La vasculopatia coroidale polipoide è una malattia che colpisce i vasi sanguigni della coroide, lo strato situato sotto la retina, che può causare improvvisi cambiamenti della vista e sanguinamenti nell’occhio. Sebbene condivida alcune caratteristiche con la degenerazione maculare legata all’età, richiede approcci diagnostici e terapeutici specifici per preservare la vista.

Comprendere la Vasculopatia Coroidale Polipoide

La vasculopatia coroidale polipoide, spesso abbreviata come PCV (dall’inglese Polypoidal Choroidal Vasculopathy), è una condizione che colpisce principalmente lo strato vascolare dei vasi sanguigni nella coroide, che è lo strato di vasi sanguigni situato sotto la retina. Questa rete di vasi normalmente fornisce ossigeno e nutrienti alle porzioni esterne della retina, dove risiedono le cellule fotorecettrici responsabili della vista. Quando si sviluppa la PCV, nella coroide si formano vasi sanguigni di forma anomala, che creano strutture simili a palloncini capaci di far fuoriuscire liquido o sangue, danneggiando potenzialmente la retina sovrastante e causando perdita della vista.^[1]

La malattia fu identificata per la prima volta da Yannuzzi e colleghi durante un incontro dell’Accademia Americana di Oftalmologia nel 1982, dove venne inizialmente chiamata vasculopatia coroidale polipoide idiopatica. Nel 1984, altri ricercatori descrissero una presentazione simile in donne di mezza età di origine africana, chiamandola sindrome da sanguinamento uveale posteriore. Successivamente, Yannuzzi e il suo team fornirono descrizioni più dettagliate della PCV, stabilendo che si verifica in entrambi i sessi, in vari gruppi di età e in diverse popolazioni etniche.^[2]

Ciò che rende la PCV distintiva è la presenza di vasi anomali con molteplici piccoli rigonfiamenti a forma di polipo, che assomigliano a minuscoli grappoli d’uva. Queste configurazioni polipoidi si sviluppano a causa di un rivestimento vascolare difettoso, con le pareti dei vasi che mostrano cellule assottigliate rispetto ai vasi sanguigni normali. Queste strutture fragili sono soggette a perdite di liquido e rotture, il che spiega perché i pazienti spesso sperimentano improvvisi sanguinamenti sotto la retina.^[2]

Quanto è Comune la Vasculopatia Coroidale Polipoide

La vasculopatia coroidale polipoide è relativamente rara nella popolazione generale. In Europa, gli studi stimano che solo circa lo 0,04% dell’intera popolazione sia affetta da questa condizione. Tuttavia, la prevalenza varia significativamente tra i diversi gruppi etnici, con tassi molto più elevati osservati nelle popolazioni asiatiche rispetto alle popolazioni caucasiche.^[2]

Tra i pazienti inizialmente diagnosticati con degenerazione maculare neovascolare legata all’età, che è una condizione che causa la crescita di nuovi vasi sanguigni anomali, la PCV si riscontra molto più frequentemente in alcune popolazioni. Gli studi hanno dimostrato che la PCV rappresenta circa il 7,8% di tali casi negli individui bianchi. Al contrario, i tassi sono drasticamente più elevati nelle popolazioni asiatiche, variando dal 23% al 54% nei pazienti giapponesi, 22,3% nei pazienti cinesi e 24,6% nei pazienti coreani.^[2]

La condizione tende a manifestarsi più precocemente nella vita rispetto alla tipica degenerazione maculare legata all’età, con la maggior parte delle diagnosi che si verificano in persone tra i 50 e i 65 anni. Mentre gli studi precedenti suggerivano che le donne di mezza età di origine africana fossero più frequentemente colpite, ricerche recenti mostrano che la PCV si verifica sia negli uomini che nelle donne in diversi gruppi etnici. Alcuni studi indicano che potrebbe essere più comune nelle donne, con un rapporto che suggerisce che colpisca le donne circa 4,7 volte più spesso degli uomini, sebbene questo dato continui a essere studiato.^[2][3]

Quali Sono le Cause della Vasculopatia Coroidale Polipoide

Le cause esatte della vasculopatia coroidale polipoide rimangono incompletamente comprese, sebbene i ricercatori abbiano identificato diverse caratteristiche importanti della malattia. La condizione è caratterizzata da vasi di forma anomala nella coroide, ma il motivo preciso per cui questi vasi anomali si sviluppano rimane ancora un mistero. Ciò che sappiamo è che questi vasi sanguigni presentano molteplici piccoli rigonfiamenti a forma di polipo che si formano a causa di un rivestimento vascolare difettoso.^[1]

Quando esaminati da vicino, i vasi anomali nella PCV mostrano differenze strutturali rispetto ai vasi sanguigni sani. Hanno cellule endoteliali assottigliate, che sono le cellule che rivestono l’interno dei vasi sanguigni, e un numero ridotto di periciti, che sono cellule di supporto che aiutano a mantenere la struttura e la funzione dei vasi. Queste debolezze strutturali rendono i vasi più inclini a perdite o rotture.^[2]

Una teoria su come si sviluppano queste lesioni polipoidi coinvolge l’interazione tra arterie e vene nella coroide. I ricercatori suggeriscono che quando una piccola arteria indurita comprime una piccola vena in un punto di incrocio, la pressione risultante può causare la formazione di rigonfiamenti simili a polipi nella vena. La compressione rallenta il flusso sanguigno nella vena, creando stasi venosa, che porta alla degradazione dei tessuti e a una maggiore fragilità. Nel tempo, questi cambiamenti degenerativi portano alla formazione di configurazioni polipoidi soggette a perdite e rotture.^[2]

I vasi anomali nella PCV causano perdita della vista quando perdono liquido o sangue nella retina o sotto di essa. Possono anche causare cicatrici o perdita di tessuto retinico, a volte chiamata atrofia. Sebbene la PCV possa inizialmente sembrare colpire solo un occhio, spesso progredisce coinvolgendo entrambi gli occhi nel tempo, rendendo essenziale un monitoraggio regolare.^[1]

Fattori di Rischio per lo Sviluppo della PCV

Diversi fattori sembrano aumentare il rischio di sviluppare la vasculopatia coroidale polipoide. L’età è uno dei fattori di rischio più significativi, poiché la condizione tende a verificarsi in individui di età superiore ai 60 anni, sebbene possa svilupparsi anche in persone molto più giovani. Il rischio aumenta con l’avanzare dell’età, in modo simile ad altre condizioni vascolari retiniche.^[1]

L’etnia svolge un ruolo sostanziale nel rischio di PCV. La condizione colpisce le persone di origine asiatica e africana in modo significativamente maggiore rispetto ai caucasici. Questa predisposizione etnica è una delle caratteristiche più sorprendenti della malattia e suggerisce che fattori genetici possano contribuire al suo sviluppo, sebbene geni specifici non siano ancora stati definitivamente identificati.^[1]

Diverse condizioni mediche sono state associate alla vasculopatia coroidale polipoide, sebbene le relazioni esatte richiedano ulteriori ricerche. La pressione alta, o ipertensione, è stata collegata alla PCV in molteplici studi. Anche l’aumento della viscosità plasmatica, che significa sangue più denso che scorre meno facilmente, e la trombocitopenia, che è un numero inferiore al normale di piastrine che aiutano la coagulazione del sangue, sono stati associati alla condizione.^[2]

Alcuni ricercatori hanno esplorato potenziali connessioni tra la PCV e altre condizioni come l’anemia falciforme e l’esposizione alle radiazioni, ma queste relazioni rimangono incerte e richiedono ulteriori indagini. Anche il ruolo del fumo e dei livelli di colesterolo, che sono fattori di rischio noti per altre malattie vascolari retiniche, è oggetto di studio in relazione alla PCV.^[2]

Riconoscere i Sintomi

I pazienti con vasculopatia coroidale polipoide spesso sperimentano visione offuscata o notano un punto cieco al centro o vicino al centro della loro vista in uno o entrambi gli occhi. Questi sintomi possono apparire improvvisamente piuttosto che gradualmente, e tendono a non variare durante il giorno, a differenza dei sintomi di alcune altre condizioni oculari. In alcuni casi fortunati, uno specialista della retina può diagnosticare la PCV precocemente, prima che abbia causato sintomi evidenti, durante un esame di routine.^[1]

Il sintomo più comune all’esordio è una diminuzione della qualità della vista. Altri segni precoci possono includere visione distorta, dove le linee rette appaiono ondulate o piegate, una macchia scura al centro del campo visivo e la visione di mosche volanti o piccole macchie. Le persone che riportano questi sintomi entro tre mesi dall’esordio di solito hanno una vista iniziale migliore rispetto a coloro che aspettano più a lungo per cercare assistenza.^[2]

I pazienti possono anche mostrare segni clinici di perdite o sanguinamento sotto la retina, anche se non hanno ancora notato sintomi. Nei casi più cronici, potrebbero esserci segni di accumulo di lipidi o sacche piene di liquido all’interno della retina stessa, chiamate cisti intraretiniche. È interessante notare che le persone con PCV hanno spesso una vista migliore al momento della prima diagnosi rispetto a quelle con tipica degenerazione maculare legata all’età. Questo può essere dovuto al fatto che in alcuni casi l’area colpita si trova al di fuori del vero centro della retina, o perché c’è un danno meno diffuso al tessuto retinico.^[2]

All’esame, la PCV si presenta di solito con liquido sotto la retina e sanguinamento sotto la retina o all’interno di distacchi dell’epitelio pigmentato, che sono sacche sollevate dove lo strato di pigmento retinico si è sollevato. Occasionalmente, possono essere viste strutture rosso-arancio che rappresentano i vasi sanguigni anomali stessi sotto la retina, particolarmente quando associate a sanguinamento o accumulo di liquido.^[4]

Prevenzione e Diagnosi Precoce

Sebbene non esistano metodi comprovati per prevenire completamente la vasculopatia coroidale polipoide, gestire la salute generale e affrontare i fattori di rischio noti può aiutare a ridurre la probabilità di sviluppare la condizione o rallentarne la progressione. Controllare la pressione sanguigna attraverso cambiamenti nello stile di vita e farmaci quando necessario è importante, data l’associazione tra ipertensione e PCV.^[2]

Esami oculistici completi e regolari diventano sempre più importanti dopo i 50 anni, in particolare per gli individui di origine asiatica o africana che hanno un rischio più elevato di sviluppare la PCV. Questi esami consentono ai professionisti della cura degli occhi di rilevare cambiamenti sottili nella retina prima che compaiano i sintomi, permettendo un intervento precoce che può preservare più vista.^[1]

Gli individui con una storia familiare di malattie maculari dovrebbero essere particolarmente vigili riguardo alla cura regolare degli occhi. Mantenere abitudini sane come non fumare, seguire una dieta equilibrata ricca di verdure e pesce, mantenere un peso sano ed esercitarsi regolarmente può contribuire alla salute retinica generale, sebbene i benefici preventivi specifici per la PCV non siano stati definitivamente dimostrati.^[3]

Essere consapevoli dei sintomi è cruciale per la diagnosi precoce. Chiunque noti improvvisa visione offuscata, visione distorta dove le linee rette appaiono ondulate, un nuovo punto cieco al centro della vista o improvvisa comparsa di mosche volanti dovrebbe cercare una valutazione immediata da parte di un professionista della cura degli occhi. La diagnosi e il trattamento precoci possono ripristinare la vista e prevenire ulteriore perdita della vista in alcuni pazienti.^[1]

Come la Malattia Influenza le Normali Funzioni del Corpo

Per comprendere come la vasculopatia coroidale polipoide disturba la visione normale, è utile comprendere l’anatomia e la funzione normali della retina e della coroide. La retina è il tessuto sensibile alla luce nella parte posteriore dell’occhio che converte la luce in segnali elettrici inviati al cervello. La coroide è una ricca rete di vasi sanguigni situata tra la retina e la parete esterna bianca dell’occhio, chiamata sclera. Il compito principale della coroide è fornire ossigeno e nutrienti agli strati esterni della retina.^[3]

Negli occhi sani, i vasi sanguigni della coroide mantengono la loro struttura e rimangono sotto uno strato chiamato epitelio pigmentato retinico, o EPR. Questo strato funge da barriera e sistema di supporto per le cellule fotorecettrici sopra di esso. I vasi sanguigni funzionano normalmente, fornendo nutrienti senza far fuoriuscire liquido o causare sanguinamenti.^[1]

Nella PCV, questa normale struttura viene interrotta. Si sviluppano vasi sanguigni anomali all’interno della coroide, situati tra l’EPR e una membrana chiamata membrana di Bruch. Questi vasi non mantengono una struttura normale ma sviluppano invece dilatazioni simili a palloncini alle loro estremità, che assomigliano a grappoli di polipi o uva. Spesso questi polipi si collegano a una rete ramificata di vasi anomali.^[4]

Le pareti di questi vasi anomali sono strutturalmente deboli. Le cellule endoteliali che rivestono i vasi sono anormalmente sottili, e ci sono meno cellule pericite di supporto rispetto ai vasi sani. Questi difetti strutturali rendono i vasi inclini a perdere liquido attraverso le loro pareti. Il liquido fuoriuscito si accumula sotto la retina, causando il sollevamento del tessuto retinico dalla sua posizione normale. Questa separazione interrompe il normale flusso di nutrienti e ossigeno alle cellule fotorecettrici.^[2]

Le dilatazioni polipoidi sono particolarmente fragili e soggette a rottura. Quando si rompono, il sangue fuoriesce nello spazio sotto la retina, causando improvvisi cambiamenti della vista. La presenza di sangue e liquido sotto la retina interferisce con la normale funzione delle cellule fotorecettrici, che devono rimanere in stretto contatto con lo strato EPR per funzionare correttamente. Nel tempo, perdite e sanguinamenti cronici possono portare a danni permanenti attraverso cicatrici o atrofia del tessuto retinico.^[1]

La macula, che è la porzione centrale della retina responsabile della visione centrale dettagliata necessaria per attività come leggere e riconoscere i volti, è spesso colpita nella PCV. Quando il liquido o il sangue si accumulano in quest’area critica, causano la visione centrale distorta o offuscata che i pazienti sperimentano. I cambiamenti strutturali visibili nei test di imaging includono aree sollevate dove l’EPR si è sollevato, accumulo di liquido in vari strati e talvolta sangue che appare come aree più scure all’esame.^[4]

Diagnosi e Test

Il test più importante utilizzato per diagnosticare la vasculopatia coroidale polipoide è un attento esame oculare in midriasi da parte di uno specialista della retina. Durante questo esame, il medico utilizza strumenti speciali per visualizzare l’interno dell’occhio e cercare segni di vasi sanguigni anomali, accumulo di liquido o sanguinamento. Tuttavia, sono tipicamente necessari test specializzati aggiuntivi per confermare la diagnosi e distinguere la PCV da altre condizioni simili.^[1]

L’angiografia con verde di indocianina, o ICGA, è considerata il test essenziale per diagnosticare definitivamente la PCV. Questo test prevede l’iniezione di un colorante speciale chiamato verde di indocianina in una vena, di solito nel braccio o nella mano, e quindi l’esecuzione di fotografie specializzate della retina e della coroide. Il colorante consente al medico di vedere i vasi sanguigni anomali nella coroide in grande dettaglio. Nelle immagini ICGA, le lesioni polipoidi appaiono come aree di fluorescenza brillante, spesso con aloni più scuri intorno a loro, mentre la rete vascolare ramificata che le collega può anche essere visualizzata.^[4]

L’angiografia con fluoresceina è un altro test di imaging che può essere utile. Questo test utilizza un colorante diverso chiamato fluoresceina e aiuta a creare immagini dettagliate dei vasi sanguigni retinici. Sebbene possa mostrare perdite e alcune anomalie, tipicamente non visualizza le strutture polipoidi in modo chiaro come fa l’ICGA. Entrambi i test angiografici richiedono l’iniezione di colorante e molteplici fotografie scattate nell’arco di diversi minuti.^[1]

La tomografia a coerenza ottica, o OCT, è diventata uno strumento di routine ed essenziale nella diagnosi e nel monitoraggio della PCV. Questo test utilizza onde luminose per creare immagini in sezione trasversale della retina, in modo simile a come l’ecografia crea immagini ma con una risoluzione molto più elevata. L’OCT non richiede iniezioni ed è rapido e indolore. Nelle scansioni OCT, i polipi della PCV appaiono come elevazioni focali e appuntite dello strato di epitelio pigmentato retinico, a forma di U rovesciata. Il test può anche mostrare l’accumulo di liquido sotto o all’interno della retina e identificare un aspetto caratteristico chiamato segno a doppio strato, che rappresenta la rete vascolare ramificata.^[4]

Le tecniche OCT avanzate possono fornire informazioni aggiuntive. L’OCT con imaging a profondità potenziata consente ai medici di vedere più in profondità nella coroide e spesso mostra che i pazienti con PCV hanno una coroide più spessa del normale. L’OCT en face, che è un’opzione di visualizzazione disponibile sulla maggior parte dei dispositivi OCT moderni, può visualizzare i vasi anomali creando immagini di strati specifici sotto la retina. Queste immagini possono mostrare le strutture polipoidi e le reti ramificate senza richiedere l’iniezione di colorante, sebbene l’ICGA rimanga il gold standard per la diagnosi.^[4]

Negli Stati Uniti e in molti paesi occidentali, l’ICGA non viene eseguita di routine alla visita iniziale quando i pazienti si presentano con sanguinamento o liquido nella macula. Questa pratica contribuisce alla sottodiagnosi della PCV, poiché la condizione può essere scambiata per una tipica degenerazione maculare legata all’età. Quando l’ICGA non è disponibile, un’attenta valutazione delle caratteristiche OCT può suggerire la diagnosi, ma confermarla con l’ICGA quando possibile è importante perché la PCV può rispondere meglio a determinati trattamenti specifici.^[4]

Opzioni di Trattamento e Prospettive

Sfortunatamente, alcuni pazienti con vasculopatia coroidale polipoide sperimentano una perdita irreversibile della vista centrale in uno o entrambi gli occhi. Tuttavia, la diagnosi precoce e il trattamento possono ripristinare la vista e prevenire ulteriore perdita della vista in molti pazienti. L’approccio al trattamento della PCV si è evoluto nel tempo, e i trattamenti attuali hanno mostrato benefici significativi per molte persone con questa condizione.^[1]

I trattamenti più comuni per la PCV sono le iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF e la terapia fotodinamica, o PDT. Questi trattamenti possono essere utilizzati da soli o in combinazione, a seconda delle caratteristiche specifiche di ogni caso e di come la malattia risponde al trattamento iniziale.^[1]

Il fattore di crescita dell’endotelio vascolare, o VEGF, è una molecola prodotta naturalmente dal corpo che causa la fuoriuscita di liquido e il sanguinamento dei vasi anomali nella PCV nella retina e sotto di essa. Le iniezioni di farmaci anti-VEGF nell’occhio bloccano l’attività del VEGF e spesso comportano una diminuzione del liquido o del sangue causato dai vasi anomali. Queste iniezioni vengono effettuate direttamente nella cavità vitrea dell’occhio, lo spazio pieno di gel al centro dell’occhio, utilizzando aghi molto sottili dopo che l’occhio è stato accuratamente anestetizzato.^[1]

Diversi farmaci anti-VEGF vengono utilizzati per trattare la PCV, tra cui ranibizumab e bevacizumab. Gli studi hanno dimostrato che la terapia anti-VEGF può ridurre efficacemente le perdite nella PCV e migliorare la vista in molti pazienti. Tuttavia, questi farmaci sono meno efficaci nel causare la regressione o la scomparsa delle lesioni polipoidi effettive. La ricerca indica che solo circa il 30% dei pazienti trattati con farmaci anti-VEGF da soli ottiene la regressione completa dei loro polipi, sebbene il miglioramento visivo possa verificarsi anche quando i polipi persistono, a causa del forte effetto del farmaco nel ridurre le perdite.^[8]

Un trattamento di successo con farmaci anti-VEGF richiede spesso iniezioni ripetute, talvolta con una frequenza di ogni 4-6 settimane, per prevenire l’aumento di perdite o sanguinamenti. La necessità di un trattamento continuo frequente può essere gravosa per i pazienti, richiedendo visite regolari in studio e procedure ripetute.^[1]

La terapia fotodinamica, o PDT, funziona in modo diverso dal trattamento anti-VEGF. Questa procedura prevede un’infusione endovenosa di un farmaco speciale chiamato verteporfina, che viene iniettato nell’arco di 10 minuti. Questo farmaco rende i vasi sanguigni anomali più sensibili alla luce. Circa 15 minuti dopo l’infusione, un laser freddo speciale viene applicato alla retina e alla coroide nell’area di trattamento. Il laser attiva la verteporfina, che poi danneggia o distrugge i vasi sanguigni anomali presenti nella PCV.^[1]

La PDT ha mostrato risultati eccellenti nel trattamento della PCV, in particolare a breve termine. Gli studi hanno riportato che la regressione completa dei polipi è stata ottenuta nell’80%-95% dei casi, con risoluzione di liquido e sanguinamento e stabilizzazione o miglioramento della vista al follow-up di un anno. Questo rende la PDT particolarmente efficace nell’eliminare le lesioni polipoidi stesse. Tuttavia, la PDT ha anche dei limiti. La rete vascolare ramificata spesso persiste, e i polipi possono ripresentarsi nel tempo, con alcuni studi che mostrano recidive fino al 77% degli occhi a tre anni. Possono essere necessari trattamenti PDT ripetuti, e ci sono preoccupazioni circa il potenziale danneggiamento della coroide con trattamenti multipli.^[8]

Riconoscendo i punti di forza e i limiti di ciascun approccio terapeutico, molti specialisti ora utilizzano la terapia combinata per la PCV. Lo studio EVEREST, un importante studio clinico randomizzato, ha confrontato la PDT combinata con ranibizumab, la PDT da sola e il ranibizumab da solo. Lo studio ha scoperto che la terapia combinata ha portato a tassi di regressione dei polipi migliori rispetto ai farmaci anti-VEGF da soli e ha suggerito vantaggi rispetto a entrambi i trattamenti utilizzati da soli. La terapia combinata può ridurre il numero di trattamenti PDT necessari, accelerare l’assorbimento dei liquidi e potenzialmente ridurre gli eventi emorragici rispetto alla PDT da sola.^[8]

In rare occasioni, la vitrectomia chirurgica, che è una procedura per rimuovere il gel vitreo dell’occhio, può essere utilizzata per rimuovere o spostare un’ampia emorragia causata dalla PCV. Questo è tipicamente riservato ai casi gravi in cui il sangue nella cavità vitrea sta bloccando la vista e non si sta riassorbendo da solo.^[1]

La prognosi visiva per la PCV è variabile. Sebbene sia generalmente accettato che la PCV possa avere una prognosi visiva migliore rispetto alla tipica degenerazione maculare neovascolare legata all’età, i risultati dipendono da molti fattori tra cui quanto precocemente inizia il trattamento, la posizione e l’estensione delle lesioni polipoidi, l’acuità visiva iniziale e quanto bene la condizione risponde al trattamento. Alcuni pazienti mantengono una buona vista con un trattamento continuo, mentre altri sperimentano un declino graduale nonostante la terapia. Il monitoraggio regolare e gli aggiustamenti dei piani di trattamento sono essenziali per ottimizzare i risultati.^[8]