La neovascolarizzazione della coroide è una condizione in cui vasi sanguigni anomali crescono sotto la retina, minacciando la visione centrale e la capacità di svolgere le attività quotidiane. Comprendere questa condizione e riconoscere i suoi segnali d’allarme può fare la differenza tra preservare la vista e affrontare una perdita permanente della visione.

Comprendere la neovascolarizzazione della coroide

La neovascolarizzazione della coroide, comunemente nota come CNV, si verifica quando nuovi vasi sanguigni anomali iniziano a crescere dalla coroide, che è lo strato di tessuto situato tra la retina e la parete esterna bianca dell’occhio. La coroide è normalmente piena di vasi sanguigni che forniscono ossigeno e nutrienti alle parti esterne della retina. Quando questi nuovi vasi si formano, attraversano una membrana sottile chiamata membrana di Bruch e crescono in aree dove non dovrebbero essere, sia sotto l’epitelio pigmentato retinico (lo strato più esterno della retina) sia direttamente sotto la retina stessa.^[1][2]

Il termine “neovascolarizzazione” significa semplicemente “nuovi vasi sanguigni”. Mentre il corpo a volte crea nuovi vasi sanguigni come parte della normale guarigione, i vasi che si formano nella CNV sono fondamentalmente diversi. Questi vasi anomali sono fragili e mal costruiti. A differenza dei vasi sanguigni sani che mantengono barriere strette, questi nuovi vasi perdono liquido. Permettono al liquido dal sangue, e talvolta anche ai globuli rossi, di infiltrarsi nel tessuto retinico circostante. Questa fuoriuscita può distorcere immediatamente la visione perché forma quella che i medici descrivono come una “vescica” nella retina, che normalmente è piatta e liscia.^[1][3]

Nel corso di giorni o mesi, questo liquido fuoriuscito può causare gravi danni alla retina. Danneggia particolarmente i fotorecettori, che sono cellule specializzate sensibili alla luce chiamate bastoncelli e coni che catturano le immagini e le inviano al cervello. Quando i fotorecettori vengono danneggiati o uccisi, la perdita della vista diventa permanente. L’accumulo di liquido e il successivo sanguinamento possono portare alla formazione di cicatrici nella retina, compromettendo ulteriormente la funzione visiva e creando macchie cieche permanenti nel campo visivo centrale.^[1][3]

Quanto è comune la neovascolarizzazione della coroide?

La neovascolarizzazione della coroide è una delle principali cause di perdita della vista in tutto il mondo, soprattutto tra gli adulti più anziani. Nella popolazione generale, la CNV miopica (CNV correlata a una miopia estrema) colpisce circa lo 0,017% degli adulti negli Stati Uniti, il che si traduce in circa 41.000 individui. La prevalenza aumenta drasticamente con l’età, specialmente quando la CNV si sviluppa come complicazione di altre malattie oculari.^[5]

La condizione si sviluppa più comunemente nelle persone che hanno la degenerazione maculare legata all’età, o AMD. Quando i pazienti con AMD secca progrediscono verso la forma umida della malattia, la CNV è la caratteristica distintiva. Tra le donne di età superiore agli 85 anni, circa il 15% ha l’AMD, e una parte significativa di questi individui può sviluppare la CNV. L’invecchiamento della popolazione significa che il numero di persone colpite dalla CNV dovrebbe aumentare sostanzialmente nei prossimi anni, con proiezioni che suggeriscono un aumento del 50% dei casi correlati all’AMD prima del 2020.^[1][16]

La CNV può colpire individui di diversi gruppi di età a seconda della causa sottostante. Mentre colpisce principalmente gli adulti più anziani attraverso l’AMD, i pazienti più giovani possono sviluppare la CNV quando hanno una miopia estrema (alta miopia), alcune condizioni infiammatorie o lesioni oculari. La CNV si verifica in circa il 5%-10% dei pazienti con miopia patologica, rendendola una causa significativa di perdita della vista negli adulti in età lavorativa che hanno prescrizioni molto forti per la miopia.^[4][11]

Quali sono le cause della neovascolarizzazione della coroide?

I meccanismi esatti che scatenano la neovascolarizzazione della coroide non sono completamente compresi, ma i ricercatori hanno identificato diversi fattori chiave. Il più importante sembra essere una proteina chiamata fattore di crescita dell’endotelio vascolare, o VEGF. Quando le retine delle persone con determinate condizioni oculari producono troppo VEGF, agisce come un segnale che dice ai vasi sanguigni di crescere. In risposta a questi livelli elevati di VEGF, nuovi vasi sanguigni spuntano dalla coroide e si fanno strada attraverso la membrana di Bruch nella retina.^[1][3]

Diversi processi nell’occhio possono portare a una produzione eccessiva di VEGF. Una teoria suggerisce che l’epitelio pigmentato retinico, un sottile strato di cellule che normalmente mantiene la salute dei fotorecettori, rilascia quantità anomale di VEGF quando viene danneggiato o stressato. Questo danno può verificarsi attraverso l’invecchiamento, la malattia o il trauma fisico all’occhio. Il corpo interpreta questi segnali di stress come un bisogno di maggiore apporto di sangue e risponde facendo crescere nuovi vasi, ma questi vasi finiscono per causare più danni che benefici.^[6][15]

Negli occhi con miopia patologica, il meccanismo può essere leggermente diverso. La miopia estrema fa sì che il bulbo oculare diventi allungato e stirato. Questo stiramento può creare stress meccanico sugli strati dell’occhio, portando a rotture o crepe nella membrana di Bruch chiamate lacquer crack. Queste crepe forniscono percorsi attraverso i quali i vasi sanguigni anomali possono crescere. Lo stiramento assottiglia anche la coroide, il che può disturbare il normale flusso sanguigno e innescare la formazione di nuovi vasi mentre l’occhio tenta di compensare la circolazione ridotta.^[4][11]

L’infiammazione e l’infezione possono anche contribuire allo sviluppo della CNV. Condizioni come l’istoplasmosi (un’infezione fungina), la sarcoidosi e altre malattie oculari infiammatorie possono danneggiare la membrana di Bruch e i tessuti circostanti. Questo danno sembra creare un ambiente che promuove la crescita anomala dei vasi sanguigni. La risposta di guarigione del corpo all’infiammazione può inavvertitamente innescare proprio i processi che portano alla formazione della CNV.^[3][7]

Fattori di rischio per lo sviluppo della CNV

La degenerazione maculare legata all’età rappresenta il fattore di rischio più significativo per lo sviluppo della neovascolarizzazione della coroide. I pazienti che hanno già l’AMD secca affrontano la possibilità che la loro condizione progredisca verso l’AMD umida, che è caratterizzata dalla CNV. La presenza di grandi drusen (depositi gialli sotto la retina) che misurano più di 125 micron aumenta sostanzialmente il rischio. Circa 7 milioni di americani hanno queste grandi drusen, mettendoli a rischio considerevole di perdita della vista se si sviluppa la CNV.^[16]

La miopia estrema rappresenta un altro importante fattore di rischio, in particolare nei soggetti più giovani. Le persone con alta miopia hanno bulbi oculari allungati che esercitano stress sulla retina e sulla coroide. Questo cambiamento anatomico li rende più suscettibili alle lacquer crack e alla successiva formazione di CNV. La condizione può svilupparsi in individui altamente miopi anche quando non mostrano altri tipici cambiamenti del fondo miopico, rendendo particolarmente importanti gli esami oculari regolari per questo gruppo.^[3][4]

Diversi fattori demografici e di stile di vita aumentano il rischio di CNV. L’età avanzata è forse il fattore di rischio più universale, poiché l’incidenza aumenta notevolmente nelle persone sopra i 60 anni. Il fumo aumenta significativamente il rischio, con studi che mostrano che i fumatori hanno un rischio tre volte maggiore di sviluppare la CNV rispetto ai non fumatori quando sono presenti altri fattori di rischio. L’ipertensione arteriosa e le malattie cardiovascolari sono state anche collegate a un aumento del rischio di CNV, probabilmente perché influenzano il flusso sanguigno nei piccoli vasi dell’occhio.^[7][23]

I fattori genetici giocano un ruolo nel determinare chi sviluppa la CNV. Avere una storia familiare di AMD o CNV aumenta il rischio individuale, suggerendo componenti ereditarie della malattia. Alcune variazioni genetiche influenzano il modo in cui il sistema immunitario risponde allo stress nella retina, il che può rendere alcune persone più inclini a sviluppare una crescita anomala dei vasi sanguigni. Anche la razza e l’etnia sembrano importare, con le popolazioni caucasiche che mostrano tassi più elevati di CNV correlata all’AMD rispetto ad altri gruppi etnici.^[16]

Precedenti traumi oculari o interventi chirurgici possono creare condizioni favorevoli allo sviluppo della CNV. La rottura coroideale da trauma contusivo o complicazioni dalla fotocoagulazione laser possono danneggiare la membrana di Bruch e innescare la crescita anomala dei vasi. Alcune rare condizioni genetiche come lo pseudoxantoma elastico e la presenza di strie angiodi (rotture nella membrana di Bruch) aumentano anche sostanzialmente il rischio di CNV. Persino condizioni benigne come le drusen del disco ottico sono state raramente associate alla formazione di CNV.^[3][7]

Riconoscere i sintomi

I sintomi della neovascolarizzazione della coroide spesso appaiono improvvisamente e possono essere abbastanza allarmanti. Il sintomo più comune è la distorsione della visione centrale, dove le linee dritte appaiono ondulate, piegate o irregolari. Questa distorsione, chiamata metamorfopsia, si verifica perché il liquido fuoriuscito crea una superficie irregolare sulla retina. Le persone possono notare che i telai delle porte sembrano curvi, il testo su una pagina appare ondulato o le linee su una scacchiera o una griglia sembrano piegarsi.^[1][2]

Un altro sintomo caratteristico è la comparsa di una macchia scura, grigia o vuota nella visione centrale. Questo è chiamato scotoma, e può essere centrale (direttamente al centro di ciò che stai guardando) o paracentrale (appena di lato rispetto al centro). Lo scotoma rappresenta un’area in cui la retina non funziona più correttamente a causa dell’accumulo di liquido o del danno ai fotorecettori. A differenza del normale punto cieco che tutti hanno dove il nervo ottico entra nell’occhio, questi scotomi interferiscono con la visione centrale critica necessaria per leggere, riconoscere i volti e altre attività dettagliate.^[1][4]

La visione centrale sfocata o ridotta è un altro reclamo comune. Gli oggetti possono apparire sfocati, i colori possono perdere la loro luminosità o apparire diversamente tra i due occhi, e la sensibilità al contrasto può diminuire. Alcune persone riferiscono difficoltà a vedere in condizioni di scarsa illuminazione o notano che gli oggetti sembrano avere dimensioni diverse quando visualizzati separatamente con ciascun occhio. Questi sintomi riflettono i cambiamenti fisici che si verificano nella retina quando il liquido si accumula e interrompe la normale disposizione delle cellule sensibili alla luce.^[2][4]

Una caratteristica importante dei sintomi della CNV è che sono indolori. I cambiamenti della visione si verificano senza alcun dolore oculare, arrossamento o disagio. Questa assenza di dolore a volte porta le persone a ritardare la ricerca di cure, il che può essere un errore critico. La natura indolore della CNV non riflette la sua gravità. Quando si verifica un’emorragia dai vasi sanguigni anomali, i sintomi possono apparire più improvvisamente o peggiorare rapidamente, a volte nel corso di pochi giorni.^[2][7]

Alcuni individui possono sperimentare quella che sembra una pressione dietro l’occhio, anche se questo è meno comune. Le moderne tecniche di imaging possono ora rilevare alcune forme di CNV prima ancora che compaiano i sintomi. Queste membrane neovascolari non essudative (che non perdono liquido) sono tipicamente asintomatiche ma possono essere identificate durante esami oculari di routine, evidenziando l’importanza dei controlli regolari, specialmente per le persone con fattori di rischio noti.^[8]

Prevenire la neovascolarizzazione della coroide

Sebbene la neovascolarizzazione della coroide non possa sempre essere prevenuta, specialmente quando si sviluppa come parte della degenerazione maculare legata all’età, diverse strategie possono aiutare a ridurre il rischio o rallentare la progressione. Per gli individui con AMD secca, un attento monitoraggio e modifiche dello stile di vita possono ritardare o prevenire la conversione alla forma umida con CNV. Esami oculari completi regolari consentono ai medici di rilevare i primi segnali di allarme e intervenire prima che si verifichi una significativa perdita della vista.^[1]

La cessazione del fumo rappresenta una delle misure preventive più importanti. Gli studi hanno costantemente dimostrato che il fumo aumenta il rischio sia di AMD che di sviluppo della CNV. Le persone che smettono di fumare possono ridurre il loro rischio nel tempo, e coloro che non fumano mai mantengono un rischio più basso per tutta la vita. Gli effetti dannosi del fumo sui vasi sanguigni in tutto il corpo sembrano estendersi ai delicati vasi nell’occhio, rendendo questo un fattore di rischio modificabile critico.^[7]

La gestione delle condizioni di salute sistemiche come l’ipertensione arteriosa, il diabete e le malattie cardiovascolari può aiutare a proteggere la salute degli occhi. Queste condizioni influenzano il flusso sanguigno e l’integrità dei vasi in tutto il corpo, compreso l’occhio. Le cure mediche regolari, i farmaci appropriati e le modifiche dello stile di vita per controllare queste condizioni possono ridurre lo stress sui vasi sanguigni nella coroide e nella retina.^[23]

Per gli individui con alta miopia, gli esami oculari regolari sono essenziali perché la CNV può svilupparsi anche negli adulti relativamente giovani con miopia estrema. Sebbene la miopia stessa non possa essere prevenuta nella maggior parte dei casi, il rilevamento precoce della CNV consente un trattamento tempestivo. Le persone con alta miopia dovrebbero essere particolarmente vigili su qualsiasi cambiamento nella loro visione e riferirlo immediatamente al loro fornitore di cure oculari.^[4][11]

La nutrizione può svolgere un ruolo nella prevenzione, in particolare per le forme di CNV legate all’età. Sebbene la dieta da sola non possa prevenire la CNV, alcune vitamine e nutrienti sono stati studiati per i loro potenziali effetti protettivi sulla retina. Tuttavia, le raccomandazioni specifiche dovrebbero provenire dagli operatori sanitari in base ai fattori di rischio individuali e alla salute generale. Proteggere gli occhi dall’esposizione alla luce ultravioletta attraverso occhiali da sole appropriati può anche contribuire alla salute degli occhi a lungo termine, anche se i collegamenti diretti con la prevenzione della CNV rimangono sotto indagine.^[16]

Come la CNV influisce sul corpo

La neovascolarizzazione della coroide crea una cascata di cambiamenti fisici e biochimici nell’occhio che danneggiano progressivamente la visione. Il processo inizia quando la membrana di Bruch, che normalmente agisce da barriera tra la coroide e la retina, viene compromessa. Questo può accadere attraverso cambiamenti legati all’età, stress meccanico, danno infiammatorio o altri insulti. Una volta violata, i vasi sanguigni anomali utilizzano questi difetti come percorsi per crescere dalla coroide in spazi dove non dovrebbero stare.^[2][6]

I vasi di nuova formazione sono strutturalmente difettosi rispetto ai normali vasi sanguigni. Mancano delle giunzioni strette e delle cellule di supporto che impediscono ai vasi sani di perdere liquido. Mentre il sangue scorre attraverso questi vasi fragili, i componenti fluidi del sangue filtrano nel tessuto circostante. Questo liquido contiene proteine e altre sostanze che si accumulano tra o sotto gli strati retinici, creando gonfiore ed elevazione della superficie retinica normalmente piatta.^[1][3]

Il liquido accumulato ha effetti meccanici immediati sulla visione. Sposta fisicamente i fotorecettori dalla loro posizione ottimale, interrompendo l’allineamento preciso necessario per una visione chiara. La luce che entra nell’occhio non si focalizza più correttamente sullo strato dei fotorecettori, causando la visione sfocata e distorta che i pazienti sperimentano. Il liquido interferisce anche con i normali processi biochimici di cui i fotorecettori hanno bisogno per funzionare, compromettendo ulteriormente la loro capacità di catturare ed elaborare la luce.^[1]

Nel tempo, la presenza cronica di liquido e prodotti del sangue fuoriusciti diventa sempre più distruttiva. I fotorecettori, che sono cellule altamente specializzate con requisiti metabolici specifici, non possono sopravvivere all’esposizione prolungata a questo ambiente anomalo. Iniziano a morire, un processo che è in gran parte irreversibile. Anche l’epitelio pigmentato retinico, che normalmente sostiene e nutre i fotorecettori, viene danneggiato. Può staccarsi dagli strati sottostanti, interrompendo ulteriormente la delicata relazione tra queste strutture.^[1][3]

Il tentativo del corpo di guarire il danno spesso peggiora le cose. Le cellule infiammatorie migrano nell’area e, mentre tentano di eliminare i detriti e riparare il tessuto, contribuiscono anche alla formazione di cicatrici. Il tessuto fibroso e la formazione di cicatrici sostituiscono gradualmente il tessuto retinico funzionale. Questo processo, che può richiedere mesi o anni, risulta in una cicatrice disciforme, un’area spessa di tessuto fibroso che sostituisce permanentemente la retina danneggiata. Le aree di retina perse a causa della cicatrizzazione non possono essere recuperate, rendendo cruciale il trattamento precoce per prevenire questo esito irreversibile.^[2][7]

L’ambiente biochimico negli occhi con CNV mostra livelli elevati di vari fattori di crescita e mediatori infiammatori. Oltre al VEGF, che promuove la crescita dei vasi sanguigni, altre molecole come l’angiopoietina-2 e varie citochine creano un ambiente che perpetua la formazione e la perdita di vasi anomali. Recenti ricerche hanno anche implicato l’accumulo di colesterolo in alcune cellule immunitarie chiamate macrofagi, suggerendo che il metabolismo lipidico può svolgere un ruolo nella fisiopatologia della CNV. La comprensione di questi meccanismi complessi ha aperto nuove strade per lo sviluppo di trattamenti.^[6][10][19]