Il tumore gigantocellulare della guaina tendinea è una crescita non cancerosa che si forma nella guaina protettiva che circonda i tendini, più comunemente nelle mani e nei piedi. Sebbene questi tumori siano sempre benigni e non possano diffondersi come il cancro, possono crescere rapidamente, causare problemi articolari e ripresentarsi dopo il trattamento se non vengono rimossi completamente.

Come si affronta il tumore gigantocellulare della guaina tendinea

Quando una persona sviluppa un tumore gigantocellulare della guaina tendinea, gli obiettivi principali del trattamento sono rimuovere completamente il tumore, ripristinare il movimento normale dell’articolazione interessata, ridurre il dolore e il gonfiore, e prevenire che il tumore si ripresenti. L’approccio terapeutico dipende da diversi fattori, tra cui la localizzazione del tumore nel corpo, quanto è cresciuto, se coinvolge le articolazioni o l’osso vicini, e lo stato di salute generale del paziente. Questi tumori, conosciuti anche come tumori gigantocellulari tenosinoviali o con il loro nome più datato sinovite villonodulare pigmentata, sono il secondo tipo di tumore più comune nella mano, apparendo meno frequentemente solo rispetto alle semplici cisti gangliari.^[1]

Le opzioni di trattamento si sono evolute in modo significativo negli ultimi anni. Mentre la chirurgia rimane il cardine del trattamento per la maggior parte dei pazienti, nuove terapie farmacologiche sono diventate disponibili per i casi in cui la chirurgia non è possibile o quando i tumori continuano a ripresentarsi. Le società mediche e le linee guida cliniche generalmente raccomandano la rimozione chirurgica completa come trattamento di prima linea per i tumori localizzati, ma la situazione di ogni paziente è unica e richiede un’attenta valutazione da parte del team medico.^[2]

Esistono due forme principali di questa condizione che influenzano la pianificazione del trattamento. La forma localizzata è più comune e tipicamente colpisce le piccole articolazioni come quelle delle dita. Questi tumori crescono lentamente e di solito sono confinati in un’area specifica, rendendoli più facili da rimuovere completamente. La forma diffusa è meno comune ma più difficile da trattare perché cresce rapidamente e può diffondersi oltre l’area iniziale per coinvolgere i tessuti circostanti, inclusa la capsula articolare, i legamenti vicini e persino l’osso.^[3]

Trattamento chirurgico standard

L’intervento chirurgico per rimuovere il tumore, chiamato escissione marginale, è il trattamento standard che i medici raccomandano per la maggior parte dei pazienti con tumore gigantocellulare della guaina tendinea. Durante questa procedura, il chirurgo rimuove con attenzione l’intero tumore insieme a una piccola quantità di tessuto normale circostante per garantire che non rimangano cellule tumorali. L’intervento viene tipicamente eseguito in anestesia locale o regionale, anche se può essere utilizzata l’anestesia generale a seconda della localizzazione e delle dimensioni del tumore.^[8]

L’approccio chirurgico richiede un’ampia esposizione dell’area interessata e una dissezione molto accurata. I chirurghi spesso utilizzano lenti di ingrandimento o persino microscopi operatori per vedere i dettagli minuti durante l’operazione. Questa ingrandimento è fondamentale perché questi tumori possono avere piccoli noduli satelliti – minuscoli pezzi separati di tessuto tumorale vicino alla massa principale – che devono essere identificati e rimossi per prevenire la recidiva. Gli studi hanno dimostrato che l’uso dell’ingrandimento durante l’intervento aiuta i chirurghi a identificare e rimuovere questi noduli satelliti, riducendo significativamente la possibilità che il tumore si ripresenti.^[4]

Prima dell’intervento chirurgico, i medici tipicamente ottengono tessuto per l’esame attraverso una procedura chiamata citologia con ago sottile, che consiste nell’inserire un ago sottile nel tumore per raccogliere cellule. Questo test aiuta a confermare la diagnosi prima di procedere con l’intervento chirurgico. Tuttavia, in circa un caso su sei, questo test potrebbe non fornire risultati chiari, e la diagnosi deve essere confermata attraverso altri studi di imaging ed eventualmente attraverso l’esame del tessuto tumorale rimosso.^[4]

La durata dell’intervento chirurgico varia a seconda della localizzazione e della complessità del tumore, ma la maggior parte delle procedure richiede tra una e tre ore. Anche il tempo di recupero varia, ma i pazienti hanno tipicamente bisogno di diverse settimane per la guarigione della ferita chirurgica. La fisioterapia è spesso raccomandata dopo l’intervento per aiutare a ripristinare il movimento e la forza completi nell’area interessata. Questa fase di riabilitazione è importante perché l’intervento chirurgico può temporaneamente influenzare il funzionamento dell’articolazione, e gli esercizi guidati aiutano i pazienti a recuperare la funzione più rapidamente.^[9]

Una delle principali sfide del trattamento chirurgico è il rischio di recidiva – il tumore che ricresce dopo essere stato rimosso. Gli studi hanno riscontrato tassi di recidiva molto variabili, che vanno da un minimo del 4% a un massimo del 44%, a seconda di diversi fattori. I tumori vicino alle articolazioni interfalangee distali (le articolazioni alle estremità delle dita), quelli con evidenza di erosione ossea alle radiografie e quelli classificati come tipo diffuso hanno maggiori probabilità di ripresentarsi dopo l’intervento. Il singolo fattore più importante per prevenire la recidiva è ottenere la rimozione completa di tutto il tessuto tumorale, inclusi eventuali noduli satelliti, durante l’intervento iniziale.^[4]

Le complicazioni dell’intervento chirurgico possono includere infezione, sanguinamento, danni ai nervi o ai vasi sanguigni vicini, rigidità articolare e, in casi rari, perdita della funzione del dito o dell’alluce. Tuttavia, quando eseguito da chirurghi esperti utilizzando tecniche appropriate incluso l’ingrandimento, le complicazioni gravi sono rare. Lo stato di salute precario del paziente o la presenza di malattie potenzialmente letali sono considerati motivi per non eseguire l’intervento chirurgico, poiché queste condizioni aumentano i rischi chirurgici.^[3]

Opzioni di trattamento nella ricerca clinica

Per i pazienti che non possono sottoporsi a intervento chirurgico o i cui tumori continuano a ripresentarsi nonostante molteplici operazioni, nuovi trattamenti farmacologici testati in studi clinici hanno fornito speranza. Lo sviluppo più significativo è stata l’approvazione di farmaci che colpiscono molecole specifiche coinvolte nella crescita tumorale. Questi trattamenti rappresentano un cambiamento nel modo di pensare ai tumori gigantocellulari, poiché la ricerca ha dimostrato che non sono solo condizioni infiammatorie ma hanno caratteristiche di vere neoplasie – crescite di tessuto anomalo con specifici cambiamenti genetici.^[10]

Il primo farmaco sistemico approvato specificamente per il tumore gigantocellulare tenosinoviale è stato il pexidartinib, che ha ricevuto l’approvazione dalla Food and Drug Administration statunitense nel 2019. Questo farmaco funziona bloccando un recettore proteico chiamato recettore del fattore stimolante le colonie-1 (CSF1R), che è un tipo di enzima tirosin-chinasi. Le cellule tumorali dipendono dai segnali di questo recettore per sopravvivere e moltiplicarsi. Legandosi al CSF1R su alcune cellule immunitarie come monociti, macrofagi e osteoclasti, il pexidartinib impedisce al recettore di essere attivato dai suoi attivatori naturali, inclusa una molecola chiamata interleuchina-34. Questo blocco ferma la produzione di sostanze chimiche infiammatorie da parte di queste cellule immunitarie, che a sua volta inibisce la crescita delle cellule tumorali.^[8]

L’approvazione del pexidartinib si è basata sui risultati di uno studio clinico di Fase III chiamato ENLIVEN, che è stato il primo studio controllato con placebo su un trattamento farmacologico per questa condizione. In questo studio, i pazienti sono stati assegnati casualmente a ricevere pexidartinib o un placebo (trattamento inattivo) per confronto. La misura principale di successo era il tasso di risposta complessivo – la percentuale di pazienti i cui tumori si sono ridotti significativamente. Alla settimana 25 di trattamento, il 38% dei pazienti che hanno ricevuto pexidartinib ha mostrato una risposta, rispetto allo 0% di quelli che hanno ricevuto il placebo. Tra i pazienti che hanno risposto, il 15% ha avuto completa scomparsa dei tumori e il 23% ha avuto una riduzione parziale. Gli effetti del farmaco erano duraturi, il che significa che sono durati nel tempo: tutti i pazienti che sono stati seguiti per almeno 12 mesi hanno mantenuto la loro risposta per tutto quel periodo.^[8]

Oltre alla riduzione del tumore, lo studio ENLIVEN ha anche riscontrato miglioramenti statisticamente significativi in misure secondarie che contano per la vita quotidiana dei pazienti. Questi includevano una migliore gamma di movimento nell’articolazione interessata, una funzione fisica migliorata e una ridotta rigidità. Questi miglioramenti significano che i pazienti potevano eseguire più facilmente le attività quotidiane che erano diventate difficili a causa del tumore.^[8]

Tuttavia, il pexidartinib ha effetti collaterali significativi che richiedono un monitoraggio attento. La preoccupazione più grave è la tossicità epatica – danni al fegato che possono apparire negli esami del sangue o, in casi rari, causare sintomi gravi. A causa di questo rischio, la FDA richiede ai medici di monitorare la funzionalità epatica con esami del sangue prima di iniziare il trattamento e regolarmente durante il trattamento. Negli studi clinici originali, alcuni pazienti hanno dovuto ridurre la dose o interrompere l’assunzione del farmaco a causa di problemi al fegato. Nel 2022, la FDA ha approvato un regime di dosaggio inferiore per ridurre il rischio di livelli eccessivi di farmaco nel sangue che potrebbero portare a danni epatici e altri effetti avversi.^[8]

Questi farmaci sono tipicamente riservati ai pazienti con malattia avanzata e sintomatica in cui la rimozione chirurgica causerebbe potenzialmente grave morbilità o significativa limitazione funzionale. Questo significa che sono generalmente utilizzati quando l’intervento chirurgico richiederebbe la rimozione di strutture importanti come nervi, vasi sanguigni o grandi porzioni di osso o articolazione, il che influenzerebbe gravemente il funzionamento della mano o del piede. I farmaci possono anche essere considerati per i pazienti i cui tumori si sono ripresentati più volte dopo l’intervento chirurgico.^[8]

Gli studi clinici sono in corso per testare altri farmaci che funzionano attraverso meccanismi simili o diversi. Alcuni studi stanno valutando altri inibitori del CSF1R con profili di effetti collaterali potenzialmente diversi. I ricercatori stanno anche studiando se questi farmaci potrebbero essere utili prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori e renderli più facili da rimuovere completamente, o dopo l’intervento per ridurre il rischio di recidiva. Questi studi di Fase II mirano a dimostrare non solo che i farmaci sono sicuri, ma che riducono efficacemente le dimensioni del tumore e migliorano i sintomi. Gli studi vengono condotti presso centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni, con criteri di ammissibilità specifici riguardanti la localizzazione del tumore, le dimensioni e i trattamenti precedenti.^[10]

Un altro approccio terapeutico che è stato studiato è la radiosinoviortesi con ittrio-90, una forma di radioterapia in cui particelle radioattive vengono iniettate direttamente nell’articolazione. Questo trattamento è stato utilizzato principalmente per i pazienti con tumori di tipo diffuso che colpiscono il ginocchio. La radiazione danneggia il tessuto anomalo che riveste l’articolazione minimizzando al contempo l’esposizione ai tessuti normali circostanti. Alcuni studi hanno riportato risultati benefici con questo approccio come trattamento adiuvante – il che significa che viene utilizzato in aggiunta all’intervento chirurgico piuttosto che come unico trattamento. Tuttavia, questa tecnica richiede strutture specializzate e competenze, e non è ampiamente disponibile.^[10]

Metodi di trattamento più comuni

• Escissione chirurgica
  • L’escissione marginale è il trattamento di scelta per la maggior parte dei pazienti con tumori localizzati
  • Ampia esposizione chirurgica con uso di lenti di ingrandimento o microscopio operatorio aiuta a identificare e rimuovere i noduli satelliti
  • Rimozione completa di tutto il tessuto tumorale incluso il coinvolgimento della guaina tendinea, capsula articolare, placca volare ed eventuali erosioni ossee
  • Il recupero richiede tipicamente diverse settimane per la guarigione della ferita seguito da fisioterapia
  • I tassi di recidiva variano dal 4% al 44% a seconda della completezza dell’escissione e delle caratteristiche del tumore
• Terapia farmacologica sistemica con inibitori del CSF1R
  • Pexidartinib (approvato 2019) blocca il recettore del fattore stimolante le colonie-1 per inibire la proliferazione delle cellule tumorali
  • Vimseltinib (approvato febbraio 2025) è un altro inibitore del CSF1R approvato per la malattia sintomatica
  • Utilizzato per pazienti in cui l’intervento chirurgico causerebbe grave limitazione funzionale o per malattia recidivante
  • Il trattamento produce riduzione del tumore e migliora la gamma di movimento, la funzione fisica e la rigidità
  • Richiede monitoraggio per tossicità epatica e potrebbero essere necessari aggiustamenti della dose
  • Le risposte possono essere mantenute per 12 mesi o più in molti pazienti
• Radioterapia adiuvante
  • La radiosinoviortesi con ittrio-90 comporta l’iniezione di particelle radioattive nell’articolazione
  • Utilizzata principalmente per tumori di tipo diffuso, specialmente nel ginocchio
  • Somministrata come trattamento aggiuntivo insieme all’intervento chirurgico piuttosto che come terapia unica
  • Richiede strutture specializzate e non è ampiamente disponibile
• Riabilitazione fisica
  • La fisioterapia dopo il trattamento chirurgico aiuta a ripristinare il movimento e la forza dell’articolazione
  • Gli esercizi guidati sono importanti per recuperare la funzione dopo l’intervento
  • L’esercizio regolare e l’attività fisica possono aiutare ad alleviare il dolore e la rigidità causati dai tumori