La sindrome nefrosica è una condizione renale che richiede un trattamento attentamente gestito per controllare i sintomi, prevenire complicazioni gravi e proteggere la funzione renale nel tempo. Gli approcci terapeutici variano a seconda della causa sottostante, dell’età del paziente e di come il corpo risponde alla terapia iniziale, rendendo la cura personalizzata essenziale per i migliori risultati.

Cosa si cerca di ottenere con il trattamento della sindrome nefrosica

Quando a una persona viene diagnosticata la sindrome nefrosica, l’obiettivo principale del trattamento è ridurre la quantità di proteine che passano dai reni nelle urine, controllare il gonfiore fastidioso in tutto il corpo e prevenire complicazioni pericolose come coaguli di sangue e infezioni. Il trattamento mira anche a rallentare qualsiasi progressione del danno renale e a migliorare la qualità della vita, in modo che i pazienti possano mantenere le loro attività quotidiane, il lavoro e le relazioni.^[1][2]

L’approccio al trattamento della sindrome nefrosica dipende fortemente da ciò che sta causando la condizione. In molti casi, soprattutto nei bambini, la causa è qualcosa chiamato malattia a lesioni minime, in cui i filtri renali appaiono quasi normali al microscopio ma permettono comunque alle proteine di fuoriuscire. Negli adulti, altre cause come la nefropatia membranosa o la glomerulosclerosi focale segmentale sono più comuni. A volte la sindrome nefrosica si sviluppa come complicazione di altri problemi di salute come il diabete, il lupus o alcune infezioni.^[3][10]

Il piano di trattamento si costruisce affrontando il problema sottostante specifico e gestendo al contempo i sintomi che influenzano la vita quotidiana. Ciò significa che alcuni pazienti risponderanno rapidamente al trattamento e sperimenteranno la remissione, mentre altri potrebbero aver bisogno di una terapia continua per mesi o addirittura anni. Le società mediche e gli specialisti dei reni hanno sviluppato linee guida terapeutiche basate su anni di ricerca, ma c’è anche un’indagine attiva su nuove terapie attraverso studi clinici che potrebbero offrire speranza per i pazienti che non rispondono ai trattamenti standard.^[8][11]

Approcci terapeutici standard

La base del trattamento della sindrome nefrosica coinvolge diversi tipi di farmaci e aggiustamenti dello stile di vita che lavorano insieme per controllare i sintomi e proteggere i reni. Questi trattamenti standard sono ben consolidati e raccomandati dalle linee guida mediche per la maggior parte dei pazienti.^[8]

Farmaci per controllare la pressione sanguigna e la perdita di proteine

Una delle classi di farmaci più importanti utilizzate nella sindrome nefrosica sono i medicinali chiamati inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) e i bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB). Questi farmaci hanno un duplice beneficio: abbassano la pressione sanguigna e riducono la quantità di proteine che fuoriescono dai reni nelle urine. Gli ACE-inibitori includono medicinali con principi attivi come lisinopril, benazepril, captopril ed enalapril. Gli ARB includono losartan e valsartan. Questi farmaci agiscono influenzando gli ormoni che controllano la pressione sanguigna e la filtrazione renale, rendendo i filtri renali meno “permeabili” alle proteine.^[8][21]

I pazienti in genere assumono questi farmaci quotidianamente per periodi prolungati, spesso per tutto il tempo in cui hanno la sindrome nefrosica. Il trattamento aiuta a preservare la funzione renale nel tempo e può permettere ad alcuni pazienti di mantenere una salute renale stabile per anni. Gli effetti collaterali possono includere capogiri, tosse (più comune con gli ACE-inibitori) e cambiamenti nei livelli di potassio nel sangue, motivo per cui sono necessari esami del sangue regolari per monitorare la funzione renale e l’equilibrio elettrolitico.^[8]

Gestione dell’accumulo di liquidi con diuretici

Il gonfiore è uno dei sintomi più fastidiosi della sindrome nefrosica. Quando i livelli di proteine nel sangue scendono troppo, il liquido fuoriesce dai vasi sanguigni e si accumula nei tessuti del corpo, causando gonfiore intorno agli occhi, nelle gambe e nelle caviglie, e a volte in tutto il corpo. I diuretici, noti anche come “pillole dell’acqua”, aiutano i reni a rimuovere l’eccesso di sale e acqua dal corpo attraverso l’aumento della minzione.^[8][21]

I diuretici dell’ansa sono il tipo più comunemente usato per la sindrome nefrosica perché sono abbastanza potenti da superare la tendenza del rene a trattenere sale e acqua in questa condizione. I pazienti che assumono diuretici devono essere monitorati per disidratazione, squilibri elettrolitici (specialmente basso potassio) e cambiamenti nella funzione renale. La dose viene spesso aggiustata in base alla quantità di gonfiore che il paziente ha e a come risponde il suo corpo.^[8]

Farmaci steroidei per il controllo del sistema immunitario

Per molti pazienti, specialmente bambini con malattia a lesioni minime, i corticosteroidi (spesso chiamati semplicemente steroidi) sono il trattamento principale. Lo steroide più comunemente usato è il prednisolone. Questi potenti farmaci agiscono sopprimendo il sistema immunitario, il che può ridurre l’infiammazione nei reni e impedire alle proteine di fuoriuscire nelle urine.^[13][14]

Nei bambini con diagnosi recente di sindrome nefrosica, il trattamento inizia tipicamente con almeno quattro settimane di prednisolone giornaliero, seguito da altre quattro settimane di una dose più bassa assunta a giorni alterni. Questo approccio porta alla remissione (scomparsa delle proteine dalle urine e risoluzione del gonfiore) nella maggior parte dei bambini entro poche settimane. Anche gli adulti possono ricevere steroidi, sebbene le prove della loro efficacia siano meno chiare nella malattia a lesioni minime degli adulti.^[13][14]

Sebbene gli steroidi possano essere molto efficaci, causano anche effetti collaterali significativi, specialmente con l’uso a lungo termine. Gli effetti collaterali comuni includono aumento dell’appetito e aumento di peso, cambiamenti dell’umore, un aspetto rotondo o gonfio del viso, aumento del rischio di infezioni, glicemia alta, assottigliamento osseo e problemi di crescita nei bambini. A causa di questi effetti collaterali, i medici cercano di utilizzare la dose efficace più bassa per il tempo più breve possibile. Molti pazienti sperimentano ricadute in cui i sintomi ritornano, richiedendo cicli ripetuti di steroidi.^[13][14]

Altri farmaci immunosoppressori

Quando la sindrome nefrosica non risponde bene agli steroidi, o quando i pazienti sperimentano ricadute frequenti che richiedono cicli ripetuti di steroidi, i medici possono prescrivere farmaci immunosoppressori alternativi. Questi includono ciclofosfamide, micofenolato mofetile, tacrolimus, ciclosporina e levamisolo. Ognuno di questi farmaci agisce in modo diverso per sopprimere il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione renale.^[13]

Gli inibitori della calcineurina come tacrolimus e ciclosporina sono particolarmente importanti per i pazienti con sindrome nefrosica resistente agli steroidi, il che significa che la loro condizione non migliora con il solo trattamento steroideo. Questi farmaci possono essere efficaci ma richiedono un attento monitoraggio perché possono influenzare la funzione renale e avere altri effetti collaterali tra cui pressione alta, tremori e aumento della crescita dei capelli. Sono necessari esami del sangue regolari per assicurarsi che i livelli del farmaco rimangano nell’intervallo terapeutico.^[13]

Gestione delle complicazioni

La sindrome nefrosica aumenta il rischio di diverse complicazioni gravi che richiedono un trattamento preventivo aggiuntivo. I coaguli di sangue possono formarsi più facilmente perché importanti proteine che prevengono la coagulazione vengono perse nelle urine e il sangue diventa più concentrato. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di farmaci anticoagulanti, sebbene questa decisione venga presa attentamente bilanciando il rischio di coaguli contro il rischio di sanguinamento. Le linee guida 2021 della Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) suggeriscono che la decisione di utilizzare l’anticoagulazione preventiva dovrebbe essere individualizzata in base ai fattori di rischio specifici di ciascun paziente.^[13]

Colesterolo e trigliceridi alti sono comuni nella sindrome nefrosica e possono essere controllati con farmaci chiamati statine (anche se la rosuvastatina dovrebbe essere evitata poiché può peggiorare la perdita di proteine). Tuttavia, gli esperti sottolineano che l’approccio ideale è trattare la proteinuria sottostante stessa, poiché questo affronta la causa principale delle anomalie lipidiche.^[13]

Le infezioni sono un’altra grande preoccupazione perché gli anticorpi che aiutano a combattere le infezioni vengono persi nelle urine. Ai bambini può essere somministrata penicillina durante le ricadute per ridurre il rischio di infezione. Alcuni pazienti ricevono vaccini contro la polmonite e altre immunizzazioni per fornire protezione aggiuntiva.^[14]

Modifiche dietetiche

La dieta svolge un ruolo importante nella gestione dei sintomi della sindrome nefrosica. I medici raccomandano tipicamente di ridurre l’assunzione di sale per aiutare a controllare il gonfiore e la pressione sanguigna. Limitare i liquidi può anche essere consigliato quando il gonfiore è grave. Nonostante la perdita di proteine nelle urine, una dieta ad alto contenuto proteico non è raccomandata perché non aiuta a sostituire le proteine perse e può effettivamente peggiorare la funzione renale. Invece, viene suggerita un’assunzione proteica moderata, adatta ai reni. Lavorare con un dietista specializzato in malattie renali può aiutare i pazienti a fare scelte alimentari appropriate.^[8][11]

Trattamenti emergenti nella ricerca clinica

Per i pazienti la cui sindrome nefrosica non risponde bene ai trattamenti standard, o per coloro che cercano alternative con meno effetti collaterali, gli studi clinici stanno indagando nuove terapie promettenti. Questi studi di ricerca testano approcci innovativi che potrebbero diventare trattamenti standard in futuro.^[13]

Rituximab per la malattia steroido-dipendente

Uno degli sviluppi più promettenti degli ultimi anni è l’uso di rituximab, un farmaco che colpisce un tipo specifico di cellula immunitaria chiamata linfociti B. Il rituximab è stato originariamente sviluppato per trattare alcuni tumori e malattie autoimmuni, ma gli studi clinici hanno dimostrato che può essere efficace per la sindrome nefrosica, in particolare nei pazienti che dipendono dagli steroidi o hanno ricadute frequenti.^[13]

Il rituximab agisce rimuovendo temporaneamente i linfociti B dalla circolazione, il che sembra interrompere i processi immunitari che danneggiano i filtri renali. Gli studi hanno dimostrato che il rituximab può aiutare a mantenere la remissione e ridurre o eliminare la necessità di terapia steroidea continua, evitando così gli effetti collaterali degli steroidi. Il farmaco viene somministrato come infusione endovenosa in una clinica o in ospedale. Gli studi clinici hanno testato vari schemi posologici per determinare l’approccio più efficace con il minor numero di effetti collaterali.^[13]

Gli studi di fase II e fase III hanno mostrato risultati positivi sia nei bambini che negli adulti con sindrome nefrosica steroido-dipendente o con ricadute frequenti. Il rituximab è diventato un’opzione consolidata per risparmiare steroidi in molti centri, sebbene continui a essere studiato in studi clinici per ottimizzarne l’uso. Gli effetti collaterali possono includere reazioni all’infusione, aumento del rischio di infezione e complicazioni rare ma gravi, quindi i pazienti che ricevono rituximab necessitano di un attento monitoraggio.^[13]

Terapia con aferesi per casi resistenti

Per i pazienti con sindrome nefrosica idiopatica che non risponde ai farmaci, una procedura chiamata aferesi viene studiata come potenziale opzione di trattamento. L’aferesi comporta il filtraggio del sangue attraverso una macchina che rimuove alcune sostanze che potrebbero contribuire al danno renale, simile alla dialisi ma con uno scopo diverso.^[13]

Uno studio retrospettivo che ha incluso 21 pazienti adulti con glomerulosclerosi focale segmentale o malattia a lesioni minime che non avevano risposto ai corticosteroidi e ad almeno un altro farmaco immunosoppressore ha scoperto che l’aferesi ha portato a remissione completa o parziale in 7 dei 21 pazienti al follow-up di 12 mesi. I fattori associati a risultati migliori includevano la necessità di dialisi prima dell’aferesi, età pari o superiore a 50 anni, una marcata diminuzione delle proteine nelle urine durante il trattamento e un tempo più breve tra la diagnosi e la procedura di aferesi (meno di 12 mesi).^[13]

Questa terapia rappresenta una potenziale opzione per i pazienti con malattia grave e resistente al trattamento, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per confermarne l’efficacia e per determinare quali pazienti hanno maggiori probabilità di trarne beneficio. L’aferesi richiede attrezzature specializzate e personale addestrato, ed è tipicamente disponibile solo presso centri medici più grandi con esperienza in questa procedura.^[13]

Nuovi agenti immunosoppressori in fase di studio

I ricercatori continuano a indagare nuovi farmaci immunosoppressori e combinazioni di farmaci esistenti per trovare trattamenti più efficaci con meno effetti collaterali. Gli studi clinici stanno testando diverse strategie di dosaggio, durate del trattamento e combinazioni di farmaci per ottimizzare i risultati per vari tipi di sindrome nefrosica. Questi studi aiutano a determinare quali approcci funzionano meglio per specifiche popolazioni di pazienti e sottotipi di malattia.^[13]

Alcuni studi stanno esplorando la terapia con corticosteroidi per via endovenosa prolungata o ad alte dosi per i casi resistenti agli steroidi. Altri stanno testando se la combinazione di farmaci può ottenere risultati migliori rispetto all’uso di ciascun farmaco da solo. L’obiettivo è trovare regimi di trattamento che controllino efficacemente la malattia riducendo al minimo il peso degli effetti collaterali che possono avere un impatto significativo sulla qualità della vita.^[13]

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici per i trattamenti della sindrome nefrosica procedono attraverso diverse fasi. Gli studi di fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, testando nuovi trattamenti in piccoli numeri di persone per determinare le dosi appropriate e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di fase II arruolano più pazienti per valutare se il trattamento è efficace nel controllare la malattia e per raccogliere maggiori informazioni sulla sicurezza. Gli studi di fase III sono studi ampi che confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard attuali per determinare se è migliore, ugualmente efficace o ha meno effetti collaterali.^[12]

I pazienti che considerano la partecipazione agli studi clinici dovrebbero discutere i potenziali benefici e rischi con il loro nefrologo. Gli studi possono offrire accesso a nuovi trattamenti promettenti prima che diventino ampiamente disponibili, ma comportano anche incertezze sull’efficacia e potenziali effetti collaterali sconosciuti. L’idoneità agli studi dipende da fattori come il tipo di sindrome nefrosica, i trattamenti precedenti provati, il livello di funzione renale e altre condizioni di salute.^[12]

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci per la pressione sanguigna
  • Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) come lisinopril, benazepril, captopril ed enalapril riducono la pressione sanguigna e la perdita di proteine nelle urine
  • I bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) tra cui losartan e valsartan funzionano in modo simile agli ACE-inibitori e vengono utilizzati quando gli ACE-inibitori causano effetti collaterali intollerabili come la tosse
  • Questi farmaci vengono generalmente assunti quotidianamente per periodi prolungati e richiedono il monitoraggio della funzione renale e dei livelli di potassio
• Diuretici (pillole dell’acqua)
  • I diuretici dell’ansa aiutano a controllare il gonfiore aumentando la minzione e rimuovendo l’eccesso di sale e acqua dal corpo
  • Il dosaggio viene regolato in base alla quantità di gonfiore e alla risposta del corpo
  • I pazienti necessitano di monitoraggio per disidratazione e squilibri elettrolitici
• Terapia con corticosteroidi
  • Il prednisolone è lo steroide più comunemente usato, somministrato quotidianamente all’inizio e poi a giorni alterni
  • I bambini ricevono tipicamente almeno 4 settimane di trattamento giornaliero seguite da 4 settimane di dosaggio a giorni alterni
  • Efficace per la malattia a lesioni minime ma causa effetti collaterali tra cui aumento di peso, cambiamenti dell’umore, aumento del rischio di infezioni e assottigliamento osseo
  • Non può essere interrotto improvvisamente e deve essere ridotto gradualmente sotto supervisione medica
• Farmaci immunosoppressori
  • Ciclofosfamide, micofenolato mofetile e levamisolo vengono utilizzati per i pazienti con ricadute frequenti o dipendenza da steroidi
  • Tacrolimus e ciclosporina (inibitori della calcineurina) sono la scelta principale per la sindrome nefrosica resistente agli steroidi
  • Questi farmaci sopprimono il sistema immunitario attraverso meccanismi diversi e richiedono esami del sangue regolari per monitorare i livelli del farmaco e la funzione renale
• Terapia con rituximab
  • Un farmaco anticorpale che colpisce i linfociti B nel sistema immunitario
  • Somministrato come infusione endovenosa, efficace per la malattia steroido-dipendente o con ricadute frequenti
  • Aiuta a mantenere la remissione e riduce o elimina la necessità di terapia steroidea continua
  • Richiede monitoraggio per reazioni all’infusione e aumento del rischio di infezione
• Terapia ipolipemizzante
  • Le statine controllano i livelli elevati di colesterolo e trigliceridi comuni nella sindrome nefrosica
  • La rosuvastatina dovrebbe essere evitata poiché può peggiorare la perdita di proteine
  • L’obiettivo terapeutico primario rimane il trattamento della proteinuria sottostante
• Modifiche dietetiche
  • La restrizione di sodio aiuta a controllare il gonfiore e la pressione sanguigna
  • La restrizione dei liquidi può essere necessaria quando il gonfiore è grave
  • Assunzione proteica moderata e adatta ai reni piuttosto che dieta ad alto contenuto proteico
  • Lavorare con un dietista specializzato in reni aiuta a ottimizzare la nutrizione
• Terapia anticoagulante
  • I farmaci anticoagulanti possono essere utilizzati per i pazienti ad alto rischio di coaguli di sangue
  • La decisione di utilizzare l’anticoagulazione preventiva è individualizzata in base al bilanciamento del rischio di coaguli rispetto al rischio di sanguinamento
  • Non raccomandato di routine per tutti i pazienti con sindrome nefrosica