Lo pseudoxantoma elastico è una rara malattia ereditaria che trasforma gradualmente i tessuti elastici del corpo, lasciando segni visibili sulla pelle, alterazioni profonde negli occhi e effetti silenziosi sui vasi sanguigni che possono rivelarsi solo anni dopo la comparsa dei primi sintomi.

Epidemiologia

Lo pseudoxantoma elastico colpisce un numero relativamente piccolo di persone in tutto il mondo, anche se le cifre esatte rimangono incerte. Le stime attuali suggeriscono che la condizione si verifica in circa 1 persona su 25.000 fino a 1 su 100.000 nella popolazione generale, rendendola una malattia genuinamente rara che molti medici potrebbero incontrare solo una o due volte nella loro carriera^[1][3]. Questo intervallo di stime riflette la realtà che molti casi lievi probabilmente non vengono diagnosticati, in particolare quando i sintomi sono sottili o quando gli operatori sanitari non hanno familiarità con la presentazione variegata della condizione.

La distribuzione di questa condizione mostra alcuni schemi interessanti tra diversi gruppi. Le donne sembrano essere diagnosticate con pseudoxantoma elastico circa il doppio delle volte rispetto agli uomini, anche se i ricercatori non hanno ancora determinato il motivo di questa differenza di genere^[3][5]. La condizione non favorisce alcun gruppo etnico particolare ed è stata documentata in tutte le razze ed etnie in tutto il mondo^[8]. Mentre le alterazioni cutanee spesso iniziano durante l’infanzia o l’adolescenza, l’età media in cui le persone ricevono una diagnosi formale si colloca tra i 30 e i 40 anni, suggerendo un ritardo significativo tra la prima comparsa dei sintomi e il momento in cui la condizione viene effettivamente riconosciuta^[3][15].

Questo ritardo nella diagnosi, che può estendersi in media per nove anni o più, crea sfide per i pazienti che possono trascorrere anni chiedendosi il motivo di insolite alterazioni cutanee o problemi di vista prima di ricevere risposte^[6]. La consapevolezza relativamente bassa dello pseudoxantoma elastico tra gli operatori sanitari contribuisce a questo divario, poiché la rarità della condizione significa che molti medici non l’hanno mai incontrata durante la loro formazione o pratica.

Cause

Lo pseudoxantoma elastico deriva da alterazioni nelle istruzioni genetiche che influenzano il modo in cui il corpo gestisce determinati processi chimici. La condizione è causata da mutazioni in un gene chiamato ABCC6, che fornisce il modello per creare una proteina che funziona come trasportatore all’interno delle cellule^[1][3]. Questa proteina, nota come MRP6 o proteina ABCC6, viene prodotta principalmente nel fegato e nei reni, sebbene appaia in quantità minori in altri tessuti in tutto il corpo, inclusi pelle, stomaco, vasi sanguigni e occhi.

Il lavoro normale della proteina ABCC6 comporta lo spostamento di sostanze attraverso le membrane cellulari, anche se gli scienziati stanno ancora lavorando per identificare esattamente quali siano queste sostanze. La ricerca attuale suggerisce che la proteina svolga un ruolo cruciale nel rilasciare o trasportare molecole che aiutano a controllare il modo in cui calcio e altri minerali vengono depositati nei tessuti^[1]. Quando il gene ABCC6 contiene mutazioni, la proteina risultante o non funziona correttamente o non viene prodotta affatto. Questo malfunzionamento sembra ridurre i livelli di pirofosfato inorganico (PPi) circolante nel sangue, un composto che normalmente agisce come un potente freno sui depositi minerali indesiderati^[3][10].

Gli scienziati hanno identificato più di 300 diverse mutazioni nel gene ABCC6 che possono causare lo pseudoxantoma elastico, con due varianti comuni che rappresentano circa la metà di tutti i casi^[3][6]. La diversità delle mutazioni aiuta a spiegare perché la gravità della condizione e i sintomi specifici possano variare considerevolmente da una persona all’altra, anche all’interno della stessa famiglia. La comprensione di questi fondamenti genetici ha trasformato lo pseudoxantoma elastico da una misteriosa condizione cutanea a un disturbo metabolico riconosciuto, anche se molte domande sui meccanismi precisi rimangono senza risposta.

Fattori di rischio

Il principale fattore di rischio per sviluppare lo pseudoxantoma elastico è ereditare specifiche mutazioni genetiche da entrambi i genitori. La condizione segue un pattern di ereditarietà autosomica recessiva, il che significa che una persona deve ricevere una copia mutata del gene ABCC6 da ciascun genitore per sviluppare la malattia^[1][2]. I genitori che portano ciascuno un gene mutato tipicamente non mostrano sintomi essi stessi, ma hanno una probabilità del 25% con ogni gravidanza di avere un figlio che eredita entrambe le copie mutate e sviluppa lo pseudoxantoma elastico. C’è una probabilità del 50% che il loro figlio sia un portatore come loro, e una probabilità del 25% che il bambino erediti due copie normali del gene.

Sulla base della prevalenza della condizione, i ricercatori stimano che tra lo 0,63% e l’1,26% della popolazione generale porti una copia mutata del gene ABCC6 senza saperlo^[3]. Questi portatori rimangono sani per tutta la vita ma possono trasmettere la mutazione ai loro figli. In situazioni rare, il pattern di ereditarietà può apparire confuso, come quando un genitore ha sintomi evidenti mentre l’altro appare non affetto, eppure entrambi hanno figli con la condizione. In questi casi, il genitore apparentemente non affetto porta effettivamente mutazioni ma ha sintomi così lievi che sono passati inosservati^[1].

Oltre al fondamento genetico, alcuni fattori legati allo stile di vita e condizioni di salute possono peggiorare le complicanze dello pseudoxantoma elastico una volta che la malattia è presente. Il fumo, ad esempio, amplifica i problemi cardiovascolari a causa dei suoi effetti sui vasi sanguigni che sono già compromessi dai depositi minerali^[2][4]. L’obesità, la pressione alta e i livelli elevati di colesterolo rappresentano ulteriori fattori di rischio che accelerano il danno ai vasi sanguigni colpiti dalla condizione. Questi fattori non causano lo pseudoxantoma elastico ma possono influenzare significativamente la gravità con cui la malattia colpisce la salute e la qualità della vita di un individuo.

Sintomi

I segni visibili dello pseudoxantoma elastico appaiono tipicamente prima sulla pelle, spesso durante l’infanzia o gli anni dell’adolescenza, anche se possono passare inizialmente inosservati. Piccoli rilievi giallastri chiamati papule emergono sulla pelle, misurando tra 1 e 5 millimetri di diametro e spesso appaiono prima sui lati e sulla parte posteriore del collo^[3][7]. Queste papule si sviluppano comunemente anche in aree dove la pelle si piega e si flette naturalmente, come le ascelle, le superfici interne dei gomiti, l’inguine e dietro le ginocchia. Le lesioni stesse non causano dolore o prurito, il che spiega in parte perché le persone potrebbero non cercare assistenza medica per esse in fase precoce.

Con il passare del tempo, queste papule individuali tendono a fondersi insieme, creando chiazze più grandi che conferiscono alla pelle colpita un aspetto distintivo a “ciottolato” o a “pollo spennato”^[3][8]. La pelle in queste aree diventa gradualmente più morbida, più lassa e leggermente rugosa. Alcune persone sviluppano pieghe orizzontali prominenti sul mento, una caratteristica che può apparire relativamente presto nell’età adulta. Sebbene meno comuni, le papule giallastre possono anche apparire sulle mucose all’interno della bocca, in particolare sull’aspetto interno del labbro inferiore, così come nelle aree vaginali o rettali.

Gli occhi sviluppano le proprie alterazioni caratteristiche, sebbene queste inizialmente non causino sintomi che i pazienti noterebbero. Un esame oculistico può rivelare un aspetto screziato della retina che i medici chiamano peau d’orange, un termine francese che significa “buccia d’arancia”, che appare tipicamente durante i primi due decenni di vita^[3][8]. Più distintive sono le strie angioidi, che sono linee strette e irregolari che si irradiano verso l’esterno dal nervo ottico nella parte posteriore dell’occhio, assomigliando a vasi sanguigni ma in realtà rappresentando crepe in uno strato di tessuto chiamato membrana di Bruch^[2][5]. Queste strie angioidi si sviluppano in quasi tutti gli adulti con pseudoxantoma elastico e talvolta appaiono anche nell’infanzia o nell’adolescenza.

I sintomi cardiovascolari emergono tipicamente più tardi rispetto alle alterazioni cutanee e oculari, anche se possono essere le manifestazioni più preoccupanti della condizione. Le persone possono sviluppare un dolore crampiforme alle gambe durante la camminata o l’esercizio fisico, un sintomo chiamato claudicatio intermittente, che si verifica quando le arterie indurite dai minerali non possono fornire un flusso sanguigno adeguato ai muscoli che lavorano^[7][17]. Questo disagio migliora tipicamente con il riposo. Alcuni individui sperimentano pressione alta che si rivela difficile da controllare, risultante da depositi minerali che colpiscono le arterie. Sebbene meno comuni, eventi cardiovascolari gravi inclusi angina, infarti e ictus sono stati segnalati in persone con pseudoxantoma elastico, in particolare quelle che hanno ulteriori fattori di rischio cardiovascolare^[4][7].

I sintomi gastrointestinali sono relativamente rari ma possono essere gravi quando si verificano. Alcune persone sperimentano sanguinamento dai vasi sanguigni nel tratto digestivo, che può apparire come feci nere e catramose o sangue franco, o manifestarsi come disturbi cronici allo stomaco^[4][7]. Questo sanguinamento risulta da vasi sanguigni fragili nello stomaco o negli intestini dove il tessuto elastico è stato colpito dai depositi minerali. La maggior parte degli individui con pseudoxantoma elastico mantiene una durata di vita normale, anche se la qualità della vita può essere significativamente influenzata dalla perdita della vista, dalle complicanze cardiovascolari o dall’impatto psicosociale delle alterazioni cutanee visibili.

Prevenzione

Poiché lo pseudoxantoma elastico risulta da mutazioni genetiche ereditarie presenti dalla nascita, non c’è modo di prevenire la condizione stessa dallo svilupparsi in qualcuno che porta due copie mutate del gene ABCC6. Tuttavia, comprendere i rischi genetici prima o durante la gravidanza può aiutare le famiglie a prendere decisioni informate. La consulenza genetica fornisce alle coppie informazioni sui pattern di ereditarietà, particolarmente preziose quando uno o entrambi i partner hanno una storia familiare della condizione o sono portatori noti^[2]. Per le coppie a rischio, opzioni come il test prenatale attraverso l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali possono rilevare se un bambino in sviluppo ha ereditato la condizione, sebbene queste procedure comportino i propri piccoli rischi.

Per gli individui già diagnosticati con pseudoxantoma elastico, gli sforzi di prevenzione si concentrano sulla minimizzazione delle complicanze e sul rallentamento della progressione della malattia. Mantenere un peso corporeo sano rappresenta una delle misure preventive più importanti, poiché il peso in eccesso pone stress aggiuntivo su un sistema cardiovascolare già compromesso^[16]. Si raccomanda un indice di massa corporea (IMC) inferiore a 26 per gli uomini e 25 per le donne. L’esercizio fisico moderato regolare, come camminare o nuotare per 30-45 minuti almeno tre volte a settimana, aiuta a mantenere la circolazione e a costruire vasi sanguigni collaterali che possono compensare le arterie ristrette^[11][16].

Le modifiche dietetiche possono aiutare a ridurre il rischio cardiovascolare. Una dieta a basso contenuto di grassi ricca di frutta e verdura, con almeno cinque porzioni di prodotti freschi al giorno, supporta la salute vascolare generale^[11][16]. Alcuni esperti raccomandano di limitare l’assunzione di calcio con la dieta tra 600 e 800 milligrammi al giorno durante l’infanzia e l’adolescenza, sebbene questo dovrebbe essere aumentato a circa 1.000 milligrammi durante la gravidanza per supportare lo sviluppo fetale e prevenire l’osteoporosi nella vita successiva^[16]. Gli integratori alimentari, in particolare gli antiossidanti tra cui vitamine A, C ed E insieme a zinco e selenio, possono offrire benefici protettivi, specialmente per la salute degli occhi, anche se le evidenze rimangono preliminari.

Evitare determinate sostanze e attività costituisce un’altra componente cruciale della prevenzione. L’uso di tabacco in qualsiasi forma deve essere completamente evitato, poiché gli effetti del fumo sui vasi sanguigni accelerano significativamente le complicanze cardiovascolari^[4][11]. Gli sport di contatto e le attività che rischiano traumi alla testa o lesioni agli occhi, come il calcio, la boxe, il rugby o lo sparo con armi da fuoco, dovrebbero essere evitati per prevenire emorragie retiniche^[4][16]. Il sollevamento di pesi pesanti, in particolare qualsiasi cosa superiore a 20 libbre (circa 9 kg), può stressare gli occhi e potenzialmente innescare sanguinamenti nei vasi sanguigni vulnerabili^[16]. L’aspirina e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene dovrebbero essere usati con parsimonia se non del tutto, poiché aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale, anche se l’uso occasionale è generalmente accettabile^[2][11].

Il monitoraggio regolare consente il rilevamento precoce e il trattamento delle complicanze prima che causino danni permanenti. Le persone con pseudoxantoma elastico dovrebbero vedere uno specialista degli occhi almeno annualmente, con visite più frequenti se si sviluppano cambiamenti della vista^[2]. Imparare a usare una griglia di Amsler a casa, uno strumento semplice che aiuta a rilevare distorsioni nella visione centrale, può fornire un avvertimento precoce di problemi retinici. I profili lipidici del sangue annuali, incluse le misurazioni del colesterolo e dei trigliceridi, aiutano a guidare gli interventi dietetici o farmacologici per ridurre il rischio cardiovascolare^[16]. Il monitoraggio della pressione sanguigna, a casa o tramite monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore due volte l’anno, assicura che l’ipertensione venga rilevata e trattata prontamente.

Fisiopatologia

L’anomalia fondamentale nello pseudoxantoma elastico coinvolge l’accumulo progressivo di composti di calcio e fosfato nelle fibre elastiche in tutto il corpo, un processo chiamato mineralizzazione distrofica o calcificazione ectopica^[15]. Le fibre elastiche sono componenti essenziali del tessuto connettivo, il materiale che fornisce forza e flessibilità a strutture come pelle, pareti dei vasi sanguigni e membrane all’interno dell’occhio. Queste fibre normalmente si allungano e si ritraggono come elastici microscopici, permettendo ai tessuti di piegarsi, espandersi e tornare alla loro forma originale. Quando calcio e altri minerali infiltrano queste fibre, diventano rigide, frammentate e alla fine si rompono, perdendo le loro proprietà elastiche.

Questa mineralizzazione colpisce particolarmente i tessuti naturalmente ricchi di fibre elastiche. Nella pelle, il processo si concentra negli strati medio e profondo del derma, lo spesso strato sotto la superficie della pelle, causando le caratteristiche papule giallastre e l’eventuale rilassamento^[3]. Negli occhi, l’obiettivo è la membrana di Bruch, uno strato elastico che separa la retina dalla sua fornitura di sangue sottostante. Man mano che i minerali si accumulano, questa membrana sviluppa piccole crepe—le strie angioidi visibili durante gli esami oculistici. Il sistema cardiovascolare soffre quando le fibre elastiche nella tunica media e nella tunica intima, strati all’interno delle pareti arteriose, subiscono mineralizzazione, causando l’irrigidimento e il potenziale restringimento dei vasi^[3].

I depositi stessi consistono principalmente di fosfato idrogeno di calcio e idrossiapatite di calcio, composti chimici simili a quelli presenti nelle ossa, insieme a quantità minori di ferro^[15]. La presenza di questi minerali simili alle ossa nei tessuti molli dove non dovrebbero essere crea i problemi medici caratteristici della malattia. Comprendere perché questi minerali si accumulano dove non dovrebbero richiede l’esame dei processi molecolari che normalmente prevengono la calcificazione indesiderata in tutto il corpo.

L’attuale comprensione scientifica indica che lo pseudoxantoma elastico è fondamentalmente un disturbo metabolico piuttosto che semplicemente un problema con le fibre elastiche stesse. La proteina ABCC6, quando funziona normalmente nelle cellule del fegato e dei reni, sembra facilitare il rilascio o il trasporto di sostanze che prevengono la mineralizzazione nei tessuti distanti^[1][15]. La ricerca suggerisce fortemente che una sostanza critica è l’adenosina trifosfato (ATP), la valuta energetica delle cellule. Quando rilasciato dalle cellule, l’ATP può essere scomposto in altre molecole, tra cui adenosina monofosfato (AMP) e pirofosfato inorganico (PPi).

Il pirofosfato serve come uno degli inibitori naturali più potenti della calcificazione del corpo, essenzialmente prevenendo che calcio e fosfato cristallizzino nei tessuti molli. Quando la proteina ABCC6 è assente o non funzionale a causa di mutazioni genetiche, il rilascio di ATP dalle cellule epatiche appare compromesso, risultando in una produzione insufficiente di pirofosfato^[10][15]. I livelli ematici di pirofosfato diminuiscono significativamente nelle persone con pseudoxantoma elastico. Senza livelli adeguati di questo composto protettivo che circola nel flusso sanguigno e raggiunge i tessuti distanti, i minerali di calcio e fosfato si depositano gradualmente nelle fibre elastiche, in particolare nelle aree dove il ricambio o lo stress su queste fibre è più elevato.

Anche la composizione chimica effettiva delle fibre elastiche cambia nello pseudoxantoma elastico. Normalmente, le fibre elastiche consistono in un nucleo proteico chiamato elastina circondato da microfibrille composte da altre proteine. Man mano che la mineralizzazione progredisce, queste fibre diventano progressivamente più corte, raggruppate insieme e frammentate, perdendo la loro struttura organizzata^[8]. Alla fine, la rete elastica nei tessuti colpiti si disintegra essenzialmente, sostituita da detriti calcificati. Questo spiega perché la pelle diventa lassa e rugosa, perché i vasi sanguigni diventano rigidi e inclini al restringimento, e perché la membrana di Bruch nell’occhio sviluppa crepe che permettono la crescita anomala dei vasi sanguigni.

La progressione dei cambiamenti fisiopatologici segue una sequenza generalmente prevedibile, anche se i tempi e la gravità variano considerevolmente tra gli individui. La mineralizzazione inizia tipicamente nell’infanzia o nell’adolescenza, anche se non ancora visibile o sintomatica. Il processo continua per tutta la vita, con l’estensione della calcificazione e il danno tissutale che si accumulano nel corso dei decenni. Alcune ricerche suggeriscono che gli individui con determinate combinazioni di mutazioni ABCC6 possano sperimentare una progressione più lenta o manifestazioni meno gravi rispetto ad altri, sebbene le relazioni tra varianti genetiche specifiche e risultati clinici rimangano un’area attiva di indagine^[6].