Lo shock settico è lo stadio più grave e pericoloso della sepsi, una condizione potenzialmente letale in cui la risposta estrema del corpo a un’infezione causa una pressione sanguigna pericolosamente bassa e il fallimento di più organi. Comprendere questa emergenza medica critica può aiutare a salvare vite attraverso il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo.

Che cos’è lo shock settico

Lo shock settico rappresenta una grave condizione medica che si verifica quando un’infezione nel corpo innesca una cascata di eventi che porta a una pressione sanguigna estremamente bassa e al fallimento degli organi. Questa condizione non è uno sviluppo improvviso, ma piuttosto lo stadio finale di una progressione che inizia con la sepsi. Quando il corpo rileva un’infezione, il sistema immunitario lancia una risposta per combatterla. Tuttavia, nella sepsi, questa risposta diventa disregolata ed eccessiva, causando un’infiammazione in tutto il corpo piuttosto che solo nel sito dell’infezione.^[1]

Il percorso dall’infezione allo shock settico segue una chiara progressione attraverso tre stadi distinti. Il primo stadio è la sepsi stessa, che si verifica quando il sistema immunitario reagisce in modo eccessivo a un’infezione. Il secondo stadio è la sepsi grave, dove questa reazione eccessiva inizia a causare il malfunzionamento degli organi, tipicamente a causa della bassa pressione sanguigna risultante dall’infiammazione diffusa. Lo stadio finale e più pericoloso è lo shock settico, definito da una pressione sanguigna estremamente bassa che persiste nonostante la somministrazione di grandi volumi di fluidi per via endovenosa.^[1]

Ciò che rende lo shock settico particolarmente pericoloso è il modo in cui colpisce il sistema circolatorio del corpo, che è responsabile del trasporto del sangue ricco di ossigeno a tutti gli organi e tessuti. Quando la pressione sanguigna scende drasticamente, gli organi non possono ricevere l’ossigeno e i nutrienti di cui hanno bisogno per funzionare correttamente. Questo può portare a una condizione chiamata sindrome da disfunzione multiorgano, in cui diversi organi iniziano a cedere simultaneamente. Il tasso di mortalità dello shock settico è allarmantemente alto, variando da circa il 25 al 50 percento, rendendolo una delle emergenze mediche più gravi riscontrate negli ospedali.^[5]

Epidemiologia

Lo shock settico colpisce un numero considerevole di persone in tutto il mondo ogni anno. Solo negli Stati Uniti, almeno 1,7 milioni di adulti sviluppano sepsi annualmente, e tra coloro che sviluppano sepsi, una porzione significativa progredisce verso lo shock settico. Le statistiche dipingono un quadro preoccupante: almeno 350.000 adulti che sviluppano sepsi muoiono durante il ricovero ospedaliero o vengono dimessi in hospice. Ancora più sorprendente è il fatto che una persona su tre che muore in ospedale aveva la sepsi durante la degenza ospedaliera.^[7]

Il peso della sepsi e dello shock settico si estende ben oltre le mura ospedaliere. La maggior parte dei casi di sepsi inizia effettivamente prima che un paziente arrivi in ospedale, con infezioni che si sviluppano in ambienti comunitari. Questo sottolinea l’importanza di riconoscere i segnali di allarme precoci e di cercare prontamente assistenza medica. L’impatto globale è ancora più sconvolgente, con la sepsi che colpisce oltre 49 milioni di persone in tutto il mondo ogni anno e causa circa 11 milioni di morti all’anno.^[3]

Alcuni gruppi demografici affrontano rischi più elevati per lo sviluppo dello shock settico. La condizione si verifica più frequentemente nei molto giovani e nei molto anziani. I neonati e i bambini piccoli hanno sistemi immunitari immaturi che sono ancora in fase di sviluppo, rendendoli vulnerabili alle infezioni gravi. All’altra estremità dello spettro di età, le persone oltre i 65 anni affrontano un rischio maggiore a causa dei cambiamenti nella funzione immunitaria legati all’età e della presenza di multiple condizioni croniche di salute. Anche il tasso di mortalità varia in base all’età e allo stato di salute generale, con gli anziani e coloro con condizioni mediche sottostanti che affrontano esiti peggiori.^[4]

Cause

La causa principale dello shock settico è un’infezione che innesca una risposta immunitaria travolgente. Mentre qualsiasi tipo di infezione può potenzialmente portare alla sepsi e progredire verso lo shock settico, le infezioni batteriche sono le colpevoli più comuni. Queste infezioni possono avere origine da varie parti del corpo, con i polmoni, la vescica, lo stomaco e gli organi addominali che sono punti di partenza frequenti. Le infezioni comuni che possono portare allo shock settico includono la polmonite nei polmoni, le infezioni del tratto urinario nella vescica o nei reni, l’appendicite (infiammazione dell’appendice), la diverticolite (infiammazione delle tasche nella parete intestinale) e la meningite (infezione delle membrane che circondano il cervello e il midollo spinale).^[1][5]

Sebbene meno comuni, anche i funghi e i virus possono causare infezioni abbastanza gravi da innescare la sepsi e lo shock settico. Infezioni virali come l’influenza e il COVID-19 sono state documentate come cause di sepsi. È importante comprendere che non ogni infezione porterà alla sepsi o progrederà verso lo shock settico. Il fattore chiave è se l’infezione causa abbastanza infiammazione in tutto il corpo da disturbare la normale funzione degli organi.^[1]

Il meccanismo biologico alla base dello shock settico coinvolge una complessa interazione tra i microrganismi invasori e i sistemi di difesa del corpo. Quando batteri, virus o funghi entrano nel corpo, vengono riconosciuti da cellule immunitarie specializzate tra cui i monociti, i macrofagi e i neutrofili (tipi di globuli bianchi). Queste cellule interagiscono con il rivestimento dei vasi sanguigni attraverso recettori specializzati e rilasciano varie sostanze tra cui citochine (proteine di segnalazione), proteasi (enzimi che scompongono le proteine), specie reattive dell’ossigeno e ossido nitrico. Queste sostanze servono a combattere l’infezione, ma nello shock settico, la loro produzione diventa eccessiva e incontrollata.^[3]

La risposta immunitaria eccessiva causa danni all’endotelio, che è il rivestimento interno dei vasi sanguigni. Questo danno attiva due importanti sistemi nel sangue: la cascata della coagulazione (che forma coaguli di sangue) e il sistema del complemento (un’altra parte della risposta immunitaria). Questi sistemi attivati danneggiano ulteriormente i vasi sanguigni, portando ad un aumento della permeabilità. Quando i vasi sanguigni diventano più permeabili, il liquido fuoriesce nei tessuti circostanti, causando un calo drastico della pressione sanguigna. Alcuni ricercatori ritengono che piccoli coaguli di sangue che si formano nelle arterie minuscole possano bloccare il flusso sanguigno agli organi, contribuendo alla disfunzione degli organi. Inoltre, le tossine rilasciate dai batteri o dai funghi possono danneggiare direttamente i tessuti e gli organi.^[3][4]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano significativamente il rischio di una persona di sviluppare lo shock settico. Il fattore di rischio più importante è avere un sistema immunitario indebolito, che rende più difficile per il corpo combattere efficacemente le infezioni e aumenta la probabilità che un’infezione progredisca verso la sepsi e lo shock settico. I neonati sono a rischio più elevato perché i loro sistemi immunitari non sono ancora completamente sviluppati. Allo stesso modo, le donne in gravidanza sperimentano cambiamenti nel loro sistema immunitario che possono aumentare la vulnerabilità a infezioni gravi.^[1]

Gli individui anziani, in particolare quelli oltre i 65 anni, affrontano un rischio sostanzialmente aumentato. Con l’avanzare dell’età, il nostro sistema immunitario diventa naturalmente meno efficace nel rispondere alle infezioni, un processo chiamato immunosenescenza. Inoltre, gli adulti più anziani hanno spesso multiple condizioni croniche di salute che compromettono ulteriormente la loro capacità di combattere le infezioni. Le persone che usano droghe ricreative sono anche a rischio più elevato, poiché l’uso di droghe può indebolire la funzione immunitaria e aumentare l’esposizione alle infezioni.^[1]

Le condizioni mediche croniche aumentano sostanzialmente il rischio di sviluppare sepsi e progredire verso lo shock settico. Le persone con diabete hanno una funzione immunitaria compromessa e spesso hanno complicazioni che colpiscono i vasi sanguigni e i nervi, rendendole più suscettibili alle infezioni e meno capaci di guarire. Coloro con AIDS o altre condizioni che indeboliscono il sistema immunitario mancano del complemento completo di difese immunitarie necessarie per controllare le infezioni. Gli individui con leucemia (un tipo di cancro del sangue) o linfoma (cancro del sistema linfatico) hanno globuli bianchi anomali che non possono combattere efficacemente le infezioni. Altre condizioni croniche che aumentano il rischio includono malattie del sistema genito-urinario (reni e vescica), del sistema biliare (cistifellea e dotti biliari) e del sistema intestinale.^[1][4]

Gli interventi medici e i dispositivi, sebbene necessari per il trattamento, creano anche opportunità per lo sviluppo di infezioni. Le persone con protesi articolari o valvole cardiache artificiali hanno materiali estranei nel loro corpo a cui i batteri possono attaccarsi e colonizzare. Coloro con cateteri permanenti (tubi che rimangono in posizione per periodi prolungati, specialmente linee endovenose e cateteri urinari) hanno percorsi diretti attraverso i quali i batteri possono entrare nel corpo. Gli stent di plastica e metallo utilizzati per il drenaggio in vari organi possono allo stesso modo servire come siti per la colonizzazione batterica.^[4]

Sintomi

I sintomi dello shock settico si sviluppano progressivamente man mano che la condizione peggiora dalla sepsi alla sepsi grave e infine allo shock settico. Il riconoscimento precoce dei sintomi è fondamentale perché lo shock settico è un’emergenza medica che richiede un trattamento immediato. I primi segni di sepsi possono essere sottili e possono assomigliare ad altre malattie comuni, ed è per questo che la consapevolezza e la vigilanza sono così importanti.^[1]

Nella fase iniziale della sepsi, le persone comunemente sperimentano una frequenza cardiaca accelerata, con il cuore che batte più rapidamente del normale mentre cerca di mantenere il flusso sanguigno nonostante l’infiammazione e gli spostamenti di liquidi nel corpo. La febbre è frequente, tipicamente superiore a 38°C, anche se alcune persone, specialmente gli anziani, possono invece sviluppare ipotermia (temperatura corporea anormalmente bassa). Molte persone sperimentano tremori, brividi o rigori (brividi severi). La pelle può sentirsi calda, umida o sudata mentre il corpo tenta di regolare la temperatura e rispondere all’infezione.^[1]

I sintomi respiratori sono comuni nella sepsi precoce. Le persone spesso sviluppano iperventilazione, il che significa respirare molto più velocemente del normale nel tentativo di ottenere più ossigeno nel corpo. Possono sperimentare mancanza di respiro o una sensazione di non riuscire a riprendere fiato. I cambiamenti nello stato mentale sono segnali di allarme particolarmente importanti. Le persone con sepsi possono diventare confuse, disorientate o avere difficoltà a pensare chiaramente. Possono apparire ansiose o irrequiete, o al contrario, possono diventare letargiche (estremamente stanche e lente).^[1][2]

Man mano che la sepsi progredisce verso la sepsi grave e poi verso lo shock settico, emergono sintomi aggiuntivi che indicano che il corpo sta fallendo nel mantenere la normale funzione. La pressione sanguigna molto bassa è il segno distintivo dello shock settico, e questo può causare stordimento o vertigini, specialmente quando si cerca di alzarsi in piedi. I reni possono iniziare a cedere, risultando in poca o nessuna produzione di urina. Le persone possono sviluppare palpitazioni cardiache (consapevolezza del cuore che batte in modo irregolare o forzato). Gli arti possono diventare freddi e pallidi poiché il flusso sanguigno verso le estremità diminuisce nel tentativo di preservare il flusso agli organi vitali.^[1]

Alcune persone sviluppano un’eruzione cutanea o aree di scolorimento della pelle. Nei casi gravi, la diminuzione del flusso sanguigno può portare alla morte dei tessuti e alla cancrena, in particolare nelle dita delle mani, dei piedi o degli arti. I cambiamenti dello stato mentale possono peggiorare significativamente, con le persone che diventano gravemente confuse o difficili da svegliare. La combinazione di questi sintomi indica che il corpo è in crisi e che più organi stanno iniziando a cedere.^[4]

È importante notare che i sintomi possono variare da persona a persona, e lo shock settico può manifestarsi in modo diverso nei bambini rispetto agli adulti. Inoltre, gli individui anziani potrebbero non mostrare i sintomi tipici di infezione o infiammazione. Alcune persone possono avere sintomi specifici della posizione dell’infezione originale. Per esempio, qualcuno con polmonite che porta alla sepsi potrebbe avere una tosse che peggiora, mentre qualcuno con un’infezione del tratto urinario potrebbe sperimentare minzione dolorosa o aumento della frequenza della minzione.^[2]

Prevenzione

Prevenire le infezioni è il modo più efficace per ridurre il rischio di sviluppare sepsi e shock settico. Poiché qualsiasi infezione può potenzialmente progredire verso la sepsi, prendere misure per evitare le infezioni in primo luogo fornisce una protezione cruciale. Una delle strategie di prevenzione più semplici ma più efficaci è una corretta igiene delle mani. Lavarsi le mani frequentemente e accuratamente con acqua e sapone per almeno 20 secondi aiuta a rimuovere batteri, virus e altri germi che possono causare infezioni. Quando acqua e sapone non sono disponibili, è possibile utilizzare disinfettanti per le mani a base di alcol come alternativa.^[7][19]

Le vaccinazioni svolgono un ruolo vitale nella prevenzione delle infezioni che potrebbero portare alla sepsi. Ottenere una vaccinazione antinfluenzale annuale aiuta a proteggere contro l’influenza, che può progredire verso la polmonite e potenzialmente la sepsi, specialmente negli individui ad alto rischio. Altre vaccinazioni raccomandate dovrebbero essere discusse con un operatore sanitario e possono includere vaccini contro la malattia pneumococcica, la meningite e altre infezioni gravi. Esistono calendari vaccinali sia per gli adulti che per i bambini, e rimanere aggiornati con queste immunizzazioni fornisce una protezione importante.^[4][19]

Una corretta cura delle ferite è un’altra importante strategia di prevenzione. Qualsiasi taglio, graffio o ferita chirurgica dovrebbe essere mantenuta pulita e coperta fino a completa guarigione. I segni di infezione della ferita, come aumento del rossore, calore, gonfiore o drenaggio, dovrebbero richiedere immediata attenzione medica. Le persone con condizioni croniche come il diabete devono essere particolarmente vigili riguardo alla cura dei piedi e alla gestione delle ferite, poiché sono più suscettibili alle infezioni e possono avere una capacità ridotta di combatterle.^[19]

Per coloro con condizioni mediche croniche, mantenere un buon controllo di queste condizioni aiuta a ridurre il rischio di sviluppare infezioni gravi. Le persone con diabete dovrebbero lavorare per mantenere i loro livelli di zucchero nel sangue ben controllati, poiché lo zucchero nel sangue alto compromette la funzione immunitaria. Coloro con malattie polmonari croniche, malattie renali o altri problemi di salute in corso dovrebbero seguire attentamente i loro piani di trattamento e partecipare a regolari appuntamenti medici. Assumere i farmaci prescritti come indicato e segnalare prontamente qualsiasi segno di infezione agli operatori sanitari può prevenire che infezioni minori diventino gravi.^[1]

Le buone pratiche igieniche si estendono oltre il lavaggio delle mani. Coprire la bocca e il naso quando si tossisce o starnutisce, idealmente usando il gomito piuttosto che la mano, aiuta a prevenire la diffusione dei germi ad altri e riduce l’autoinoculazione. Evitare il contatto stretto con persone che hanno infezioni, quando possibile, fornisce una protezione aggiuntiva. Per coloro che si trovano in ambienti sanitari, è appropriato chiedere a medici, infermieri e altri professionisti sanitari di lavarsi le mani prima di fornire assistenza se non li avete visti farlo.^[19]

Le persone che hanno avuto la sepsi una volta sono a rischio maggiore di svilupparla di nuovo. Per i sopravvissuti alla sepsi, prendere precauzioni extra per prevenire le infezioni è particolarmente importante. Questo include essere particolarmente vigili riguardo all’igiene delle mani, rimanere aggiornati con le vaccinazioni, cercare prontamente assistenza medica per qualsiasi segno di infezione e mantenere una buona salute generale attraverso una corretta alimentazione, un sonno adeguato e la gestione delle condizioni croniche.^[17]

Fisiopatologia

La fisiopatologia dello shock settico coinvolge una complessa serie di eventi che iniziano a livello cellulare e molecolare e alla fine colpiscono interi sistemi di organi. Quando il corpo rileva un’infezione attraverso recettori specializzati, attiva sia i bracci pro-infiammatori che anti-infiammatori del sistema immunitario. In una risposta immunitaria sana, questi due bracci lavorano in equilibrio: la risposta pro-infiammatoria aiuta a eliminare il microrganismo invasore, mentre la risposta anti-infiammatoria previene danni eccessivi ai tessuti del corpo stesso. Nello shock settico, questo delicato equilibrio viene interrotto.^[3]

La risposta immunitaria iniziale coinvolge l’attivazione dei globuli bianchi inclusi monociti, macrofagi e neutrofili. Queste cellule interagiscono con l’endotelio attraverso recettori di riconoscimento dei patogeni specializzati che rilevano modelli molecolari associati a batteri, virus o funghi. Una volta attivate, queste cellule immunitarie rilasciano una cascata di sostanze progettate per combattere l’infezione. Le citochine sono proteine di segnalazione che coordinano la risposta immunitaria e promuovono l’infiammazione. Le proteasi sono enzimi che scompongono le proteine e possono aiutare a distruggere i patogeni ma anche danneggiare i tessuti. Le specie reattive dell’ossigeno sono molecole altamente reattive che uccidono i microrganismi ma possono anche danneggiare le cellule ospiti. L’ossido nitrico causa la dilatazione dei vasi sanguigni e li rende più permeabili.^[3]

L’endotelio diventa il sito primario di danno nello shock settico. Questo sottile strato di cellule che riveste l’interno dei vasi sanguigni normalmente agisce come una barriera selettiva, controllando ciò che passa tra il sangue e i tessuti. Quando l’endotelio viene danneggiato da un’infiammazione eccessiva, perde la sua funzione di barriera. I vasi sanguigni diventano permeabili, permettendo al fluido di fuoriuscire dal flusso sanguigno nei tessuti circostanti. Questa perdita di fluido causa una diminuzione del volume del sangue, portando a una pressione sanguigna bassa. I vasi sanguigni subiscono anche una vasodilatazione, il che significa che si allargano in modo inappropriato. Questa combinazione di perdita di fluido e allargamento dei vasi crea quello che viene chiamato shock distributivo, dove il sistema circolatorio non può mantenere una pressione sanguigna adeguata anche quando vengono somministrati grandi volumi di fluidi per via endovenosa.^[3]

L’endotelio danneggiato attiva anche due importanti sistemi a cascata nel sangue. La cascata della coagulazione normalmente aiuta a fermare il sanguinamento formando coaguli di sangue, ma nello shock settico, diventa iperattivata. Piccoli coaguli di sangue si formano in tutti i vasi sanguigni minuscoli del corpo, una condizione chiamata coagulazione intravascolare disseminata. Questi microcoaguli possono bloccare il flusso sanguigno ai tessuti e agli organi, privandoli di ossigeno. Paradossalmente, poiché così tante risorse del sistema di coagulazione vengono consumate formando questi coaguli diffusi, il paziente può anche sperimentare sanguinamento anomalo. Il sistema del complemento, un’altra parte della risposta immunitaria, diventa anche iperattivato e contribuisce all’infiammazione e al danno vascolare.^[3]

A livello cellulare, lo shock settico crea uno stato di disfunzione metabolica. Le cellule in tutto il corpo sperimentano quello che viene chiamato uno stato ipermetabolico, dove la respirazione cellulare aumenta drasticamente. Questo significa che le cellule stanno consumando ossigeno e nutrienti a un ritmo molto più alto del normale. Tuttavia, poiché il flusso sanguigno ai tessuti è compromesso dalla bassa pressione sanguigna e dai coaguli microvascolari, le cellule non possono ottenere abbastanza ossigeno per soddisfare le loro richieste aumentate. Questo crea uno squilibrio tra fornitura e domanda di ossigeno. Le cellule iniziano a fare più affidamento sul metabolismo anaerobico (produzione di energia senza ossigeno), che produce lattato come sottoprodotto. Livelli elevati di lattato nel sangue servono come marcatore di ipossia tissutale (ossigeno insufficiente) e disfunzione metabolica.^[5]

Diversi organi sono colpiti in modi specifici dallo shock settico. Il cuore può inizialmente aumentare la sua azione di pompaggio per compensare la bassa pressione sanguigna, ma con il progredire dello shock, la funzione cardiaca diventa compromessa. I polmoni possono sviluppare la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), dove il fluido si accumula negli alveoli, rendendo difficile ossigenare il sangue. I reni ricevono un flusso sanguigno ridotto e possono sviluppare un danno renale acuto, fallendo nel filtrare i prodotti di scarto e regolare l’equilibrio dei fluidi. La capacità del fegato di elaborare tossine e produrre proteine importanti diventa compromessa. Il cervello potrebbe non ricevere ossigeno adeguato, portando a cambiamenti nello stato mentale inclusa confusione, agitazione o diminuzione della coscienza.^[1]

Ricerche recenti hanno rivelato che oltre alla risposta pro-infiammatoria eccessiva tradizionalmente associata alla sepsi, c’è anche una profonda risposta anti-infiammatoria che può compromettere la capacità del sistema immunitario di combattere le infezioni. Studi hanno scoperto che il corpo può produrre troppo poche di alcuni tipi importanti di cellule immunitarie durante la sepsi, rendendo difficile combattere efficacemente l’infezione che ha inizialmente innescato la sepsi. Questa disfunzione immunitaria aumenta anche la vulnerabilità a nuove infezioni, ed è per questo che molti sopravvissuti alla sepsi sviluppano infezioni aggiuntive durante il recupero.^[18]

L’esito finale per un paziente con shock settico dipende da quanto bene il corpo può bilanciare questi processi concorrenti. La risposta pro-infiammatoria deve essere abbastanza forte da eliminare l’infezione, ma non così forte da causare danni irreversibili agli organi. La risposta anti-infiammatoria deve tenere sotto controllo l’infiammazione senza sopprimere completamente la capacità del sistema immunitario di combattere l’infezione. Il trattamento mira a sostenere questo equilibrio mantenendo la funzione degli organi fino a quando l’infezione può essere controllata.^[3]