Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi alla Diagnostica e Quando

I noduli tiroidei sono rigonfiamenti o formazioni che si sviluppano all’interno della ghiandola tiroidea, che si trova alla base del collo, appena sotto il pomo d’Adamo. Questi noduli sono notevolmente diffusi nella popolazione. Le ricerche dimostrano che gli operatori sanitari possono percepire i noduli tiroidei durante l’esame fisico in circa il 5-7% degli adulti, ma quando viene utilizzata l’ecografia, i noduli vengono rilevati nel 20-76% degli adulti.^[1] Alcuni studi suggeriscono che fino al 50% delle persone sviluppa noduli tiroidei entro i 60 anni di età, con oltre il 90% di questi che risulta benigno.^[23]

La maggior parte dei noduli tiroidei non causa alcun sintomo. Spesso vengono scoperti completamente per caso durante esami fisici di routine o esami diagnostici effettuati per ragioni del tutto diverse, come TAC o ecografie della regione del collo.^[7] A volte i pazienti scoprono i noduli da soli notando un rigonfiamento nel collo mentre si guardano allo specchio, abbottonano il colletto di una camicia o allacciano una collana.^[7] Dovreste consultare un medico se notate qualsiasi gonfiore o rigonfiamento nel collo, specialmente se influisce sulla vostra respirazione o sulla capacità di deglutire.^[2]

Sebbene la stragrande maggioranza dei noduli tiroidei sia benigna, una piccola percentuale—circa il 4-6,5%—contiene effettivamente un tumore tiroideo maligno.^[1] Questo è il motivo per cui una valutazione appropriata è essenziale. Anche se la maggior parte dei noduli risulta innocua, escludere la presenza di un tumore precocemente garantisce i migliori risultati possibili nel caso sia necessario un trattamento. Le donne sono colpite circa quattro volte più spesso degli uomini, e la probabilità di avere noduli tiroidei aumenta con l’età.^[1]

Alcuni fattori aumentano il rischio di sviluppare noduli tiroidei. Vivere in aree dove il cibo non è arricchito con iodio rende i noduli più comuni, poiché lo iodio è necessario affinché la ghiandola tiroidea produca gli ormoni.^[1] Altri fattori di rischio includono una storia di radioterapia alla testa, al collo o al torace, una storia familiare di noduli tiroidei o tumore tiroideo, l’avanzare dell’età, l’anemia da carenza di ferro, il fumo, l’obesità, la sindrome metabolica, il consumo di alcol e livelli aumentati di determinati ormoni.^[1]

Metodi Diagnostici Classici per i Noduli Tiroidei

Quando un nodulo tiroideo è sospettato o scoperto, i medici seguono un approccio sistematico per determinare se è benigno o richiede ulteriore attenzione. Il processo diagnostico comprende diversi passaggi, ognuno dei quali fornisce informazioni importanti sulle caratteristiche del nodulo e sul suo potenziale rischio.

Esame Fisico

Il primo passo nella diagnosi di un nodulo tiroideo è un esame fisico della regione del collo. Il vostro medico palperà attentamente il collo per verificare la presenza di rigonfiamenti, valutarne le dimensioni e la consistenza, ed esaminare i linfonodi circostanti. Questo semplice esame può rivelare se è presente un nodulo e fornire indizi iniziali sulla sua natura.^[5] Durante questa visita, il medico vi chiederà anche informazioni su eventuali sintomi che potreste sperimentare, come difficoltà a deglutire, problemi respiratori, cambiamenti della voce o dolore nella zona del collo.

Esami del Sangue per la Funzionalità Tiroidea

Dopo che un nodulo è stato rilevato, misurare i livelli di ormone tireostimolante (TSH) nel sangue è un passaggio essenziale successivo. Il TSH è un ormone prodotto dalla ghiandola ipofisaria che indica alla tiroide quanta quantità di ormone tiroideo produrre. Questo esame aiuta a determinare se la vostra tiroide sta funzionando normalmente.^[10] La maggior parte dei noduli tiroidei si verifica in persone con funzionalità tiroidea normale, il che significa che i loro livelli di TSH rientrano nell’intervallo normale.^[7]

Il vostro medico potrebbe anche misurare i livelli di tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), i veri e propri ormoni tiroidei che regolano il metabolismo, la temperatura corporea, la frequenza cardiaca e altre funzioni vitali.^[1] Questi esami aiutano a identificare se il nodulo sta producendo troppo o troppo poco ormone tiroideo. Se i livelli di TSH sono bassi, ciò suggerisce che il nodulo potrebbe produrre autonomamente un eccesso di ormone tiroideo, una condizione chiamata ipertiroidismo.^[10]

Ecografia Tiroidea

L’ecografia è uno degli strumenti più importanti per valutare i noduli tiroidei. Questo esame utilizza onde sonore per creare immagini dettagliate della ghiandola tiroidea e può mostrare le dimensioni, la forma, la struttura e la posizione dei noduli.^[10] L’ecografia può determinare se un nodulo è solido, pieno di liquido (chiamato cisti) o una combinazione di entrambi. Può anche rivelare caratteristiche specifiche che aiutano i medici a valutare la probabilità di un tumore maligno.

Gli operatori sanitari dovrebbero eseguire un’ecografia tiroidea con un esame dei linfonodi cervicali (i linfonodi nel collo) in tutti i pazienti con noduli tiroidei.^[14] Questo esame completo aiuta a identificare eventuali diffusioni sospette oltre la tiroide stessa. Alcune caratteristiche ecografiche aumentano il sospetto di malignità, tra cui composizione solida, bassa ecogenicità (apparendo più scuro nell’immagine), bordi irregolari e piccoli depositi di calcio chiamati microcalcificazioni.^[14]

Scintigrafia Tiroidea con Radionuclidi

Se gli esami del sangue mostrano che i livelli di TSH sono bassi, indicando che la tiroide potrebbe produrre troppo ormone, dovrebbe essere eseguita una scintigrafia tiroidea con radionuclidi (chiamata anche scintigrafia di captazione tiroidea).^[10] Durante questo esame, viene somministrata una piccola quantità di iodio radioattivo, solitamente attraverso una vena nel braccio. Vi sdraiate poi su un lettino mentre una telecamera speciale crea un’immagine della vostra tiroide su uno schermo di computer, mostrando come il tessuto tiroideo assorbe il materiale radioattivo.

I noduli che producono un eccesso di ormone tiroideo, chiamati noduli caldi, assorbono più iodio radioattivo rispetto al tessuto tiroideo normale e appaiono luminosi nella scansione. I noduli caldi sono raramente cancerosi e tipicamente non richiedono un prelievo di tessuto.^[10] Al contrario, i noduli che assorbono meno iodio sono chiamati noduli freddi. Sebbene i noduli freddi possano essere benigni, hanno una maggiore probabilità di essere cancerosi e solitamente richiedono un’ulteriore valutazione con una biopsia. Tuttavia, la scintigrafia tiroidea da sola non può stabilire definitivamente quali noduli freddi siano cancerosi e quali no.^[10]

Biopsia con Agoaspirato

La biopsia con agoaspirato (FNA) è il metodo più accurato ed economicamente vantaggioso per valutare se un nodulo tiroideo contiene cellule tumorali. Durante questa procedura, un ago molto sottile viene inserito nel nodulo per prelevare un piccolo campione di cellule da esaminare al microscopio.^[5] Viene tipicamente utilizzata la guida ecografica per garantire che l’ago sia posizionato con precisione nella posizione corretta all’interno del nodulo.^[10]

La procedura viene solitamente eseguita nell’ambulatorio del medico e richiede circa 20 minuti, simile a un prelievo di sangue.^[17] Ci sono pochi rischi e i pazienti possono tipicamente tornare alle loro normali attività immediatamente dopo. L’agoaspirato è raccomandato per i noduli tiroidei che misurano 1 centimetro o più e presentano caratteristiche sospette all’ecografia.^[14] I noduli con caratteristiche sospette e i noduli solidi che appaiono più scuri del tessuto circostante (ipoecogeni) e misurano 1 cm o più richiedono l’aspirazione.^[14]

I campioni cellulari ottenuti dalla biopsia vengono classificati utilizzando un sistema standardizzato chiamato Sistema Bethesda, che ha sei categorie che vanno dalla categoria 1 (campione non diagnostico o insoddisfacente) alla categoria 6 (maligno, il che significa che il tumore è confermato).^[14] Le categorie 3 e 4 sono considerate “indeterminate”, il che significa che le cellule appaiono insolite ma non è chiaro se siano benigne o cancerose. In questi casi, potrebbero essere raccomandati ulteriori esami o la rimozione chirurgica per raggiungere una diagnosi definitiva.

Test Molecolari

Quando un agoaspirato produce un risultato indeterminato (categorie Bethesda 3 o 4), i test molecolari sul campione bioptico possono fornire informazioni aggiuntive. Questa tecnologia più recente ricerca mutazioni genetiche e altri marcatori molecolari associati al tumore tiroideo.^[14] I test molecolari possono aiutare i medici e i pazienti a prendere decisioni più informate sul fatto di procedere con l’intervento chirurgico o di continuare a monitorare il nodulo con esami ecografici regolari.

Un pattern benigno nei test molecolari riduce significativamente il rischio di malignità nei noduli tiroidei indeterminati, sebbene questi noduli richiedano ancora una sorveglianza ecografica continua.^[14] Prima che i test molecolari vengano eseguiti, i pazienti dovrebbero essere informati sui potenziali benefici e limitazioni del test.^[14] È importante notare che i test molecolari non sono ancora stati validati per l’uso nei bambini o nelle donne in gravidanza.^[14]

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Gli studi clinici che indagano trattamenti per i noduli tiroidei benigni hanno tipicamente criteri diagnostici specifici che i pazienti devono soddisfare per essere ammissibili all’arruolamento. Sebbene i requisiti esatti varino a seconda dello studio particolare, vengono generalmente utilizzati diversi standard diagnostici comuni.

La maggior parte degli studi clinici richiede la conferma che il nodulo tiroideo sia veramente benigno prima che possano essere testati trattamenti sperimentali. Questo solitamente significa che i pazienti devono essersi sottoposti a biopsia con agoaspirato con risultati che mostrano citologia benigna (caratteristiche cellulari).^[12] In alcuni studi, i noduli devono essere documentati come benigni attraverso almeno una, e talvolta multiple, biopsie per garantire fiducia nella diagnosi.

Gli studi spesso specificano una dimensione minima del nodulo per l’inclusione. Ad esempio, alcuni studi richiedono che i noduli siano di almeno 2 centimetri di diametro, mentre altri possono accettare noduli più piccoli se stanno causando sintomi.^[16] Il razionale per i requisiti di dimensione riguarda la capacità di misurare i cambiamenti nel volume del nodulo durante il trattamento, poiché i noduli molto piccoli possono essere difficili da valutare accuratamente per la riduzione delle dimensioni.

La documentazione dei sintomi è frequentemente richiesta per l’arruolamento negli studi. I pazienti potrebbero dover dimostrare che i loro noduli stanno causando problemi specifici come preoccupazioni estetiche (un rigonfiamento visibile o gonfiore nel collo), sintomi da compressione (difficoltà a deglutire o respirare) o ipertiroidismo nel caso di noduli funzionanti.^[13] Alcuni studi si rivolgono specificamente a pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico o che hanno condizioni mediche che rendono l’intervento rischioso.

Sono spesso richiesti test di funzionalità tiroidea che mostrano livelli di TSH normali o quasi normali. Gli studi possono escludere pazienti con disfunzione tiroidea significativa, poiché ciò potrebbe influenzare i risultati del trattamento e complicare l’interpretazione dei risultati. Anche le caratteristiche ecografiche sono importanti—gli studi possono specificare se stanno studiando noduli solidi, noduli cistici o quelli con composizione mista.

Prima di arruolarsi in studi clinici che testano trattamenti più recenti come l’ablazione con radiofrequenza, i pazienti si sottopongono tipicamente a una valutazione ecografica completa per valutare la posizione del nodulo rispetto a strutture critiche come l’arteria carotide e il nervo che controlla la laringe (nervo laringeo).^[16] I noduli situati troppo vicino a queste strutture vitali possono essere esclusi da determinati studi per motivi di sicurezza.

Alcuni studi che confrontano diversi approcci terapeutici richiedono misurazioni basali che verranno ripetute durante il follow-up. Ciò potrebbe includere misurazioni ecografiche dettagliate del volume del nodulo, questionari sulla qualità della vita che valutano il carico dei sintomi, fotografie che documentano l’aspetto estetico e test completi della funzionalità tiroidea.^[13] Tutte queste valutazioni basali aiutano i ricercatori a valutare se i nuovi trattamenti sono efficaci rispetto agli approcci standard.