Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi agli esami diagnostici

Se noti la presenza di sangue nelle urine, anche se accade una sola volta e non provoca dolore, dovresti parlare con un medico senza indugio. Questo sintomo, chiamato ematuria (che significa semplicemente sangue nelle urine), è il segnale di allarme più comune del tumore della vescica e si presenta in circa l’85-90 percento delle persone che hanno questa malattia.^[14] Il sangue potrebbe essere visibile ad occhio nudo, rendendo le urine di colore rosa, rosso o color cola, oppure potrebbe essere rilevato solo al microscopio durante esami di routine.^[1]

Gli adulti che hanno 35 anni o più e notano sangue nelle urine dovrebbero sottoporsi a una valutazione diagnostica con esami specifici che includono la cistoscopia, gli esami della funzionalità renale e le immagini delle vie urinarie superiori.^[9] Questa indicazione sull’età esiste perché il tumore della vescica colpisce tipicamente gli adulti più anziani, con la maggior parte delle persone diagnosticate intorno ai 73 anni, e circa il 90 percento dei casi si verifica in persone sopra i 55 anni.^[9][13] Tuttavia, anche le persone più giovani dovrebbero essere valutate se presentano sangue nelle urine insieme ad altri sintomi preoccupanti.

Oltre al sangue visibile, altri sintomi meritano attenzione medica e accertamenti diagnostici. Questi includono minzione frequente, minzione dolorosa o dolore alla schiena.^[1] A volte le persone sperimentano quelli che i medici chiamano sintomi irritativi della minzione—una sensazione di dover urinare urgentemente o più spesso del solito—in particolare quando sono presenti tumori di alto grado.^[14] Se hai una qualsiasi combinazione di questi sintomi, specialmente se persistono o peggiorano, è importante cercare una valutazione medica.

Le persone con determinati fattori di rischio dovrebbero essere particolarmente vigili riguardo ai sintomi e potrebbero beneficiare di una valutazione più precoce o frequente. Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più forte per il tumore della vescica e si ritiene che causi circa la metà di tutti i casi.^[9][14] Gli uomini hanno una probabilità da tre a quattro volte maggiore rispetto alle donne di sviluppare la malattia, anche se le donne hanno spesso una malattia più avanzata al momento della diagnosi perché potrebbero non essere consapevoli dei sintomi.^[2][9] Altri fattori di rischio includono il lavoro nelle industrie chimiche o tessili, precedenti trattamenti di radioterapia pelvica, l’uso di alcuni farmaci come la ciclofosfamide, e infezioni o irritazioni croniche della vescica.^[9][13][14]

Metodi diagnostici classici

Una volta consultato un medico per sintomi preoccupanti, diversi esami diagnostici aiutano a determinare se è presente un tumore e, in caso affermativo, di che tipo si tratta e quanto si è diffuso. Il processo diagnostico coinvolge tipicamente più fasi, ognuna delle quali fornisce diverse informazioni che insieme creano un quadro completo.

Cistoscopia: guardare all’interno della vescica

L’esame più importante per diagnosticare il tumore della vescica è chiamato cistoscopia, che permette ai medici di guardare direttamente all’interno della vescica. Questa procedura dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con sangue visibile nelle urine, in tutti i pazienti di 35 anni e oltre che hanno sangue microscopico nelle urine, e in tutti i pazienti con ematuria microscopica sintomatica indipendentemente dall’età.^[9] Durante una cistoscopia, il medico inserisce un tubicino sottile con una piccola telecamera sulla punta attraverso l’uretra (il condotto che trasporta l’urina fuori dal corpo) e nella vescica.^[7]

Questo esame visivo permette al medico di vedere il rivestimento interno della vescica e identificare eventuali crescite anomale, tumori o aree che sembrano sospette. Se viene trovato qualcosa di insolito, il medico può prelevare piccoli campioni di tessuto chiamati biopsie durante la stessa procedura. A volte i medici usano una tecnica speciale chiamata cistoscopia a luce blu, che prevede l’introduzione di un farmaco fotosensibile nella vescica prima dell’esame. Sotto la luce blu, le cellule tumorali brillano in modo diverso rispetto alle cellule normali, rendendole più facili da individuare.^[2]

Resezione transuretrale del tumore della vescica (TURBT)

Se la cistoscopia rileva un tumore, il passo successivo è di solito una procedura chiamata resezione transuretrale del tumore della vescica, spesso abbreviata in TURBT. Questa procedura serve a tre scopi contemporaneamente: fornisce tessuto per una diagnosi definitiva, aiuta a determinare lo stadio del tumore (quanto profondamente è cresciuto nella parete della vescica), e serve come trattamento primario per molti tumori della vescica.^[9]

Durante la TURBT, il chirurgo usa uno strumento speciale inserito attraverso l’uretra per asportare il tumore insieme a una porzione di tessuto normale circostante. Questo tessuto viene poi esaminato al microscopio da uno specialista chiamato patologo, che può identificare il tipo esatto di cellule tumorali, determinare se sono di basso grado o alto grado (quanto appaiono aggressive), e vedere quanto profondamente il tumore è cresciuto negli strati della parete vescicale.^[7][10]

Esami di imaging: vedere il quadro più ampio

Poiché il tumore può svilupparsi in qualsiasi punto delle vie urinarie, gli esami di imaging che creano immagini dei reni, degli ureteri (i condotti che collegano i reni alla vescica) e della vescica sono una parte essenziale della valutazione iniziale. Questi esami aiutano i medici a cercare tumori in aree che la cistoscopia non può raggiungere.^[9]

L’esame di imaging preferito è l’urografia con tomografia computerizzata, chiamata anche uro-TC. Si tratta di un tipo speciale di TAC che si concentra sul sistema urinario. Prima della scansione, ricevi un’iniezione di mezzo di contrasto che viaggia attraverso il flusso sanguigno fino ai reni e alle vie urinarie, rendendo queste strutture più visibili nelle immagini.^[9] La scansione crea immagini dettagliate in sezione trasversale che possono rivelare tumori, ostruzioni o altre anomalie in tutto il sistema urinario.

Altri esami di imaging possono essere utilizzati a seconda della situazione. Una TAC normale dell’addome e del bacino può mostrare se il tumore si è diffuso oltre la vescica ai linfonodi vicini o ad altri organi. La risonanza magnetica (RM) può essere usata in alcuni casi per ottenere immagini più dettagliate della vescica e dei tessuti circostanti. Per controllare se il tumore si è diffuso alle ossa o ad altri siti distanti, i medici potrebbero richiedere una scintigrafia ossea o altri esami di imaging specializzati.^[7]

Esami delle urine

Diversi esami delle urine possono fornire informazioni utili, anche se non vengono usati da soli per diagnosticare il tumore della vescica. La citologia urinaria consiste nell’esaminare le urine al microscopio per cercare cellule tumorali. Questo esame è particolarmente efficace nel rilevare tumori di alto grado e un tipo di tumore piatto chiamato carcinoma in situ, con una sensibilità superiore al 90 percento per questi tumori aggressivi.^[9] Tuttavia, la citologia urinaria e altri test dei marcatori tumorali nelle urine non dovrebbero essere eseguiti di routine per la valutazione iniziale perché possono non rilevare i tumori di grado più basso e sono più utili nei pazienti con un’alta probabilità di malattia.^[9]

Un esame delle urine standard controlla la presenza di sangue, infezioni o altre anomalie nelle urine. Anche se trovare sangue nelle urine è un importante segnale di allarme, l’assenza di sangue non esclude il tumore, e la presenza di sangue non lo conferma—molte altre condizioni possono causare ematuria.^[3]

Esami del sangue e funzionalità renale

Gli esami del sangue aiutano a valutare la salute generale e la funzionalità renale, che è importante per pianificare il trattamento. Gli esami che misurano la creatinina e altri marcatori mostrano quanto bene stanno funzionando i reni. Questi sono particolarmente importanti perché le decisioni sul trattamento possono dipendere dalla funzionalità renale, e il tumore della vescica può a volte influenzare il drenaggio dell’urina dai reni se i tumori bloccano gli ureteri.^[9]

Determinazione del grado e dello stadio

Dopo che il tessuto è stato ottenuto tramite TURBT, i patologi lo esaminano attentamente per determinare due caratteristiche cruciali: il grado e lo stadio. Il grado descrive quanto le cellule tumorali appaiono anomale al microscopio. I tumori della vescica sono generalmente classificati come di basso grado o di alto grado. I tumori di basso grado hanno cellule che assomigliano di più alle cellule normali della vescica e tendono a crescere lentamente. I tumori di alto grado hanno cellule che appaiono molto anomale e tendono a crescere e diffondersi in modo più aggressivo.^[7][10]

Lo stadio descrive quanto profondamente il tumore è cresciuto nella parete della vescica e se si è diffuso oltre la vescica. I medici dividono il tumore della vescica in diverse categorie in base allo stadio. Il tumore non invasivo si trova solo nello strato più interno del rivestimento della vescica. Il tumore non muscolo-invasivo è cresciuto in strati più profondi ma non ha raggiunto lo spesso strato muscolare della parete vescicale. Il tumore muscolo-invasivo è cresciuto nello strato muscolare o attraverso di esso e talvolta nel tessuto adiposo circostante o negli organi vicini.^[2][5]

La maggior parte dei tumori della vescica—circa il 90 percento—è un tipo chiamato carcinoma uroteliale (noto anche come carcinoma a cellule transizionali), che inizia nelle cellule che rivestono l’interno della vescica.^[3][4] Altri tipi meno comuni includono il carcinoma a cellule squamose, l’adenocarcinoma e il carcinoma a piccole cellule. Alcuni carcinomi uroteliali presentano caratteristiche varianti con diversi tipi di cellule mescolate, il che li rende tipicamente più aggressivi.^[7][10]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici testano nuovi trattamenti per il tumore della vescica e altri tumori delle vie urinarie, ma hanno requisiti specifici su chi può partecipare. Questi requisiti aiutano a garantire che lo studio possa misurare accuratamente se un nuovo trattamento funziona ed è sicuro. Gli esami diagnostici e i criteri usati per determinare l’idoneità agli studi clinici sono spesso più dettagliati e standardizzati rispetto a quelli usati nella pratica clinica di routine.

Conferma della diagnosi e caratteristiche della malattia

Prima di poterti iscrivere a uno studio clinico sul tumore della vescica, i medici hanno bisogno di una chiara conferma della tua diagnosi attraverso l’esame del tessuto. Ciò significa che devi aver fatto una biopsia o una TURBT che provi che hai il tumore della vescica, insieme a un referto patologico che descriva il tipo di cellule tumorali e il loro grado. La patologia potrebbe dover essere rivista dagli esperti designati dallo studio per confermare che la diagnosi soddisfa i criteri dello studio.

Gli studi clinici tipicamente specificano esattamente quali tipi e stadi di tumore della vescica stanno studiando. Ad esempio, uno studio potrebbe accettare solo pazienti con malattia di alto grado non muscolo-invasiva, oppure potrebbe concentrarsi sul tumore muscolo-invasivo che non si è diffuso ad organi distanti. Alcuni studi si rivolgono a sottotipi specifici, come il carcinoma uroteliale con determinate caratteristiche varianti. I tuoi referti medici e i risultati degli esami devono documentare chiaramente che il tuo tumore corrisponde a queste specifiche.^[7][10]

Stadiazione ed estensione della malattia

Una stadiazione accurata è cruciale per l’idoneità allo studio clinico. Gli studi devono sapere con precisione quanto si è diffuso il tumore, quindi avrai bisogno di un completo work-up di stadiazione che includa studi di imaging. Questo include tipicamente TAC del torace, addome e bacino per verificare se il tumore si è diffuso ai linfonodi o ad altri organi. Alcuni studi potrebbero richiedere risonanze magnetiche per una valutazione più dettagliata della vescica e dei tessuti circostanti, o PET scan per cercare il tumore in tutto il corpo.^[7]

La stadiazione deve essere documentata secondo sistemi standardizzati che i medici di tutto il mondo utilizzano. Per il tumore della vescica, questo è di solito il sistema TNM, dove T descrive la profondità della crescita del tumore nella parete vescicale, N indica se il tumore è presente nei linfonodi, e M mostra se si è diffuso a siti distanti.^[11] I tuoi risultati di stadiazione devono corrispondere a ciò che lo studio clinico sta studiando.

Esami della funzionalità di base

Gli studi clinici monitorano attentamente come i trattamenti influenzano il corpo, quindi hanno bisogno di misurazioni di base della tua salute prima dell’inizio del trattamento. Gli esami del sangue che controllano la funzionalità renale sono particolarmente importanti per gli studi sul tumore della vescica perché molti trattamenti influenzano i reni o vengono elaborati attraverso di essi. Gli esami che misurano i livelli di creatinina e calcolano la velocità di filtrazione glomerulare (quanto bene i reni filtrano il sangue) aiutano a determinare se i tuoi reni possono gestire il trattamento dello studio.^[9][11]

Gli esami della funzionalità epatica, l’emocromo completo e altri esami del sangue standard stabiliscono valori di base per il confronto. Se lo studio coinvolge chemioterapia o altri farmaci che possono influenzare organi specifici, potresti aver bisogno di esami aggiuntivi come ecocardiogrammi per controllare la funzionalità cardiaca o test di funzionalità polmonare per valutare la capacità dei polmoni.

Stato di performance e salute generale

Gli studi valutano la tua salute generale e la capacità di svolgere le attività quotidiane usando scale standardizzate chiamate misure dello stato di performance. Le più comuni sono la scala dell’Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) e la scala Karnofsky Performance Status. Queste valutazioni aiutano a garantire che i partecipanti allo studio siano abbastanza in salute da tollerare il trattamento oggetto dello studio e che i risultati possano essere confrontati tra diversi gruppi di pazienti.

Il tuo medico esaminerà anche la tua storia medica completa e i farmaci attuali per identificare eventuali condizioni o trattamenti che potrebbero interferire con lo studio o rendere la partecipazione non sicura. Alcuni studi escludono persone con determinate altre condizioni di salute o coloro che hanno ricevuto trattamenti precedenti specifici.

Test molecolari e genetici

Alcuni studi clinici moderni, specialmente quelli che testano terapie mirate o immunoterapie, richiedono test molecolari o genetici specifici sul tessuto del tumore. Questi test cercano caratteristiche particolari delle cellule tumorali che potrebbero predire se un trattamento funzionerà. Ad esempio, alcuni studi testano se il tumore ha determinate mutazioni genetiche o se produce proteine specifiche sulla sua superficie che un farmaco mirato può attaccare.^[8]

I test potrebbero anche includere l’analisi di quante cellule immunitarie sono presenti nel tumore e intorno ad esso, o se il tumore ha determinate caratteristiche che suggeriscono che risponderà all’immunoterapia. Questi test specializzati vengono eseguiti su campioni di tessuto ottenuti durante la biopsia o la TURBT e possono richiedere diverse settimane per essere completati.

Valutazioni della qualità di vita e dei sintomi

Molti studi clinici misurano sistematicamente la qualità di vita e sintomi specifici prima e durante il trattamento. Prima dell’arruolamento, ti potrebbe essere chiesto di completare questionari dettagliati sui sintomi urinari, i livelli di dolore, il benessere emotivo e su come il tumore e i suoi sintomi influenzano la tua vita quotidiana. Queste valutazioni di base aiutano i ricercatori a capire come i trattamenti influenzano non solo la sopravvivenza ma anche l’esperienza quotidiana dei pazienti e il benessere complessivo.

Requisiti di documentazione

Gli studi clinici richiedono una documentazione approfondita di tutti i risultati degli esami diagnostici. Ciò significa che copie dei referti patologici, dei referti di imaging, dei risultati di laboratorio e delle cartelle cliniche devono essere disponibili per la revisione da parte del team di ricerca. Alcuni studi hanno una revisione indipendente di radiologia o patologia, dove esperti che lavorano con lo studio esaminano personalmente le tue scansioni o campioni di tessuto per confermare che i risultati soddisfano i criteri dello studio.

Anche i tempi dei tuoi esami sono importanti. La maggior parte degli studi richiede che determinati esami siano eseguiti entro una finestra temporale specifica prima dell’arruolamento—ad esempio, le scansioni di stadiazione potrebbero dover essere eseguite entro 4-6 settimane dall’inizio del trattamento. Se i tuoi esami diagnostici sono troppo vecchi, potresti dover ripeterli per partecipare a uno studio.