La sindrome da resezione anteriore bassa è un insieme di alterazioni persistenti della funzione intestinale che possono colpire le persone sottoposte a trattamento chirurgico per il cancro del retto. Questi sintomi possono avere un impatto significativo sulla vita quotidiana e sulla qualità della vita, anche se l’intervento chirurgico stesso potrebbe aver rimosso con successo il tumore.

Comprendere la sindrome da resezione anteriore bassa

La sindrome da resezione anteriore bassa, spesso chiamata LARS (dall’inglese Low Anterior Resection Syndrome), descrive un gruppo di sintomi persistenti che si sviluppano dopo un tipo specifico di intervento chirurgico per il cancro del retto. Questo intervento, noto come resezione anteriore bassa, comporta la rimozione della parte del retto che contiene il tumore insieme ad alcuni tessuti sani circostanti, per poi ricollegare le parti rimanenti dell’intestino in modo che possa ancora funzionare. L’intervento mira a curare il cancro del retto preservando l’ano, il che significa che i pazienti non necessitano di una sacca per colostomia permanente per raccogliere le feci^[1].

Durante una resezione anteriore bassa, i chirurghi eseguono quella che viene chiamata anastomosi, che significa cucire o suturare con punti metallici le due estremità rimanenti dell’intestino crasso e del retto. Questo crea un colon più corto, che porta ai vari sintomi che insieme costituiscono la LARS^[10]. Sebbene l’intervento riesca a rimuovere il cancro e a mantenere l’intestino collegato, i cambiamenti risultanti al sistema digestivo possono creare una “nuova normalità” per la funzione intestinale^[7].

Epidemiologia

La sindrome da resezione anteriore bassa è notevolmente comune tra le persone che si sottopongono a chirurgia conservativa dello sfintere per il cancro del retto. La ricerca suggerisce che una grandissima maggioranza dei pazienti sperimenta un certo grado di questi sintomi. Secondo numerosi studi, si stima che fino all’80 percento dei pazienti sviluppi uno o più sintomi della LARS dopo l’intervento chirurgico per il cancro del retto^[9]. Alcune ricerche indicano che fino al 90 percento dei pazienti sperimenta cambiamenti a lungo termine nella qualità della vita dovuti ai sintomi che seguono questo tipo di intervento^[2].

La natura diffusa di questa condizione ha portato gli esperti a raccomandare che tutti i pazienti che ricevono una resezione anteriore bassa dovrebbero essere routinariamente sottoposti a screening per la LARS. Dato che la LARS è un problema così comune che spesso porta a una scarsa qualità della vita, i ricercatori medici hanno richiesto una registrazione sistematica dei livelli di funzione intestinale dopo la chirurgia conservativa dello sfintere^[9].

La prevalenza della LARS è aumentata nel tempo man mano che i progressi medici hanno permesso a più pazienti di evitare colostomie permanenti. I risultati della chirurgia del cancro del retto sono migliorati significativamente negli ultimi 20 anni con tassi di sopravvivenza crescenti e diminuzione delle recidive locali. Questi progressi si sono verificati durante un periodo in cui c’è stata un’enfasi crescente sulla preservazione dello sfintere, il che significa che i chirurghi sono diventati sempre più determinati nell’evitare la resezione dell’ano^[2].

Cause

La sindrome da resezione anteriore bassa si sviluppa come conseguenza diretta del trattamento chirurgico per il cancro del retto. La condizione si verifica dopo la rimozione di parte o tutto il retto durante una procedura di resezione anteriore bassa. Il retto è un segmento dell’intestino crasso all’estremità inferiore, lungo circa quindici centimetri, che collega il colon superiore con l’ano sottostante. In circostanze normali, il retto immagazzina le feci fino a quando una persona è pronta a rilasciarle^[1].

L’intervento chirurgico rimuove la sezione cancerosa dell’intestino e, a volte, questo significa rimuovere anche parte del colon. Dopo questa rimozione, il chirurgo ricollega le parti rimanenti dell’intestino in modo che possa ancora funzionare. Tuttavia, questo crea un colon più corto e un’anatomia alterata, che disturba la normale funzione intestinale^[4][10].

In molti casi, i pazienti ricevono anche radioterapia o chemioterapia prima o dopo l’intervento chirurgico per aiutare a ridurre il tumore o prevenire la recidiva del cancro. Questi trattamenti aggiuntivi possono contribuire allo sviluppo dei sintomi della LARS. La combinazione dei cambiamenti chirurgici al tratto digestivo e degli effetti dei trattamenti oncologici crea le condizioni che portano a questa sindrome^[1].

Fattori di rischio

Diversi fattori possono aumentare la probabilità e la gravità di sviluppare la sindrome da resezione anteriore bassa dopo l’intervento chirurgico per il cancro del retto. La posizione del tumore gioca un ruolo cruciale. Quando il cancro si trova più in basso nel retto, l’intervento deve essere eseguito molto vicino all’ano, il che aumenta il rischio di problemi di funzione intestinale successivi. Il tumore deve essere abbastanza in alto nel retto affinché il chirurgo possa rimuoverlo in sicurezza senza danneggiare l’ano perché una resezione anteriore bassa sia un’opzione^[1].

La radioterapia preoperatoria è un fattore di rischio significativo per la LARS. I pazienti che ricevono radioterapia prima dell’intervento hanno maggiori probabilità di sviluppare sintomi e possono sperimentare una disfunzione più grave. Le radiazioni possono causare cambiamenti ai tessuti del retto e alle strutture circostanti che contribuiscono ai problemi intestinali anche dopo che la guarigione chirurgica è completa^[6].

Anche l’estensione dell’intervento chirurgico è importante. Quando i chirurghi devono rimuovere più retto o includere porzioni del colon, questo crea un intestino residuo più corto e riduce la capacità di immagazzinamento delle feci, il che può peggiorare i sintomi. Inoltre, qualsiasi danno ai nervi che controllano la funzione intestinale durante l’intervento può aumentare il rischio di sviluppare la LARS^[5].

Sintomi

La sindrome da resezione anteriore bassa comprende un’ampia gamma di sintomi correlati all’intestino che possono variare significativamente da persona a persona. I sintomi più comunemente riportati includono l’aumento della frequenza delle evacuazioni, spesso dovendo andare in bagno molte più volte al giorno rispetto a prima dell’intervento. Molti pazienti sperimentano urgenza, il che significa sentire un bisogno improvviso e immediato di avere un’evacuazione intestinale che è difficile da ritardare^[3].

Un sintomo particolarmente impegnativo è chiamato raggruppamento o “clustering”. Questo si verifica quando una persona sente il bisogno di andare in bagno, ha una piccola evacuazione e poi deve tornare di nuovo entro pochi minuti o ore. I pazienti possono trovarsi ad entrare e uscire dal bagno ripetutamente per diverse ore, il che può essere estenuante e dirompente per le attività quotidiane^[7][9].

L’incontinenza è un altro problema comune, che può comportare perdite accidentali di gas, feci liquide o talvolta feci solide. Questa perdita di controllo sulle evacuazioni intestinali può essere angosciante e influisce sulla fiducia di una persona nelle situazioni sociali. Alcune persone sperimentano anche imbrattamento, che è una perdita minore che macchia la biancheria intima^[3][9].

I cambiamenti nella consistenza delle feci sono frequenti, con molti pazienti che sperimentano diarrea o feci molli. Al contrario, alcune persone sviluppano stitichezza e sensazioni di evacuazione intestinale incompleta, dove sentono di non essersi completamente svuotati anche dopo aver usato il bagno. Questo può essere accompagnato da difficoltà effettive nell’espellere le feci durante un’evacuazione^[3].

Sintomi aggiuntivi che a volte vengono trascurati ma fanno parte della LARS includono una funzione intestinale variabile o imprevedibile da giorno a giorno, rendendo difficile pianificare attività. Alcuni pazienti sperimentano dolore rettale, in particolare vicino al sito in cui l’intestino è stato ricollegato o in aree che hanno ricevuto radioterapia. Spesso si sviluppano sensibilità alimentari, con reazioni estreme a cibi ricchi di determinati tipi di fibre^[7][9].

I ricercatori hanno notato che i pazienti tipicamente rientrano in due categorie principali in base ai loro sintomi. Il primo gruppo sviluppa incontinenza, urgenza e aumento della frequenza delle evacuazioni intestinali. Il secondo gruppo sperimenta stitichezza, una sensazione di evacuazione incompleta e problemi con lo svuotamento intestinale. Alcuni pazienti riportano caratteristiche di entrambe le categorie, che si verificano contemporaneamente o si alternano tra questi due modelli di sintomi^[3].

In uno studio recente, i ricercatori hanno scoperto che il sintomo più fortemente associato a una bassa qualità della vita era la diarrea. La correlazione tra il calo dei punteggi di qualità della vita e i punteggi elevati dei sintomi della LARS era chiara, dimostrando quanto significativamente questi sintomi possano influenzare il funzionamento quotidiano e il benessere generale di una persona^[2].

Prevenzione

Poiché la sindrome da resezione anteriore bassa è una conseguenza diretta del trattamento chirurgico necessario per il cancro del retto, non può essere completamente prevenuta. Tuttavia, i pazienti e i team sanitari possono adottare misure per ridurre potenzialmente la gravità dei sintomi e prepararsi a gestirli dopo l’intervento. Capire cosa aspettarsi è un primo passo importante nella pianificazione della prevenzione.

Prima dell’intervento, i team sanitari dovrebbero discutere con i pazienti la possibilità di sviluppare sintomi della LARS. Questo consente ai pazienti di prepararsi mentalmente e praticamente ai cambiamenti nella funzione intestinale. Alcuni pazienti potrebbero dover organizzare un periodo di assenza dal lavoro, garantire l’accesso ai bagni nei loro ambienti di vita e di lavoro, e organizzare il supporto da parte di familiari o amici durante il periodo di recupero^[1].

La tecnica e l’approccio chirurgico possono influenzare i risultati. I chirurghi considerano se eseguire un intervento chirurgico minimamente invasivo o un intervento aperto, poiché questi diversi approcci possono avere effetti variabili sulla successiva funzione intestinale. Inoltre, la decisione se la chemioterapia o la radioterapia debbano essere somministrate prima o dopo l’intervento viene pianificata attentamente, poiché questi trattamenti possono influenzare la probabilità e la gravità della LARS^[1].

In alcuni casi, i chirurghi creano una stomia temporanea, che è un’apertura che consente alle feci di essere deviate in una sacca all’esterno del corpo. Questa misura temporanea dà all’intestino ricollegato il tempo di guarire correttamente prima che debba funzionare di nuovo. Sebbene ciò richieda un intervento chirurgico aggiuntivo in seguito per invertirlo, può aiutare a ridurre le complicazioni e potenzialmente diminuire i sintomi a lungo termine^[1].

La valutazione precoce e l’inizio di un trattamento appropriato dopo l’intervento sono cruciali per gestire efficacemente la LARS. Gli operatori sanitari dovrebbero sottoporre routinariamente i pazienti allo screening per i sintomi della LARS durante gli appuntamenti di follow-up dopo la chirurgia conservativa dello sfintere. Questo consente un intervento precoce quando i sintomi compaiono per la prima volta, il che può impedire loro di diventare più gravi o cronici^[5].

Fisiopatologia

La fisiopatologia della sindrome da resezione anteriore bassa coinvolge molteplici fattori complessi che influenzano il modo in cui l’intestino funziona dopo l’intervento. Comprendere questi meccanismi sottostanti aiuta a spiegare perché i pazienti sperimentano una così ampia gamma di sintomi. Si ritiene che la LARS sia causata da diversi fattori che lavorano insieme, piuttosto che da una singola causa^[5].

Il danno strutturale diretto allo sfintere anale può verificarsi durante l’intervento chirurgico. Lo sfintere anale è un gruppo di muscoli che controllano l’apertura e la chiusura dell’ano. Anche se la resezione anteriore bassa è progettata per preservare questi muscoli, il processo chirurgico e il ricollegamento dell’intestino possono influenzare la loro funzione. Questo può portare a problemi nel controllare le evacuazioni intestinali e nel mantenere la continenza^[5].

Il danno ai nervi che controllano la funzione intestinale è un altro fattore importante. Il retto e l’area pelvica circostante contengono molti nervi che inviano segnali tra il cervello e l’intestino, aiutando a coordinare l’immagazzinamento e il rilascio delle feci. L’intervento chirurgico in quest’area, così come la radioterapia, può danneggiare questi nervi. Questo interrompe il normale sistema di comunicazione che consente alle persone di percepire quando devono avere un’evacuazione intestinale e di controllare quando avviene^[5].

La perdita del riflesso inibitorio retto-anale è un cambiamento fisiopatologico chiave. Questo riflesso normalmente aiuta il retto a rilassarsi e ad accogliere le feci, consentendo un riempimento graduale senza innescare un’urgenza immediata di defecare. Quando questo riflesso viene interrotto dall’intervento chirurgico, i pazienti possono sentire bisogni urgenti di usare il bagno anche con piccole quantità di feci presenti^[5].

L’intervento chirurgico crea una significativa diminuzione del volume rettale e della compliance. Il retto normalmente agisce come un serbatoio di stoccaggio per le feci, allungandosi gradualmente per accogliere i rifiuti fino a quando non è conveniente avere un’evacuazione intestinale. Dopo aver rimosso parte o tutto il retto, l’intestino rimanente ha una capacità molto minore di immagazzinare le feci. Questa ridotta capacità di stoccaggio significa che anche piccole quantità di feci innescano l’urgenza di defecare, portando ad un aumento della frequenza delle evacuazioni intestinali^[5][10].

I cambiamenti nel modo in cui il colon muove le feci contribuiscono anche ai sintomi. Le contrazioni muscolari ondulate che normalmente spostano i rifiuti attraverso l’intestino, chiamate peristalsi, possono essere alterate dopo l’intervento. L’intestino accorciato può muovere le feci più rapidamente di prima, dando meno tempo per l’assorbimento dell’acqua. Questo può risultare in feci molli o liquide e contribuire ai problemi di urgenza^[6].

La radioterapia, quando utilizzata come parte del trattamento oncologico, causa cambiamenti aggiuntivi a livello cellulare e tissutale. Le radiazioni possono danneggiare i vasi sanguigni che riforniscono l’intestino, influenzare gli strati muscolari della parete intestinale e causare infiammazione e cicatrici. Questi cambiamenti riducono la flessibilità e la funzione del retto rimanente e possono portare a problemi con la sensazione e il coordinamento delle evacuazioni intestinali. Gli effetti delle radiazioni possono continuare a svilupparsi nel tempo, il che spiega perché alcuni pazienti sperimentano un peggioramento dei sintomi mesi o addirittura anni dopo il trattamento^[6].