Infezione da Mycobacterium abscessus

L’infezione da Mycobacterium abscessus è causata da batteri che si trovano naturalmente nel nostro ambiente e che possono portare a gravi problemi di salute, colpendo in particolare i polmoni, la pelle e i tessuti molli. Queste infezioni sono notoriamente difficili da trattare a causa della resistenza del batterio a molti antibiotici comuni, richiedendo trattamenti prolungati con più farmaci.

Indice dei contenuti

• Che Cos’è il Mycobacterium Abscessus?
• Epidemiologia
• Cause e Modalità di Diffusione dell’Infezione
• Fattori di Rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Trattamento
• Diagnostica
• Prognosi e Tasso di Sopravvivenza
• Impatto sulla Vita Quotidiana
• Studi Clinici in Corso

Che Cos’è il Mycobacterium Abscessus?

Il complesso Mycobacterium abscessus è un tipo di batterio che appartiene a un gruppo più ampio di batteri ambientali noti come micobatteri non tubercolari (MNT). Sebbene sia lontanamente imparentato con i batteri che causano la tubercolosi e la malattia di Hansen, conosciuta anche come lebbra, si comporta in modo molto diverso da queste condizioni più note. Il batterio prende il nome dalla parola latina per ascesso, poiché fu scoperto per la prima volta in una paziente che aveva sviluppato molteplici ascessi in tutto il corpo.^[1]

Questo batterio si trova comunemente nell’acqua, nel suolo e nella polvere intorno a noi. Vive naturalmente nell’ambiente ed è stato scoperto che contamina vari prodotti e dispositivi medici. Nonostante sia tutto intorno a noi, la maggior parte delle persone che entra in contatto con questi batteri non sviluppa mai un’infezione. Il batterio diventa problematico principalmente quando entra nel corpo attraverso ferite, attrezzature mediche contaminate, o quando viene inalato da persone con condizioni di salute preesistenti.^[2]

Il Mycobacterium abscessus è classificato come un micobatterio a crescita rapida, il che significa che cresce più velocemente nelle colture di laboratorio rispetto ad altri micobatteri come quelli che causano la tubercolosi. Nonostante questa classificazione “rapida”, ci vogliono comunque diversi giorni per crescere su piastre di laboratorio, tipicamente tra i tre e i sette giorni. Il batterio è anche considerato uno dei più resistenti al trattamento tra tutti i micobatteri a crescita rapida, rendendo le infezioni particolarmente impegnative sia per i pazienti che per gli operatori sanitari.^[3]

Esistono tre sottospecie principali di Mycobacterium abscessus che possono causare malattie nell’uomo. Queste includono il Mycobacterium abscessus sottospecie abscessus, il Mycobacterium abscessus sottospecie massiliense e il Mycobacterium abscessus sottospecie bolletii. Identificare quale sottospecie sta causando un’infezione è importante perché rispondono in modo diverso al trattamento, in particolare a una classe di antibiotici chiamati macrolidi.^[4]

Epidemiologia

Le infezioni causate da micobatteri non tubercolari, incluso il Mycobacterium abscessus, sono aumentate in tutto il mondo nell’ultimo decennio. Questo aumento dei casi è stato documentato in molti paesi, anche se le ragioni esatte di questo incremento non sono completamente comprese. Potrebbe essere dovuto a metodi di rilevazione migliori, maggiore consapevolezza tra gli operatori sanitari, o aumenti reali dell’esposizione ambientale.^[8]

Tra le infezioni polmonari da micobatteri non tubercolari, il Mycobacterium abscessus è la seconda causa più comune di malattia. Le sottospecie più comuni che causano infezioni umane sono il Mycobacterium abscessus sottospecie abscessus e il Mycobacterium abscessus sottospecie massiliense. In Nord America, la sottospecie abscessus tende a essere vista più frequentemente, mentre la sottospecie massiliense appare più comunemente in paesi come la Corea.^[4]

Alcuni gruppi di persone hanno maggiori probabilità di sviluppare infezioni da Mycobacterium abscessus. Le donne con basso indice di massa corporea e alcune condizioni di salute preesistenti sembrano essere a rischio più elevato di sviluppare infezioni polmonari da questo batterio. Questo modello è particolarmente evidente nei pazienti con malattie polmonari croniche. Tra le persone con fibrosi cistica, una condizione genetica che causa l’accumulo di muco denso nei polmoni, il Mycobacterium abscessus rappresenta una delle minacce infettive più serie e può avere un impatto significativo sulla loro salute e sopravvivenza, specialmente per coloro che sono in attesa di un trapianto di polmone o che lo hanno già subìto.^[2][14]

Cause e Modalità di Diffusione dell’Infezione

Le infezioni da Mycobacterium abscessus si sviluppano quando i batteri dall’ambiente entrano nel corpo e stabiliscono un’infezione. Poiché questi batteri vivono naturalmente nell’acqua, nel suolo e nella polvere, l’esposizione a fonti ambientali contaminate rappresenta la principale via di infezione. I batteri normalmente non si diffondono da persona a persona, il che significa che la maggior parte delle infezioni viene acquisita da fonti ambientali piuttosto che dal contatto con individui infetti.^[1]

Un modo comune in cui le persone acquisiscono queste infezioni è attraverso fonti d’acqua contaminate. Attività come fare il bagno, la doccia, o anche bere acqua che contiene Mycobacterium abscessus può portare all’esposizione. Per le infezioni polmonari in particolare, l’inalazione di minuscole goccioline d’acqua contenenti i batteri, come quelle provenienti da docce o umidificatori, può introdurre l’organismo nel sistema respiratorio. Questo è particolarmente problematico per le persone che hanno già polmoni danneggiati o malati, poiché i batteri possono stabilire più facilmente un’infezione nei tessuti compromessi.^[17]

Le infezioni associate all’assistenza sanitaria rappresentano un’altra importante via di trasmissione. Queste infezioni si verificano tipicamente nella pelle o nei tessuti molli sotto la pelle e possono verificarsi attraverso diversi meccanismi. Le iniezioni di sostanze contaminate con batteri Mycobacterium abscessus possono introdurre l’organismo direttamente nei tessuti. Procedure mediche invasive, inclusi interventi chirurgici eseguiti con attrezzature o materiali contaminati, possono anche portare a infezioni. I dispositivi medici come cateteri venosi centrali, tubi respiratori o tubi per l’alimentazione che entrano nel corpo possono servire come percorsi per l’ingresso dei batteri.^[1]

Le ferite che entrano in contatto con suolo o acqua contenenti questi batteri possono infettarsi. Questo potrebbe accadere dopo lesioni all’aperto, durante procedure cosmetiche eseguite in condizioni non sterili, o attraverso aghi contaminati usati per tatuaggi o iniezione di droghe. I batteri sono particolarmente bravi a sopravvivere sulle superfici e possono contaminare farmaci e prodotti medici se non vengono seguite corrette procedure di sterilizzazione.^[2]

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di una persona di sviluppare un’infezione da Mycobacterium abscessus. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare gli individui che devono essere particolarmente attenti all’esposizione e che dovrebbero essere monitorati attentamente se sviluppano sintomi. Le persone con ferite aperte sono a rischio aumentato perché i batteri possono entrare nel corpo attraverso le rotture nella pelle. Questo è particolarmente preoccupante se le ferite entrano in contatto con acqua o suolo potenzialmente contaminati.^[1]

Le condizioni respiratorie sottostanti aumentano significativamente il rischio di sviluppare infezioni polmonari da Mycobacterium abscessus. Condizioni come la fibrosi cistica, la bronchiectasia (una condizione in cui le vie aeree diventano danneggiate e allargate), l’asma e l’enfisema rendono tutti i polmoni più vulnerabili all’infezione. In queste condizioni, i normali meccanismi di difesa dei polmoni sono compromessi, rendendo più facile per i batteri stabilire un’infezione e più difficile per il corpo eliminarli.^[17]

Le persone con sistemi immunitari indeboliti affrontano un rischio sostanzialmente più elevato sia di acquisire infezioni che di sviluppare una malattia più grave. Questo include individui con infezione da HIV, cancro, o altre condizioni che compromettono la funzione immunitaria. Coloro che assumono farmaci immunosoppressori, come i farmaci somministrati dopo il trapianto di organi o i farmaci per condizioni autoimmuni, sono anche più vulnerabili all’infezione. Quando il sistema immunitario non può funzionare correttamente, diventa molto più difficile combattere i batteri che un sistema immunitario sano potrebbe facilmente controllare.^[1]

Alcuni fattori demografici e fisici giocano anche un ruolo. Le donne sembrano essere a rischio più elevato rispetto agli uomini per alcuni tipi di infezioni da Mycobacterium abscessus, in particolare la malattia polmonare. Avere un basso indice di massa corporea aumenta il rischio, così come avere alcune condizioni che interessano la struttura del torace come la scoliosi (curvatura della colonna vertebrale) o il petto escavato (torace incavato). Le persone con prolasso della valvola mitrale, una condizione della valvola cardiaca, o malattia da reflusso acido cronico nota come GERD, affrontano anche un rischio elevato.^[17]

I dispositivi medici e le procedure che penetrano nel corpo creano potenziali punti di ingresso per i batteri. Avere un catetere venoso centrale, che è un tubo inserito in una grande vena per la somministrazione di farmaci, aumenta il rischio. Allo stesso modo, i tubi respiratori, i tubi per l’alimentazione o altri dispositivi che entrano nel corpo possono servire come percorsi per l’infezione. Ricevere cure mediche da fornitori non autorizzati o in ambienti che non seguono corrette procedure di sterilizzazione aumenta sostanzialmente il rischio di acquisire un’infezione associata all’assistenza sanitaria.^[1]

Sintomi

I sintomi dell’infezione da Mycobacterium abscessus variano a seconda di dove nel corpo i batteri stanno causando la malattia. Molti sintomi non sono specifici di questa particolare infezione, il che significa che possono apparire simili ad altre condizioni, il che a volte rende la diagnosi impegnativa. Comprendere la gamma di possibili sintomi aiuta i pazienti a riconoscere quando potrebbero avere un’infezione e necessitare di una valutazione medica.^[1]

Diversi sintomi generali possono verificarsi indipendentemente dal sito dell’infezione. Questi includono la febbre, che può andare e venire o persistere nel tempo. Molti pazienti sperimentano brividi, in particolare quando è presente la febbre. Una sensazione generale di malattia o malessere, a volte descritta come malessere, è comune. Possono svilupparsi dolori muscolari in tutto il corpo. Alcune persone sperimentano affaticamento significativo e perdita di peso involontaria, in particolare quando l’infezione è presente da qualche tempo.^[1]

Quando il Mycobacterium abscessus infetta la pelle o i tessuti molli, si sviluppano sintomi locali specifici nel sito dell’infezione. La pelle può diventare rossa, calda al tatto, sensibile, gonfia e dolorosa. Possono formarsi foruncoli o vesciche piene di pus. Alcune infezioni si sviluppano in ascessi, che sono raccolte di pus sotto la pelle. Queste infezioni della pelle e dei tessuti molli sono il tipo più comune visto nei casi associati all’assistenza sanitaria e possono verificarsi ovunque sul corpo dove sono stati introdotti i batteri.^[1]

Le infezioni polmonari producono sintomi respiratori che hanno un impatto significativo sulla qualità della vita. Una tosse persistente è uno dei sintomi più comuni, e questa tosse può produrre espettorato o muco. In alcuni casi, l’espettorato può contenere sangue, che è sempre un segno preoccupante che richiede attenzione medica. I pazienti spesso sperimentano mancanza di respiro, che può peggiorare nel tempo man mano che l’infezione progredisce. La natura cronica di queste infezioni polmonari significa che i sintomi spesso persistono per settimane o mesi prima della diagnosi.^[17]

Quando le ossa o le articolazioni sono infette, i pazienti tipicamente sperimentano dolore e rigidità nelle aree interessate. Queste infezioni muscoloscheletriche sono meno comuni delle infezioni della pelle o dei polmoni ma possono essere piuttosto serie. Se i linfonodi diventano infetti o si gonfiano in risposta a un’infezione altrove nel corpo, possono essere percepiti come noduli sotto la pelle, più comunemente nel collo, nelle ascelle o nell’inguine.^[17]

Prevenzione

Prevenire l’infezione da Mycobacterium abscessus comporta la riduzione dell’esposizione ai batteri e l’adozione di precauzioni per prevenire la contaminazione, in particolare negli ambienti sanitari. Sebbene sia impossibile evitare completamente l’esposizione ambientale a questi batteri poiché si trovano naturalmente nell’acqua e nel suolo, diverse misure pratiche possono ridurre il rischio di infezione.^[1]

Una buona igiene delle mani rappresenta una delle misure preventive più importanti. Lavarsi regolarmente le mani con acqua e sapone o utilizzare un disinfettante per le mani a base di alcol aiuta a rimuovere i batteri che potrebbero essere stati raccolti dall’ambiente. Questo è particolarmente importante prima e dopo aver curato ferite o toccato qualsiasi dispositivo medico che entra nel corpo. I pazienti non dovrebbero esitare a ricordare agli operatori sanitari e ai visitatori di pulirsi le mani prima di toccarli o maneggiare attrezzature mediche.^[1]

Seguire attentamente tutte le istruzioni del fornitore di assistenza sanitaria prima e dopo qualsiasi intervento chirurgico o procedura medica aiuta a ridurre al minimo il rischio di infezione. Ciò include le istruzioni per la cura delle ferite, che dovrebbero essere seguite con precisione per mantenere i siti chirurgici o altre ferite puliti e protetti dalla contaminazione ambientale. Ricevere cure mediche solo da fornitori autorizzati che seguono corrette pratiche di controllo delle infezioni e procedure di sterilizzazione è fondamentale. Questo si applica non solo agli ospedali e alle cliniche, ma anche alle strutture che offrono procedure cosmetiche, tatuaggi o altri servizi che coinvolgono aghi o attrezzature che penetrano nella pelle.^[1]

Per le persone con condizioni polmonari croniche che sono a rischio più elevato di infezioni polmonari, le misure per ridurre l’inalazione di goccioline d’acqua contaminate possono essere utili. Ciò potrebbe includere cautela con umidificatori, vasche idromassaggio e soffioni doccia, assicurandosi che siano adeguatamente mantenuti e puliti. Alcuni esperti suggeriscono che le persone a rischio molto elevato potrebbero considerare l’uso di filtri per l’acqua o l’adozione di altre precauzioni con le loro fonti d’acqua, sebbene le raccomandazioni specifiche dovrebbero provenire da operatori sanitari che conoscono la situazione individuale del paziente.^[17]

I pazienti che ricevono assistenza sanitaria dovrebbero essere attenti ai segni di infezione dopo qualsiasi procedura medica. Se si sviluppano sintomi come febbre, dolore insolito, arrossamento, gonfiore o drenaggio dopo un intervento chirurgico o altre procedure invasive, è importante informare prontamente gli operatori sanitari. Il rilevamento e il trattamento precoci delle infezioni generalmente portano a risultati migliori. Sostenere buone pratiche di controllo delle infezioni negli ambienti sanitari, inclusa la corretta sterilizzazione delle attrezzature e l’uso appropriato di tecniche sterili durante le procedure, avvantaggia tutti.^[1]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade nel corpo durante un’infezione da Mycobacterium abscessus aiuta a spiegare perché queste infezioni sono così difficili da trattare e perché causano i sintomi che fanno. La fisiopatologia si riferisce ai cambiamenti che si verificano nelle normali funzioni corporee quando è presente una malattia. Nel caso dell’infezione da Mycobacterium abscessus, diverse caratteristiche uniche dei batteri contribuiscono alla loro capacità di causare infezioni persistenti.^[2]

Il Mycobacterium abscessus è classificato come multiresistente, il che significa che è naturalmente resistente a molti antibiotici che normalmente ucciderebbero i batteri. Questa resistenza non è dovuta alla precedente esposizione agli antibiotici, ma è piuttosto una caratteristica intrinseca dell’organismo. Il batterio produce sostanze chiamate beta-lattamasi, che sono enzimi che scompongono certi antibiotici comuni prima che possano funzionare. Questo rende molti antibiotici standard inefficaci contro il Mycobacterium abscessus fin dall’inizio.^[2]

I batteri hanno un rivestimento spesso e ceroso sulla loro superficie esterna che li rende particolarmente resistenti e resistenti a molti stress ambientali e agenti antimicrobici. Questo rivestimento li rende anche acido-resistenti, che è una caratteristica di laboratorio che aiuta a identificarli al microscopio utilizzando speciali tecniche di colorazione. Il rivestimento ceroso protegge i batteri da molte delle difese naturali del corpo e dagli antibiotici che cercano di penetrare e ucciderli.^[3]

Quando il Mycobacterium abscessus infetta i polmoni, tipicamente stabilisce un’infezione cronica in aree di tessuto polmonare già danneggiato. I batteri possono formare strutture chiamate biofilm, che sono comunità di batteri racchiuse in una matrice protettiva che li rende ancora più resistenti sia agli antibiotici che agli attacchi del sistema immunitario. All’interno dei biofilm, i batteri comunicano tra loro e possono sopravvivere in uno stato dormiente che li rende particolarmente difficili da eradicare con antibiotici che funzionano principalmente su batteri in crescita attiva.^[14]

Il sistema immunitario risponde alla presenza del Mycobacterium abscessus inviando varie cellule immunitarie al sito dell’infezione. Tuttavia, questi batteri hanno evoluto modi per sopravvivere anche all’interno delle cellule immunitarie chiamate macrofagi, che normalmente inghiottono e distruggono i batteri. Sopravvivendo all’interno di queste cellule, i batteri evitano molte difese immunitarie e possono persistere per lunghi periodi. La continua risposta immunitaria all’infezione causa infiammazione, che danneggia il tessuto sano circostante e contribuisce ai sintomi e alla progressione della malattia.^[14]

Diverse sottospecie di Mycobacterium abscessus hanno profili genetici diversi che influenzano la risposta al trattamento. Alcune sottospecie possiedono un gene chiamato erm(41) che può essere attivato quando esposto a certi antibiotici, in particolare i macrolidi. Quando questo gene è funzionale e viene attivato, causa la resistenza dei batteri ai macrolidi anche se inizialmente potrebbero essere stati suscettibili. Questa resistenza inducibile può svilupparsi durante il trattamento, motivo per cui gli antibiotici che inizialmente sembravano funzionare possono perdere efficacia nel tempo. La sottospecie massiliense tipicamente manca di un gene erm funzionale, motivo per cui le infezioni con questa sottospecie spesso rispondono meglio ai regimi di trattamento contenenti macrolidi.^[4]

Nelle infezioni della pelle e dei tessuti molli, i batteri causano infiammazione locale e possono portare alla formazione di ascessi. Il sistema immunitario tenta di isolare l’infezione, creando tasche di pus che contengono batteri, cellule immunitarie morte e detriti tissutali. Sebbene questa risposta aiuti a prevenire la diffusione, crea anche un ambiente in cui gli antibiotici hanno difficoltà a penetrare, rendendo queste infezioni resistenti alla sola terapia antibiotica e spesso richiedendo drenaggio chirurgico o rimozione del tessuto infetto per un trattamento di successo.^[1]

Trattamento

Quando i medici diagnosticano un’infezione da Mycobacterium abscessus, si trovano di fronte a una delle situazioni terapeutiche più difficili in ambito di malattie infettive. Questo batterio, presente naturalmente nell’acqua, nel suolo e nella polvere, appartiene a un gruppo chiamato micobatteri non tubercolari, che sono parenti lontani dei germi che causano la tubercolosi. Il trattamento mira a controllare i sintomi, prevenire la diffusione o il peggioramento dell’infezione, migliorare la qualità di vita del paziente e, idealmente, eliminare i batteri dall’organismo. Tuttavia, raggiungere questi obiettivi è complicato perché il Mycobacterium abscessus ha sviluppato resistenza alla maggior parte degli antibiotici che i medici utilizzano comunemente.^[1][2]

L’approccio al trattamento delle infezioni da Mycobacterium abscessus dipende fortemente dalla localizzazione dell’infezione nel corpo e dallo stato di salute generale del paziente. Le infezioni associate all’assistenza sanitaria colpiscono solitamente la pelle o i tessuti molli sottostanti, mentre il batterio può anche causare gravi infezioni polmonari, in particolare nelle persone con malattie polmonari croniche come la fibrosi cistica. La pianificazione del trattamento considera anche la sottospecie specifica del batterio, poiché esistono tre tipi principali—Mycobacterium abscessus sottospecie abscessus, massiliense e bolletii—e rispondono in modo diverso ai farmaci.^[1][11]

Approcci terapeutici standard

Il trattamento standard per le infezioni da Mycobacterium abscessus comporta tipicamente un approccio su due fronti: rimuovere il tessuto infetto quando possibile e somministrare più antibiotici per un periodo prolungato. Per le infezioni della pelle e dei tessuti molli, i medici dreneranno il pus o rimuoveranno chirurgicamente il tessuto infetto come primo passo. Questa rimozione fisica dei batteri è cruciale perché gli antibiotici da soli spesso non possono eliminare completamente l’infezione.^[1]

Il regime antibiotico raccomandato dalle linee guida dell’American Thoracic Society e dell’Infectious Diseases Society of America richiede almeno tre agenti antimicrobici attivi utilizzati insieme. Questo approccio multifarmaco è necessario perché l’uso di meno farmaci consente ai batteri di sviluppare resistenza più facilmente. La durata del trattamento è lunga—tipicamente da sei mesi a un anno o più—e alcuni pazienti potrebbero richiedere una terapia ancora più estesa a seconda della gravità dell’infezione e della loro risposta.^[1][8]

Gli antibiotici macrolidi costituiscono la base della maggior parte dei regimi terapeutici. I due macrolidi più comunemente utilizzati sono la claritromicina e l’azitromicina. Questi farmaci funzionano fermando la produzione di proteine di cui i batteri hanno bisogno per sopravvivere. Tradizionalmente, la claritromicina era preferita, ma molti pazienti trovano difficile tollerarla a lungo termine perché causa disturbi di stomaco e nausea. Di conseguenza, l’azitromicina è diventata più popolare perché i pazienti possono tollerarla meglio nei molti mesi di trattamento necessari.^[8]

Altri antibiotici importanti utilizzati nel trattamento standard includono l’amikacina, che può essere somministrata per via endovenosa o inalata direttamente nei polmoni. L’amikacina appartiene a una classe di farmaci chiamati aminoglicosidi che funzionano interferendo con la produzione di proteine batteriche. I tassi di resistenza all’amikacina sono relativamente bassi, circa il 7,7 percento, rendendola una parte preziosa della terapia combinata.^[4]

La cefoxitina, un tipo di antibiotico correlato alla penicillina, è un altro agente comunemente scelto per trattare le infezioni da Mycobacterium abscessus. La maggior parte dei ceppi batterici rimane sensibile alla cefoxitina, con tassi di resistenza che vanno dal 5 al 15 percento a seconda dei metodi di test. Il farmaco viene tipicamente dosato a 8-12 grammi al giorno divisi in 2-3 dosi, anche se le dosi devono essere aggiustate in base alla funzione renale. Tuttavia, la cefoxitina richiede la somministrazione endovenosa più volte al giorno, il che significa che i pazienti hanno bisogno di un catetere centrale inserito—un tubo inserito in una vena grande—per ricevere questo trattamento a lungo termine.^[8]

I carbapenemi, in particolare l’imipenem, rappresentano un’altra classe di antibiotici utilizzati contro il Mycobacterium abscessus. Sebbene raccomandato come agente di prima linea, i dati sull’efficacia sono contrastanti, con alcuni studi che mostrano resistenza in percentuali che vanno dal 2 all’88 percento degli isolati batterici testati. Nonostante questa variabilità nei test di laboratorio, l’imipenem può funzionare sinergicamente con altri antibiotici, il che significa che la combinazione è più efficace di qualsiasi singolo farmaco da solo. Come la cefoxitina, l’imipenem richiede dosi endovenose multiple giornaliere.^[8]

La clofazimina è un farmaco più vecchio originariamente sviluppato per trattare la lebbra che ha trovato nuovo utilizzo contro il Mycobacterium abscessus. Funziona attraverso molteplici meccanismi e ha anche proprietà antinfiammatorie che possono aiutare a ridurre il danno polmonare. I pazienti che assumono clofazimina sviluppano spesso una decolorazione della pelle innocua ma evidente che va dal rosa al nero-brunastro, che si inverte una volta interrotto il farmaco.^[8]

Il linezolid, un antibiotico della classe degli ossazolidinoni, viene talvolta aggiunto ai regimi terapeutici. Tuttavia, il suo uso è limitato da effetti collaterali significativi che si sviluppano con l’uso a lungo termine, tra cui danni ai nervi (neuropatia periferica) e soppressione della funzione del midollo osseo, che può portare a basse conte di cellule del sangue.^[8]

Gli effetti collaterali del trattamento per il Mycobacterium abscessus sono estremamente comuni e spesso abbastanza gravi da richiedere la modifica o l’interruzione completa dei farmaci. In uno studio che raccoglie casi clinici da specialisti in malattie infettive, gli effetti avversi erano frequenti e portavano spesso a modifiche nel piano terapeutico. I pazienti possono sperimentare perdita dell’udito dall’amikacina, problemi renali da più antibiotici, disturbi gastrointestinali, anomalie della funzione epatica e anomalie delle cellule del sangue. La durata prolungata del trattamento aumenta la probabilità che i pazienti sperimentino questi problemi.^[7]

Terapie innovative negli studi clinici

Poiché le opzioni terapeutiche standard per le infezioni da Mycobacterium abscessus sono così limitate e spesso non riescono a curare i pazienti, i ricercatori stanno attivamente investigando nuovi approcci negli studi clinici. Queste terapie sperimentali mirano a superare l’estesa resistenza farmacologica del batterio e a migliorare i risultati del trattamento.

Una strada promettente coinvolge l’identificazione di farmaci esistenti che possono migliorare l’efficacia degli antibiotici attuali. I ricercatori della Singapore-MIT Alliance for Research and Technology hanno scoperto che la rifaximina, un antibiotico tipicamente usato per trattare le infezioni batteriche gastrointestinali, può agire come potenziatore della claritromicina. Questo significa che la rifaximina aumenta la sensibilità alla claritromicina e migliora la sua capacità di uccidere i batteri Mycobacterium abscessus. Durante la fase di scoperta, gli scienziati hanno condotto campagne di screening farmacologico e testato più candidati farmacologici. Ulteriori test preclinici hanno confermato la rifaximina come il potenziatore di claritromicina più efficace, con la combinazione che mostra efficacia sia nelle piastre di laboratorio che in un modello di infezione di embrioni di pesce zebra.^[10]

La terapia con batteriofagi rappresenta un approccio completamente diverso esplorato negli ambiti di ricerca. I batteriofagi, o fagi, sono virus che infettano e uccidono specificamente i batteri ma non danneggiano le cellule umane. Gli scienziati hanno identificato fagi che possono colpire il Mycobacterium abscessus, e questa terapia mostra promesse sia negli studi di laboratorio che nei modelli animali. In esperimenti in provetta (studi in vitro), i fagi hanno dimostrato la capacità di uccidere i batteri Mycobacterium abscessus. Negli esperimenti su animali (studi in vivo), la terapia con fagi ha mostrato efficacia contro l’infezione.^[14]

La terapia di modulazione dell’ospite che utilizza cellule staminali è un’altra strategia innovativa in fase di studio. Questo approccio non si concentra sull’uccidere direttamente i batteri, ma sul migliorare la risposta del sistema immunitario del paziente per controllare meglio l’infezione. Le cellule staminali hanno proprietà uniche che possono aiutare a modulare l’infiammazione e migliorare la riparazione tissutale.^[14]

La terapia fotodinamica comporta l’uso di composti attivati dalla luce per uccidere i batteri. In questo approccio terapeutico, viene applicata o somministrata una sostanza fotosensibile, e quando esposta a lunghezze d’onda specifiche di luce, genera molecole tossiche che distruggono le cellule batteriche. La ricerca sta esplorando se la terapia fotodinamica potrebbe essere efficace contro il Mycobacterium abscessus, in particolare per le infezioni della pelle e dei tessuti molli dove la luce può raggiungere l’area infetta.^[14]

I batteri Mycobacterium abscessus sono noti per formare biofilm—strati protettivi che li rendono ancora più resistenti agli antibiotici e agli attacchi del sistema immunitario. Le terapie antibiofilm sono in fase di sviluppo per abbattere queste barriere protettive, rendendo i batteri più vulnerabili sia agli antibiotici che alle difese naturali del corpo.^[14]

Le nanoparticelle rappresentano una tecnologia all’avanguardia nella somministrazione di farmaci. Queste particelle estremamente piccole possono essere progettate per trasportare antibiotici direttamente ai tessuti o alle cellule infette, potenzialmente migliorando l’efficacia dei farmaci riducendo gli effetti collaterali.^[14]

I peptidi antimicrobici sono molecole naturali o sintetiche che hanno la capacità di uccidere i batteri attraverso meccanismi diversi dagli antibiotici tradizionali. Questi peptidi possono disturbare le membrane batteriche o interferire con processi batterici essenziali.^[14]

Monitoraggio del trattamento

Una volta iniziato il trattamento, un monitoraggio attento è essenziale per valutare se la terapia sta funzionando e per osservare gli effetti avversi. Le linee guida del 2020 delle principali società di malattie infettive e medicina respiratoria raccomandano visite di follow-up frequenti dopo l’inizio del trattamento per le infezioni polmonari. Gli operatori sanitari dovrebbero ottenere colture dell’espettorato ogni uno o due mesi per valutare la risposta al trattamento.^[9]

I medici cercano la conversione della coltura, il che significa che i campioni di espettorato non fanno più crescere batteri Mycobacterium abscessus in laboratorio. Studi retrospettivi hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti che si convertono con successo—il che significa che le loro colture diventano negative—lo fanno entro sei mesi dall’inizio del trattamento. Tuttavia, raggiungere la conversione della coltura non significa necessariamente che il trattamento possa essere interrotto; la terapia continua tipicamente per molti mesi dopo la conversione per ridurre il rischio che l’infezione ritorni.^[16]

Gli esami del sangue vengono eseguiti regolarmente per monitorare gli effetti collaterali dei farmaci. Questi includono test della funzione renale, funzione epatica, conta delle cellule del sangue e livelli di farmaci nel sangue per alcuni antibiotici come l’amikacina. Potrebbero essere necessari test dell’udito periodicamente per i pazienti che ricevono antibiotici aminoglicosidi, poiché questi farmaci possono causare perdita permanente dell’udito se non monitorati attentamente.

Sfortunatamente, il fallimento del trattamento è comune con le infezioni da Mycobacterium abscessus. Anche con mesi di terapia intensiva che utilizza più antibiotici, molti pazienti non raggiungono la guarigione. I tassi di mortalità associati alla malattia polmonare da Mycobacterium abscessus sono preoccupanti: 11,4 percento a cinque anni e 50,6 percento a 15 anni.^[8]

Diagnostica

La diagnosi di infezione da Mycobacterium abscessus inizia con il prelievo da parte del medico di un campione dall’area che sembra essere infetta. Questo processo è essenziale perché il batterio deve essere identificato in laboratorio prima che il trattamento possa iniziare. Il tipo di campione raccolto dipende da dove si trova l’infezione nel corpo.^[1][13]

Per le infezioni della pelle e dei tessuti molli, gli operatori sanitari preleveranno un campione dall’area infetta, che può comportare la raccolta di pus o tessuto da una ferita, ascesso o vescica. Se si sospetta che l’infezione sia nei polmoni, i medici avranno bisogno di un campione di espettorato, che è il muco che tossisci dalle vie aeree. In alcuni casi, possono anche essere raccolti campioni di sangue, in particolare se c’è preoccupazione che l’infezione si stia diffondendo in tutto il corpo.^[1][12]

Coltura e identificazione di laboratorio

Una volta che il campione arriva in laboratorio, viene posto in speciali terreni di crescita per permettere a eventuali batteri presenti di moltiplicarsi. Poiché il Mycobacterium abscessus è classificato come micobatterio a crescita rapida, mostra tipicamente crescita entro tre o sette giorni sulle piastre di laboratorio, il che è molto più veloce rispetto ad altri micobatteri come quelli che causano la tubercolosi. Tuttavia, anche la crescita “rapida” richiede comunque diversi giorni, quindi i pazienti devono attendere i risultati.^[4][15]

I laboratori utilizzano sia terreni solidi che liquidi per massimizzare le possibilità di rilevare il batterio. I terreni solidi come 7H10 e 7H11 sono comunemente raccomandati, mentre alcuni laboratori utilizzano anche provette di Löwenstein-Jensen, che sono considerate altamente sensibili per rilevare i micobatteri.^[4][15]

Identificazione delle sottospecie

Identificare che un batterio è Mycobacterium abscessus è solo il primo passo. Questo organismo è in realtà un complesso che include tre sottospecie distinte: Mycobacterium abscessus sottospecie abscessus, Mycobacterium abscessus sottospecie massiliense, e Mycobacterium abscessus sottospecie bolletii. Sapere quale sottospecie sta causando l’infezione è di importanza critica perché rispondono in modo diverso al trattamento.^[2][4]

Le caratteristiche biochimiche e fisiche standard da sole non possono distinguere in modo affidabile tra queste sottospecie, quindi sono necessari metodi di identificazione molecolare. Queste tecniche avanzate comportano l’analisi di geni specifici all’interno del batterio, come i geni hsp65 o rpoB. Questi test genetici aiutano i medici a prevedere come l’infezione risponderà a determinati antibiotici, in particolare i macrolidi come la claritromicina.^[4][15]

Le sottospecie abscessus e bolletii hanno spesso un gene chiamato erm(41) che può renderle resistenti agli antibiotici macrolidi dopo l’esposizione iniziale a questi farmaci. Questa resistenza può svilupparsi durante il trattamento, ed è per questo che si raccomanda di testare questo gene. Al contrario, la sottospecie massiliense tipicamente manca di un gene erm funzionale, il che significa che è più probabile che rimanga sensibile agli antibiotici macrolidi durante tutto il trattamento.^[4][11][15]

Test di sensibilità ai farmaci

Dopo aver identificato il batterio e la sua sottospecie, il laboratorio esegue test di sensibilità ai farmaci per determinare quali antibiotici saranno efficaci contro il ceppo specifico che causa l’infezione. Questo test è cruciale perché il Mycobacterium abscessus è noto per essere resistente a molti antibiotici comunemente utilizzati.^[2][7]

Il laboratorio testa vari antibiotici per vedere quali possono inibire la crescita dei batteri. Gli antibiotici comuni testati includono claritromicina, amikacina, cefoxitina e imipenem. I risultati aiutano il medico a scegliere la combinazione più appropriata di farmaci per la specifica infezione.^[4][15]

Prognosi e Tasso di Sopravvivenza

Le prospettive per le persone con infezione da Mycobacterium abscessus variano considerevolmente a seconda di diversi fattori. Coloro che hanno infezioni della pelle e dei tessuti molli hanno generalmente una prognosi migliore rispetto a quelli con infezioni polmonari, soprattutto quando il tessuto infetto può essere rimosso chirurgicamente e vengono somministrati antibiotici appropriati. Tuttavia, tutte le forme di questa infezione richiedono un trattamento prolungato che dura da sei mesi a un anno o più.^[1][13]

Per le infezioni polmonari, diversi fattori influenzano la probabilità di trattamento riuscito. La presenza di malattia cavitaria—dove si formano spazi vuoti nei polmoni—è associata a un trattamento più difficile e risultati peggiori. L’estensione del coinvolgimento polmonare, con quattro o più lobi colpiti, prevede anche percorsi terapeutici più impegnativi. I pazienti con basso indice di massa corporea, marker infiammatori elevati o immunosoppressione affrontano ostacoli aggiuntivi nel raggiungere la guarigione.^[16]

La sottospecie che causa l’infezione impatta significativamente la prognosi. I pazienti infettati dalla sottospecie massiliense del Mycobacterium abscessus, che manca di resistenza inducibile ai macrolidi, hanno generalmente risultati di trattamento migliori rispetto a quelli con le sottospecie abscessus o bolletii. Circa il 20 percento dei ceppi della sottospecie abscessus hanno un gene di resistenza inattivo, e i pazienti con questi ceppi sperimentano anche maggiori possibilità di trattamento riuscito quando viene utilizzata una terapia basata su macrolidi.^[4][15]

Per le infezioni polmonari da Mycobacterium abscessus, la ricerca ha documentato tassi di mortalità a lungo termine significativi. Uno studio ha scoperto che la mortalità a cinque anni era dell’11,4 percento, e a 15 anni, il tasso di mortalità raggiungeva il 50,6 percento. Queste cifre evidenziano la natura grave della malattia polmonare da Mycobacterium abscessus e l’importanza di un trattamento aggressivo e un monitoraggio ravvicinato.^[8]

Gli alti tassi di mortalità sono influenzati dalla natura impegnativa del trattamento, dalle condizioni polmonari sottostanti che spesso accompagnano queste infezioni e dalla difficoltà nel raggiungere una clearance batterica permanente. I pazienti che raggiungono la conversione colturale—il che significa che il loro espettorato non fa più crescere i batteri—hanno tipicamente risultati di sopravvivenza migliori, ma anche un trattamento iniziale riuscito non garantisce una guarigione a lungo termine, poiché possono verificarsi ricadute.^[12]

Impatto sulla Vita Quotidiana

Vivere con un’infezione da Mycobacterium abscessus influenza profondamente quasi ogni aspetto dell’esistenza quotidiana. I sintomi fisici da soli creano limitazioni significative. Per coloro con infezioni polmonari, la tosse persistente può essere dirompente ed estenuante. Può interferire con il sonno, rendendo i pazienti cronicamente stanchi. La tosse può anche essere imbarazzante in situazioni sociali, causando ad alcune persone di evitare luoghi pubblici, ristoranti o ritrovi con amici e familiari per autocoscienza.

La mancanza di respiro, un altro sintomo comune del coinvolgimento polmonare, limita le attività fisiche che le persone sane danno per scontate. Compiti semplici come salire le scale, portare la spesa o giocare con bambini o nipoti possono diventare impossibili o richiedere frequenti pause di riposo. Molti pazienti scoprono di dover rinunciare agli hobby che un tempo amavano—giardinaggio, escursionismo, ballo o sport—perché i loro polmoni non possono più supportare queste attività.

Il regime terapeutico stesso diventa un lavoro impegnativo. Assumere più antibiotici diverse volte durante il giorno richiede un’organizzazione e una pianificazione attente. Alcuni farmaci devono essere assunti con il cibo, altri a stomaco vuoto. Alcuni causano sensibilità al sole, richiedendo ai pazienti di evitare attività all’aperto durante le ore diurne. I farmaci iniettabili significano iniezioni quotidiane o più volte alla settimana, che possono essere dolorose e richiedono di imparare tecniche di auto-iniezione o di organizzare visite sanitarie.

I pazienti spesso sperimentano effetti collaterali significativi dalla potente combinazione di antibiotici necessari per trattare questa infezione. La nausea può rendere difficile mangiare, portando a perdita di peso e carenze nutrizionali. La stanchezza—sia dall’infezione stessa, dai farmaci o dal sonno disturbato—può essere profonda, rendendo difficile lavorare, mantenere le responsabilità domestiche o impegnarsi in attività sociali. Alcuni antibiotici possono influenzare l’udito o l’equilibrio, aggiungendo nuove sfide al funzionamento quotidiano.

L’impatto emotivo e psicologico del vivere con un’infezione da Mycobacterium abscessus non dovrebbe essere sottovalutato. Affrontare un’infezione cronica e difficile da trattare che richiede mesi o anni di terapia ha un enorme tributo mentale. Molti pazienti sperimentano ansia riguardo al successo del loro trattamento, paura per la loro prognosi e preoccupazione su come la loro malattia influenzi i loro cari. La depressione è comune, in particolare quando la malattia e il trattamento si trascinano senza una fine chiara in vista.

Gli impatti sul lavoro e finanziari possono essere sostanziali. Molti pazienti devono ridurre le loro ore di lavoro o smettere di lavorare completamente, sia a causa dei loro sintomi e stanchezza sia a causa delle richieste del loro programma di trattamento. La perdita di reddito combinata con l’aumento delle spese mediche crea tensione finanziaria. Anche con l’assicurazione, i costi del trattamento prolungato, dei più farmaci, delle frequenti visite mediche e dei test di monitoraggio regolari possono essere significativi.

Nonostante queste sfide, molti pazienti trovano modi per affrontare e mantenere la qualità della vita. Distribuire le attività—bilanciare riposo e attività—aiuta a conservare energia. Alcuni trovano che i programmi di riabilitazione polmonare, che insegnano tecniche di respirazione e strategie di esercizio adattate per le persone con malattie polmonari, migliorano la loro funzione e fiducia. Connettersi con altri che hanno la stessa condizione, sia attraverso gruppi di supporto di persona sia online, può ridurre i sentimenti di isolamento e fornire consigli pratici.

Studi Clinici in Corso

Attualmente è in corso uno studio clinico importante in Danimarca che sta testando diverse combinazioni di antibiotici per trovare il trattamento più efficace e meglio tollerato dai pazienti con malattia polmonare da Mycobacterium abscessus.

Studio sull’Efficacia della Clofazimina e della Combinazione di Farmaci

Questo studio clinico si concentra sulla ricerca del miglior trattamento per la malattia polmonare causata dall’infezione da Mycobacterium abscessus. Lo studio testerà diverse combinazioni di antibiotici per determinare quale regime sia più efficace nell’eliminare l’infezione e sia ben tollerato dai pazienti.

Farmaci studiati: Lo studio utilizza una combinazione di antibiotici che include clofazimina, tigeciclina, claritromicina, azitromicina, imipenem, doxiciclina, cilastatina, amikacina, rifabutina, cefoxitina, linezolid, moxifloxacina, etambutolo, sulfametossazolo e trimetoprim. Alcuni di questi farmaci vengono somministrati per via orale, altri tramite iniezione o infusione endovenosa, e alcuni per inalazione.

Criteri di inclusione principali:

• Diagnosi positiva di malattia polmonare da Mycobacterium abscessus confermata da criteri clinici, radiologici e microbiologici
• Età: qualsiasi età, sia uomini che donne
• Non aver ricevuto trattamento per questa malattia nei 12 mesi precedenti
• Capacità di fornire consenso informato
• Capacità di rispettare le visite di studio e le procedure previste

Criteri di esclusione principali:

• Impossibilità di fornire consenso informato
• Storia di reazioni allergiche gravi a uno qualsiasi dei farmaci dello studio
• Partecipazione attuale ad un altro studio clinico
• Condizioni mediche che renderebbero pericolosa la partecipazione
• Gravidanza o allattamento

Durata dello studio: I partecipanti saranno coinvolti nello studio per diversi periodi di tempo a seconda del trattamento ricevuto. Alcuni trattamenti possono durare fino a 58 settimane. Durante il trial, verranno raccolti regolarmente campioni di espettorato per valutare l’eliminazione dell’infezione.

Per le persone che vivono con questa condizione, partecipare a questo studio potrebbe rappresentare un’opportunità di accedere a nuove opzioni terapeutiche e contribuire alla ricerca scientifica per migliorare i trattamenti futuri per questa malattia complessa.