo di alcol. I controlli regolari con i fornitori di assistenza sanitaria consentono la rilevazione precoce e il trattamento dei problemi cardiovascolari.^[12]

Per gli individui con epilessia, assumere i farmaci antiepilettici esattamente come prescritto è cruciale. Saltare le dosi o interrompere i farmaci senza supervisione medica può portare a convulsioni improvvise e potenzialmente allo stato epilettico, che può causare il coma. Il follow-up regolare con i neurologi aiuta a garantire che le convulsioni rimangano ben controllate.^[12]

Evitare l’abuso di sostanze è importante per la prevenzione. Questo include l’uso di farmaci da prescrizione solo come indicato, evitare di combinare farmaci con alcol a meno che non sia approvato da un fornitore di assistenza sanitaria e stare lontani dalle droghe illegali. Se l’uso di sostanze diventa problematico, cercare aiuto dai servizi per le dipendenze può ridurre il rischio di overdose potenzialmente letali.^[12]

Essere consapevoli dei rischi di monossido di carbonio è un’altra misura preventiva. Installare e mantenere rilevatori di monossido di carbonio nelle case, garantire una corretta ventilazione degli apparecchi a gas e non far funzionare mai veicoli o generatori in spazi chiusi può prevenire l’avvelenamento da monossido di carbonio, che può causare il coma.^[5]

Per le persone con malattie del fegato o dei reni, seguire i piani di trattamento e partecipare a appuntamenti medici regolari aiuta a prevenire che questi organi falliscano al punto in cui le sostanze tossiche si accumulano e influenzano la coscienza.^[5]

Fisiopatologia

Comprendere ciò che accade nel corpo durante un coma aiuta a spiegare perché questa condizione è così grave e perché cause diverse richiedono trattamenti diversi. Il coma si verifica quando c’è una grave interruzione nel sistema di attivazione del cervello o nelle sue comunicazioni tra diverse aree cerebrali, causando un deterioramento dell’attività cerebrale.^[5]

Perché la coscienza esista, due componenti devono lavorare insieme. Il primo è la veglia, che è una misura quantitativa del grado di coscienza. Il secondo è la consapevolezza, che è una valutazione qualitativa delle funzioni controllate dalla corteccia cerebrale, lo strato più esterno di materia grigia del cervello. La consapevolezza include capacità cognitive come attenzione, percezione sensoriale, memoria, linguaggio, capacità di eseguire compiti e comprensione del tempo, dello spazio e della realtà.^[2]

Neurologicamente, la coscienza dipende dall’attivazione della corteccia cerebrale e del sistema reticolare attivante, una struttura situata nel tronco encefalico. Il sistema reticolare attivante agisce come l’interruttore acceso-spento del cervello per la veglia. Quando questo sistema è danneggiato o la sua funzione è interrotta, la persona non può mantenere lo stato di veglia, anche se altre parti del cervello possono ancora avere una certa attività.^[2]

In un coma, la persona sperimenta problemi respiratori e circolatori perché il corpo perde la sua capacità di mantenere automaticamente le normali funzioni corporee. Il cervello controlla molti processi involontari, inclusi i modelli di respirazione, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la temperatura corporea e la regolazione ormonale. Quando la funzione cerebrale è gravemente compromessa, questi sistemi di controllo automatici possono fallire, richiedendo interventi medici per mantenere la persona in vita.^[2]

Diverse cause di coma influenzano il cervello attraverso meccanismi diversi. Nel trauma cerebrale, il gonfiore all’interno del cranio rigido crea una pressione che può danneggiare il tessuto cerebrale. Poiché il cranio non può espandersi, la pressione aumentata dal gonfiore, dal sanguinamento o dall’accumulo di fluido spinge sulle strutture cerebrali. Questo può causare lo spostamento del tessuto cerebrale e premere contro il tronco encefalico, danneggiando il sistema reticolare attivante e altre strutture vitali.^[1]

Nell’ictus, le arterie bloccate o i vasi sanguigni rotti impediscono al sangue di raggiungere parti del cervello. Senza flusso sanguigno, le cellule non possono ricevere ossigeno e nutrienti, portando alla morte cellulare. La posizione e l’estensione della morte cellulare determinano la gravità del coma e le possibilità di recupero.^[1]

Quando infezioni come encefalite o meningite causano il coma, l’infiammazione e il gonfiore del tessuto cerebrale o delle membrane circostanti interferiscono con la normale funzione cerebrale. La risposta del sistema immunitario all’infezione può talvolta causare tanto danno quanto l’infezione stessa, poiché le sostanze chimiche infiammatorie e il gonfiore comprimono le strutture cerebrali.^[1]

Nelle cause metaboliche di coma, come i livelli estremi di zucchero nel sangue o l’accumulo di tossine, l’ambiente chimico del cervello diventa anormale. I neuroni richiedono un ambiente chimico molto specifico per funzionare correttamente. Quando i livelli di glucosio, ossigeno, anidride carbonica o vari elettroliti diventano gravemente anormali, i neuroni non possono generare o trasmettere i segnali elettrici necessari per la coscienza.^[9]

Durante un coma, i pazienti richiedono cure mediche estensive perché non possono soddisfare i propri bisogni di base. Possono aver bisogno di ventilazione meccanica per respirare, fluidi e nutrizione per via endovenosa per mantenere l’idratazione e l’energia, cateteri per gestire la produzione di urina e rotazioni frequenti per prevenire ulcere da pressione. Senza questi interventi, possono svilupparsi complicazioni come polmonite, coaguli di sangue, infezioni, perdita muscolare e debolezza.^[2]

La durata di un coma varia ampiamente a seconda della causa e della gravità della lesione cerebrale. La maggior parte dei coma non dura più di diverse settimane. Man mano che il problema sottostante migliora, le persone spesso iniziano a riacquistare gradualmente la coscienza. Il recupero segue tipicamente fasi: prima mostrando risposte minime alla stimolazione, poi diventando più costantemente reattivi ma confusi, e infine raggiungendo una coscienza più piena con vari gradi di effetti duraturi. Tuttavia, se un coma è prolungato oltre diverse settimane a causa di una grave disfunzione cerebrale, una persona può passare a uno stato vegetativo persistente, in cui le funzioni cerebrali superiori sono perse ma le funzioni corporee di base come la respirazione e la frequenza cardiaca continuano.^[1]