La trombosi venosa profonda post-operatoria è una complicanza seria che può svilupparsi quando si formano coaguli di sangue nelle vene profonde del corpo, più spesso nelle gambe, durante o dopo un intervento chirurgico. Sebbene possa colpire chiunque si sottoponga a un’operazione, alcuni tipi di chirurgia comportano rischi più elevati, e comprendere come riconoscere e prevenire questa condizione può fare una differenza significativa nei risultati del recupero.

Epidemiologia

La trombosi venosa profonda post-operatoria rappresenta un problema di salute significativo negli ambienti chirurgici di tutto il mondo. Ogni anno, circa una o tre persone su mille adulti negli Stati Uniti sviluppano una trombosi venosa profonda o un’embolia polmonare, con fino a 300.000 persone che muoiono annualmente come conseguenza di queste condizioni.^[3] Questo rende i coaguli di sangue la terza malattia vascolare più comune, seconda solo agli infarti e agli ictus in termini di frequenza e impatto.^[4]

Ciò che rende particolarmente preoccupanti i coaguli di sangue post-operatori è che più della metà di tutti i casi di trombosi venosa profonda si verifica come risultato diretto del ricovero in ospedale a causa di una malattia medica o dopo un intervento chirurgico.^[3] La relazione tra chirurgia e coaguli di sangue è così forte che il tromboembolismo venoso associato all’assistenza sanitaria è diventato riconosciuto come una delle principali cause di morte ospedaliera prevenibile negli Stati Uniti.^[8] Studi recenti hanno dimostrato che tra i pazienti che hanno sviluppato un coagulo di sangue dopo l’intervento, il quaranta percento dei coaguli si è verificato mentre erano ancora in ospedale, mentre il sessanta percento si è sviluppato fino a novanta giorni dopo aver lasciato l’ospedale.^[8]

Il rischio di sviluppare trombosi venosa profonda post-operatoria non è distribuito uniformemente in tutti i gruppi di pazienti. Le persone di età superiore ai sessant’anni affrontano maggiori probabilità di sviluppare coaguli di sangue dopo l’intervento, sebbene la condizione possa verificarsi a qualsiasi età.^[3] Anche il tipo di intervento chirurgico svolge un ruolo cruciale nel determinare i livelli di rischio, con operazioni importanti sull’addome, sul bacino, sui fianchi o sulle gambe che comportano rischi particolarmente elevati.^[2]

Cause

La formazione di coaguli di sangue dopo l’intervento chirurgico avviene attraverso diversi meccanismi interconnessi che interrompono il normale flusso e la composizione del sangue nelle vene. L’intervento chirurgico stesso crea condizioni che favoriscono lo sviluppo di coaguli, anche quando la procedura viene eseguita in modo esperto e senza complicazioni. Comprendere queste cause alla radice aiuta a spiegare perché i coaguli di sangue post-operatori rimangono una sfida persistente nell’assistenza chirurgica.

Uno dei modi principali in cui la chirurgia porta alla formazione di coaguli di sangue è attraverso periodi prolungati di immobilità. Durante un’operazione, i pazienti rimangono immobili sul tavolo operatorio per periodi prolungati, a volte per molte ore durante procedure complesse. Questa mancanza di movimento fa sì che il sangue si depositi e si accumuli nelle vene profonde, in particolare nelle gambe, rendendo più facile l’ispessimento del sangue e la formazione di coaguli.^[2] Più a lungo dura l’intervento chirurgico, maggiore è l’opportunità per il sangue di ristagnare e iniziare il processo di coagulazione.

La procedura chirurgica stessa può innescare direttamente la formazione di coaguli attraverso diversi percorsi. Quando i chirurghi operano, specialmente durante procedure che comportano il raschiamento o il taglio nell’osso come la chirurgia di sostituzione dell’anca, sostanze chiamate antigeni (proteine che innescano risposte immunitarie) possono essere rilasciate nel flusso sanguigno. Questi antigeni attivano il sistema immunitario del corpo, che può inavvertitamente portare ad un aumento della coagulazione.^[2] Inoltre, durante l’intervento chirurgico, detriti tissutali, particelle di grasso o collagene possono entrare nei vasi sanguigni, creando punti focali attorno ai quali il sangue inizia naturalmente a ispessirsi e coagularsi.^[2]

I vasi sanguigni stessi possono subire danni durante le procedure chirurgiche. Anche con una tecnica accurata, le vene possono essere danneggiate durante l’operazione, e questo danno alla parete del vaso innesca la risposta di guarigione naturale del corpo, che include la formazione di coaguli.^[2] La posizione in cui un paziente deve essere collocato durante l’intervento chirurgico può anche influire sulla circolazione, contribuendo potenzialmente alla riduzione del flusso sanguigno e all’aumento del rischio di coagulazione.

Il tipo di anestesia utilizzata durante l’intervento chirurgico influenza anche il rischio di coagulazione. L’anestesia generale, che rende i pazienti completamente incoscienti, è associata a cambiamenti nei modelli di flusso sanguigno che possono promuovere lo sviluppo di coaguli.^[2] Dopo l’intervento chirurgico, la combinazione di dolore, trauma chirurgico e riposo a letto continuo crea un ambiente in cui il sangue continua a muoversi lentamente attraverso le vene, estendendo il periodo di rischio elevato di coagulazione ben oltre la sala operatoria.

Fattori di rischio

Sebbene qualsiasi paziente chirurgico possa sviluppare trombosi venosa profonda post-operatoria, alcuni individui affrontano rischi sostanzialmente più elevati in base alle loro caratteristiche personali, storia medica e natura del loro intervento chirurgico. Riconoscere questi fattori di rischio consente sia ai pazienti che agli operatori sanitari di adottare misure preventive appropriate.

Tipi specifici di procedure chirurgiche comportano rischi particolarmente elevati per lo sviluppo di coaguli di sangue. La chirurgia di sostituzione del ginocchio o dell’anca è in cima alla lista delle operazioni ad alto rischio, insieme alle procedure di bypass delle arterie periferiche e coronariche, alla chirurgia di rimozione del cancro, alla neurochirurgia e alle principali operazioni addominali.^[2] La chirurgia ortopedica, in particolare le procedure sulle gambe e sui fianchi, crea condizioni particolarmente favorevoli per la formazione di coaguli perché questi interventi chirurgici richiedono spesso periodi prolungati di immobilità durante il recupero.^[1]

Lo stato di salute personale influenza significativamente il rischio di coagulazione post-operatoria. Le persone in sovrappeso o obese affrontano maggiori probabilità di sviluppare coaguli di sangue dopo l’intervento chirurgico.^[2] Il fumo aumenta sostanzialmente il rischio, in particolare quando combinato con alcuni farmaci come le pillole anticoncezionali.^[2] L’età avanzata, in particolare oltre i cinquantacinque anni, è correlata a un rischio di coagulazione più elevato, sebbene la condizione possa colpire anche pazienti più giovani.^[2]

La storia medica gioca un ruolo cruciale nel determinare il rischio individuale. I pazienti che hanno avuto un coagulo di sangue in passato affrontano possibilità drammaticamente più elevate di svilupparne un altro dopo l’intervento chirurgico.^[2] Coloro che hanno disturbi ereditari della coagulazione del sangue portano vulnerabilità genetiche che rendono il loro sangue più incline a formare coaguli.^[2] Una storia familiare di coaguli di sangue suggerisce una possibile predisposizione genetica che aumenta il rischio personale.^[2]

Alcune condizioni mediche croniche creano un ambiente favorevole alla formazione di coaguli. Le persone attualmente in trattamento per il cancro affrontano rischi elevati, così come quelle con disturbi infiammatori come il morbo di Crohn, condizioni reumatologiche come l’artrite reumatoide, AIDS, anemia, diabete, ipertensione o malattie cardiache.^[8] Anche le donne in gravidanza o che hanno partorito nei tre mesi precedenti affrontano un aumento del rischio di coagulazione post-operatoria.^[8]

I farmaci ormonali possono influire sulle tendenze alla coagulazione del sangue. Le donne che assumono pillole anticoncezionali o terapia ormonale sostitutiva hanno maggiori probabilità di sviluppare coaguli di sangue dopo l’intervento chirurgico.^[2] L’interazione tra ormoni e lo stress dell’intervento chirurgico crea una combinazione particolarmente rischiosa che richiede un attento monitoraggio e misure preventive.

Sintomi

Riconoscere i sintomi della trombosi venosa profonda post-operatoria può essere impegnativo perché fino al trenta percento delle persone con coaguli di sangue nelle gambe non sperimenta alcun sintomo, e quando i sintomi si verificano, a volte possono essere abbastanza lievi da essere liquidati come normale disagio post-chirurgico.^[3] Tuttavia, capire cosa cercare è cruciale perché il rilevamento e il trattamento precoci possono prevenire complicazioni gravi.

Quando la trombosi venosa profonda si sviluppa nella gamba dopo l’intervento chirurgico, il sintomo più comune è il gonfiore. Questo gonfiore appare tipicamente in una gamba piuttosto che in entrambe e può manifestarsi improvvisamente.^[3] La gamba interessata spesso si sente più pesante del solito, e questa sensazione di pesantezza può essere particolarmente evidente quando si cerca di camminare o stare in piedi. Il gonfiore può coinvolgere la coscia, il polpaccio, la caviglia o il piede, a seconda di dove si è formato il coagulo.

Il dolore rappresenta un altro sintomo distintivo dei coaguli di sangue post-operatori, sebbene il carattere e la posizione di questo dolore possano variare. Molti pazienti sperimentano dolore pulsante al polpaccio o alla coscia che peggiora camminando o stando in piedi.^[9] Il dolore può essere accompagnato da sensibilità, specialmente intorno o sotto il ginocchio, e questa sensibilità può sembrare diversa dal dolore chirurgico previsto.^[1] Alcune persone descrivono sensazioni di crampo nella gamba interessata, e il disagio in genere si sente peggio quando si sta in piedi e migliora con il riposo o quando si eleva la gamba.

I cambiamenti nell’aspetto della gamba possono segnalare la presenza di un coagulo di sangue. La pelle intorno all’area dolorosa può diventare calda al tatto, notevolmente più calda della pelle circostante o dell’altra gamba.^[3] Possono apparire arrossamenti o oscuramento della pelle, sebbene questi cambiamenti di colore possano essere più difficili da rilevare nelle persone con pelle marrone o nera.^[9] Le vene vicino alla superficie della pelle possono diventare più visibili o sentirsi dure e doloranti quando vengono toccate.^[9]

Quando un coagulo di sangue si stacca e viaggia verso i polmoni, creando una condizione chiamata embolia polmonare (blocco dei vasi sanguigni nei polmoni), i sintomi cambiano drasticamente e diventano emergenze mediche. Mancanza di respiro improvvisa, dolore al petto che peggiora con la respirazione e tosse con sangue sono segnali di avvertimento che un pezzo del coagulo ha raggiunto i polmoni.^[1] Questa complicanza potenzialmente mortale richiede attenzione medica immediata perché può bloccare il flusso sanguigno ai polmoni e al cuore, portando potenzialmente alla morte.^[1]

Prevenzione

Prevenire i coaguli di sangue dopo l’intervento chirurgico rappresenta uno degli aspetti più importanti dell’assistenza chirurgica e, fortunatamente, la ricerca ha dimostrato che fino al settanta percento dei casi di coaguli di sangue associati all’assistenza sanitaria potrebbe essere prevenuto attraverso misure preventive appropriate.^[8] Tuttavia, meno della metà dei pazienti ospedalizzati riceve attualmente queste strategie preventive, rappresentando una significativa lacuna nell’assistenza che i sistemi sanitari stanno lavorando per affrontare.^[8]

Il tuo medico delineerà tipicamente un programma di prevenzione completo prima e dopo l’intervento chirurgico. Questo programma spesso inizia anche prima di entrare in sala operatoria e continua durante il ricovero in ospedale e il recupero a casa. Le misure preventive specifiche raccomandate dipendono dai tuoi fattori di rischio individuali, dal tipo di intervento chirurgico che stai subendo e dal tuo stato di salute generale.

I farmaci anticoagulanti, chiamati anche anticoagulanti (medicinali che impediscono al sangue di coagulare facilmente), costituiscono la pietra angolare della prevenzione dei coaguli dopo l’intervento chirurgico. Questi farmaci funzionano rendendo più difficile l’aggregazione delle cellule del sangue e la formazione di coaguli pericolosi.^[2] Alcuni anticoagulanti, come l’eparina, vengono somministrati mediante iniezioni, mentre altri come gli anticoagulanti orali diretti e il warfarin vengono assunti per bocca. La terapia preventiva può iniziare prima dell’intervento chirurgico, oppure il medico può prescrivere un anticoagulante da assumere durante il periodo di recupero.^[20] È importante notare che i medici non prescrivono anticoagulanti dopo tutti gli interventi chirurgici perché questi farmaci possono aumentare il rischio di sanguinamento, quindi la decisione comporta un’attenta valutazione dei benefici rispetto alle potenziali complicazioni.^[2]

Le misure fisiche per prevenire i coaguli di sangue si concentrano sul mantenere il sangue in movimento attraverso le vene e impedirgli di accumularsi. Il movimento rappresenta una delle strategie preventive più efficaci. Il tuo team sanitario ti incoraggerà a muoverti il prima possibile dopo l’intervento chirurgico, anche se si tratta solo di flettere e allungare i piedi per migliorare il flusso sanguigno nei polpacci se non puoi alzarti e camminare.^[20] Molti ospedali hanno programmi di esercizio specifici progettati per i pazienti post-chirurgici, inclusi semplici sollevamenti delle gambe che possono essere fatti dal letto, rotazioni delle caviglie e programmi di camminata graduati che aumentano gradualmente i livelli di attività.^[6]

La terapia compressiva applica una pressione delicata e sostenuta alle gambe per aiutare il sangue a continuare a muoversi e prevenire l’accumulo. Il tuo medico può raccomandare di indossare calze compressive, che sono calze elastiche al ginocchio che applicano più pressione intorno alle caviglie e ai piedi, contribuendo a mantenere una circolazione sana.^[12] Alcuni ospedali utilizzano dispositivi meccanici come maniche o stivali che si riempiono periodicamente di aria per comprimere le gambe ritmicamente, imitando le naturali contrazioni muscolari che normalmente aiutano a pompare il sangue verso il cuore.^[20]

Elevare le gambe periodicamente può aiutare a ridurre l’accumulo di sangue nelle estremità inferiori e diminuire il gonfiore. Il tuo team sanitario fornirà istruzioni specifiche su quanto spesso e quanto in alto elevare le gambe in base alla tua situazione individuale e al tipo di intervento chirurgico che hai subito.^[1]

Le modifiche dello stile di vita prima dell’intervento chirurgico possono anche ridurre il rischio di coagulazione. Se fumi, smettere prima dell’operazione riduce significativamente le tue possibilità di sviluppare coaguli di sangue.^[2] Lavorare per raggiungere un peso più sano prima di un intervento chirurgico elettivo può anche ridurre il rischio, poiché l’obesità è un fattore di rischio significativo per i coaguli di sangue post-operatori. Rimanere ben idratati bevendo molti liquidi aiuta a mantenere il normale flusso sanguigno, poiché la disidratazione può rendere il sangue più denso e più incline alla coagulazione.^[9]

È cruciale comprendere che gli sforzi preventivi devono continuare dopo aver lasciato l’ospedale. Il rischio di coaguli di sangue rimane elevato fino a tre mesi dopo l’intervento chirurgico, e più della metà dei coaguli di sangue identificati per la prima volta al di fuori dell’ospedale sono direttamente collegati a un recente ricovero o intervento chirurgico.^[8] Seguire le istruzioni del medico sulla continuazione degli anticoagulanti a casa, indossare calze compressive e aumentare gradualmente il livello di attività sono tutte parti importanti della prevenzione a lungo termine.

Fisiopatologia

Comprendere come si sviluppa la trombosi venosa profonda post-operatoria a livello fisico e biochimico aiuta a spiegare perché la chirurgia crea condizioni così favorevoli per la formazione di coaguli di sangue e perché la prevenzione richiede un approccio multiforme. La fisiopatologia coinvolge interazioni complesse tra le dinamiche del flusso sanguigno, l’integrità dei vasi sanguigni e la composizione del sangue.

Il normale flusso sanguigno attraverso le vene dipende dal movimento continuo e dalle contrazioni muscolari, in particolare nelle gambe dove il sangue deve lavorare contro la gravità per tornare al cuore. Le vene nelle tue gambe contengono minuscole valvole unidirezionali che si aprono per consentire al sangue di fluire verso l’alto verso il cuore e si chiudono per impedire al sangue di fluire all’indietro.^[7] Quando ti muovi e i tuoi muscoli si contraggono, comprimono le vene e aiutano a spingere il sangue verso l’alto attraverso queste valvole. Durante e dopo l’intervento chirurgico, tuttavia, questo meccanismo di pompaggio naturale si ferma o rallenta drammaticamente.

Quando il flusso sanguigno rallenta o diventa stagnante, il normale equilibrio che mantiene il sangue nel suo stato liquido inizia a spostarsi verso la coagulazione. Il sangue contiene naturalmente fattori di coagulazione che sono sempre presenti ma normalmente tenuti sotto controllo dal movimento costante del sangue e dai fattori che prevengono la coagulazione non necessaria. Quando il sangue si accumula in un’area per periodi prolungati, la concentrazione di fattori di coagulazione aumenta localmente mentre i meccanismi anticoagulanti naturali diventano meno efficaci. Questo crea un ambiente in cui le cellule del sangue, in particolare le piastrine e i globuli rossi, iniziano ad aggregarsi e ad attaccarsi insieme.

La chirurgia causa infiammazione nel corpo, e questa risposta infiammatoria influisce sulla coagulazione del sangue in modi complessi. Il sistema infiammatorio del corpo e il suo sistema di coagulazione sono strettamente collegati, e il trauma chirurgico innesca entrambi simultaneamente come parte della risposta di guarigione. Questa infiammazione aumenta la produzione di fattori di coagulazione nel sangue e rende il sangue più “appiccicoso” e più incline a formare coaguli. Più estesa è la chirurgia, maggiore è la risposta infiammatoria, il che aiuta a spiegare perché le operazioni importanti comportano rischi di coagulazione più elevati rispetto alle procedure minori.

Il danno diretto ai vasi sanguigni durante l’intervento chirurgico interrompe il rivestimento interno liscio delle vene chiamato endotelio (il sottile strato di cellule che rivestono i vasi sanguigni). Questo endotelio normalmente impedisce al sangue di coagulare producendo sostanze che mantengono il sangue che scorre dolcemente. Quando questo rivestimento è danneggiato, sia dal trauma chirurgico diretto, dall’inserimento di cateteri o da sostanze infiammatorie, il tessuto sottostante viene esposto. Questo tessuto esposto innesca immediatamente la cascata coagulatoria, una serie di reazioni chimiche che producono rapidamente un coagulo di sangue per “riparare” ciò che il corpo percepisce come danno al vaso.^[4]

La posizione richiesta durante l’intervento chirurgico può comprimere meccanicamente le vene, in particolare nel bacino e nelle gambe, riducendo ulteriormente il flusso sanguigno. Questa compressione, combinata con la disidratazione che spesso si verifica durante l’intervento chirurgico, rende il sangue più concentrato e viscoso, aumentando la sua tendenza a coagulare.^[4] L’anestesia influisce sul controllo del sistema nervoso autonomo dei vasi sanguigni, potenzialmente facendoli dilatare, il che rallenta ulteriormente la velocità del flusso sanguigno.

Quando un coagulo si forma in una vena profonda, può avere diverse conseguenze. Se il coagulo rimane piccolo e attaccato alla parete della vena, il corpo può gradualmente scomporlo nel tempo attraverso processi naturali. Tuttavia, i coaguli più grandi possono bloccare parzialmente o completamente il flusso sanguigno attraverso la vena, causando il riflusso del sangue e portando al gonfiore, al dolore e ai cambiamenti cutanei caratteristici della trombosi venosa profonda. Più pericolosamente, pezzi del coagulo possono staccarsi e viaggiare attraverso il flusso sanguigno come emboli (coaguli di sangue viaggianti), raggiungendo potenzialmente i polmoni dove possono causare embolia polmonare.

Anche dopo che un coagulo di sangue è stato trattato con successo, il danno alle valvole venose può persistere. Fino a metà delle persone che sviluppano trombosi venosa profonda nelle gambe sviluppano successivamente una condizione chiamata sindrome post-trombotica (complicanze a lungo termine dopo coaguli di sangue), che comporta dolore e gonfiore cronici alle gambe che possono durare mesi o anni.^[3] Questo accade perché le valvole danneggiate non funzionano più correttamente, consentendo al sangue di accumularsi nelle gambe anche dopo che il coagulo originale si è risolto. L’aumento della pressione nelle vene può portare a gonfiore persistente, scolorimento della pelle e, nei casi gravi, ulcere alle gambe difficili da guarire.^[7]