Quando la linea vitale per i pazienti in dialisi si ostruisce, un intervento immediato può fare la differenza tra continuare il trattamento e affrontare gravi complicazioni. La trombosi di innesto arterovenoso è un problema comune e serio che colpisce migliaia di persone che dipendono dall’emodialisi per sopravvivere.

La Sfida di Mantenere Funzionante l’Accesso per la Dialisi

Per oltre 400.000 persone negli Stati Uniti che dipendono dall’emodialisi, mantenere un punto di accesso funzionante è essenziale per la sopravvivenza. Un innesto arterovenoso, o AVG, è un tubo sintetico posizionato chirurgicamente per collegare un’arteria a una vena, creando un vaso sanguigno ad alto flusso che consente alle macchine per dialisi di rimuovere i rifiuti dal corpo quando i reni non funzionano più correttamente. Tuttavia, queste connessioni salvavita affrontano una minaccia persistente: i coaguli di sangue che possono bloccare l’innesto e impedire l’esecuzione della dialisi.^[1][2]

L’obiettivo principale del trattamento della trombosi di innesto arterovenoso è ripristinare il flusso sanguigno attraverso l’accesso in modo che la dialisi possa continuare. Gli approcci terapeutici dipendono dalla rapidità con cui viene rilevata l’ostruzione, dalla salute generale del paziente e dalla presenza di problemi sottostanti nei vasi sanguigni. I team medici lavorano per bilanciare la rimozione immediata del coagulo con strategie a lungo termine per prevenire futuri blocchi. Esistono trattamenti standard approvati dalle società mediche insieme a ricerche in corso su nuovi approcci, comprese tecniche innovative testate in ambito clinico.^[1]

Quando un innesto arterovenoso si ostruisce a causa di un coagulo di sangue, i pazienti possono perdere più sedute di dialisi, richiedere il ricovero ospedaliero e necessitare di cateteri temporanei per dialisi inseriti nelle vene più grandi. Questi cateteri temporanei comportano rischi più elevati di infezione e possono causare danni alle vene stesse. La trombosi, il termine medico per indicare la formazione di coaguli di sangue, rappresenta circa il 65-85% di tutti i casi in cui l’accesso per dialisi viene perso in modo permanente. Per gli innesti in particolare, la trombosi si verifica circa 0,5-2,0 volte all’anno per ogni paziente, rendendola una sfida ricorrente nella cura della dialisi.^[1][2]

Prevenzione: La Prima Linea di Difesa

Il trattamento più efficace per la trombosi di innesto arterovenoso è prevenirla prima che si verifichi. Il monitoraggio regolare consente agli operatori sanitari di identificare i segnali di avvertimento prima che si verifichi un blocco completo. Questo monitoraggio coinvolge una combinazione di tecniche di esame fisico e revisione dei dati raccolti durante le normali sedute di dialisi. I professionisti sanitari utilizzano un approccio semplice chiamato “guardare, sentire e ascoltare” per rilevare i problemi in anticipo.^[1][2]

Durante l’esame fisico, che dovrebbe avvenire almeno mensilmente, i professionisti qualificati valutano attentamente l’innesto osservandolo, toccandolo e ascoltandolo. Quando si tocca l’innesto, dovrebbero sentire una vibrazione chiamata fremito, che indica che il sangue sta scorrendo correttamente. Se questa sensazione cambia o scompare, può segnalare un problema in sviluppo. Utilizzando uno stetoscopio, gli operatori sanitari ascoltano un suono sibilante chiamato soffio. I cambiamenti in questo suono, come diventare acuto o perdere alcune componenti, possono indicare un restringimento del vaso sanguigno.^[1][2]

I segni di problemi nella vena di deflusso (dove il sangue esce dall’innesto) includono rigonfiamento o gonfiore simile a un palloncino dell’accesso, pulsazioni insolitamente forti, una vibrazione interrotta e un suono acuto. I segni di problemi con il flusso sanguigno che entra nell’innesto includono un aspetto appiattito della fistola, scarsa consistenza al tatto o un suono debole. I dati della dialisi come le pressioni della pompa, il sanguinamento prolungato dopo la rimozione dell’ago e le misurazioni dell’efficacia della dialisi forniscono anche indizi preziosi sui potenziali blocchi in formazione.^[1][2]

L’efficacia dei programmi di monitoraggio e sorveglianza nel prevenire effettivamente la trombosi e prolungare la vita dell’accesso rimane in qualche modo incerta secondo gli studi di ricerca. Tuttavia, rilevare il restringimento o stenosi nei vasi sanguigni prima che si verifichi un blocco completo consente un intervento che può prevenire la trombosi. Alcuni centri utilizzano l’imaging ecografico per valutare gli innesti che mostrano segni clinici di disfunzione, il che può fornire benefici per mantenere la pervietà dell’accesso, sebbene lo screening ecografico di routine nei pazienti senza sintomi non sia attualmente una pratica standard.^[1][2]

Approcci Terapeutici Standard per la Stenosi

La stenosi, il restringimento dei vasi sanguigni, è la causa numero uno di disfunzione dell’innesto arterovenoso e il fattore principale che contribuisce alla trombosi. Le evidenze suggeriscono che la stenosi causa il 78% di tutti i casi di insufficienza precoce dell’innesto ed è anche la causa più comune di insufficienza tardiva dell’innesto che si verifica dopo tre mesi di utilizzo. Questo restringimento si sviluppa tipicamente gradualmente mentre il corpo risponde alla connessione chirurgica tra arteria e vena.^[1][2]

Quando un’arteria e una vena sono collegate, la vena subisce un cambiamento drammatico. Deve improvvisamente gestire l’alta pressione e il flusso sanguigno veloce che normalmente esistono solo nelle arterie. Questo stress può danneggiare il rivestimento interno della vena. Il corpo tenta di riparare questo danno inviando cellule extra nell’area danneggiata, ma nel tempo queste cellule si accumulano e restringono il vaso sanguigno. Questo processo, chiamato iperplasia intimale, comporta l’ispessimento dello strato più interno della vena ed è una causa primaria di stenosi.^[1]

Il trattamento standard per la stenosi senza blocco completo è l’angioplastica, nota anche come angioplastica transluminale percutanea o PTA. Questa procedura utilizza una guida di imaging per posizionare un catetere con un palloncino alla sua estremità all’interno della sezione ristretta dell’innesto o della vena. Quando il palloncino viene gonfiato, allunga l’area ristretta, ripristinando un canale più ampio per il flusso sanguigno. Questa procedura minimamente invasiva può spesso essere eseguita in regime ambulatoriale utilizzando l’anestesia locale, il che significa che i pazienti possono generalmente tornare a casa lo stesso giorno.^[1][2]

Se l’angioplastica da sola non mantiene con successo un canale aperto, i medici possono posizionare uno stent, un piccolo tubo a rete metallica, all’interno del vaso sanguigno per tenerlo aperto. Lo stent rimane permanentemente in posizione, fornendo supporto strutturale per impedire al vaso di restringersi di nuovo. Tuttavia, gli stent non vengono sempre utilizzati come prima scelta e i medici valutano attentamente se sono necessari in base alla situazione specifica e alla posizione del restringimento.^[1][2]

Il successo dell’angioplastica dipende da molti fattori, tra cui la posizione del restringimento, se si è verificato in precedenza e la qualità generale dei vasi sanguigni del paziente. Nel tempo possono essere necessari trattamenti ripetuti poiché la stenosi può ripresentarsi. Le linee guida cliniche delle società di nefrologia raccomandano il monitoraggio della funzione dell’accesso e l’intervento quando viene rilevata una diminuzione del flusso sanguigno, anche prima che si verifichi un blocco completo. I tempi e la frequenza degli interventi sono individualizzati in base alle circostanze specifiche di ciascun paziente e al funzionamento dell’accesso durante la dialisi.^[1]

Trattamento Standard per il Blocco Completo

Quando un coagulo di sangue blocca completamente un innesto arterovenoso, è necessario un trattamento immediato per ripristinare il flusso e consentire alla dialisi di continuare. Storicamente, la rimozione chirurgica del coagulo era l’approccio standard, ma negli ultimi decenni le tecniche eseguite attraverso la pelle utilizzando la guida di imaging sono diventate sempre più comuni. Questi metodi percutanei, che significano “attraverso la pelle”, generalmente causano meno traumi ai tessuti circostanti e spesso consentono un recupero più rapido rispetto alla chirurgia aperta.^[1][2]

Esistono diversi approcci percutanei per rimuovere i coaguli dagli innesti per dialisi. Un metodo è la trombolisi guidata da catetere, che comporta l’iniezione di farmaci che sciolgono i coaguli direttamente nell’innesto bloccato attraverso un catetere. Questi farmaci, chiamati trombolitici, funzionano scomponendo le proteine che tengono insieme il coagulo, essenzialmente dissolvendolo nel tempo. La tecnica “sciogli e aspetta” comporta l’iniezione del farmaco e il tempo necessario affinché agisca prima di verificare se il coagulo si è sciolto.^[1][2]

Un altro approccio è la trombectomia meccanica, in cui dispositivi specializzati vengono inseriti attraverso un catetere per rimuovere fisicamente o rompere il coagulo. Alcuni dispositivi funzionano frantumando il coagulo in pezzi minuscoli che possono fluire via nel flusso sanguigno. Altri utilizzano l’aspirazione per estrarre completamente il coagulo dal corpo, una tecnica chiamata tromboaspirazione. Molti interventisti utilizzano approcci combinati, come la trombolisi farmaco-meccanica assistita da spray pulsato, che combina farmaci che sciolgono i coaguli con la rottura meccanica del coagulo per una rimozione più efficace.^[1][2]

Dopo la rimozione del coagulo, i medici in genere eseguono un’angiografia, uno studio di imaging che utilizza un mezzo di contrasto, per esaminare l’intero innesto e i vasi sanguigni collegati. Questo aiuta a identificare la causa sottostante della trombosi, che molto spesso è la stenosi. Se viene trovata una stenosi, di solito viene trattata immediatamente con angioplastica e possibilmente con il posizionamento di uno stent per ridurre il rischio che l’innesto si coaguli di nuovo. Senza trattare la stenosi sottostante, è probabile che l’innesto sviluppi un altro coagulo subito dopo la rimozione del coagulo iniziale.^[1]

La trombectomia chirurgica rimane un’opzione in determinate situazioni. La procedura chirurgica comporta l’esecuzione di un’incisione sull’innesto, l’inserimento di un catetere speciale chiamato catetere da embolectomia e il suo utilizzo per estrarre i coaguli sia dal lato venoso che arterioso dell’innesto. Questo approccio richiede l’anestesia generale, che può essere rischiosa per i pazienti in dialisi che spesso hanno molteplici condizioni mediche. Studi recenti che confrontano i trattamenti chirurgici ed endovascolari (attraverso il vaso sanguigno) mostrano risultati contrastanti riguardo all’approccio che fornisce una migliore pervietà a lungo termine, sebbene i metodi endovascolari abbiano tassi di fallimento tecnico iniziale leggermente più elevati.^[1][2]

La scelta tra trattamento percutaneo e chirurgico dipende da molteplici fattori, tra cui l’esperienza disponibile presso il centro di trattamento, la salute generale del paziente e la capacità di tollerare l’anestesia, da quanto tempo l’innesto è stato coagulato e se il paziente ha subito interventi precedenti. In generale, se sono disponibili opzioni percutanee e il paziente è un candidato adatto, queste vengono spesso tentate per prime a causa della loro natura meno invasiva.^[1]

Preparazione al Trattamento

Prima di sottoporsi al trattamento per un innesto bloccato o ristretto, i pazienti devono fornire al proprio team sanitario informazioni importanti. Dovreste informare il vostro medico di tutti i farmaci che assumete, compresi gli integratori a base di erbe e i farmaci da banco. Alcuni farmaci che influenzano la coagulazione del sangue, come l’aspirina, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS come l’ibuprofene) e gli anticoagulanti, potrebbero dover essere temporaneamente sospesi diversi giorni prima della procedura. Tuttavia, non interrompete mai l’assunzione di farmaci prescritti senza istruzioni esplicite dal vostro medico.^[1][2]

È essenziale informare il vostro team sanitario di eventuali allergie che avete, in particolare allergie agli anestetici locali, all’anestesia generale o ai materiali di contrasto (il colorante speciale utilizzato negli studi di imaging). Informate il vostro medico di eventuali malattie recenti o altre condizioni mediche che potrebbero influenzare la procedura o il recupero. Le donne dovrebbero sempre informare il proprio medico se c’è la possibilità di una gravidanza, poiché le radiazioni utilizzate nell’imaging possono potenzialmente danneggiare il feto in via di sviluppo.^[1][2]

La maggior parte delle procedure percutanee per la trombosi dell’innesto viene eseguita in regime ambulatoriale, il che significa che potete tornare a casa lo stesso giorno. Il vostro medico fornirà istruzioni specifiche su cosa mangiare e bere prima della procedura. Vi verrà chiesto di indossare un camice da ospedale e dovreste lasciare gioielli e oggetti di valore a casa. Qualcuno dovrebbe pianificare di accompagnarvi a casa dopo la procedura, poiché potreste ricevere una sedazione che rende la guida non sicura.^[1][2]

Cosa Aspettarsi Durante e Dopo il Trattamento

Durante il trattamento percutaneo, sarete sdraiati su un tavolo operatorio mentre l’apparecchiatura di imaging aiuta a guidare il medico. La pelle sopra il punto di accesso viene pulita e anestetizzata con un anestetico locale, quindi dovreste sentire solo pressione piuttosto che dolore quando viene inserito il catetere. A seconda della procedura, potreste anche ricevere farmaci sedativi per aiutarvi a rilassarvi. La procedura dura in genere da una a diverse ore a seconda della complessità del blocco e della necessità di trattamenti aggiuntivi come l’angioplastica.^[1][2]

Dopo la procedura, viene applicata pressione sul sito di puntura per prevenire il sanguinamento. Sarete monitorati per un periodo per assicurarvi che l’innesto funzioni correttamente e che non abbiate complicazioni. La maggior parte dei pazienti può tornare alla dialisi entro uno o due giorni dopo un trattamento riuscito. Il vostro team sanitario verificherà che il sangue scorra correttamente attraverso l’innesto sentendo il caratteristico fremito e ascoltando con uno stetoscopio i normali suoni del flusso sanguigno.^[1]

Le complicazioni delle procedure percutanee possono verificarsi ma sono generalmente non comuni. I rischi potenziali includono sanguinamento dal sito di puntura, infezione, danno ai vasi sanguigni, reazioni allergiche al mezzo di contrasto o ai farmaci e fallimento nel rimuovere con successo il coagulo. In alcuni casi, pezzi di coagulo possono viaggiare verso altre parti del corpo, sebbene le tecniche utilizzate durante la procedura siano progettate per ridurre al minimo questo rischio. Le procedure chirurgiche comportano rischi simili più quelli associati all’anestesia generale e a un’incisione più grande.^[1][2]

Dopo il trattamento, è importante proteggere il vostro innesto. Evitate di sdraiarvi o dormire sul braccio con l’accesso. Non sollevate nulla di più pesante di circa 7 chilogrammi (15 libbre) con quel braccio. Questo significa evitare borse della spesa pesanti, aspirapolvere o sollevare bambini. Potete fare la doccia ma dovreste mantenere asciutto il sito di accesso per i primi due giorni coprendolo con una copertura impermeabile. Evitate attività che mettono sotto stress il braccio come giardinaggio pesante o lavaggio di finestre.^[1]

Prospettive a Lungo Termine e Trattamenti Ripetuti

Anche dopo un trattamento riuscito di trombosi o stenosi, gli innesti arterovenosi rimangono a rischio di sviluppare nuovamente problemi. La funzione a lungo termine di un innesto viene misurata utilizzando concetti chiamati pervietà primaria e pervietà secondaria. La pervietà primaria si riferisce a quanto tempo l’innesto rimane aperto senza necessitare di alcun intervento. La pervietà secondaria, che è generalmente più alta, si riferisce a quanto tempo l’innesto può essere mantenuto funzionante con interventi come angioplastica o trombectomia.^[1]

I dati sulla pervietà dopo il trattamento variano a seconda di molti fattori, tra cui la causa iniziale del problema, la qualità dei vasi sanguigni del paziente e quanto bene viene mantenuto l’accesso. Gli studi che esaminano i risultati dopo il trattamento endovascolare degli innesti bloccati mostrano che molti pazienti richiedono interventi ripetuti nel tempo. Alcune ricerche che confrontano gli approcci chirurgici ed endovascolari hanno riscontrato tassi di successo a breve termine simili, ma tassi più elevati di problemi che ritornano dopo uno o due anni con la terapia endovascolare rispetto alla revisione chirurgica.^[1][2]

La gestione multidisciplinare dell’accesso per dialisi, con cure coordinate tra radiologi interventisti, chirurghi vascolari e nefrologi, si è dimostrata estremamente efficace nel prolungare la vita dell’accesso e ridurre le complicazioni per i pazienti con insufficienza renale cronica. Negli ultimi decenni, il ruolo dei radiologi interventisti si è evoluto dalla semplice diagnosi dei problemi al trattamento attivo dei pazienti in collaborazione con altri specialisti. Questo approccio di squadra aiuta a massimizzare la vita funzionale di ciascun accesso, il che è cruciale poiché i pazienti possono aver bisogno di dialisi per molti anni.^[1][2]

Poiché gli innesti e le fistole possono sviluppare problemi ripetutamente, la vigilanza continua è essenziale. L’esame fisico regolare durante le sedute di dialisi, il monitoraggio dei parametri della dialisi e l’indagine tempestiva di eventuali cambiamenti aiutano a individuare i problemi precocemente. Quando la stenosi viene rilevata e trattata prima che si verifichi la trombosi completa, i risultati sono generalmente migliori rispetto al trattamento di un accesso completamente bloccato. Questo è il motivo per cui molti programmi enfatizzano l’intervento preventivo quando il monitoraggio rileva una diminuzione della funzione.^[1][2]

Innovazioni e Approcci Emergenti

Il trattamento della trombosi e della stenosi dell’innesto arterovenoso continua a evolversi con la ricerca in corso su nuove tecniche e tecnologie. L’industria dei dispositivi medici ha sviluppato dispositivi di trombectomia meccanica sempre più sofisticati progettati per rimuovere i coaguli in modo più rapido e completo. Questi dispositivi utilizzano vari meccanismi tra cui rotazione, aspirazione e frammentazione meccanica per rompere e rimuovere i coaguli. Man mano che questi dispositivi migliorano, i tassi di successo del trattamento percutaneo possono continuare ad aumentare.^[1][2]

La ricerca sta anche esplorando modi per ridurre la formazione di stenosi in primo luogo. Gli scienziati studiano i processi biologici che portano all’iperplasia intimale, l’ispessimento delle pareti dei vasi sanguigni che causa il restringimento. Comprendere questi processi a livello molecolare potrebbe eventualmente portare a nuovi trattamenti preventivi. Alcune ricerche esaminano se determinati farmaci o rivestimenti applicati agli innesti possano ridurre l’accumulo di tessuto reattivo del corpo.^[1]

Gli studi computazionali che utilizzano la modellazione al computer hanno indagato come l’angolo con cui l’innesto si collega alla vena influenzi i modelli di flusso sanguigno. Questi studi suggeriscono che l’angolo anastomotico, l’angolo di connessione, influenza le aree di flusso sanguigno anormale che possono contribuire allo sviluppo della stenosi. La ricerca indica che angoli molto superficiali (inferiori a 20 gradi) e angoli molto ripidi (superiori a 40 gradi) possono creare modelli di flusso più problematici, mentre angoli intermedi intorno ai 30 gradi potrebbero essere ottimali. Tali scoperte potrebbero eventualmente influenzare le tecniche chirurgiche per la creazione di innesti.^[1][2]

La qualità dei vasi sanguigni utilizzati per creare l’accesso influisce in modo significativo sul successo a lungo termine. La valutazione preoperatoria è diventata più sofisticata, con la mappatura ecografica utilizzata per valutare la dimensione e la qualità dei vasi sanguigni prima dell’intervento chirurgico. I chirurghi possono misurare il diametro dell’arteria, il diametro della vena e le caratteristiche del flusso sanguigno per selezionare i vasi migliori possibili per la creazione dell’accesso. Quando i vasi non soddisfano i criteri ideali, possono essere scelti siti alternativi o tipi di accesso. Questa pianificazione attenta aiuta a ridurre i tassi di insufficienza precoce.^[1]

La ricerca continua su strategie di sorveglianza ottimali. Mentre il beneficio della sorveglianza di routine nel prevenire la trombosi rimane dibattuto, gli studi stanno esaminando quali metodi di monitoraggio forniscano le informazioni più utili. Alcune ricerche esaminano la misurazione delle velocità del flusso sanguigno attraverso l’accesso utilizzando l’ecografia o altre tecniche. Altri studi valutano se determinati modelli di cambiamento nei parametri della dialisi possano prevedere quali accessi hanno maggiori probabilità di sviluppare problemi presto.^[1][2]

Metodi di trattamento più comuni

• Monitoraggio e Sorveglianza
  • Esame fisico mensile utilizzando l’approccio guardare, sentire e ascoltare per rilevare la stenosi prima che si verifichi la trombosi
  • Valutazione dell’innesto per la presenza di fremito (vibrazione) e soffio (suono) che indicano un flusso sanguigno corretto
  • Revisione dei parametri della dialisi come pressioni della pompa, tempo di sanguinamento e misurazioni dell’adeguatezza
  • Imaging ecografico in casi selezionati per valutare il restringimento quando sono presenti segni clinici di disfunzione
• Angioplastica (Angioplastica Transluminale Percutanea)
  • Dilatazione con palloncino delle sezioni ristrette dell’innesto o dei vasi sanguigni collegati per ripristinare il flusso sanguigno
  • Eseguita utilizzando la guida di imaging con anestesia locale, tipicamente come procedura ambulatoriale
  • Trattamento standard per la stenosi quando viene rilevata una diminuzione del flusso prima del blocco completo
  • Può essere combinata con il posizionamento di stent se la dilatazione con palloncino da sola non mantiene l’apertura del vaso
• Trombectomia Percutanea
  • Trombolisi guidata da catetere utilizzando farmaci che sciolgono i coaguli iniettati direttamente nell’innesto bloccato
  • Trombectomia meccanica utilizzando dispositivi per rompere o rimuovere fisicamente i coaguli
  • Tromboaspirazione utilizzando l’aspirazione per estrarre il materiale del coagulo dall’innesto
  • Trombolisi farmaco-meccanica assistita da spray pulsato che combina farmaci con la rottura meccanica
  • Tipicamente seguita da angioplastica per trattare la stenosi sottostante che ha causato la trombosi
• Stenting Vascolare
  • Posizionamento di un tubo a rete metallica all’interno del vaso sanguigno per tenerlo aperto quando l’angioplastica da sola fallisce
  • Lo stent rimane permanentemente in posizione fornendo supporto strutturale
  • Utilizzato in modo selettivo in base alla posizione e alle caratteristiche della stenosi
• Trombectomia e Revisione Chirurgica
  • Procedura chirurgica aperta per rimuovere i coaguli utilizzando un catetere da embolectomia
  • Richiede anestesia generale e incisione più grande rispetto ai metodi percutanei
  • Può includere la revisione chirurgica dell’innesto o dell’anastomosi per correggere i problemi sottostanti
  • Riservata ai casi in cui gli approcci percutanei falliscono o non sono adatti