Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica
Se cominciate a notare una visione offuscata o una macchia scura che appare al centro o vicino al centro della vostra visione in uno o entrambi gli occhi, dovreste prendere in considerazione la possibilità di sottoporvi a test diagnostici per la vasculopatia coroidale polipoide. Questi sintomi possono manifestarsi improvvisamente e tipicamente non cambiano molto durante la giornata. Le alterazioni della vista possono comparire dal nulla, ed è per questo che prestare attenzione a qualsiasi cambiamento nel modo in cui vedete è così importante.[1]
Potreste anche notare che le linee dritte appaiono ondulate o distorte, un sintomo chiamato metamorfopsia. Alcune persone vedono piccoli puntini o macchioline fluttuanti nella loro visione. La diagnosi precoce è importante perché il vostro specialista della retina potrebbe essere in grado di rilevare la PCV prima ancora che abbia causato sintomi evidenti. Questo significa che le persone a rischio più elevato dovrebbero sottoporsi a esami oculari regolari anche quando sentono che la loro vista va bene.[1]
Alcuni gruppi di persone dovrebbero essere particolarmente attenti agli esami oculari e ai test diagnostici. La PCV tende a manifestarsi in individui di età superiore ai 60 anni, anche se in alcuni casi può svilupparsi molto prima. Se siete di origine asiatica o africana, il vostro rischio è più elevato rispetto ai caucasici. La condizione colpisce più comunemente le persone tra i 50 e i 65 anni e, mentre i primi studi suggerivano che fosse più frequente nelle donne di mezza età di origine africana, ricerche più recenti mostrano che colpisce sia uomini che donne di diversi gruppi etnici.[1][2]
Se avete condizioni come pressione alta, sangue più denso del normale o un numero di piastrine (le cellule che aiutano il sangue a coagulare) inferiore alla norma, potreste avere un rischio maggiore di sviluppare la PCV. Inoltre, se qualcuno nella vostra famiglia ha avuto malattie maculari, dovreste assicurarvi di far controllare regolarmente i vostri occhi. Le persone che fumano, hanno il colesterolo alto o hanno una storia familiare di problemi maculari dovrebbero anche considerare un monitoraggio più frequente, poiché questi fattori possono aumentare la probabilità di sviluppare la condizione.[2][6]
Metodi diagnostici: Test classici per identificare la malattia
Il primo passo più importante nella diagnosi della vasculopatia coroidale polipoide è un attento esame oculare con dilatazione eseguito dal vostro specialista della retina. Durante questo esame, il vostro medico utilizzerà gocce speciali per allargare (dilatare) le vostre pupille, permettendogli di vedere più chiaramente il fondo del vostro occhio. Questo consente di osservare la retina e i vasi sanguigni sottostanti per individuare eventuali anomalie. All’esame diretto, la PCV di solito si presenta come liquido sotto la retina e sanguinamento sotto la retina o come un distacco emorragico dell’epitelio pigmentato (una tasca in cui liquido o sangue ha sollevato lo strato sotto la retina). A volte, i medici possono vedere strutture di colore rosso-arancio sotto la retina che sono associate al sanguinamento o al liquido.[1][4]
Tuttavia, l’aspetto della PCV durante un esame oculare di base può essere molto difficile da distinguere da un’altra comune condizione oculare chiamata degenerazione maculare legata all’età neovascolare, o AMD umida. Questo è il motivo per cui ulteriori test di imaging specializzati sono essenziali per fare una diagnosi accurata. I trattamenti per la PCV possono differire da quelli per l’AMD umida, quindi sapere esattamente quale condizione avete può fare una vera differenza nel modo in cui il vostro trattamento funziona e in quanto trattamento avrete bisogno nel tempo.[4]
Angiografia con verde di indocianina (ICGA)
Lo strumento diagnostico essenziale per confermare la PCV è un test chiamato angiografia con verde di indocianina, o ICGA. Questo test è considerato il gold standard perché può mostrare chiaramente i vasi sanguigni anomali caratteristici che definiscono la vasculopatia coroidale polipoide. Durante l’ICGA, un colorante speciale chiamato verde di indocianina viene iniettato in una vena, di solito nel braccio o nella mano. Questo colorante viaggia attraverso il flusso sanguigno fino ai vasi sanguigni nell’occhio. Poi, il vostro medico scatta una serie di fotografie del fondo dell’occhio utilizzando una macchina fotografica speciale in grado di rilevare il colorante.[1][4]
Nelle immagini ICGA, la PCV appare come una rete anomala di vasi sanguigni sotto la retina, spesso con una rete vascolare ramificata (BVN) e caratteristici rigonfiamenti simili a palloncini alle estremità di questi vasi. Queste strutture simili a palloncini sono chiamate dilatazioni polipoidi o “polipi” e appaiono come punti luminosi con un anello scuro intorno. In rari casi, queste lesioni possono anche essere viste pulsare, il che significa che si muovono attivamente ad ogni battito cardiaco. L’ICGA è particolarmente efficace nel mostrare queste strutture perché il colorante verde di indocianina è migliore nell’evidenziare i vasi sanguigni nella coroide (lo strato vascolare sotto la retina) rispetto ad altri tipi di coloranti.[4][8]
Una sfida è che l’ICGA non viene richiesta di routine in molte parti del mondo, specialmente negli Stati Uniti, quando i pazienti si presentano per la prima volta con segni di sanguinamento o liquido nella macula. Questo significa che la PCV potrebbe essere sottodiagnosticata in luoghi dove questo test non è facilmente disponibile o non fa parte della pratica standard. Se il vostro oculista sospetta che potreste avere la PCV ma l’ICGA non è disponibile nella vostra zona, potrebbe indirizzarvi a un centro specializzato dove questo test può essere eseguito.[4]
Angiografia con fluoresceina (FA)
Un altro test angiografico che può essere eseguito si chiama angiografia con fluoresceina, o FA. Come l’ICGA, questo test comporta l’iniezione di un colorante in una vena nel braccio o nella mano, ma il colorante utilizzato è la fluoresceina invece del verde di indocianina. L’angiografia con fluoresceina crea immagini dettagliate dei vasi sanguigni nella retina stessa, piuttosto che concentrarsi sullo strato coroideo sottostante. Sia l’angiografia con fluoresceina che l’angiografia con verde di indocianina possono essere utili per aiutare il vostro specialista della retina a identificare importanti anomalie e distinguere la PCV da altre condizioni simili.[1]
Nell’angiografia con fluoresceina, la PCV mostra spesso un pattern di neovascolarizzazione coroidale occulta, il che significa che la fuoriuscita non ha confini chiari e ben definiti. Tuttavia, alcuni occhi diagnosticati con PCV possono mostrare quello che viene chiamato “perdita di tipo classico” nell’angiografia con fluoresceina, che appare come un’area ben definita di perdita luminosa. Questo reperto suggerisce che alcuni vasi anomali potrebbero essere cresciuti al di sopra dello strato sotto la retina e nello spazio direttamente sotto la retina stessa. La presenza di perdita di tipo classico può influenzare la pianificazione del trattamento e i risultati.[10]
Tomografia a coerenza ottica (OCT)
La tomografia a coerenza ottica, o OCT, è un altro test di imaging utilizzato di routine che fornisce immagini dettagliate in sezione trasversale della retina e degli strati sottostanti. L’OCT funziona in modo simile a un’ecografia, ma invece di onde sonore, utilizza onde luminose per creare immagini altamente dettagliate dei diversi strati di tessuto nella parte posteriore dell’occhio. Questo test è non invasivo, il che significa che nulla tocca il vostro occhio e non sono necessarie iniezioni.[1][4]
Nelle scansioni OCT, le lesioni polipoidi della PCV appaiono come elevazioni nettamente appuntite dell’epitelio pigmentato retinico (RPE), lo strato che si trova appena sotto le cellule fotosensibili della retina. Queste elevazioni hanno la forma di una lettera U capovolta. Inoltre, l’OCT mostra spesso raccolte di liquido sotto la retina, e la rete vascolare ramificata anomala ha un aspetto caratteristico sull’OCT chiamato “segno del doppio strato”, che appare come due linee luminose che corrono parallele l’una all’altra.[4]
Alcuni reperti all’OCT possono aiutare il vostro medico a sospettare la PCV piuttosto che la tipica AMD umida. Per esempio, la PCV tende a causare tasche di liquido sotto la retina più frequenti e più alte, e c’è spesso meno gonfiore all’interno della retina stessa rispetto all’AMD umida. Un’altra caratteristica che suggerisce la PCV è uno strato coroideo più spesso quando misurato utilizzando un tipo speciale di OCT chiamato OCT con imaging a profondità aumentata.[4]
OCT en face e angiografia OCT
Nuove tecnologie di imaging vengono utilizzate per diagnosticare la PCV quando l’ICGA non è disponibile. L’OCT en face è un modo di visualizzare i dati OCT che crea un’immagine “frontale” degli strati sotto la retina, piuttosto che una sezione trasversale. Per visualizzare il complesso PCV utilizzando l’OCT en face, il software si concentra sullo spazio tra l’epitelio pigmentato retinico e lo strato chiamato membrana di Bruch, utilizzando sezioni molto sottili di tessuto. Su queste immagini, i vasi anomali appaiono come strutture dilatate con bordi luminosi. Gli studi hanno mostrato una buona correlazione tra ciò che si vede sull’OCT en face e ciò che è visibile sull’ICGA.[4]
L’angiografia OCT (OCTA) è un altro metodo di imaging non invasivo che può mostrare il flusso sanguigno nei vasi senza richiedere alcuna iniezione di colorante. Funziona eseguendo più scansioni OCT della stessa area molto rapidamente e confrontandole per rilevare il movimento, che indica il flusso sanguigno. L’OCTA può aiutare a identificare le reti vascolari anomale e le lesioni polipoidi caratteristiche della PCV. Tuttavia, mentre queste nuove tecnologie sono promettenti e utili quando l’ICGA non è disponibile, l’ICGA rimane il test più definitivo per diagnosticare la PCV.[4]
Cos’altro potrebbe essere?
Poiché la PCV può sembrare molto simile alla degenerazione maculare legata all’età umida durante un esame di base, distinguere tra le due condizioni è una delle principali sfide diagnostiche. Le persone con PCV di solito hanno una vista migliore quando la condizione viene scoperta per la prima volta rispetto a quelle con tipica AMD umida. Questo può essere dovuto al fatto che i vasi anomali nella PCV si trovano spesso al di fuori del centro della retina, e perché le tasche di liquido nella PCV tendono a rimanere sotto piuttosto che all’interno della retina stessa.[6][12]
Il vostro medico potrebbe anche dover escludere altre condizioni che possono causare sintomi simili, come la retinopatia sierosa centrale (CSR), che causa anche l’accumulo di liquido sotto la retina. In un caso documentato, un paziente è stato inizialmente diagnosticato con retinopatia sierosa centrale e trattato con farmaci orali per diversi mesi senza miglioramento. Solo quando l’angiografia con verde di indocianina è stata eseguita più di un anno dopo è stata fatta la diagnosi corretta di PCV. Questo evidenzia quanto siano importanti i test specializzati quando i trattamenti iniziali non funzionano come previsto.[5]
Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
Se state considerando di partecipare a uno studio clinico per la vasculopatia coroidale polipoide, dovrete sottoporvi a test diagnostici specifici per determinare se siete idonei. Gli studi clinici hanno criteri rigorosi su chi può partecipare, e questi criteri sono progettati per garantire che i risultati dello studio siano affidabili e che i partecipanti siano il più sicuri possibile. I test diagnostici utilizzati per qualificare i pazienti per gli studi clinici sono simili a quelli utilizzati nella pratica clinica regolare, ma possono essere eseguiti più frequentemente o con protocolli specifici.[7]
La maggior parte degli studi clinici per la PCV richiede la conferma della diagnosi utilizzando l’angiografia con verde di indocianina. Questo perché l’ICGA fornisce la prova più definitiva delle caratteristiche lesioni polipoidi e delle reti vascolari ramificate. Gli studi possono utilizzare criteri specifici per ciò che costituisce una lesione polipoide rispetto a un “polipo incerto”, il che può influenzare se siete idonei a partecipare. Diversi studi hanno utilizzato definizioni leggermente diverse, il che è una delle ragioni per cui i tassi riportati di PCV variano tra gli studi di ricerca.[8]
La tomografia a coerenza ottica è anche utilizzata di routine negli studi clinici per misurare lo spessore della retina e per monitorare i cambiamenti nell’accumulo di liquido nel tempo. Gli studi tipicamente misurano qualcosa chiamato spessore maculare centrale (CMT) o spessore retinico centrale (CRT), che indica ai ricercatori quanto gonfiore è presente nel centro della macula. Queste misurazioni aiutano a determinare se un trattamento sta funzionando e vengono effettuate a intervalli regolari durante il periodo di studio.[15]
L’angiografia con fluoresceina può anche essere richiesta come parte dei test di base per gli studi clinici. Questo test aiuta i ricercatori a documentare il pattern di perdita dai vasi anomali e fornisce informazioni su se c’è una rete vascolare ramificata presente. Alcuni studi esaminano specificamente se le lesioni polipoidi si trovano direttamente sotto la fovea (il centro della macula) o in altre aree, poiché questo può influenzare i risultati del trattamento.[8]
Il test dell’acuità visiva è un requisito standard per tutti gli studi clinici che coinvolgono malattie oculari. La vostra acuità visiva corretta migliore (BCVA) verrà misurata utilizzando tavole ottometriche standardizzate, spesso utilizzando una scala chiamata logaritmo dell’angolo minimo di risoluzione, o LogMAR. Questa misurazione è più precisa della tipica notazione “20/20” con cui potreste avere familiarità, e consente ai ricercatori di rilevare anche piccoli cambiamenti nella visione nel tempo. Gli studi clinici possono avere requisiti specifici sul vostro livello di visione iniziale, come richiedere che la vostra visione sia migliore o peggiore di determinate soglie.[10][15]
Alcuni studi clinici possono anche richiedere test specializzati per misurare le dimensioni e la posizione del complesso di vasi sanguigni anomali. Questo potrebbe comportare l’uso di software per tracciare l’area della lesione su immagini ICGA o OCT. La presenza o l’assenza di sanguinamento è un altro fattore che gli studi spesso documentano, poiché il sanguinamento dalle lesioni polipoidi può influenzare sia i sintomi che i risultati del trattamento.[8]
Gli studi clinici spesso ripetono questi test diagnostici a intervalli regolari durante lo studio per monitorare quanto bene sta funzionando il trattamento. Potreste avere scansioni OCT ad ogni visita, ICGA in momenti specifici (come a 6 mesi, 12 mesi e 24 mesi) e angiografia con fluoresceina in determinati momenti chiave. La frequenza dei test è di solito molto più alta negli studi clinici rispetto alle cure di routine, il che aiuta i ricercatori a raccogliere informazioni dettagliate su come la malattia e la risposta al trattamento progrediscono nel tempo.[7]
Una cosa importante da capire sugli studi clinici è che i criteri diagnostici utilizzati negli studi di ricerca possono essere più rigorosi di quelli utilizzati nella pratica quotidiana. Per esempio, uno studio clinico potrebbe richiedere che abbiate un certo numero di lesioni polipoidi visibili sull’ICGA, o che le lesioni siano a una certa distanza dal centro della macula. Questi criteri specifici aiutano a garantire che tutti i partecipanti allo studio abbiano caratteristiche simili, il che rende più facile capire se le differenze nei risultati sono dovute al trattamento piuttosto che alle differenze nei pazienti stessi.[8]