Il tumore della testa e del collo stadio IV rappresenta una forma avanzata della malattia che richiede una comprensione attenta, cure specializzate e un supporto completo. Questo stadio indica che il cancro è cresciuto in modo significativo, si è diffuso alle strutture vicine o ha raggiunto parti distanti del corpo, rendendo il trattamento più complesso e i risultati più incerti.

Comprendere il Tumore della Testa e del Collo Stadio IV

Il tumore della testa e del collo stadio IV è lo stadio più avanzato della malattia. Il sistema di classificazione più comunemente utilizzato si chiama sistema TNM, che sta per dimensione del tumore e diffusione locale (T), coinvolgimento dei linfonodi (N) e se il cancro si è diffuso agli organi distanti (M). Più alti sono i numeri e le lettere assegnati, più avanzato è diventato il cancro.^[1][2]

Lo stadio IV è in realtà suddiviso in tre gruppi separati. Lo stadio IVA significa che il cancro è cresciuto in modo significativo nella cartilagine vicina, nelle ossa, nella ghiandola tiroidea o nei tessuti circostanti, oppure si è diffuso a più linfonodi sullo stesso lato del collo del tumore, o ai linfonodi su entrambi i lati del collo o sul lato opposto. Il cancro non ha ancora raggiunto organi distanti.^[2]

Lo stadio IVB indica una diffusione locale ancora più estesa. In questo stadio, il cancro può aver invaso strutture più profonde o essersi diffuso ad aree linfonodali più estese. Tuttavia, non si è ancora spostato ad organi distanti in altre parti del corpo.^[2]

La categoria più avanzata è lo stadio IVC. Questo significa che il cancro si è diffuso oltre la regione della testa e del collo ad organi distanti come i polmoni, il fegato, le ossa o il cervello. Quando il cancro si diffonde in questo modo, i medici lo chiamano malattia metastatica. Il tumore originale può essere di qualsiasi dimensione e i linfonodi possono essere coinvolti o meno.^[2][5]

Prognosi e Prospettive di Sopravvivenza

Comprendere il probabile decorso del tumore della testa e del collo stadio IV è difficile per i pazienti e le famiglie, ed è naturale sentirsi sopraffatti dall’incertezza. La prognosi dipende da molti fattori individuali e l’esperienza di ogni persona sarà unica. Tuttavia, sapere cosa aspettarsi può aiutare voi e i vostri cari a prepararvi emotivamente e praticamente per il percorso che vi attende.^[7]

Il tasso di sopravvivenza complessivo a cinque anni per tutti i tumori della testa e del collo combinati è di circa il 60 percento. Tuttavia, questo numero include tutti gli stadi della malattia, da quelli molto precoci a quelli molto avanzati. I tumori di stadio IV, in particolare quelli nelle categorie IVB e IVC, hanno generalmente tassi di sopravvivenza inferiori rispetto agli stadi precedenti. La sopravvivenza dipende fortemente dal fatto che il cancro si sia diffuso ad organi distanti, dalla posizione specifica del tumore originale e da quanto bene il cancro risponde al trattamento.^[6][8]

È importante comprendere che la prognosi si riferisce al probabile decorso ed esito della malattia basato su statistiche provenienti da grandi gruppi di pazienti. Questi numeri non possono prevedere cosa accadrà a una singola persona. Alcuni pazienti con malattia di stadio IV rispondono notevolmente bene al trattamento e vivono per molti anni, mentre altri possono affrontare una progressione della malattia più rapida. I fattori che influenzano la sopravvivenza includono l’età del paziente, la salute generale, la presenza di altre condizioni mediche, il tipo specifico di cellule tumorali coinvolte e se il cancro è correlato all’infezione da HPV.^[8][14]

La ricerca ha dimostrato che i pazienti con tumori orofaringei HPV-positivi (tumori della parte centrale della gola, incluse le tonsille e la base della lingua) tendono ad avere risultati migliori rispetto a quelli con tumori HPV-negativi, anche quando diagnosticati allo stadio IV. Questo è uno dei motivi per cui i vostri medici devono sapere se il vostro cancro è correlato all’HPV. La causa del cancro influenza non solo la prognosi ma anche il modo in cui i medici affrontano le decisioni terapeutiche.^[14]

Per il tumore della testa e del collo stadio IVA, uno studio multi-istituzionale su oltre 1.000 pazienti ha rilevato che il trattamento chirurgico potrebbe offrire benefici di sopravvivenza per pazienti selezionati, anche in questo stadio avanzato. La complessità del trattamento aumenta in modo significativo, spesso richiedendo combinazioni di chirurgia, radioterapia e chemioterapia. I tempi e la sequenza di questi trattamenti possono influenzare sia la durata della sopravvivenza dei pazienti sia la loro qualità di vita durante e dopo il trattamento.^[11]

Progressione Naturale Senza Trattamento

Se il tumore della testa e del collo stadio IV viene lasciato senza trattamento, la malattia continuerà a crescere e diffondersi. Poiché il cancro è già in uno stadio avanzato, la malattia non trattata progredisce tipicamente in modo relativamente rapido, anche se la tempistica esatta varia considerevolmente da persona a persona.^[6]

Il tumore primario continuerà a crescere nei tessuti e nelle strutture circostanti. Nella regione della testa e del collo, questo significa che il cancro può invadere le ossa del cranio o della mascella, i principali vasi sanguigni, i nervi, i muscoli e altre strutture vitali. Man mano che il tumore si ingrandisce, interferisce sempre più con le funzioni normali come la deglutizione, la respirazione e il parlare. Il dolore spesso diventa più grave mentre il cancro cresce e preme sui nervi o invade le ossa.^[5][6]

Senza trattamento, le cellule tumorali che si sono già diffuse ai linfonodi continueranno a moltiplicarsi. I linfonodi colpiti possono ingrandirsi e causare gonfiore visibile nel collo. Ulteriori linfonodi possono essere coinvolti man mano che le cellule tumorali viaggiano attraverso il sistema linfatico. Alla fine, il cancro può diffondersi attraverso il flusso sanguigno ad organi distanti come i polmoni, il fegato, le ossa o il cervello.^[5]

Man mano che la malattia avanza, i pazienti tipicamente sperimentano un peggioramento dei sintomi. La difficoltà di deglutizione può progredire fino al punto in cui mangiare diventa impossibile, portando a grave perdita di peso e malnutrizione. Se il tumore blocca le vie respiratorie, la respirazione diventa sempre più difficile. Il dolore persistente può intensificarsi. Può verificarsi sanguinamento dal sito del tumore, in particolare se il cancro erode i vasi sanguigni. Le infezioni possono svilupparsi in aree in cui il tumore ha attraversato la pelle o le membrane mucose.^[6]

La tempistica del tumore della testa e del collo stadio IV non trattato varia. Alcuni tumori aggressivi possono causare complicazioni potenzialmente letali entro settimane o mesi, mentre i tumori a crescita più lenta potrebbero impiegare più tempo per raggiungere questo punto. In definitiva, senza trattamento, il cancro di stadio IV limita la vita. Questo è il motivo per cui i medici incoraggiano fortemente i pazienti a considerare le opzioni di trattamento, anche quando il cancro è avanzato. Il trattamento può prolungare la sopravvivenza, migliorare la qualità della vita e gestire i sintomi anche se non può curare la malattia.^[6]

Possibili Complicazioni

Il tumore della testa e del collo stadio IV può portare a numerose complicazioni, sia dalla malattia stessa che dai trattamenti intensivi richiesti. Comprendere questi potenziali problemi aiuta i pazienti e le famiglie a prepararsi alle sfide e riconoscere i segnali di allarme che necessitano di attenzione medica immediata.^[6][8]

Una delle complicazioni più gravi è l’ostruzione delle vie respiratorie. Man mano che i tumori crescono nella gola o nella laringe, possono fisicamente bloccare il passaggio dell’aria. Questo può accadere gradualmente, con i pazienti che notano una crescente difficoltà a respirare, o può verificarsi improvvisamente se un tumore sanguina o si gonfia. Una grave ostruzione delle vie respiratorie è un’emergenza medica. Alcuni pazienti con malattia avanzata richiedono una tracheostomia, che è un’apertura chirurgica nel collo che consente all’aria di bypassare l’area bloccata ed entrare direttamente nei polmoni.^[6][17]

La difficoltà di deglutizione, chiamata disfagia, è un’altra complicazione comune e grave. I tumori di stadio IV spesso interferiscono in modo significativo con il normale meccanismo di deglutizione. Questo può portare a diversi problemi. I pazienti potrebbero non essere in grado di mangiare abbastanza cibo per mantenere il loro peso e la loro nutrizione, con conseguente grave malnutrizione e debolezza. Il cibo o i liquidi possono accidentalmente entrare nelle vie respiratorie invece dell’esofago, una condizione chiamata aspirazione, che può causare polmonite e altre infezioni polmonari. Alcuni pazienti richiedono tubi di alimentazione posizionati direttamente nello stomaco per garantire un’alimentazione adeguata.^[8][24]

Il sanguinamento è una complicazione potenzialmente pericolosa, soprattutto quando il cancro invade i grandi vasi sanguigni nel collo. Sanguinamenti minori dal tumore possono verificarsi frequentemente, causando saliva o catarro striati di sangue. Tuttavia, se il cancro erode in un’arteria principale, può verificarsi un sanguinamento grave e potenzialmente letale. Questo tipo di sanguinamento costituisce un’emergenza medica che richiede un intervento immediato.^[6]

Il dolore può diventare una complicazione significativa man mano che il cancro cresce nei nervi, nelle ossa e in altre strutture sensibili. Sebbene i farmaci antidolorifici e altre strategie possano aiutare a gestire questo, il dolore grave del cancro può essere difficile da controllare completamente. Il dolore influisce non solo sul comfort fisico ma anche sul benessere emotivo, sul sonno, sull’appetito e sulla capacità di impegnarsi nelle attività quotidiane.^[20]

Le infezioni sono più comuni nei pazienti con tumore della testa e del collo avanzato. I tumori possono creare aperture nella pelle o nelle membrane mucose dove i batteri possono entrare. Il cancro indebolisce il sistema immunitario, rendendo più difficile per il corpo combattere le infezioni. Inoltre, i trattamenti come la chemioterapia sopprimono ulteriormente la funzione immunitaria. Le infezioni possono svilupparsi nel tumore stesso, nei polmoni (specialmente se si verifica aspirazione) o diventare sistemiche, diffondendosi in tutto il corpo.^[6]

Quando il cancro si diffonde ad organi distanti, si sviluppano complicazioni specifiche per quelle sedi. Le metastasi polmonari possono causare mancanza di respiro, tosse persistente e dolore toracico. Le metastasi epatiche possono portare a dolore addominale, ittero (ingiallimento della pelle e degli occhi) e funzione epatica anomala. Le metastasi ossee causano tipicamente dolore e aumentano il rischio di fratture. Le metastasi cerebrali possono causare mal di testa, convulsioni, cambiamenti nella funzione mentale, debolezza o perdita di coordinazione.^[5]

Le complicazioni legate al trattamento si verificano anche frequentemente nella malattia di stadio IV. Poiché il cancro avanzato richiede un trattamento aggressivo, i pazienti spesso ricevono combinazioni di chirurgia, radiazioni e chemioterapia. La chirurgia per tumori estesi può essere deturpante e richiedere una ricostruzione complessa. La radioterapia alla testa e al collo può causare grave infiammazione della bocca e della gola, cambiamenti permanenti nella produzione di saliva che portano a secchezza delle fauci, difficoltà di deglutizione, cambiamenti nel gusto, problemi dentali e, in rari casi, danni all’osso mascellare. La chemioterapia può causare nausea, vomito, perdita di capelli, affaticamento e aumento del rischio di infezione.^[8][15]

Impatto sulla Vita Quotidiana

Vivere con il tumore della testa e del collo stadio IV influisce praticamente su ogni aspetto della vita quotidiana. I cambiamenti fisici, gli effetti collaterali del trattamento e il peso emotivo del cancro avanzato richiedono adattamenti significativi per i pazienti e le loro famiglie.^[20]

Gli impatti più visibili riguardano spesso il mangiare e il bere. Molti pazienti con tumore della testa e del collo avanzato hanno difficoltà con la deglutizione, che trasforma i pasti da occasioni sociali in sfide stressanti. I cibi che un tempo erano piacevoli possono diventare impossibili da mangiare. I pazienti spesso devono passare a cibi morbidi e umidi o persino diete liquide. Alcuni trovano che il cibo abbia poco o nessun sapore a causa degli effetti del tumore o del trattamento. La bocca secca, un effetto collaterale comune della radioterapia, rende la masticazione e la deglutizione ancora più difficili. L’atto di mangiare davanti agli altri può diventare imbarazzante se i pazienti tossiscono, si strozzano o sbavano. Molte persone iniziano a evitare situazioni sociali che coinvolgono il cibo, portando all’isolamento.^[17][20]

I cambiamenti nella comunicazione sono particolarmente difficili perché influenzano il modo in cui i pazienti interagiscono con il mondo. I tumori o i trattamenti che colpiscono la laringe, la lingua o la bocca possono rendere il linguaggio difficile da capire o impossibile. Alcuni pazienti perdono completamente la voce e devono imparare modi alternativi per comunicare, come scrivere, usare dispositivi elettronici o persino il linguaggio dei segni. La frustrazione di non essere in grado di esprimersi chiaramente può portare al ritiro dalle conversazioni e dalle situazioni sociali. I familiari e gli amici possono avere difficoltà a capire cosa il paziente sta cercando di dire, aggiungendo frustrazione a tutti.^[8][24]

I cambiamenti nell’aspetto fisico possono essere profondi, specialmente dopo un intervento chirurgico per tumori estesi. Le operazioni possono comportare la rimozione di parti della mascella, della lingua o di altre strutture facciali, con chirurgia ricostruttiva che potrebbe non ripristinare completamente l’aspetto normale. La radioterapia può causare cambiamenti della pelle, perdita di capelli nelle aree trattate e gonfiore facciale. Molti pazienti si sentono in imbarazzo per il loro aspetto e si preoccupano di come gli altri li percepiscono. Alcuni evitano di guardarsi allo specchio o di farsi fotografare. La natura visibile del tumore della testa e del collo significa che i pazienti non possono nascondere facilmente la loro condizione, il che può sembrare un annuncio pubblico costante della loro malattia.^[6][20]

Possono svilupparsi difficoltà respiratorie, in particolare nei pazienti i cui tumori colpiscono la gola o la laringe. Anche una lieve mancanza di respiro può limitare le attività fisiche. I pazienti possono trovarsi incapaci di salire le scale, camminare per lunghe distanze o impegnarsi in attività che in precedenza apprezzavano. Alcuni richiedono ossigeno supplementare o, come menzionato in precedenza, un tubo di tracheostomia. Imparare a prendersi cura di una tracheostomia e ad adattarsi a respirare attraverso il collo piuttosto che attraverso il naso e la bocca rappresenta un importante cambiamento di vita.^[17]

L’affaticamento è quasi universale tra i pazienti con cancro di stadio IV, sia a causa della malattia stessa che dei trattamenti. Questa non è stanchezza ordinaria che migliora con il riposo. L’affaticamento correlato al cancro è esaurimento profondo che persiste anche dopo il sonno e rende anche i compiti semplici schiaccianti. I pazienti possono avere difficoltà a lavorare, mantenere la loro casa o prendersi cura dei familiari. Gli hobby e le attività che un tempo portavano gioia possono sembrare troppo faticosi da tentare.^[20]

L’impatto emotivo e psicologico del cancro di stadio IV è immenso. La paura della morte, l’ansia per il futuro, il dolore per le perdite e la depressione sono comuni. I pazienti spesso si sentono in colpa per il peso che pongono sui familiari. Possono lottare con i cambiamenti nel loro ruolo all’interno della famiglia, specialmente se non possono più lavorare o svolgere responsabilità precedenti. Alcuni sperimentano rabbia o si chiedono “perché io?” Spesso sorgono domande sul significato, la fede e lo scopo della vita. Queste sfide emotive sono risposte normali a una situazione straordinariamente difficile.^[20]

Le relazioni inevitabilmente cambiano. Alcune diventano più profonde mentre le famiglie si uniscono nella crisi, ma altre possono diventare tese sotto la pressione. Le relazioni intime possono essere influenzate dai cambiamenti fisici, dall’affaticamento, dal dolore, dalla depressione e dallo stress della malattia. I pazienti possono sentirsi isolati se gli amici si ritirano perché non sanno cosa dire o fare. Alcune persone scoprono che la loro cerchia sociale diventa più piccola, limitata a coloro che possono accettarli come sono ora.^[20]

L’occupazione è spesso interrotta. L’intensità del trattamento per il cancro di stadio IV rende tipicamente impossibile lavorare durante la terapia attiva. Alcuni pazienti non tornano mai ai loro precedenti lavori a causa di limitazioni fisiche durature, difficoltà di comunicazione o affaticamento. L’impatto finanziario della perdita di reddito, combinato con gli alti costi medici, aggiunge stress significativo. Le preoccupazioni sulla copertura assicurativa e le bollette crescenti aggravano il peso che i pazienti e le famiglie già portano.^[22]

Nonostante queste profonde sfide, molti pazienti trovano modi per adattarsi e mantenere la qualità nelle loro vite. Lavorare con terapisti specializzati può aiutare. I logopedisti possono insegnare tecniche per migliorare la sicurezza della deglutizione e la comunicazione. I terapisti occupazionali possono suggerire attrezzature adattive e strategie per conservare energia e rimanere indipendenti. I fisioterapisti possono sviluppare programmi di esercizio appropriati alle capacità del paziente. I nutrizionisti possono aiutare a identificare alimenti che sono sia sicuri da mangiare che nutrizionalmente adeguati. I professionisti della salute mentale, inclusi psicologi e psichiatri, possono fornire consulenza e, se necessario, farmaci per la depressione o l’ansia.^[18][23]

I gruppi di supporto, sia di persona che online, consentono ai pazienti di connettersi con altri che comprendono veramente ciò che stanno vivendo. Molti pazienti riferiscono che parlare con qualcuno che “c’è stato” è più utile che parlare con persone che non hanno affrontato il cancro. Gli specialisti in cure palliative si concentrano specificamente sul miglioramento della qualità della vita per le persone con malattie gravi, aiutando a gestire i sintomi, coordinare le cure e fornire supporto emotivo indipendentemente da dove si trova il paziente nel suo percorso di trattamento.^[18][23]

Supporto per i Familiari

Quando a qualcuno viene diagnosticato un tumore della testa e del collo stadio IV, l’intera famiglia è colpita. I familiari spesso si sentono sopraffatti, incerti su come aiutare e preoccupati per il futuro. Comprendere gli studi clinici e le opzioni di trattamento è un modo importante in cui le famiglie possono supportare il loro caro durante questo momento difficile.^[23]

Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o nuove combinazioni di trattamenti esistenti. Per i pazienti con tumore della testa e del collo stadio IV, specialmente quelli la cui malattia non ha risposto bene ai trattamenti standard o è tornata dopo una terapia precedente, gli studi clinici possono offrire accesso a nuovi approcci promettenti non ancora disponibili al di fuori degli ambienti di ricerca. Comprendere cosa sono gli studi clinici e come funzionano aiuta le famiglie ad avere conversazioni informate con il team medico.^[5]

Esistono diversi tipi di studi clinici. Alcuni testano farmaci o immunoterapie completamente nuovi. Altri studiano se combinare i trattamenti esistenti in modi diversi migliora i risultati. Altri ancora studiano misure di supporto che potrebbero ridurre gli effetti collaterali o migliorare la qualità della vita. È importante notare che partecipare a uno studio clinico non significa ricevere cure inferiori o essere trattati come un esperimento. Gli studi clinici hanno regole rigide per proteggere i partecipanti e i pazienti negli studi ricevono tipicamente un monitoraggio molto stretto da parte di team medici esperti.^[5]

Le famiglie possono aiutare ricercando gli studi clinici disponibili. Diversi siti web mantengono database di studi in corso, inclusi quelli specifici per il tumore della testa e del collo. Il team medico può anche fornire informazioni sugli studi che potrebbero essere appropriati. Quando si valuta uno studio clinico, le domande importanti da porre includono: qual è lo scopo dello studio? Quali trattamenti saranno somministrati? Quali sono i possibili benefici e rischi? Come si confronta la partecipazione allo studio con le opzioni di trattamento standard? Quale impegno di tempo aggiuntivo è richiesto? L’assicurazione coprirà i costi?^[5]

Le famiglie dovrebbero comprendere che la partecipazione a uno studio clinico è sempre volontaria. I pazienti possono rifiutarsi di partecipare o possono lasciare uno studio in qualsiasi momento senza influenzare la loro relazione con il team medico o l’accesso ad altri trattamenti. La decisione di partecipare a uno studio dovrebbe essere presa con attenzione, con informazioni complete e senza pressioni.^[5]

Oltre agli studi clinici, le famiglie forniscono un supporto pratico cruciale. Il trasporto agli appuntamenti medici è essenziale, poiché i pazienti spesso non possono guidare da soli, specialmente durante il trattamento. Qualcuno deve accompagnare il paziente agli appuntamenti per aiutare a porre domande, prendere appunti e ricordare ciò che i medici hanno detto. Il trattamento del cancro comporta numerosi appuntamenti, a volte più volte alla settimana per mesi, rendendo il trasporto affidabile un bisogno significativo.^[23]

L’aiuto con i compiti quotidiani diventa necessario poiché i pazienti affrontano affaticamento, dolore ed effetti collaterali del trattamento. Le famiglie spesso assistono con la preparazione dei pasti (tenendo conto delle restrizioni dietetiche e delle difficoltà di deglutizione), le pulizie domestiche, il bucato, la spesa, la gestione dei farmaci e la cura personale. La gestione finanziaria potrebbe dover essere trasferita ai familiari se il paziente è troppo malato per gestire bollette e pratiche assicurative. Alcune famiglie devono assumere aiuto esterno o organizzare una rete di amici e familiari allargati per condividere queste responsabilità.^[23]

Il supporto emotivo è forse la cosa più importante che le famiglie forniscono, anche se può essere anche la più impegnativa. Essere presenti, ascoltare senza giudizio, consentire al paziente di esprimere paure e tristezza e trovare momenti di normalità e gioia contano profondamente. Allo stesso tempo, i caregiver familiari devono riconoscere le proprie emozioni. È normale sentirsi spaventati, tristi, arrabbiati o esausti. I caregiver devono prendersi cura anche di se stessi: riposare adeguatamente, mangiare bene, mantenere le proprie cure mediche e cercare supporto da amici, consulenti o gruppi di supporto per caregiver.^[23]

La comunicazione all’interno delle famiglie a volte diventa difficile quando si ha a che fare con una malattia grave. Alcuni familiari vogliono parlare apertamente della malattia e della prognosi, mentre altri preferiscono non discutere argomenti difficili. Alcuni pazienti vogliono mantenere speranza e positività, mentre altri hanno bisogno di riconoscere la gravità della loro situazione. Non esiste un modo unico giusto per gestire queste conversazioni, ma onestà, rispetto per i diversi stili di coping e disponibilità ad ascoltare possono aiutare le famiglie a navigare queste sfide.^[23]

Le famiglie dovrebbero anche comprendere il sistema medico e difendere il loro caro quando necessario. Questo potrebbe significare chiedere al team medico di ripetere o chiarire le informazioni, richiedere referenze a specialisti come gestione del dolore o cure palliative, assicurarsi che i sintomi siano trattati adeguatamente o parlare se qualcosa non sembra giusto. I pazienti che sono molto malati potrebbero non avere l’energia per difendere se stessi, rendendo essenziale la difesa familiare.^[23]

Man mano che la malattia progredisce, le famiglie potrebbero dover partecipare a conversazioni difficili sugli obiettivi delle cure. Quando la guarigione non è più possibile, le decisioni si spostano verso ciò che il paziente valorizza di più: prolungare la vita il più possibile, mantenere la qualità della vita e il comfort, essere a casa rispetto all’ospedale e, alla fine, le preferenze di fine vita. Queste conversazioni sono dolorose ma importanti. Sapere cosa vuole il paziente aiuta le famiglie a prendere decisioni che onorano i desideri del loro caro.^[23]

Esistono risorse per aiutare le famiglie in questo percorso. Gli assistenti sociali ospedalieri possono collegare le famiglie con risorse pratiche come servizi di trasporto, gruppi di supporto e programmi di assistenza finanziaria. I team di cure palliative lavorano insieme agli oncologi per aiutare a gestire i sintomi e fornire supporto sia ai pazienti che alle famiglie. Le cure hospice diventano appropriate quando l’attenzione si sposta interamente sul comfort piuttosto che sulla cura, tipicamente quando l’aspettativa di vita è stimata in sei mesi o meno. Molte persone hanno idee sbagliate sull’hospice, ma fornisce supporto prezioso, incluse cure infermieristiche, gestione del dolore, consulenza emotiva e spirituale e cure di sollievo per dare una pausa ai caregiver familiari.^[18][23]