L’ossificazione extrascheletrica, conosciuta anche come ossificazione eterotopica, si verifica quando il tessuto osseo cresce in luoghi dove non dovrebbe—al di fuori dello scheletro, nei tessuti molli come i muscoli o il tessuto connettivo. Questa condizione può svilupparsi dopo lesioni, interventi chirurgici o alcune condizioni neurologiche e, sebbene possa sembrare insolita, colpisce migliaia di persone ogni anno, in particolare coloro che si stanno riprendendo da traumi o procedure di sostituzione articolare.

Comprendere l’Ossificazione Extrascheletrica

L’ossificazione extrascheletrica, più comunemente chiamata ossificazione eterotopica o OE, è una condizione in cui l’osso maturo si forma in aree del corpo dove il tessuto osseo normalmente non esiste. Invece di svilupparsi all’interno del sistema scheletrico, questi frammenti ossei appaiono nei tessuti molli come muscoli, grasso o tessuto connettivo che circonda le articolazioni.^[1] L’osso che si forma è osso reale e maturo—completo di vasi sanguigni propri e persino componenti del midollo osseo—rendendolo un esempio unico di un sistema di organi che si sviluppa nel posto sbagliato.^[2]

Questa crescita ossea anomala può accadere a chiunque, anche se si verifica più comunemente dopo qualche forma di trauma fisico. I pezzi di osso che si sviluppano sono chiamati frammenti ossei extrascheletrici e possono variare notevolmente in dimensioni. Per molte persone, questi frammenti rimangono piccoli e causano sintomi minimi. Tuttavia, quando si formano pezzi di osso più grandi vicino alle articolazioni, possono limitare significativamente il movimento e causare notevole dolore e disabilità.^[3]

La condizione può essere classificata in due tipi principali. Il primo è l’ossificazione eterotopica non genetica, che può colpire persone di tutte le età e si sviluppa tipicamente dopo traumi o interventi chirurgici. Il secondo è l’ossificazione eterotopica genetica, che è molto meno comune e deriva da rare malattie ereditarie. Le forme genetiche tendono ad essere più gravi e possono causare malformazioni in tutto lo scheletro.^[3]

Quanto è Comune l’Ossificazione Extrascheletrica?

La frequenza dell’ossificazione extrascheletrica varia significativamente a seconda della causa sottostante e della popolazione studiata. Nelle persone che si sottopongono a interventi di sostituzione totale dell’anca, il tasso complessivo di sviluppo di un certo grado di ossificazione eterotopica è di circa il 53%. Tuttavia, in coloro che presentano fattori di rischio elevati, questo numero può salire fino al 90%.^[1] Queste statistiche evidenziano quanto possa essere comune questa complicazione in determinate situazioni mediche.

Dopo lesioni del midollo spinale, tra il 20% e il 29% dei pazienti sviluppa ossificazione eterotopica, che colpisce più comunemente le anche e le ginocchia. Dopo lesioni cerebrali traumatiche, l’incidenza varia dal 5% al 20%, con frammenti ossei che appaiono tipicamente nelle anche, nei gomiti, nelle spalle e nelle ginocchia.^[8] Forse il tasso più sorprendente è quello tra le persone che subiscono amputazioni traumatiche degli arti—più del 90% di questi individui sviluppa un certo grado di formazione ossea anomala.^[3]

La condizione mostra alcuni modelli demografici. Gli uomini hanno circa il doppio delle probabilità rispetto alle donne di sviluppare ossificazione eterotopica, anche se le donne di età superiore ai 65 anni mostrano tassi aumentati rispetto alle donne più giovani.^[1] Circa la metà di tutte le persone con ossificazione eterotopica non genetica sono adulti tra i 20 e i 30 anni.^[3] Le forme genetiche sono estremamente rare, con gli esperti che stimano che meno di 5.000 persone in tutto il mondo abbiano le malattie genetiche che portano a questa condizione.^[3]

Quali Sono le Cause dell’Ossificazione Extrascheletrica?

La causa esatta dell’ossificazione extrascheletrica, in particolare il tipo neurogeno che si verifica dopo lesioni cerebrali o del midollo spinale, rimane sconosciuta. Tuttavia, i ricercatori comprendono che la condizione può essere ampiamente categorizzata in due tipi principali: traumatica e neurogena.^[1] Questa distinzione aiuta i medici a capire quando e perché potrebbe verificarsi una formazione ossea anomala.

L’ossificazione eterotopica traumatica si sviluppa in seguito a lesione fisica diretta ai tessuti. Questo include fratture ossee, lussazioni articolari, ustioni gravi e procedure chirurgiche—specialmente interventi di sostituzione articolare. Quando qualcuno si sottopone a una sostituzione totale dell’anca o del ginocchio, il trauma chirurgico stesso può innescare una formazione ossea anomala. Tra il 28% e il 61% delle persone che subiscono un intervento di sostituzione dell’anca sviluppa una qualche forma di crescita ossea extrascheletrica, spesso attorno all’hardware metallico impiantato durante la procedura.^[5]

Il trauma muscolare cronico può portare a una forma specifica nota come miosite ossificante traumatica. Questa colpisce tipicamente i grandi muscoli che sono soggetti a lesioni, con il muscolo quadricipite femorale nella coscia e il muscolo brachiale nella parte superiore del braccio che sono le sedi più comuni.^[1] Un singolo colpo grave a un muscolo, uno strappo muscolare o traumi minori ripetuti possono tutti innescare questo processo.

L’ossificazione eterotopica neurogena si verifica in seguito a lesioni o malattie che colpiscono il sistema nervoso centrale. Lesioni cerebrali traumatiche, lesioni del midollo spinale, ictus, tumori cerebrali e condizioni come l’encefalopatia possono tutti portare a formazione ossea anomala. Le anche, i gomiti (in particolare sul lato estensore), le spalle e le ginocchia sono le aree più comunemente colpite nei casi neurogeni.^[1] È interessante notare che la condizione può anche svilupparsi dopo problemi neurologici meno comuni tra cui poliomielite, tetano, sclerosi multipla e persino avvelenamento da monossido di carbonio.^[5]

In rari casi, le malattie genetiche causano ossificazione eterotopica. La fibrodisplasia ossificante progressiva (FOP) è una di queste condizioni, in cui cambiamenti genetici interrompono i normali controlli sulla formazione ossea. Le persone con FOP possono nascere con alluci malformati e possono sviluppare formazione ossea progressiva per tutta la vita, spesso innescata da lesioni minori o persino infezioni virali come l’influenza.^[7] Un’altra condizione genetica, l’eteroplasia ossea progressiva (POH), porta anche a formazione ossea anomala.^[3]

Chi è a Rischio?

Comprendere i fattori di rischio per l’ossificazione extrascheletrica aiuta i medici a identificare i pazienti che potrebbero aver bisogno di misure preventive o di un monitoraggio più attento. Diversi fattori aumentano significativamente la probabilità di sviluppare questa condizione, e molti di essi sono legati alla gravità e alla natura delle lesioni o degli interventi chirurgici che le persone subiscono.

Le persone con lesioni del midollo spinale affrontano un rischio considerevole, con fattori come la spasticità, le ulcere da pressione, la presenza di trombosi venosa profonda, avere una tracheostomia, edema, immobilità e coma prolungato che aumentano tutti le possibilità di sviluppare ossificazione eterotopica.^[1] La gravità della lesione del midollo spinale stessa è importante—lesioni più gravi comportano un rischio maggiore.

Nella popolazione che si sottopone a sostituzione totale dell’anca, sono stati identificati diversi fattori di rischio specifici. Gli uomini che si sottopongono a sostituzione bilaterale dell’anca (entrambe le anche sostituite) affrontano un rischio particolarmente elevato. Avere una storia precedente di ossificazione eterotopica aumenta drasticamente le possibilità che si verifichi di nuovo. Alcune condizioni ossee e articolari aumentano anche il rischio, tra cui la spondilite anchilosante, l’iperostosi idiopatica diffusa e la malattia di Paget.^[1]

Le fratture delle ossa lunghe rappresentano un altro fattore di rischio significativo. Quando le ossa principali come il femore si rompono, specialmente in fratture complesse come quelle che coinvolgono l’acetabolo (cavità dell’anca) o il gomito, il rischio di ossificazione eterotopica aumenta sostanzialmente.^[8] Una storia di lesione precedente alla stessa area aumenta anche il rischio, suggerendo che i tessuti che sono stati danneggiati in precedenza potrebbero essere più inclini alla formazione ossea anomala quando vengono nuovamente feriti.

Le ustioni gravi aumentano anche il rischio, in particolare quando l’area ustionata copre più del 20% della superficie corporea. I gomiti sono comunemente colpiti nei pazienti con ustioni.^[8] Fattori di rischio meno comuni includono condizioni come la siringomielia, le sindromi mielodisplastiche e i tumori che colpiscono la colonna vertebrale.^[5]

Riconoscere i Sintomi

I sintomi dell’ossificazione extrascheletrica variano considerevolmente a seconda di quanto la condizione è progredita, dove si sta formando l’osso anomalo e quanto diventano grandi i frammenti ossei. Il riconoscimento precoce dei sintomi può portare a un trattamento più rapido e potenzialmente a risultati migliori.

Nelle fasi iniziali, l’ossificazione eterotopica spesso imita altre condizioni infiammatorie. L’area colpita diventa tipicamente calda, gonfia e sensibile al tatto. Il dolore è comune, anche se nelle persone la cui sensibilità è compromessa—come quelle con lesioni del midollo spinale—il dolore potrebbe non essere percepibile.^[1] La febbre accompagna frequentemente lo sviluppo precoce di masse più grandi di osso anomalo e, cosa interessante, questa febbre è spesso più alta di notte che durante il giorno.^[5]

Man mano che la condizione progredisce, i segni fisici diventano più evidenti. Si sviluppa un rigonfiamento o una protuberanza sotto la pelle e questa protuberanza cresce nel tempo. L’osso che si forma può crescere fino a tre volte più velocemente dell’osso normale, il che spiega perché i sintomi possono svilupparsi relativamente rapidamente.^[5] Quando si preme su questa protuberanza, si sente solida e non può essere facilmente spostata con le dita—questo perché si sta effettivamente sentendo osso solido sotto la pelle. I frammenti ossei sono spesso frastagliati o appuntiti, rendendoli sensibili o dolorosi al tatto.

Nelle fasi successive, la protuberanza si indurisce completamente man mano che l’osso matura. Se l’osso anomalo si forma vicino a un’articolazione—cosa che è molto comune—inizia a limitare il movimento. Questa limitazione nell’ampiezza di movimento (quanto lontano può muoversi un’articolazione) può essere uno degli aspetti più invalidanti della condizione. Per esempio, l’ossificazione eterotopica attorno all’anca può rendere difficile piegare la gamba o camminare normalmente. Quando colpisce il gomito, può diventare doloroso e difficile piegare o raddrizzare il braccio.^[3] In casi gravi che colpiscono l’anca, l’articolazione può diventare completamente incapsulata nell’osso anomalo e incapace di muoversi del tutto—una condizione chiamata anchilosi.^[12]

Se l’osso anomalo si sviluppa attorno alla gabbia toracica, può limitare l’espansione dei polmoni, portando potenzialmente a difficoltà respiratorie. Quando la formazione ossea si verifica vicino alla mascella, può causare difficoltà a parlare e mangiare, portando potenzialmente a malnutrizione nel tempo.^[7]

La forma genetica dell’ossificazione eterotopica, in particolare la fibrodisplasia ossificante progressiva, si presenta con caratteristiche distintive aggiuntive. Le persone con questa condizione nascono tipicamente con alluci malformati, che è una caratteristica distintiva che aiuta a distinguerla da altre condizioni. Possono anche avere pollici corti e altre anomalie scheletriche presenti dalla nascita. Man mano che la condizione genetica progredisce, le persone sperimentano episodi di gonfiore e infiammazione muscolare, seguiti da rapida ossificazione nell’area colpita.^[7]

Strategie di Prevenzione

Sebbene non tutti i casi di ossificazione extrascheletrica possano essere prevenuti, alcune strategie possono aiutare a ridurre il rischio, in particolare nelle persone che si sottopongono a interventi chirurgici o si stanno riprendendo da lesioni. La prevenzione è particolarmente importante per coloro con fattori di rischio noti.

La mobilizzazione articolare passiva—muovere delicatamente le articolazioni attraverso la loro gamma di movimento senza lo sforzo attivo del paziente—può svolgere un ruolo nella prevenzione dell’ossificazione eterotopica, anche se questo non è stato stabilito in modo conclusivo.^[8] L’obiettivo di tale movimento delicato è mantenere la flessibilità articolare evitando manipolazioni aggressive che potrebbero innescare la formazione ossea.

Nelle persone che si sottopongono a interventi di sostituzione dell’anca, i medici possono raccomandare trattamenti preventivi. Questi possono includere farmaci specifici o radioterapia somministrata intorno al momento dell’intervento chirurgico per ridurre la probabilità di formazione ossea anomala. La decisione di utilizzare queste misure preventive dipende dai fattori di rischio individuali ed è presa caso per caso.^[1]

Per gli individui con forme genetiche di ossificazione eterotopica, la prevenzione si concentra sull’evitare fattori scatenanti. Proteggersi dalle cadute e dalle lesioni è essenziale. Le procedure mediche che potrebbero causare danni muscolari dovrebbero essere attentamente considerate ed evitate quando possibile. Alcune persone con queste condizioni beneficiano di avere un braccialetto o una carta di allerta medica che spiega la loro condizione, poiché i soccorritori di emergenza devono sapere che alcune procedure mediche di routine potrebbero causare complicazioni gravi.^[7]

Come Cambia il Corpo: Comprendere la Fisiopatologia

Per comprendere l’ossificazione extrascheletrica, aiuta sapere cosa succede a livello cellulare e tissutale. Il processo di ossificazione eterotopica può essere considerato come un processo di riparazione tissutale che è andato storto—i meccanismi di guarigione del corpo diventano mal indirizzati, portando l’osso a formarsi dove non dovrebbe.^[6]

La normale formazione ossea coinvolge tipi specifici di cellule e segnali chimici attentamente controllati. Nello scheletro, l’osso si sviluppa attraverso un processo chiamato ossificazione, dove cellule speciali chiamate osteoblasti depositano tessuto osseo. Questo processo è regolato da proteine note come proteine morfogenetiche ossee (BMP), che agiscono come segnali che dicono alle cellule quando e dove formare l’osso. Nelle forme genetiche di ossificazione eterotopica come la fibrodisplasia ossificante progressiva, i cambiamenti genetici influenzano i recettori per queste proteine morfogenetiche ossee. Specificamente, le varianti nel gene ACVR1 causano l’iperattività del recettore, portando a crescita eccessiva di osso e cartilagine in posizioni inappropriate.^[7]

Nelle forme non genetiche, il processo sembra richiedere che diversi fattori si uniscano—ciò che i ricercatori chiamano la “nicchia” prerequisita per la formazione ossea. Dopo un trauma o una lesione neurologica, si verifica una risposta infiammatoria. Questa infiammazione crea un ambiente locale in cui alcune cellule staminali o cellule progenitrici (cellule che possono svilupparsi in diversi tipi di tessuto) ricevono segnali che le indirizzano erroneamente a formare osso invece dei tessuti che dovrebbero riparare.^[6] Le sostanze chimiche infiammatorie rilasciate dopo la lesione sembrano svolgere un ruolo cruciale nell’iniziare questo processo anomalo.

L’osso che si forma attraverso l’ossificazione eterotopica è osso maturo strutturalmente normale—ha la stessa struttura lamellare (stratificata) dell’osso scheletrico regolare, completo di vasi sanguigni e persino elementi del midollo osseo. Questo è ciò che rende la condizione così insolita: rappresenta l’unico esempio di un sistema di organi completo che si forma in un posto completamente sbagliato nel corpo.^[2] Il tessuto osseo stesso non è malato o anomalo; sta semplicemente crescendo dove l’osso non dovrebbe esistere.

I cambiamenti meccanici e biochimici che si verificano influenzano significativamente i tessuti circostanti. Man mano che si sviluppa l’osso anomalo, può comprimere le strutture vicine, inclusi nervi e vasi sanguigni. Quando l’osso si forma attorno alle articolazioni, blocca fisicamente il normale movimento delle ossa l’una contro l’altra, riducendo l’ampiezza di movimento. La presenza di questo osso ectopico può anche influenzare i muscoli vicini, rendendoli meno efficaci nel generare movimento. Nel tempo, questi cambiamenti possono portare a perdita progressiva di funzionalità nell’area colpita, risultando potenzialmente in disabilità permanente se grave e non trattata.^[7]

La ricerca sui meccanismi cellulari continua, con gli scienziati che studiano quali tipi cellulari specifici sono responsabili della formazione dell’osso anomalo, quali segnali infiammatori innescano il processo e quali fattori nell’ambiente tissutale locale permettono alla formazione ossea di procedere. Comprendere questi meccanismi a un livello più profondo potrebbe eventualmente portare a migliori strategie di prevenzione e trattamenti.^[6]