Dopo un intervento chirurgico, specialmente alle gambe, alle anche o all’addome, il corpo affronta un rischio aumentato di formazione di pericolosi coaguli di sangue nelle vene profonde—una condizione che richiede un’attenta prevenzione e trattamento per proteggere i pazienti da gravi complicazioni.

Come il trattamento protegge i pazienti dopo un intervento chirurgico

Quando una persona si sottopone a un intervento chirurgico, soprattutto a procedure che coinvolgono la parte inferiore del corpo o l’addome, il rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda (TVP)—un coagulo di sangue che si forma in una vena profonda—aumenta significativamente. Gli obiettivi principali del trattamento della TVP post-operatoria si concentrano sul prevenire che il coagulo diventi più grande, impedire che si stacchi e viaggi verso i polmoni, e ridurre le probabilità che si formi un altro coagulo in futuro. Il trattamento mira anche a minimizzare le complicazioni a lungo termine e aiutare i pazienti a tornare alle loro normali attività in sicurezza.^[1][2]

L’approccio alla gestione della TVP dopo un intervento chirurgico dipende da diversi fattori, tra cui quando si è sviluppato il coagulo, le sue dimensioni e posizione, il tipo di intervento eseguito e la salute generale del paziente. I professionisti medici hanno stabilito trattamenti standard che sono stati usati con successo per decenni, mentre i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici per migliorare i risultati e ridurre gli effetti collaterali.^[3][4]

La chirurgia aumenta il rischio di coaguli di sangue per diverse ragioni. Durante e dopo un’operazione, i pazienti spesso rimangono fermi per periodi prolungati, il che rallenta il flusso di sangue nelle vene. L’intervento stesso può danneggiare i vasi sanguigni o rilasciare sostanze nel flusso sanguigno che rendono il sangue più propenso a coagulare. L’infiammazione causata dal trauma chirurgico contribuisce anche alla formazione di coaguli. La maggior parte delle TVP correlate alla chirurgia si verificano tra due e dieci giorni dopo la procedura, anche se il rischio rimane elevato per circa tre mesi.^[2][5]

Metodi di trattamento standard

Il fondamento del trattamento della TVP dopo un intervento chirurgico coinvolge farmaci anticoagulanti, comunemente chiamati fluidificanti del sangue. Nonostante il nome, questi medicinali non fluidificano realmente il sangue. Invece, rallentano il processo di coagulazione del corpo, rendendo più difficile per i coaguli esistenti crescere e prevenendo la formazione di nuovi. I fluidificanti del sangue non dissolvono i coaguli che si sono già formati, ma danno al corpo il tempo di scomporli naturalmente.^[2][12]

L’eparina è spesso il primo anticoagulante usato immediatamente dopo che la TVP è stata diagnosticata. Gli operatori sanitari tipicamente la somministrano attraverso un’iniezione sotto la pelle o direttamente in una vena. L’eparina funziona rapidamente, il che la rende preziosa in situazioni urgenti. Un tipo correlato chiamato eparina a basso peso molecolare (EBPM) è diventato popolare perché può essere somministrato una o due volte al giorno come iniezione sotto la pelle, permettendo ad alcuni pazienti di lasciare l’ospedale prima e continuare il trattamento a casa.^[10][11]

Molti pazienti passano agli anticoagulanti orali dopo aver iniziato con l’eparina. Il warfarin è stato usato per decenni e rimane un’opzione efficace, anche se richiede esami del sangue regolari per assicurare che il dosaggio sia corretto. I pazienti che assumono warfarin devono fare attenzione alla loro dieta perché cibi ricchi di vitamina K, come cavolo riccio, spinaci e cavoletti di Bruxelles, possono influenzare il funzionamento del medicinale. Devono anche evitare certi altri farmaci e integratori che potrebbero interagire con il warfarin.^[12][18]

Farmaci orali più recenti chiamati anticoagulanti orali diretti (AOD) hanno semplificato il trattamento per molti pazienti. Questi farmaci, che includono medicinali che bloccano direttamente specifici fattori di coagulazione nel sangue, non richiedono monitoraggio regolare del sangue e hanno meno restrizioni dietetiche rispetto al warfarin. Tuttavia, potrebbero non essere adatti a tutti, in particolare ai pazienti con certi problemi renali o altre condizioni mediche.^[10][12]

La durata del trattamento anticoagulante varia considerevolmente. I pazienti la cui TVP è risultata da un intervento chirurgico—un fattore di rischio temporaneo—tipicamente prendono fluidificanti del sangue per tre-sei mesi. Coloro con fattori di rischio continui o che hanno avuto molteplici coaguli di sangue potrebbero dover continuare il trattamento indefinitamente. La decisione su quanto tempo continuare l’anticoagulazione bilancia il rischio di un altro coagulo contro il rischio di complicazioni emorragiche dal farmaco.^[10][11]

Le calze a compressione svolgono un importante ruolo di supporto nel trattamento della TVP. Questi speciali calzini aderenti applicano una pressione graduata alla gamba, con la pressione più forte alla caviglia che diminuisce gradualmente salendo lungo la gamba. Questa pressione aiuta il sangue a fluire verso il cuore e può ridurre gonfiore e disagio. I pazienti potrebbero dover indossare calze a compressione fino a due anni dopo una TVP per aiutare a prevenire la sindrome post-trombotica, una condizione cronica che causa dolore continuo, gonfiore e cambiamenti della pelle nella gamba colpita.^[1][3][7]

Il movimento e l’attività sono parti cruciali della guarigione. Anche se potrebbe sembrare logico riposare completamente con un coagulo di sangue, rimanere il più attivi possibile in modo sicuro aiuta effettivamente. Camminare e fare esercizi delicati per le gambe migliorano la circolazione sanguigna e riducono il rischio di complicazioni. Gli operatori sanitari incoraggiano i pazienti a iniziare a muoversi il prima possibile dopo l’intervento, anche se è solo flettere i piedi e le caviglie mentre si è a letto. Man mano che il recupero progredisce, aumentare gradualmente l’attività—come programmi di camminata o nuoto—aiuta a rafforzare il corpo e migliorare la circolazione.^[1][6][19]

Effetti collaterali e monitoraggio

Il principale rischio della terapia anticoagulante è l’emorragia. Poiché questi farmaci interferiscono con la coagulazione del sangue, anche lesioni minori possono portare a più sanguinamento del solito. I pazienti potrebbero notare che si fanno lividi più facilmente o che i tagli impiegano più tempo a smettere di sanguinare. Emorragie più gravi possono verificarsi all’interno del corpo, incluso nello stomaco, nell’intestino o nel cervello. I segnali di avvertimento includono sangue nelle urine o nelle feci, forti mal di testa, lividi insoliti o sanguinamento che non si ferma. Chiunque assuma fluidificanti del sangue dovrebbe informare tutti i propri operatori sanitari, inclusi i dentisti, riguardo al farmaco.^[2][11]

Il monitoraggio regolare aiuta a garantire che il trattamento rimanga sicuro ed efficace. I pazienti che assumono warfarin necessitano di frequenti esami del sangue, specialmente all’inizio del trattamento, per controllare il loro INR (rapporto internazionale normalizzato), che misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare. Coloro che assumono anticoagulanti più recenti tipicamente non necessitano di monitoraggio regolare del sangue, ma i medici controllano comunque la funzione renale e osservano segni di sanguinamento o altre complicazioni.^[10][12]

Procedure avanzate per i casi gravi

La maggior parte dei pazienti con TVP post-operatoria risponde bene all’anticoagulazione e alle cure di supporto. Tuttavia, alcune situazioni richiedono un intervento più aggressivo. Quando un coagulo di sangue è molto grande o causa sintomi gravi, i medici possono considerare procedure per rimuoverlo.^[11][15]

La trombolisi diretta con catetere coinvolge l’inserimento di un tubo sottile attraverso i vasi sanguigni per raggiungere il coagulo. Il medico poi inietta farmaci che sciolgono i coaguli direttamente nel sito. Questo approccio mirato usa dosi più basse di farmaco rispetto al trattamento sistemico e può ridurre i rischi di sanguinamento. La procedura richiede attrezzature specializzate e competenza, quindi è tipicamente eseguita in centri medici più grandi.^[11][15]

La trombectomia—rimozione chirurgica di un coagulo—può essere necessaria quando altri trattamenti non sono adatti o quando un coagulo minaccia il flusso sanguigno verso organi o arti. Durante questa procedura, un chirurgo vascolare fa un’incisione per accedere e rimuovere il coagulo direttamente oppure usa tecniche con catetere con dispositivi speciali per estrarlo. A volte il chirurgo posiziona anche un tubo chiamato stent nel vaso sanguigno per aiutare a mantenerlo aperto. Il recupero dalla trombectomia varia, ma molti pazienti sperimentano sintomi ridotti entro una settimana.^[15]

In rari casi in cui i fluidificanti del sangue sono troppo pericolosi o non hanno impedito ai coaguli di viaggiare verso i polmoni, i medici possono inserire un filtro cavale inferiore. Questo piccolo dispositivo, posizionato nella grande vena che porta il sangue dalla parte inferiore del corpo al cuore, agisce come una trappola per catturare i coaguli di sangue prima che raggiungano i polmoni. I filtri cavali sono tipicamente soluzioni temporanee, rimossi una volta che il pericolo immediato è passato.^[11][15]

Trattamento negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard gestiscono efficacemente la maggior parte dei casi di TVP post-operatoria, i ricercatori continuano a indagare nuovi approcci per migliorare i risultati e ridurre le complicazioni. Gli studi clinici testano farmaci innovativi, dispositivi e strategie di trattamento che potrebbero offrire vantaggi rispetto alle opzioni attuali.^[10]

Gli scienziati stanno sviluppando e testando nuovi tipi di farmaci anticoagulanti che potrebbero funzionare meglio o causare meno effetti collaterali rispetto ai farmaci esistenti. Questi composti sperimentali prendono di mira diverse parti del processo di coagulazione o usano meccanismi nuovi per prevenire che il sangue coaguli eccessivamente. Alcuni mirano a ridurre il rischio di sanguinamento mantenendo l’efficacia nel prevenire i coaguli—una sfida significativa poiché questi obiettivi spesso sono in conflitto.^[10]

I ricercatori stanno anche studiando durate di trattamento ottimali e strategie per popolazioni specifiche di pazienti. Per esempio, gli studi stanno esaminando se certi pazienti potrebbero assumere in sicurezza dosi più basse di anticoagulanti per la prevenzione a lungo termine, riducendo potenzialmente il rischio di sanguinamento mentre proteggono ancora dai coaguli. Altri studi indagano approcci personalizzati basati su fattori genetici o caratteristiche specifiche del coagulo.^[10]

Le terapie avanzate basate su catetere rappresentano un’altra area di ricerca attiva. Dispositivi e tecniche più recenti per rimuovere i coaguli meccanicamente—senza dipendere pesantemente da farmaci che sciolgono i coaguli—stanno venendo perfezionati e testati. Questi approcci potrebbero espandere le opzioni di trattamento per i pazienti che non possono ricevere in sicurezza la terapia trombolitica standard.^[11]

Gli studi clinici che esaminano la prevenzione e il trattamento della TVP post-operatoria tipicamente progrediscono attraverso fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando nuovi trattamenti in piccoli gruppi per identificare dosi appropriate e osservare effetti collaterali gravi. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più grandi e iniziano a valutare se il trattamento funziona come previsto, raccogliendo prove preliminari di efficacia. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con le cure standard attuali in grandi popolazioni di pazienti, fornendo le prove necessarie per l’approvazione regolatoria. Alcuni studi includono anche una componente di Fase IV, continuando a monitorare sicurezza ed efficacia dopo che un trattamento diventa disponibile.^[10]

La partecipazione agli studi clinici è volontaria e coinvolge uno screening attento per assicurare che i pazienti soddisfino specifici criteri di eleggibilità. Questi criteri potrebbero includere il tipo e il tempismo della chirurgia, la presenza di certi fattori di rischio e l’assenza di condizioni che potrebbero rendere il trattamento sperimentale non sicuro. Gli studi sono condotti in centri medici in tutto il mondo, incluse strutture negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I pazienti interessati a partecipare possono discutere le opzioni con i loro operatori sanitari o cercare in database di studi clinici.^[10]

Strategie di prevenzione

Prevenire la TVP in primo luogo è sempre preferibile al trattarla dopo che si è sviluppata. Gli ospedali e i team chirurgici implementano molteplici strategie per ridurre il rischio che si formino coaguli di sangue nei pazienti sottoposti a operazioni.^[5][8]

Molti pazienti chirurgici ricevono anticoagulazione preventiva a partire da prima o immediatamente dopo la loro procedura. Il farmaco specifico e la durata dipendono dal tipo di intervento chirurgico e dai fattori di rischio individuali. Le procedure ortopediche sull’anca o sul ginocchio comportano un rischio di TVP particolarmente alto, quindi i pazienti sottoposti a queste operazioni tipicamente ricevono fluidificanti del sangue preventivi per diverse settimane.^[2][5]

I metodi di prevenzione meccanica funzionano insieme o al posto dei farmaci. I dispositivi di compressione pneumatica intermittente—maniche o stivali che si gonfiano e sgonfiano ritmicamente intorno alle gambe—aiutano a spingere il sangue attraverso le vene quando un paziente non può muoversi normalmente. Questi dispositivi sono comunemente usati durante e dopo l’intervento chirurgico. Le calze a compressione graduata forniscono una pressione delicata continua e possono essere indossate durante tutto il ricovero ospedaliero e per qualche tempo dopo la dimissione.^[1][20]

La mobilizzazione precoce rimane una delle strategie di prevenzione più efficaci. I team chirurgici incoraggiano i pazienti ad alzarsi dal letto e camminare il prima possibile in sicurezza dopo l’intervento. Anche movimenti semplici—flettere i piedi, ruotare le caviglie o fare sollevamenti delle gambe—aiutano a mantenere il flusso sanguigno quando camminare non è ancora possibile. L’obiettivo è evitare l’immobilità prolungata, che è uno dei fattori di rischio più forti per la TVP.^[1][6]

Considerazioni a lungo termine e recupero

Il recupero dalla TVP post-operatoria si estende oltre il periodo di trattamento iniziale. Molti pazienti affrontano preoccupazioni continue riguardo alla recidiva e alle potenziali complicazioni a lungo termine.^[3][7]

La sindrome post-trombotica colpisce un numero significativo di persone che hanno avuto una TVP. Questa condizione cronica si sviluppa quando il coagulo di sangue danneggia le valvole all’interno delle vene delle gambe, portando a problemi con il flusso sanguigno anche dopo che il coagulo stesso si è risolto. I sintomi includono gonfiore persistente, pesantezza alle gambe, dolore che peggiora stando in piedi, scolorimento della pelle e, nei casi gravi, piaghe aperte (ulcere). Il rischio di sviluppare la sindrome post-trombotica è più alto nelle persone che hanno avuto coaguli grandi, coaguli nella parte superiore della gamba piuttosto che in quella inferiore, o coaguli multipli. Indossare calze a compressione come raccomandato e mantenere uno stile di vita attivo aiutano a ridurre questo rischio.^[7][3]

Avere una TVP aumenta il rischio di svilupparne un’altra. La probabilità di recidiva dipende in parte da cosa ha causato il primo coagulo. Quando la TVP risulta da fattori temporanei come la chirurgia, il rischio di futuri coaguli è relativamente basso una volta che il paziente si è ripreso e ha completato la terapia anticoagulante. Tuttavia, le persone con disturbi genetici della coagulazione o condizioni croniche che promuovono la formazione di coaguli affrontano un rischio continuo più alto e potrebbero aver bisogno di anticoagulazione indefinita.^[3][19]

Le modifiche dello stile di vita possono aiutare a prevenire coaguli di sangue ricorrenti. Mantenere un peso sano riduce lo sforzo sulle vene delle gambe e diminuisce il rischio di coagulazione. L’attività fisica regolare mantiene il sangue che circola efficacemente. Rimanere ben idratati previene che il sangue diventi troppo denso. Le persone che fumano dovrebbero smettere, poiché il fumo influisce sulla salute dei vasi sanguigni e aumenta la tendenza alla coagulazione. Durante lunghi viaggi in auto o in aereo, fare pause regolari per camminare e allungarsi aiuta a prevenire che il sangue si accumuli nelle gambe.^[16][19]

I pazienti che si stanno riprendendo da una TVP post-operatoria dovrebbero partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up e segnalare prontamente qualsiasi sintomo preoccupante. Nuovo gonfiore, dolore o calore in una gamba potrebbero indicare un altro coagulo. Improvvisa mancanza di respiro o dolore toracico potrebbero segnalare un’embolia polmonare—un coagulo di sangue che è viaggiato verso i polmoni, che richiede cure di emergenza immediate.^[1][18]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia anticoagulante (fluidificanti del sangue)
  • Eparina somministrata tramite iniezione, che funziona rapidamente per rallentare la coagulazione del sangue in situazioni urgenti
  • Eparina a basso peso molecolare (EBPM) somministrata una o due volte al giorno sotto la pelle, permettendo il trattamento ambulatoriale
  • Warfarin assunto per bocca, che richiede esami del sangue regolari e monitoraggio dietetico
  • Anticoagulanti orali diretti (AOD) con dosaggio semplificato e minori requisiti di monitoraggio
  • Trattamento tipicamente continuato per tre-sei mesi, o più a lungo a seconda dei fattori di rischio individuali
• Terapia di compressione
  • Calze a compressione graduata che applicano pressione per migliorare il flusso sanguigno e ridurre il gonfiore
  • Dispositivi di compressione pneumatica intermittente usati durante e dopo l’intervento chirurgico
  • Uso continuato fino a due anni per aiutare a prevenire la sindrome post-trombotica
• Attività fisica e mobilizzazione
  • Camminata precoce e movimento dopo l’intervento chirurgico per mantenere la circolazione sanguigna
  • Esercizi per le gambe inclusa la flessione della caviglia e l’allungamento del polpaccio quando camminare non è possibile
  • Aumento graduale dei livelli di attività inclusi programmi di camminata e nuoto
  • Elevazione periodica delle gambe per ridurre il gonfiore e migliorare il ritorno del sangue al cuore
• Interventi basati su catetere
  • Trombolisi diretta con catetere che somministra farmaci che sciolgono i coaguli direttamente nel sito del coagulo
  • Trombectomia meccanica che usa dispositivi specializzati per rimuovere coaguli grandi
  • Procedure tipicamente riservate ai casi gravi con sintomi significativi
• Procedure chirurgiche
  • Trombectomia chirurgica per la rimozione diretta dei coaguli di sangue attraverso incisioni
  • Posizionamento di stent per mantenere i vasi sanguigni aperti dopo la rimozione del coagulo
  • Inserimento di filtro cavale quando l’anticoagulazione non è sicura per prevenire che i coaguli raggiungano i polmoni