Quando l’osteosarcoma ritorna dopo il trattamento iniziale, si presenta una sfida complessa che richiede cure specialistiche e un approccio strategico che combina chirurgia, chemioterapia e, in alcuni casi, la partecipazione a studi di ricerca che esplorano nuove possibilità terapeutiche.

Affrontare la sfida del cancro che ritorna

L’osteosarcoma recidivante si riferisce a un tumore che non ha risposto adeguatamente al trattamento iniziale o che è ricomparso dopo che il paziente aveva mostrato una risposta positiva. Questa situazione è purtroppo comune in questo tipo di tumore osseo. Secondo i dati medici, la recidiva si verifica in circa il 30-50 per cento dei pazienti che inizialmente avevano la malattia confinata in una sola area, e in ben l’80 per cento di coloro che già presentavano una diffusione del cancro al momento della prima diagnosi.^[1]

Il luogo più frequente dove l’osteosarcoma si diffonde e ricompare sono i polmoni. Questo schema si verifica perché le cellule tumorali possono viaggiare attraverso il flusso sanguigno e insediarsi nel tessuto polmonare, dove iniziano a crescere nuovamente. Comprendere dove il cancro è ritornato è fondamentale perché la localizzazione influenza sia le opzioni di trattamento sia la probabilità di ottenere risultati positivi.^[2]

Diversi fattori possono influenzare la prognosi di un paziente quando l’osteosarcoma ritorna. Uno dei più importanti è il periodo di tempo trascorso tra la diagnosi originale e il momento in cui il cancro riappare. Un intervallo più lungo tra questi due eventi è generalmente associato a migliori possibilità di controllare nuovamente la malattia. Inoltre, i pazienti il cui cancro ritorna solo nei polmoni tendono ad avere risultati più favorevoli rispetto a quelli con recidiva in altre localizzazioni distanti, in particolare se i medici possono rimuovere completamente i tumori polmonari attraverso la chirurgia.^[3]

L’importanza degli approcci terapeutici combinati

Gestire con successo l’osteosarcoma recidivante richiede strategie di trattamento sia locali che sistemiche che lavorano insieme. La terapia locale si concentra sulla rimozione o distruzione diretta dei tumori visibili, tipicamente attraverso la chirurgia. La terapia sistemica, d’altra parte, è un trattamento diretto all’eliminazione delle cellule tumorali in tutto il corpo, e di solito coinvolge farmaci chemioterapici somministrati attraverso il flusso sanguigno.^[4]

Il motivo per cui entrambi i tipi di trattamento sono necessari risiede nella natura stessa dell’osteosarcoma. La maggior parte dei pazienti con malattia recidivante ha in realtà quelle che i medici chiamano micrometastasi: piccoli gruppi di cellule tumorali che si sono diffuse oltre il tumore originale ma sono troppo piccole per essere rilevate con le attuali tecnologie di imaging. Queste cellule tumorali nascoste spiegano perché il trattamento con la sola chirurgia è raramente sufficiente. Anche quando i chirurghi possono rimuovere ogni tumore visibile, questi depositi microscopici possono rimanere e alla fine crescere abbastanza da causare problemi. Questo è il motivo per cui la chemioterapia svolge un ruolo così vitale nel trattamento dell’osteosarcoma recidivante, poiché viaggia in tutto il corpo per raggiungere le cellule tumorali ovunque si nascondano.^[5]

L’approccio standard prevede tipicamente la somministrazione di chemioterapia prima della chirurgia per ridurre i tumori e attaccare la malattia distante, seguita dalla rimozione chirurgica di qualsiasi cancro rimanente, e poi ulteriore chemioterapia successivamente per eliminare eventuali cellule tumorali residue. Questa sequenza, nota come trattamento multimodale, rappresenta la migliore strategia attuale per massimizzare le possibilità di sopravvivenza e guarigione a lungo termine del paziente.^[6]

Trattamento standard: chirurgia e chemioterapia

Per i pazienti il cui cancro è ritornato solo nel sito originale senza evidenza di diffusione altrove, il trattamento principale è la rimozione chirurgica del tumore. A seconda della localizzazione e dell’estensione della malattia, questo potrebbe comportare la rimozione della sezione interessata dell’osso o, in alcuni casi, l’amputazione dell’arto. Quando la chirurgia non è possibile a causa della posizione del tumore o dello stato di salute generale del paziente, la radioterapia può essere considerata come alternativa per controllare la malattia locale.^[7]

Le ricerche condotte da centri medici nel Regno Unito hanno mostrato che tra i pazienti il cui cancro è ritornato solo nel sito osseo originale, circa il 41 per cento era vivo cinque anni dopo il trattamento con rimozione chirurgica, radiazioni o amputazione. Tuttavia, poiché molti di questi pazienti alla fine sviluppano una diffusione del cancro in siti distanti, la chemioterapia somministrata prima o dopo il trattamento locale è fortemente raccomandata per ridurre questo rischio.^[8]

Quando l’osteosarcoma ritorna con diffusione ad altre parti del corpo, con o senza recidiva locale, la capacità di rimuovere completamente tutto il cancro visibile attraverso la chirurgia diventa il singolo fattore più importante che influenza la sopravvivenza. Per i pazienti i cui tumori recidivanti possono essere interamente rimossi chirurgicamente, rimane la speranza di un controllo a lungo termine o addirittura della guarigione dalla malattia. Questo è particolarmente vero per le metastasi polmonari, che in molti casi possono essere rimosse chirurgicamente se sono poche di numero e accessibili al chirurgo.^[9]

I farmaci chemioterapici tipicamente utilizzati per l’osteosarcoma recidivante sono spesso simili a quelli somministrati durante il trattamento iniziale, anche se i medici possono modificare la combinazione o il dosaggio in base a come il cancro ha risposto in precedenza e quali effetti collaterali il paziente ha sperimentato. Questi farmaci funzionano interferendo con la divisione e la crescita delle cellule tumorali. Tuttavia, è importante comprendere che un cancro che è ritornato dopo la chemioterapia iniziale può essere meno sensibile agli stessi farmaci, motivo per cui esplorare nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici può essere particolarmente prezioso in questa situazione.^[10]

Gli effetti collaterali della chemioterapia variano a seconda dei farmaci utilizzati, ma comunemente includono nausea, affaticamento, aumento del rischio di infezioni dovuto a bassi conteggi delle cellule del sangue, perdita di capelli e piaghe in bocca. I moderni farmaci di supporto possono aiutare a gestire molti di questi effetti collaterali, e i team medici lavorano a stretto contatto con i pazienti per mantenere la qualità della vita durante il trattamento. La durata della chemioterapia copre tipicamente diversi mesi, con i pazienti che ricevono cicli di trattamento seguiti da periodi di recupero.^[11]

Opzioni di trattamento studiate negli studi clinici

Poiché i trattamenti standard per l’osteosarcoma recidivante hanno tassi di successo limitati, i ricercatori medici in tutto il mondo stanno attivamente indagando nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. Questi studi testano farmaci innovativi e strategie di trattamento che potrebbero offrire risultati migliori per i pazienti che affrontano questa situazione difficile.^[12]

Gli studi clinici procedono attraverso fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla determinazione della sicurezza di un nuovo trattamento e quale dose dovrebbe essere utilizzata. Questi studi coinvolgono tipicamente piccoli numeri di pazienti e monitorano attentamente gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più ampi di pazienti per valutare se il trattamento mostra evidenza di efficacia contro il cancro, ad esempio se i tumori si riducono o smettono di crescere. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con la terapia standard per determinare se offre vantaggi in termini di sopravvivenza, qualità della vita o minori effetti collaterali.^[13]

Un’area di ricerca attiva riguarda la comprensione del motivo per cui alcune cellule di osteosarcoma diventano resistenti ai farmaci chemioterapici. Gli scienziati hanno scoperto che alcune cellule tumorali producono proteine specifiche nelle loro membrane esterne che essenzialmente pompano i farmaci chemioterapici fuori dalla cellula prima che possano svolgere il loro compito. Questo rende queste cellule tumorali immuni a molti farmaci standard. La ricerca è in corso per sviluppare trattamenti che possano bloccare questo meccanismo di resistenza o utilizzare approcci completamente diversi che queste cellule resistenti non possano evitare.^[14]

L’immunoterapia rappresenta un’altra area promettente di indagine per l’osteosarcoma recidivante. Questi trattamenti funzionano aiutando il sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. A differenza della chemioterapia, che avvelena direttamente le cellule in rapida divisione, l’immunoterapia essenzialmente addestra le difese naturali del corpo a colpire il tumore. Vari approcci immunoterapici sono in fase di sperimentazione nell’osteosarcoma, inclusi gli inibitori dei checkpoint che rimuovono i freni dalle cellule immunitarie, e vaccini progettati per stimolare risposte immunitarie antitumorali.^[15]

Le terapie mirate che si concentrano su anomalie molecolari specifiche trovate nelle cellule di osteosarcoma sono anch’esse in fase di studio. Questi farmaci sono progettati per interferire con particolari proteine o vie che le cellule tumorali necessitano per sopravvivere e crescere. Mirando a queste caratteristiche specifiche, i ricercatori sperano di sviluppare trattamenti che siano più efficaci contro il cancro causando al contempo meno effetti collaterali ai tessuti normali rispetto alla chemioterapia tradizionale.^[16]

La partecipazione agli studi clinici è spesso raccomandata per i pazienti con osteosarcoma recidivante perché questi studi forniscono accesso ai trattamenti più recenti prima che diventino ampiamente disponibili. Gli studi sono condotti presso centri oncologici specializzati negli Stati Uniti, in Europa e in tutto il mondo. L’idoneità dipende da fattori che includono l’età del paziente, lo stato di salute generale, le caratteristiche specifiche del loro cancro e i precedenti trattamenti ricevuti. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro team oncologico, che può aiutare a identificare studi appropriati e facilitare l’arruolamento.^[17]

Il ruolo essenziale dei team di cure specialistiche

La complessità del trattamento dell’osteosarcoma recidivante richiede il coordinamento tra più specialisti medici. Un team di cure completo include tipicamente un chirurgo ortopedico esperto in tumori ossei, un oncologo medico specializzato in sarcomi, un patologo che analizza i campioni di tessuto, oncologi radiologi, specialisti di riabilitazione, infermieri specializzati, assistenti sociali e altri professionisti di supporto. Ogni membro porta un’esperienza unica che contribuisce ai risultati ottimali per il paziente.^[18]

Il trattamento presso centri oncologici specializzati che vedono molti pazienti con osteosarcoma offre vantaggi distinti. Queste istituzioni dispongono di team esperti nelle sfumature di questo cancro raro, accesso agli approcci di trattamento più recenti inclusi gli studi clinici, e servizi di supporto completi per affrontare l’intero spettro delle esigenze del paziente e della famiglia. L’approccio multidisciplinare garantisce che le decisioni terapeutiche considerino tutti gli aspetti della situazione del paziente e che le cure siano coordinate senza soluzione di continuità attraverso diverse specialità.^[19]

Metodi di trattamento più comuni

• Trattamento chirurgico
  • La rimozione chirurgica completa di tutto il cancro visibile è il fattore più importante per il successo del trattamento dell’osteosarcoma recidivante
  • Per la recidiva locale isolata, le opzioni chirurgiche includono l’escissione ampia del tumore o l’amputazione a seconda della localizzazione e dell’estensione
  • Le metastasi polmonari limitate in numero possono essere rimosse chirurgicamente attraverso procedure chiamate toracotomia o chirurgia toracica videoassistita
  • La rimozione completa di tutti i depositi tumorali, quando ottenibile, offre la migliore possibilità di sopravvivenza a lungo termine
• Chemioterapia
  • La chemioterapia sistemica è utilizzata per trattare le micrometastasi in tutto il corpo che non possono essere rilevate dalle immagini diagnostiche
  • Può essere somministrata prima della chirurgia per ridurre i tumori e dopo la chirurgia per eliminare le cellule tumorali rimanenti
  • Le combinazioni di farmaci sono spesso simili al trattamento iniziale ma possono essere modificate in base alla risposta precedente e alla tolleranza
  • Il trattamento copre tipicamente diversi mesi con cicli alternati di trattamento attivo e periodi di recupero
• Radioterapia
  • Utilizzata principalmente quando la chirurgia non è possibile a causa della posizione del tumore o dei fattori di salute del paziente
  • Può fornire controllo locale della malattia nel sito di recidiva
  • L’osteosarcoma è generalmente meno sensibile alle radiazioni che alla chirurgia, rendendola un’opzione secondaria
• Partecipazione agli studi clinici
  • Fornisce accesso a nuove immunoterapie progettate per aiutare il sistema immunitario ad attaccare le cellule tumorali
  • Offre terapie mirate sperimentali che si concentrano su anomalie molecolari specifiche nell’osteosarcoma
  • Include studi che testano agenti per superare i meccanismi di resistenza ai farmaci
  • Disponibile presso centri oncologici specializzati in vari paesi tra cui Stati Uniti ed Europa