Il pseudomixoma peritoneale (PMP) è una condizione rara e complessa che richiede approcci terapeutici specializzati per essere gestita efficacemente e migliorare i risultati dei pazienti. Comprendere le opzioni di trattamento disponibili—dalle procedure chirurgiche standard alle terapie innovative testate negli studi clinici—può aiutare i pazienti e le loro famiglie ad affrontare questa diagnosi difficile con maggiore fiducia e speranza.

Gestire una Malattia Rara e Complessa

Quando qualcuno riceve una diagnosi di pseudomixoma peritoneale, il percorso da seguire dipende da molti fattori individuali. L’obiettivo principale del trattamento è rimuovere il maggior numero possibile di cellule tumorali produttrici di mucina dalla cavità addominale, controllare i sintomi e migliorare la qualità della vita. Poiché il PMP si sviluppa lentamente e si comporta in modo diverso rispetto ad altri tumori, i piani terapeutici devono essere attentamente personalizzati sulla situazione di ciascun paziente.^[1]

Le decisioni terapeutiche si basano su diverse considerazioni importanti: quanto la malattia si è diffusa nell’addome, il grado o l’aggressività delle cellule tumorali, la salute generale del paziente e la sua idoneità per la chirurgia, e se gli organi vitali possono essere preservati. In alcuni casi, i pazienti vengono diagnosticati precocemente quando la malattia è piccola e a crescita lenta, mentre altri scoprono il PMP solo dopo che ha riempito gran parte della cavità addominale con mucina.^[3]

I team medici che si occupano dei pazienti con PMP includono tipicamente specialisti di diverse discipline—chirurghi esperti in procedure addominali complesse, oncologi medici, patologi, radiologi e operatori sanitari di supporto. Questo approccio collaborativo garantisce che ogni aspetto della cura del paziente venga considerato. Poiché il PMP è così raro, colpendo solo da 1 a 4 persone su un milione ogni anno, è altamente raccomandato cercare assistenza presso un centro specializzato con esperienza nel trattamento di questa condizione.^[2]

Approcci Terapeutici Standard

La pietra angolare del trattamento del pseudomixoma peritoneale è un approccio combinato chiamato chirurgia citoriduttiva con chemioterapia ipertermica intraperitoneale, comunemente noto come CRS con HIPEC. Questo è diventato lo standard di cura riconosciuto a livello internazionale per i pazienti che sono candidati idonei per questa procedura intensiva.^[11]

La chirurgia citoriduttiva mira a rimuovere tutta la malattia visibile dalla cavità addominale. Durante questa operazione, i chirurghi rimuovono accuratamente il rivestimento dell’addome chiamato peritoneo, insieme a tutti i tessuti che sono stati colpiti dalle cellule produttrici di mucina. Questo può comportare la rimozione di diversi organi o parti di organi. Le strutture comunemente rimosse includono l’omento (tessuto adiposo che pende dallo stomaco), la milza, la cistifellea, l’appendice e porzioni dell’intestino. Nelle donne, vengono spesso rimosse anche le ovaie, l’utero e le tube di Falloppio.^[12]

L’obiettivo è ottenere quella che i chirurghi chiamano una citoriduzione completa, il che significa che alla fine dell’operazione non rimane tessuto tumorale visibile. Questa è una procedura complessa e lunga che può richiedere 10 ore o più per essere completata. Il successo dell’intervento dipende in gran parte dall’abilità e dall’esperienza del team chirurgico, motivo per cui il trattamento presso centri specializzati è così importante.^[10]

Immediatamente dopo la rimozione della malattia visibile, la chemioterapia riscaldata viene somministrata direttamente nella cavità addominale mentre il paziente è ancora in sala operatoria. Questa è la parte HIPEC del trattamento. Il farmaco chemioterapico più comunemente utilizzato è la mitomicina C, anche se alcuni centri possono utilizzare altri agenti come l’oxaliplatino.^[11]

La soluzione chemioterapica viene riscaldata a circa 41-43 gradi Celsius (circa 106-109 gradi Fahrenheit) e fatta circolare in tutto l’addome per circa 90 minuti. Il calore aiuta la chemioterapia a penetrare più profondamente in eventuali cellule tumorali microscopiche rimanenti che non potevano essere viste e rimosse durante l’intervento chirurgico. Dopo questo periodo di trattamento, la soluzione viene drenata dall’addome e le incisioni chirurgiche vengono chiuse.^[14]

Dopo la CRS con HIPEC, i pazienti trascorrono tipicamente 1-2 giorni in un’unità di terapia intensiva o unità di alta dipendenza dove possono essere monitorati attentamente. Vari tubi e drenaggi saranno in posizione—questi possono includere un catetere urinario, un’epidurale per il controllo del dolore (un piccolo tubo posizionato vicino alla colonna vertebrale), un sondino nasogastrico (dal naso allo stomaco per prevenire la nausea), drenaggi addominali per rimuovere il liquido in eccesso e linee endovenose per l’alimentazione e i farmaci. La maggior parte di questi sono temporanei e verranno rimossi man mano che il recupero progredisce.^[11]

Il ricovero ospedaliero dopo questo intervento è tipicamente di 2-3 settimane, anche se alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più tempo a seconda di come il loro corpo risponde al trattamento. Il recupero continua a casa e può richiedere 6 mesi o più prima che i pazienti si sentano completamente attivi e possano tornare al lavoro o alle normali attività. Questo è un intervento chirurgico importante, ed è essenziale essere pazienti con il processo di guarigione.^[12]

Alcuni pazienti possono sperimentare complicazioni dopo l’intervento. Queste possono includere infezioni, coaguli di sangue, problemi con la guarigione delle ferite, ostruzione intestinale o fistole (connessioni anormali tra organi). Se la milza è stata rimossa, i pazienti avranno bisogno di vaccinazioni per proteggersi da alcune infezioni e dovranno assumere antibiotici per il resto della loro vita, poiché la milza svolge un ruolo importante nel combattere le infezioni. Potrebbero essere necessarie trasfusioni di sangue se si è verificata una perdita di sangue significativa durante l’operazione.^[11]

Approcci Chirurgici Alternativi

Non tutti i pazienti sono candidati per la procedura completa di CRS con HIPEC. Per coloro la cui malattia è troppo estesa o la cui salute è troppo fragile per questo intervento intensivo, la chirurgia debulking può essere un’opzione. Questo approccio rimuove il più possibile della mucina e del tessuto tumorale, anche se la rimozione completa non è realizzabile. Sebbene il debulking non curi il PMP, può migliorare significativamente la qualità della vita riducendo il gonfiore addominale, alleviando la pressione sull’intestino e altri organi, e alleviando sintomi come dolore e difficoltà a mangiare.^[1]

Alcuni pazienti possono aver bisogno di ripetute procedure di debulking nel tempo man mano che la malattia progredisce. Sebbene questo approccio chirurgico continuo non offra lo stesso potenziale di controllo della malattia a lungo termine della citoriduzione completa con HIPEC, può aiutare i pazienti a vivere più comodamente con la loro condizione per periodi prolungati.^[9]

Osservare e Attendere

Per i pazienti diagnosticati con PMP molto piccolo e a crescita lenta che non presentano sintomi, i medici possono raccomandare un periodo di monitoraggio attivo chiamato osservare e attendere o sorveglianza attiva. Questo approccio prevede controlli regolari con esami del sangue e scansioni di imaging per monitorare la malattia ma ritarda il trattamento fino a quando non diventa necessario.^[11]

La strategia di osservare e attendere può essere emotivamente difficile per i pazienti che sentono che “non fare nulla” significa permettere alla malattia di progredire. Tuttavia, questo approccio riconosce che il PMP spesso cresce molto lentamente e che il trattamento aggressivo precoce non è sempre vantaggioso, specialmente se la malattia è minima e non causa problemi. Il team medico monitorerà attentamente eventuali segni che il trattamento dovrebbe iniziare, come l’aumento della produzione di mucina, lo sviluppo di sintomi o evidenza di un comportamento della malattia più aggressivo.^[3]

Trattamenti in Fase di Studio negli Studi Clinici

Poiché il pseudomixoma peritoneale è raro e il trattamento standard può essere impegnativo, i ricercatori stanno attivamente studiando nuovi approcci per migliorare i risultati. Gli studi clinici offrono ai pazienti accesso a terapie promettenti che non sono ancora ampiamente disponibili, aiutando al contempo gli scienziati a saperne di più su cosa funziona meglio per questo tumore insolito.

Modifiche alla Chemioterapia Intraperitoneale

Mentre l’HIPEC durante l’intervento chirurgico è l’approccio standard, i ricercatori stanno studiando modi diversi per somministrare la chemioterapia direttamente nell’addome. Un approccio in fase di studio è la chemioterapia intraperitoneale postoperatoria precoce, abbreviata come EPIC. Con questa tecnica, la chemioterapia viene somministrata attraverso tubi lasciati nell’addome dopo l’intervento chirurgico, continuando per diversi giorni dopo l’operazione piuttosto che solo durante l’intervento. L’obiettivo è esporre eventuali cellule tumorali rimanenti alla chemioterapia per un periodo più lungo.^[15]

Un altro metodo di somministrazione innovativo in fase di test è la chemioterapia intraperitoneale in aerosol pressurizzato, o PIPAC. Questa tecnica converte la chemioterapia liquida in una nebbia fine o aerosol che viene spruzzato nella cavità addominale sotto pressione. La forma di aerosol può consentire una migliore penetrazione della chemioterapia nelle superfici dei tessuti. La PIPAC può potenzialmente essere eseguita attraverso piccole incisioni piuttosto che richiedere un intervento chirurgico aperto maggiore, rendendola meno invasiva rispetto agli approcci tradizionali.^[9]

Gli studi clinici stanno confrontando questi diversi metodi di somministrazione della chemioterapia per determinare quale fornisce il miglior equilibrio tra efficacia e tollerabilità. Alcuni studi stanno anche studiando diversi farmaci chemioterapici o combinazioni di farmaci per uso intraperitoneale, oltre alla mitomicina C standard. La scelta dell’agente chemioterapico e del metodo di somministrazione può essere infine personalizzata in base alle caratteristiche individuali del paziente e alle caratteristiche della malattia.^[15]

Chemioterapia Sistemica

A differenza della chemioterapia intraperitoneale che viene somministrata direttamente nell’addome, la chemioterapia sistemica viene somministrata attraverso il flusso sanguigno, tipicamente per infusione endovenosa. La chemioterapia sistemica tradizionale non è stata particolarmente efficace per la maggior parte dei casi di PMP, motivo per cui il trattamento intraperitoneale diretto è diventato l’approccio standard. Tuttavia, i ricercatori continuano a studiare se la chemioterapia sistemica possa beneficiare alcuni pazienti.^[15]

La chemioterapia sistemica potrebbe essere presa in considerazione per pazienti con forme di PMP ad alto grado o più aggressive, per coloro la cui malattia è tornata dopo l’intervento chirurgico, o per pazienti che non possono sottoporsi a intervento chirurgico. Gli studi clinici stanno testando vari regimi di chemioterapia sistemica, spesso utilizzando combinazioni di farmaci comunemente impiegati per il cancro del colon-retto o altri tumori dell’apparato digerente. Alcuni studi stanno esaminando se somministrare chemioterapia sistemica prima dell’intervento chirurgico possa ridurre la malattia e rendere la rimozione chirurgica più efficace.^[9]

L’efficacia e il ruolo della chemioterapia sistemica nel trattamento del PMP rimane un’area di indagine attiva, con ricerche in corso volte a identificare quali pazienti hanno maggiori probabilità di beneficiarne e quali potrebbero essere le combinazioni di farmaci e i tempi ottimali.

Nuovi Approcci Terapeutici

Gli scienziati stanno esplorando tipi completamente nuovi di trattamenti che colpiscono caratteristiche molecolari specifiche delle cellule tumorali del PMP. Un approccio sperimentale prevede l’uso di sostanze chiamate BromAc, che è in fase di studio per il suo potenziale di influenzare le cellule tumorali produttrici di mucina. La ricerca su tali agenti innovativi è ancora nelle fasi iniziali, ma rappresenta il tipo di pensiero innovativo necessario per migliorare il trattamento di questa malattia impegnativa.^[9]

Altre aree di indagine includono lo studio delle caratteristiche genetiche e molecolari dei tumori PMP per comprendere cosa guida la loro crescita e produzione di mucina. La ricerca ha identificato che molti casi di PMP hanno mutazioni in geni come KRAS e cambiamenti nel gene MUC2, che è coinvolto nella produzione di mucina. Comprendere queste caratteristiche molecolari può eventualmente portare a terapie mirate progettate specificamente per le anomalie trovate nelle cellule PMP.^[5]

Gli approcci di immunoterapia, che sfruttano il sistema immunitario del corpo per combattere il cancro, sono in fase di studio in varie neoplasie della superficie peritoneale. Sebbene il PMP non sia stato tradizionalmente considerato altamente reattivo all’immunoterapia, la ricerca in corso continua a esplorare se certi pazienti o sottotipi di malattia possano beneficiare di questi trattamenti.^[9]

Partecipazione agli Studi Clinici

Gli studi clinici per il PMP sono condotti presso centri medici specializzati, spesso in più paesi per raccogliere abbastanza pazienti con questa condizione rara. Gli studi procedono tipicamente attraverso fasi: gli studi di Fase I testano la sicurezza di nuovi trattamenti e determinano dosi appropriate; gli studi di Fase II esaminano se i trattamenti mostrano promesse di efficacia; e gli studi di Fase III confrontano i nuovi trattamenti con gli approcci standard attuali per determinare se la nuova terapia è migliore.^[9]

I pazienti che considerano la partecipazione a studi clinici dovrebbero discutere i potenziali benefici e rischi con il loro team medico. L’idoneità per gli studi dipende da molti fattori tra cui l’estensione della malattia, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute generale e caratteristiche specifiche del tumore. Mentre gli studi clinici offrono accesso a terapie nuove potenzialmente promettenti, comportano anche incertezze, poiché i trattamenti in fase di test non hanno ancora dimostrato di essere superiori agli approcci standard.

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Chirurgia Citoriduttiva (CRS)
  • Rimozione completa di tutto il tessuto tumorale visibile e della mucina dalla cavità addominale
  • Rimozione del rivestimento peritoneale e degli organi o tessuti colpiti
  • Può includere la rimozione di omento, milza, cistifellea, appendice, porzioni di intestino e organi riproduttivi
  • L’obiettivo è ottenere una citoriduzione completa senza malattia visibile rimanente
  • Procedura lunga che può richiedere 10 o più ore per essere completata
• Chemioterapia Ipertermica Intraperitoneale (HIPEC)
  • Chemioterapia riscaldata somministrata direttamente nell’addome durante l’intervento chirurgico
  • Utilizza più comunemente mitomicina C, a volte oxaliplatino o altri agenti
  • Soluzione chemioterapica riscaldata a circa 41-43 gradi Celsius
  • Fatta circolare in tutto l’addome per circa 90 minuti durante l’operazione
  • Mira a uccidere le cellule tumorali microscopiche che non possono essere rimosse chirurgicamente
• Chirurgia Debulking
  • Rimuove il più possibile di mucina e tumore quando la citoriduzione completa non è realizzabile
  • Eseguita quando la malattia è troppo estesa o la salute del paziente non consente la CRS completa con HIPEC
  • Allevia i sintomi riducendo la pressione addominale e migliorando la funzione degli organi
  • Potrebbe dover essere ripetuta nel tempo man mano che la malattia progredisce
  • Migliora la qualità della vita anche quando la cura non è possibile
• Chemioterapia Intraperitoneale Postoperatoria Precoce (EPIC)
  • Chemioterapia somministrata attraverso tubi nell’addome dopo l’intervento chirurgico
  • Continua per diversi giorni dopo l’operazione
  • In fase di studio negli studi clinici come aggiunta o alternativa all’HIPEC
  • Fornisce un’esposizione prolungata delle cellule rimanenti alla chemioterapia
• Chemioterapia Intraperitoneale in Aerosol Pressurizzato (PIPAC)
  • Chemioterapia convertita in nebbia di aerosol pressurizzato spruzzato nell’addome
  • Può consentire una migliore penetrazione nei tessuti rispetto alla chemioterapia liquida
  • Può essere eseguita attraverso piccole incisioni anziché intervento chirurgico aperto
  • Attualmente in fase di studio negli studi clinici
  • Alternativa potenzialmente meno invasiva per alcuni pazienti
• Chemioterapia Sistemica
  • Farmaci chemioterapici somministrati attraverso il flusso sanguigno per infusione endovenosa
  • Il ruolo nel trattamento del PMP rimane oggetto di indagine negli studi clinici
  • Può essere presa in considerazione per malattia ad alto grado o PMP ricorrente
  • Varie combinazioni di farmaci in fase di studio, spesso simili ai regimi per il cancro del colon-retto
  • A volte somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre potenzialmente la malattia
• Osservare e Attendere (Sorveglianza Attiva)
  • Monitoraggio ravvicinato con controlli regolari, esami del sangue e scansioni di imaging
  • Ritarda il trattamento per malattia piccola e a crescita lenta che non causa sintomi
  • Il trattamento viene avviato quando la malattia mostra segni di progressione o si sviluppano sintomi
  • Appropriato per pazienti attentamente selezionati con malattia minima