Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

I pazienti che hanno un innesto arterovenoso, ovvero un tubicino sintetico morbido posizionato tra un’arteria e una vena per consentire l’emodialisi, dovrebbero sottoporsi a monitoraggio regolare e valutazioni diagnostiche. Questi innesti vengono tipicamente impiantati in persone con malattia renale grave che necessitano di dialisi di routine per rimuovere le scorie e i liquidi in eccesso dal sangue. L’innesto fornisce un punto di accesso affidabile dove possono essere inseriti gli aghi della dialisi più volte ogni settimana.^[1]

Se avete un innesto arterovenoso, dovreste richiedere una valutazione diagnostica ogni volta che notate cambiamenti nel modo in cui l’innesto si presenta o funziona. Più di 400.000 pazienti negli Stati Uniti dipendono dall’emodialisi, e i problemi con gli innesti arterovenosi possono portare a sessioni di dialisi mancate, ricoveri ospedalieri e la necessità di cateteri temporanei per dialisi inseriti nelle vene più grandi. Poiché le complicanze dell’innesto possono impedire il successo della dialisi e aumentare i rischi di infezioni e altri problemi gravi, la diagnosi precoce attraverso un’adeguata diagnostica è fondamentale.^[5][8]

La diagnostica è particolarmente importante quando si riscontrano difficoltà durante le sessioni di dialisi, come problemi con il flusso sanguigno attraverso l’innesto, sanguinamento prolungato dopo la rimozione dell’ago, o dolore nella zona dell’innesto. Il monitoraggio regolare aiuta a identificare i problemi prima che si verifichi un blocco completo, potenzialmente evitando situazioni di emergenza che richiedono trattamenti più invasivi.^[4]

Metodi diagnostici per identificare i problemi dell’innesto

Esame fisico: osservare, palpare e auscultare

Il metodo diagnostico più basilare e frequentemente utilizzato prevede un esame fisico mirato del vostro innesto arterovenoso. Gli operatori sanitari utilizzano quello che viene chiamato l’approccio “osservare, palpare e auscultare”, che dovrebbe essere eseguito almeno mensilmente da un operatore qualificato. Questo esame semplice ma efficace può identificare molti problemi che colpiscono l’innesto, inclusi il restringimento dei vasi sanguigni, aree sporgenti chiamate aneurismi, infezioni e riduzione del flusso sanguigno.^[5][8]

Durante la parte di “osservazione” dell’esame, il medico o l’infermiere ispezionano visivamente il vostro innesto e la pelle circostante per rilevare segni di gonfiore, arrossamento, vene sporgenti o altri cambiamenti insoliti. La pelle sopra un innesto sano appare normale, mentre i problemi possono causare gonfiore visibile nel braccio o nella gamba, oppure vene sporgenti violacee simili alle vene varicose.^[2]

La componente di “palpazione” comporta il toccare l’innesto per verificare la presenza di quello che viene chiamato fremito. Un fremito è una leggera vibrazione che potete sentire quando appoggiate le dita sulla pelle sopra l’innesto, causata dal sangue che scorre velocemente attraverso il collegamento tra l’arteria e la vena. Dovreste sempre essere in grado di sentire questa vibrazione, che a volte viene anche descritta come un polso. Se il fremito scompare o diventa molto debole, può indicare che il flusso sanguigno è rallentato o si è fermato a causa di restringimento o formazione di coaguli.^[5][12]

Verificare i cambiamenti nel modo in cui si percepisce il fremito fornisce importanti indizi su dove potrebbero trovarsi i problemi. Un aumento della pulsatilità, il che significa che l’innesto sembra pulsare più fortemente piuttosto che vibrare in modo uniforme, può segnalare un restringimento nella vena che trasporta il sangue lontano dall’innesto. Questa condizione è chiamata stenosi di efflusso. Al contrario, una pulsazione diminuita o indebolita potrebbe indicare un restringimento sul lato arterioso, noto come stenosi di afflusso.^[8][12]

La parte di “auscultazione” utilizza uno stetoscopio o un dispositivo Doppler per ascoltare il suono del sangue che scorre attraverso il vostro innesto. Gli innesti normali producono un suono caratteristico chiamato soffio, che risulta dal flusso turbolento di sangue attraverso il circuito. Quando un innesto si sta restringendo, il soffio può suonare diverso dal solito, a volte diventando acuto o mancando di alcune componenti sonore che normalmente sarebbero presenti durante tutto il ciclo del battito cardiaco. Una fistola piatta con scarso turgore o un soffio debole suggeriscono problemi con il flusso sanguigno nell’innesto.^[8][12]

Test di elevazione del braccio

Un semplice test clinico chiamato test di elevazione del braccio può aiutare a identificare il restringimento nelle vene che drenano il sangue dall’innesto. Per eseguire questo test, tenete il braccio con l’innesto sopra il cuore per un periodo di tempo. Normalmente, l’esaminatore dovrebbe vedere la fistola collassare mentre il sangue defluisce, tranne in rari casi in cui il flusso sanguigno è estremamente elevato. Se è presente un restringimento nella vena di efflusso, l’innesto collasserà nell’area più vicina al cuore perché il sangue non può rifluire correttamente attraverso il segmento ristretto. Questo test fornisce un modo rapido per rilevare problemi senza richiedere apparecchiature complesse.^[8]

Ecografia duplex

L’ecografia duplex è una tecnica di imaging che utilizza onde sonore per creare immagini dei vasi sanguigni e misurare il flusso sanguigno. Questo test è relativamente facile da eseguire su innesti situati vicino alla superficie della pelle e fornisce informazioni preziose per integrare i risultati dell’esame fisico. Durante il test, un tecnico muove un dispositivo portatile chiamato trasduttore sulla pelle dove si trova l’innesto. L’ecografia può rilevare restringimenti che potrebbero non essere evidenti durante la semplice valutazione clinica, anche quando l’esame fisico appare normale.^[1]

L’ecografia può essere utilizzata anche durante la creazione di un innesto arterovenoso per valutare preventivamente i vasi sanguigni. Questa procedura è chiamata mappatura vascolare preoperatoria, e aiuta i chirurghi a scegliere le migliori arterie e vene da collegare. Il test misura le dimensioni dei vasi sanguigni e valuta il flusso sanguigno per garantire una circolazione adeguata. Gli studi hanno dimostrato che quando il flusso dell’accesso viene misurato ripetutamente nel tempo usando l’ecografia, le tendenze di flusso decrescente possono predire lo sviluppo di restringimento prima che si verifichi la trombosi.^[1][4]

Sebbene lo screening di routine con ecografia non sia attualmente pratica standard per tutti i pazienti con innesti che funzionano normalmente, esistono prove che l’utilizzo dell’ecografia per valutare innesti che mostrano segni clinici di disfunzione potrebbe aiutare a mantenere una migliore funzionalità a lungo termine e prevenire complicanze.^[8]

Revisione dei dati del trattamento dialitico

Le informazioni raccolte durante le vostre sessioni dialitiche regolari possono servire come importante strumento diagnostico. Gli operatori sanitari esaminano dati come il Kt/V, i livelli di potassio nel siero, le pressioni della pompa e qualsiasi problema con l’inserimento degli aghi nell’innesto. Il Kt/V è una misura che quantifica quanto bene funziona la vostra dialisi. La “K” rappresenta la clearance dell’urea, un prodotto di scarto, “t” rappresenta il tempo trascorso in dialisi e “V” rappresenta il volume di liquido nel vostro corpo. I cambiamenti in queste misurazioni possono indicare problemi con l’innesto prima che notiate qualsiasi sintomo.^[5][12]

Altri segnali di allarme rilevati durante la dialisi includono sanguinamento prolungato dopo la rimozione degli aghi della dialisi, difficoltà nell’inserire gli aghi nei punti di accesso usuali o tassi di flusso sanguigno inadeguati durante il trattamento. Questi problemi possono suggerire che si è sviluppato un restringimento nell’innesto o nei vasi sanguigni collegati.^[5]

Angiografia

L’angiografia è un test di imaging che fornisce immagini dettagliate dei vasi sanguigni iniettando un colorante speciale, chiamato mezzo di contrasto, nell’innesto e scattando immagini radiografiche. Questo test consente ai medici di vedere la posizione esatta e la gravità di qualsiasi restringimento o blocco. L’angiografia viene tipicamente eseguita quando l’esame fisico, l’ecografia o i dati della dialisi suggeriscono un problema che può richiedere trattamento. Il test viene eseguito in una sala di radiologia specializzata e comporta l’inserimento di un tubicino sottile chiamato catetere nell’innesto per somministrare il mezzo di contrasto e catturare immagini mentre il sangue scorre attraverso i vasi.^[6]

Sebbene l’angiografia fornisca la visualizzazione più dettagliata dell’innesto e dei vasi sanguigni collegati, è una procedura invasiva che comporta alcuni rischi. Per questo motivo, viene solitamente riservata a situazioni in cui è probabile che sia necessario un trattamento, piuttosto che essere utilizzata come strumento di screening di routine.^[6]

Misurazione del flusso sanguigno in sala operatoria

Quando un innesto arterovenoso viene creato per la prima volta durante l’intervento chirurgico, il flusso sanguigno viene valutato immediatamente dopo che il chirurgo ha collegato l’innesto all’arteria e alla vena. Storicamente, i chirurghi valutavano l’innesto sentendo la presenza di un fremito palpabile dopo il ripristino del flusso sanguigno. Un buon fremito indica un flusso adeguato attraverso l’innesto, e premere delicatamente sulla vena mentre si sente il polso conferma il corretto collegamento. Se non si riesce a sentire alcun fremito, può indicare un problema a valle che blocca il flusso sanguigno.^[1]

Alcuni centri chirurgici utilizzano anche l’ecografia duplex in sala operatoria per misurare il flusso sanguigno immediatamente dopo la creazione dell’innesto. Questo fornisce misurazioni oggettive per confermare che l’innesto funzioni correttamente prima di completare l’intervento chirurgico.^[1]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con trombosi di innesto arterovenoso vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici che testano nuovi trattamenti, vengono utilizzati criteri diagnostici specifici per determinare l’idoneità. Sebbene i requisiti esatti varino a seconda del particolare studio, alcuni test e misurazioni sono comunemente utilizzati come criteri standard.^[7]

Gli studi clinici richiedono tipicamente la conferma che la trombosi si sia effettivamente verificata nell’innesto. Questo viene solitamente stabilito attraverso una combinazione di esame clinico e studi di imaging. I risultati dell’esame fisico che suggeriscono trombosi includono l’assenza del normale fremito o polso quando si palpa l’innesto, l’impossibilità di eseguire la dialisi a causa di un flusso sanguigno inadeguato o la coagulazione visibile all’interno dell’innesto. L’imaging ecografico fornisce una conferma definitiva mostrando il sangue statico all’interno dell’innesto che non scorre, o rilevando la presenza di materiale coagulato all’interno del vaso.^[5][7]

Gli studi possono anche stabilire criteri temporali, come richiedere che la trombosi si sia verificata entro un certo numero di ore o giorni prima dell’arruolamento. Ciò garantisce che i trattamenti testati vengano applicati in momenti coerenti dopo la formazione del coagulo. L’angiografia viene spesso eseguita come parte dei protocolli degli studi per documentare la posizione esatta e l’estensione della trombosi e per identificare qualsiasi restringimento sottostante che possa aver causato la formazione del coagulo.^[6]

Criteri di idoneità aggiuntivi spesso includono la verifica che lo stato di salute generale del paziente sia sufficientemente stabile per partecipare allo studio. Ciò può comportare esami del sangue per controllare la funzione renale, gli emocromi e i parametri di coagulazione. Gli studi che testano approcci terapeutici specifici, come tecniche di rimozione del coagulo basate su catetere o farmaci che dissolvono i coaguli, possono avere requisiti aggiuntivi relativi alle dimensioni e alla posizione dell’innesto o all’estensione della trombosi.^[3][9]

Alcuni studi clinici possono richiedere prove che la trombosi sia risultata da restringimento o stenosi piuttosto che da altre cause. Questo tipicamente comporta l’angiografia per visualizzare i vasi sanguigni e identificare le aree in cui il diametro del vaso è diminuito. La presenza e la gravità della stenosi possono essere quantificate misurando la percentuale di restringimento rispetto al normale diametro del vaso. Gli studi possono specificare gradi minimi o massimi di stenosi per l’inclusione.^[4]

Le controindicazioni per l’arruolamento negli studi vengono anch’esse stabilite attraverso la valutazione diagnostica. I pazienti possono essere esclusi se l’imaging rivela alcune caratteristiche ad alto rischio, se gli esami del sangue mostrano disturbi della coagulazione che aumentano il rischio di sanguinamento durante il trattamento, o se l’esame fisico suggerisce un’infezione attiva nel sito dell’innesto. Il test di gravidanza può essere richiesto per le donne in età fertile, poiché alcuni trattamenti sperimentali potrebbero comportare rischi per il feto in via di sviluppo.^[3]

Automonitoraggio del paziente

Un aspetto importante della cura dell’innesto comporta l’insegnamento ai pazienti a eseguire i propri esami quotidiani. I pazienti vengono istruiti a controllare il loro innesto ogni giorno per familiarizzare con come si sente un fremito sano e per cercare eventuali arrossamenti, gonfiori o altri cambiamenti che potrebbero indicare un’infezione o un altro problema. Riconoscere precocemente i cambiamenti consente ai pazienti di contattare tempestivamente il proprio team sanitario, il che può accelerare il trattamento e potenzialmente salvare l’innesto evitando la necessità di intervento chirurgico o posizionamento di catetere temporaneo.^[8]

I pazienti imparano a sentire la vibrazione o il polso caratteristico nel loro innesto e diventano attenti a situazioni in cui questa sensazione si indebolisce o scompare. Viene anche insegnato loro di prestare attenzione a segni come aumento del gonfiore, dolore, calore o drenaggio dal sito chirurgico. Questo automonitoraggio integra le valutazioni mediche formali e fornisce una sorveglianza continua tra le visite sanitarie programmate.^[15]