La sindrome radiologicamente isolata (RIS) rappresenta una finestra unica sulle fasi più precoci e rilevabili di una potenziale malattia neurologica, scoperta quando le immagini del cervello o del midollo spinale rivelano lesioni caratteristiche della sclerosi multipla—eppure la persona non ha mai sperimentato i tipici sintomi neurologici.

Quando gli esami radiologici rivelano scoperte inaspettate: comprendere i segnali silenziosi

L’obiettivo principale nella gestione della sindrome radiologicamente isolata è decidere se sia sufficiente un monitoraggio attivo da solo o se un intervento precoce possa aiutare a prevenire futuri sintomi neurologici. Gli approcci terapeutici dipendono fortemente dai fattori di rischio individuali, dall’aspetto delle lesioni nelle immagini diagnostiche e dai risultati di laboratorio che potrebbero prevedere la progressione della malattia. La comunità medica riconosce che la RIS si trova a un bivio: alcune persone svilupperanno nel tempo la sclerosi multipla clinica, altre potrebbero mostrare nuovi cambiamenti nelle immagini senza sintomi, e altre ancora rimangono stabili per anni.^[2][6]

Esistono protocolli di trattamento standard mutuati dalla sclerosi multipla, che prevedono farmaci capaci di modificare l’attività del sistema immunitario. Allo stesso tempo, i ricercatori stanno attivamente indagando nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici, esplorando se un trattamento precoce possa ritardare o prevenire l’insorgenza dei sintomi. Non esiste un consenso universale su come trattare ogni persona con RIS, il che rende essenziale una cura individualizzata. Ogni caso richiede un’attenta discussione tra il paziente e il neurologo sui potenziali benefici e rischi dell’inizio della terapia rispetto a un’osservazione attenta con imaging regolare.^[6]

La diagnosi di RIS si è evoluta considerevolmente da quando è stata formalmente definita per la prima volta nel 2009. In origine, i medici la consideravano solo quando le scansioni cerebrali venivano ottenute completamente per caso—per esempio, durante la valutazione di mal di testa, traumi cranici o vertigini. Più recentemente, la definizione si è ampliata per includere persone che hanno certi sintomi vaghi come intolleranza al calore, cambiamenti d’umore o difficoltà cognitive, ma nessun evento neurologico chiaro che suggerirebbe tradizionalmente la sclerosi multipla. Questi sintomi si sovrappongono a quello che alcuni chiamano il “prodromo della SM”, suggerendo che la RIS potrebbe essere semplicemente una forma precoce della malattia che non ha ancora causato problemi clinici evidenti.^[1][8]

Approcci terapeutici standard: osservazione e terapie modificanti la malattia

Attualmente non esiste una cura per la sindrome radiologicamente isolata, e l’approccio standard inizia spesso con un’attenta osservazione piuttosto che con una terapia farmacologica immediata. Per molte persone con RIS, specialmente quelle senza certe caratteristiche ad alto rischio, un monitoraggio regolare attraverso risonanze magnetiche e controlli clinici può essere la strategia più appropriata. Questo approccio permette ai medici di seguire se compaiono nuove lesioni o se quelle esistenti cambiano, il che potrebbe segnalare una progressione verso la sclerosi multipla sintomatica.^[2][9]

Quando il trattamento è considerato necessario, i farmaci utilizzati sono tipicamente le stesse terapie modificanti la malattia (farmaci che alterano il decorso della malattia influenzando il sistema immunitario) approvate per la sclerosi multipla. Questi includono farmaci iniettabili, compresse orali e infusioni endovenose che funzionano attenuando l’attacco del sistema immunitario al rivestimento protettivo attorno alle fibre nervose chiamato mielina. La logica alla base dell’uso di questi farmaci è ridurre l’infiammazione nel sistema nervoso centrale prima che causi sintomi evidenti.^[6]

La decisione di iniziare una terapia modificante la malattia dipende da diversi fattori identificati come in grado di aumentare il rischio di progressione. Le persone con lesioni del midollo spinale, età più giovane alla diagnosi, presenza di proteine anomale chiamate bande oligoclonali (marcatori del sistema immunitario trovati nel liquido spinale) nel liquido cerebrospinale, o evidenza di sviluppo di nuove lesioni nelle scansioni di follow-up sono considerate a rischio più elevato di sviluppare sintomi clinici. Per questi individui, i medici possono raccomandare di iniziare il trattamento prima piuttosto che aspettare la comparsa dei sintomi.^[1][6]

Le terapie modificanti la malattia comportano potenziali effetti collaterali che devono essere valutati rispetto ai loro benefici. I farmaci iniettabili possono causare reazioni cutanee nei siti di iniezione e sintomi simil-influenzali. I farmaci orali possono influenzare la funzionalità epatica, aumentare il rischio di infezioni o causare problemi digestivi. Le terapie endovenose richiedono il monitoraggio per reazioni da infusione e possono sopprimere parti del sistema immunitario, rendendo più probabili le infezioni. Esami del sangue e una supervisione medica regolare sono necessari quando si assume uno qualsiasi di questi farmaci per rilevare e gestire precocemente gli effetti collaterali.^[6]

Alcuni neurologi sostengono il trattamento precoce basandosi su due filosofie di gestione. La prima sottolinea che trattare prima della comparsa dei sintomi potrebbe prevenire danni nervosi irreversibili che potrebbero verificarsi silenziosamente. Il secondo approccio dà priorità all’osservazione, sostenendo che non tutti con RIS svilupperanno una malattia sintomatica, e esporre le persone agli effetti collaterali dei farmaci quando potrebbero non aver mai bisogno di trattamento potrebbe causare più danni che benefici. Gli studi che seguono le persone con RIS per due anni mostrano che circa un terzo sviluppa sintomi neurologici, un terzo sviluppa nuove scoperte nelle immagini senza sintomi, e un terzo non mostra alcun cambiamento.^[2][9]

Trattamenti emergenti studiati negli studi clinici

I ricercatori stanno attivamente indagando se l’intervento precoce con terapie modificanti la malattia possa prevenire o ritardare l’insorgenza dei sintomi della sclerosi multipla nelle persone con sindrome radiologicamente isolata. Due studi clinici randomizzati hanno recentemente fornito prove importanti sull’impatto del trattamento precoce. Questi studi rappresentano un progresso significativo nella comprensione di se i farmaci possano cambiare il decorso naturale della RIS prima che i sintomi si sviluppino.^[10]

Gli studi clinici per la RIS tipicamente testano farmaci che sono già approvati per la sclerosi multipla ma vengono valutati specificamente in persone che non hanno ancora sperimentato sintomi clinici. Questi studi spesso confrontano il farmaco attivo contro un placebo o la sola osservazione. Gli studi misurano risultati come il tempo fino alla comparsa dei primi sintomi clinici, lo sviluppo di nuove lesioni nelle scansioni di risonanza magnetica e i cambiamenti nei livelli di catena leggera dei neurofilamenti (proteine rilasciate quando le fibre nervose sono danneggiate che servono come biomarcatore di lesione in corso) nel sangue.^[6]

Gli studi clinici di Fase III, che rappresentano la fase in cui i ricercatori confrontano nuovi trattamenti o nuovi usi di trattamenti esistenti contro le cure standard in gruppi più ampi di persone, hanno mostrato risultati preliminari promettenti. Alcuni studi hanno dimostrato che il trattamento precoce con terapie modificanti la malattia può ridurre il rischio di sviluppare un primo evento clinico suggestivo di sclerosi multipla. Questi risultati hanno scatenato un dibattito all’interno della comunità neurologica su se le raccomandazioni terapeutiche per la RIS dovrebbero cambiare per favorire un intervento più precoce.^[10]

Oltre alle terapie modificanti la malattia tradizionali, i ricercatori stanno esplorando come le tecniche di imaging avanzate potrebbero identificare meglio quali persone con RIS necessitano di trattamento più urgentemente. Alcuni studi utilizzano metodi di risonanza magnetica specializzati che possono rilevare vasi sanguigni che attraversano le lesioni, che è una caratteristica distintiva dell’infiammazione correlata alla sclerosi multipla. Questi approcci di imaging avanzati vengono testati per determinare se possano migliorare l’accuratezza diagnostica e aiutare a prevedere chi progredirebbe verso una malattia sintomatica.^[2][9]

L’idoneità agli studi clinici per le persone con RIS richiede tipicamente di soddisfare criteri diagnostici specifici pubblicati nel 2023, che rispecchiano molti elementi dei criteri McDonald utilizzati per diagnosticare la sclerosi multipla. I partecipanti devono avere modelli di lesioni caratteristici nella risonanza magnetica, nessuna storia di sintomi neurologici tipici e nessuna spiegazione alternativa per le anomalie cerebrali. Molti studi richiedono anche certi risultati di laboratorio, come le bande oligoclonali nel liquido cerebrospinale o evidenza di sviluppo di nuove lesioni nelle scansioni di follow-up, poiché queste caratteristiche identificano le persone a rischio più elevato di progressione.^[1][8]

Gli studi di ricerca vengono condotti presso centri specializzati in sclerosi multipla negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. Questi centri spesso partecipano a consorzi di ricerca multicentrici, come il RIS Consortium, che raccoglie dati da molte istituzioni per comprendere meglio la storia naturale della condizione e valutare l’efficacia del trattamento. Le persone interessate a partecipare alla ricerca possono discutere delle opportunità di studio con il loro neurologo o contattare i principali centri medici accademici con programmi dedicati alla SM.^[6]

Gli investigatori stanno anche esaminando biomarcatori oltre i tradizionali risultati della risonanza magnetica che potrebbero prevedere la progressione della malattia. Livelli elevati di catena leggera dei neurofilamenti nel siero, per esempio, hanno dimostrato di aumentare anni prima che si sviluppino i sintomi della SM, suggerendo che gli esami del sangue potrebbero eventualmente completare l’imaging nella valutazione del rischio. Questi biomarcatori potrebbero aiutare i medici a identificare quali persone con RIS beneficerebbero maggiormente di un trattamento precoce rispetto a un’osservazione continuata.^[6][12]

Il meccanismo d’azione dei trattamenti studiati implica la modulazione o la soppressione di parti specifiche del sistema immunitario che attaccano la mielina e le fibre nervose. Alcuni farmaci impediscono a certe cellule immunitarie di entrare nel sistema nervoso centrale. Altri riducono popolazioni specifiche di cellule immunitarie che guidano l’infiammazione. Altri ancora interferiscono con le vie di segnalazione che le cellule immunitarie usano per coordinare gli attacchi al tessuto nervoso. Intervenendo in questa fase precoce, i ricercatori sperano di prevenire l’accumulo di danni irreversibili che portano alla disabilità nella SM sintomatica.^[6]

Metodi di trattamento più comuni

• Osservazione e sorveglianza
  • Scansioni di risonanza magnetica regolari per monitorare lo sviluppo di nuove lesioni o cambiamenti nelle lesioni esistenti
  • Esami clinici per valutare l’emergere di sintomi neurologici
  • Appropriato per individui senza caratteristiche ad alto rischio che mostrano imaging stabile nel tempo
  • Permette di evitare gli effetti collaterali dei farmaci nelle persone che potrebbero non sviluppare mai sintomi
• Immunoterapie modificanti la malattia
  • Farmaci iniettabili che riducono l’attività del sistema immunitario e l’infiammazione nel sistema nervoso centrale
  • Terapie orali che modulano la funzione delle cellule immunitarie o impediscono alle cellule immunitarie di entrare nel cervello e nel midollo spinale
  • Infusioni endovenose che riducono popolazioni specifiche di cellule immunitarie o bloccano le vie infiammatorie
  • Raccomandate in particolare per persone con lesioni del midollo spinale, bande oligoclonali o evidenza di nuova formazione di lesioni
• Imaging diagnostico avanzato
  • Tecniche di risonanza magnetica specializzate che aiutano a distinguere le lesioni correlate alla SM da altre cause di anomalie della sostanza bianca
  • Imaging seriale per documentare la disseminazione nel tempo, ovvero nuove lesioni che appaiono nelle scansioni di follow-up
  • Imaging del midollo spinale per identificare lesioni che aumentano il rischio di progressione verso la SM sintomatica
• Analisi del liquido cerebrospinale
  • Puntura lombare per testare le bande oligoclonali, che sono proteine immunitarie anomale associate a un rischio più elevato
  • L’analisi aiuta a determinare se qualcuno soddisfa i criteri per un monitoraggio o trattamento più aggressivo
  • Esami del sangue per escludere altre condizioni che potrebbero spiegare i risultati delle immagini