Il nefroblastoma, comunemente conosciuto come tumore di Wilms, è un raro tumore maligno del rene che colpisce principalmente i bambini piccoli, con la maggior parte dei casi che si verificano prima dei cinque anni di età. Sebbene la diagnosi possa risultare sconvolgente per le famiglie, i progressi nel trattamento hanno reso questo uno dei tumori infantili che risponde meglio alle cure.

Epidemiologia

Il nefroblastoma rappresenta il tipo più comune di tumore maligno renale nei bambini, costituendo quasi il 90% di tutti i tumori renali pediatrici. Negli Stati Uniti, vengono diagnosticati ogni anno circa 500-650 nuovi casi, il che lo rende una condizione relativamente rara nel complesso. Nonostante questa rarità, il nefroblastoma si classifica come il quarto tumore più comune nei bambini e il tumore addominale più frequente in questa fascia di età.^[1][2][3]

La malattia mostra un chiaro andamento legato all’età. La maggior parte dei bambini riceve la diagnosi tra i due e i cinque anni, con un’età media al momento della diagnosi di circa tre-quattro anni. La condizione diventa sempre più rara dopo i cinque anni, sebbene possa occasionalmente colpire bambini più grandi e persino adulti. Circa il 95% di tutti i casi viene diagnosticato entro il momento in cui il bambino raggiunge i dieci anni di età.^[1][3]

Le differenze di genere nel nefroblastoma sono relativamente minime. Le bambine sembrano essere colpite leggermente più spesso dei maschi, anche se la differenza è piccola. Per quanto riguarda l’etnia, emergono modelli importanti. La malattia è più comune nei bambini di origine africana e afroamericana, mentre i bambini di origine asiatica presentano i tassi più bassi. I tassi europei e nordamericani si collocano da qualche parte nel mezzo. È interessante notare che i pazienti asiatici tendono anche ad avere forme meno aggressive della malattia e generalmente sperimentano risultati migliori.^[2][3]

Nella maggior parte dei casi, il nefroblastoma colpisce un solo rene, una situazione descritta come malattia unilaterale. Tuttavia, in circa il 5% dei casi, i tumori si sviluppano in entrambi i reni contemporaneamente, condizione che i medici chiamano malattia bilaterale. Il nefroblastoma bilaterale è più comunemente osservato nelle bambine rispetto ai maschi.^[2]

Cause

La causa esatta del nefroblastoma rimane poco chiara nella maggior parte dei casi. Quello che i medici sanno è che il tumore si sviluppa quando qualcosa va storto nella normale crescita delle cellule renali. Durante lo sviluppo nell’utero materno, alcune cellule renali potrebbero non maturare correttamente come dovrebbero. Queste cellule anomale possono rimanere nel rene dopo la nascita e, in alcuni bambini, possono eventualmente svilupparsi in un tumore.^[1][4]

La radice del problema risiede nei cambiamenti genetici che influenzano il modo in cui le cellule renali crescono e si dividono. Gli scienziati hanno identificato diversi geni associati al nefroblastoma. Questi includono i geni denominati WT1, CTNNB1 e WTX, che mostrano alterazioni in circa un terzo di tutti i casi. Altri geni collegati alla malattia includono TP53 e MYNC. Quando si verificano determinati cambiamenti genetici, in particolare nei geni come TP53 o quando parti di cromosomi vengono perse, la prognosi può essere meno favorevole.^[2]

Durante lo sviluppo fetale, i reni si formano da un tessuto speciale chiamato tessuto metanefrico. A volte, gruppi di queste cellule immature persistono dopo la nascita in quelle che i medici chiamano residui nefrogenici. Questi gruppi di cellule anomale appaiono fino all’1% dei reni infantili ma tipicamente scompaiono con la crescita dei bambini. Tuttavia, questi residui si trovano in quasi tutti i bambini con nefroblastoma bilaterale e in circa il 35% di quelli con tumori in un solo rene, suggerendo che possano servire come punto di partenza per lo sviluppo del tumore.^[2]

È importante notare che il nefroblastoma non è contagioso e non può essere trasmesso da una persona all’altra. A differenza di alcune malattie infettive, non esiste una via di trasmissione perché non è causato da un organismo esterno ma piuttosto da cambiamenti all’interno delle cellule stesse del bambino.^[1]

Fattori di rischio

Sebbene il nefroblastoma possa svilupparsi in qualsiasi bambino, alcuni fattori aumentano la probabilità di sviluppare questo tumore. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare i bambini che potrebbero beneficiare di screening regolari e monitoraggio più attento.

I fattori di rischio più forti coinvolgono sindromi genetiche specifiche presenti dalla nascita. I bambini con la sindrome WAGR affrontano circa il 50% di possibilità di sviluppare il nefroblastoma. Il nome WAGR stesso include “W” per tumore di Wilms, insieme ad altre caratteristiche tra cui l’assenza della parte colorata dell’occhio, anomalie genitali e ritardi nello sviluppo. La sindrome di Denys-Drash comporta un rischio ancora più elevato, con circa il 90% dei bambini affetti che sviluppano il nefroblastoma, insieme a problemi renali e anomalie nello sviluppo genitale. I bambini con la sindrome di Beckwith-Wiedemann, una condizione di crescita eccessiva in cui le parti del corpo crescono più del normale e possono essere asimmetriche, hanno un rischio dal 5% al 10% di sviluppare il nefroblastoma.^[3][4]

Altre condizioni genetiche associate a un rischio aumentato includono la sindrome di Frasier, la sindrome di Perlman e la sindrome di Simpson-Golabi-Behmel. Ciascuna di queste condizioni coinvolge specifici cambiamenti genetici che influenzano lo sviluppo normale e aumentano la suscettibilità al tumore.^[4]

Alcuni difetti congeniti appaiono anche più frequentemente nei bambini con nefroblastoma, sebbene queste condizioni non causino necessariamente il tumore. Questi includono l’aniridia (assenza parziale o completa dell’iride), l’emipertrofia (quando un lato del corpo cresce più dell’altro), il criptorchidismo (testicoli non discesi), l’ipospadia (apertura anomala dell’uretra) e il rene a ferro di cavallo (quando i due reni sono fusi insieme). La presenza di queste condizioni può indurre i medici a monitorare i bambini più attentamente.^[2][3]

La storia familiare gioca un ruolo solo in una percentuale molto piccola di casi. Meno dell’1% dei bambini con nefroblastoma ha un parente che ha avuto anche la malattia, e tipicamente quel parente non è un genitore. Questo significa che la maggior parte dei casi si verifica sporadicamente senza alcuna connessione familiare.^[2]

A differenza di molti tumori degli adulti, il nefroblastoma non sembra essere legato a fattori legati allo stile di vita, esposizioni ambientali o comportamenti. I genitori devono capire che niente di ciò che hanno fatto o non fatto ha causato il tumore del loro bambino.^[1]

Sintomi

I segni e i sintomi del nefroblastoma possono variare considerevolmente da bambino a bambino. Alcuni bambini mostrano sintomi evidenti, mentre altri appaiono completamente sani nonostante abbiano un tumore. Comprendere questi sintomi aiuta i genitori a riconoscere quando è necessaria una valutazione medica.

Il sintomo più comune, che si verifica nella maggioranza dei casi, è un gonfiore o un nodulo duro nell’addome. I genitori spesso scoprono questa massa accidentalmente mentre fanno il bagno al loro bambino, lo aiutano a vestirsi o cambiano i pannolini. Il nodulo tipicamente risulta liscio e sodo al tatto e può talvolta crescere abbastanza grande prima di essere notato. Alcuni tumori diventano così sostanziali da uguagliare o superare le dimensioni del rene stesso.^[1][3]

È interessante notare che, nonostante la presenza di un tumore, molti bambini con nefroblastoma non provano dolore. Quando il dolore addominale si verifica, può variare da un lieve disagio a un dolore più significativo che influisce sulle attività quotidiane e sul comfort del bambino.^[1][3]

Il sangue nelle urine, una condizione chiamata ematuria, appare in alcuni bambini con nefroblastoma. A volte il sangue è visibile ad occhio nudo, facendo apparire l’urina rosa, rossa o color cola. In altri casi, il sangue può essere rilevato solo attraverso test di laboratorio delle urine.^[1][3]

La febbre senza una causa ovvia si sviluppa talvolta nei bambini con nefroblastoma. Questa febbre si verifica perché il sistema immunitario del corpo risponde alla presenza del tumore. Allo stesso modo, alcuni bambini sviluppano ipertensione, o pressione sanguigna alta. Quando la pressione sanguigna aumenta significativamente, può causare ulteriori sintomi tra cui sangue dal naso, mal di testa e persino sangue visibile nella parte bianca dell’occhio.^[1][3]

Possono apparire anche sintomi generali. I bambini potrebbero mostrare diminuzione dell’appetito e diventare meno interessati a mangiare i loro cibi preferiti. La perdita di peso può verificarsi, anche se questo è meno comune nelle fasi iniziali. Alcuni bambini sperimentano una stanchezza o debolezza insolita che non è spiegata dalle loro normali attività. Un basso numero di globuli rossi, chiamato anemia, può svilupparsi e contribuire a stanchezza e pallore.^[1][3]

Meno comunemente, i bambini possono sperimentare stitichezza o avere vene visibili sull’addome che appaiono più grandi o più prominenti del normale. Le dimensioni e la posizione del tumore possono talvolta premere sulle strutture vicine, portando a questi sintomi aggiuntivi.^[3]

Prevenzione

A differenza di alcuni tumori degli adulti che possono essere prevenuti attraverso cambiamenti dello stile di vita o evitando determinate esposizioni, il nefroblastoma non può essere prevenuto nella maggior parte dei casi. Poiché la malattia si sviluppa da cambiamenti genetici che si verificano durante lo sviluppo fetale o poco dopo la nascita, non ci sono modifiche comportamentali o controlli ambientali noti che riducano il rischio nella popolazione generale.^[1]

Tuttavia, per i bambini a rischio elevato noto a causa di sindromi genetiche o difetti congeniti, esiste una forma di prevenzione attraverso lo screening per il rilevamento precoce. Gli esami ecografici regolari possono identificare i tumori quando sono ancora piccoli e potenzialmente più facili da trattare. Gli operatori sanitari raccomandano tipicamente che i bambini ad alto rischio si sottopongano a screening ecografico addominale ogni tre mesi fino a quando non raggiungono almeno gli otto anni di età. Alcuni bambini potrebbero aver bisogno di un monitoraggio continuato oltre questa età a seconda della loro condizione specifica.^[4]

La consulenza genetica offre un altro approccio preventivo per le famiglie con una storia di nefroblastoma o condizioni genetiche associate. Un consulente genetico può aiutare le famiglie a comprendere i loro rischi, discutere se i test genetici potrebbero essere utili e creare piani di monitoraggio appropriati per i bambini che potrebbero essere a rischio aumentato. Sebbene questo non prevenga il tumore stesso, consente un rilevamento più precoce e potenzialmente un trattamento più efficace.^[4]

Per i bambini diagnosticati con nefroblastoma, la prevenzione delle complicanze e degli effetti tardivi del trattamento diventa un focus importante. Seguire attentamente i protocolli di trattamento, partecipare a tutti gli appuntamenti di follow-up e mantenere la salute generale attraverso una buona alimentazione e livelli di attività appropriati può aiutare a ridurre al minimo gli effetti a lungo termine e ridurre il rischio di recidiva del tumore.^[1]

Fisiopatologia

Comprendere come il nefroblastoma si sviluppa e colpisce il corpo richiede di esaminare sia lo sviluppo renale normale che ciò che va storto quando si forma questo tumore. La fisiopatologia spiega i cambiamenti fisici, biochimici e cellulari che si verificano durante il processo della malattia.

Normalmente, i reni si sviluppano durante la gravidanza da tessuto embrionale specializzato. Questo tessuto, chiamato blastema metanefrico, contiene cellule immature che sono programmate per svilupparsi nei vari tipi di cellule che costituiscono un rene funzionante. Queste cellule immature, o nefroblasti, di solito completano la loro trasformazione in tessuto renale maturo prima o poco dopo la nascita. Nei bambini che sviluppano il nefroblastoma, qualcosa interrompe questo normale processo di maturazione.^[2][4]

Il tumore prende il nome da questi nefroblasti perché consiste in gran parte di cellule che assomigliano a queste cellule renali immature. Invece di maturare e diventare parte del tessuto renale normale, queste cellule continuano a moltiplicarsi senza un adeguato controllo. Le mutazioni genetiche nelle cellule interrompono i normali segnali che dicono alle cellule quando crescere, quando smettere di crescere e quando maturare in tessuto specializzato.^[2]

A livello cellulare, il nefroblastoma coinvolge diversi cambiamenti genetici chiave. Il gene WT1, situato sul cromosoma 11, svolge un ruolo critico nel normale sviluppo renale. Quando questo gene è alterato o mancante, non può più regolare correttamente la crescita e la differenziazione cellulare. Il gene CTNNB1 è coinvolto in una via di segnalazione cellulare che controlla la divisione e la sopravvivenza cellulare. Le mutazioni qui possono causare che le cellule ricevano segnali di crescita continui anche quando dovrebbero smettere di dividersi. Il gene WTX, trovato sul cromosoma X, normalmente aiuta a controllare la crescita cellulare e la sua perdita rimuove un importante freno alla moltiplicazione cellulare.^[2]

A volte, una condizione chiamata nefroblastomatosi precede lo sviluppo del tumore. Questa condizione non cancerosa coinvolge la presenza di multipli gruppi di cellule renali anomale e immature in uno o entrambi i reni. Questi gruppi, chiamati residui nefrogenici, possono creare uno spesso strato attorno al rene. Sebbene la nefroblastomatosi stessa non sia un tumore, questi gruppi di cellule anomale hanno il potenziale di trasformarsi in nefroblastoma se non trattati. I bambini nei quali si trovano residui nefrogenici in un rene rimosso a causa del nefroblastoma affrontano un rischio più elevato di sviluppare tumori nel rene rimanente.^[4]

Man mano che il tumore cresce, si espande fisicamente all’interno del rene, sostituendo gradualmente il tessuto renale normale. Il tumore può rimanere contenuto all’interno di una capsula protettiva per un certo tempo, ma man mano che si ingrandisce, può rompere questa barriera. Il tumore può diffondersi oltre il rene attraverso diversi meccanismi. Può estendersi nei vasi sanguigni vicini, in particolare nella vena renale che drena il sangue dal rene. Può infiltrare il tessuto adiposo circostante e le strutture. Le cellule tumorali possono anche viaggiare attraverso il sistema linfatico verso i linfonodi vicini, piccoli organi che aiutano a combattere le infezioni.^[1][4]

Quando il nefroblastoma si diffonde a parti distanti del corpo, un processo chiamato metastasi, i polmoni sono la destinazione più comune. Fegato, cervello e ossa possono anche essere colpiti. Questi tumori metastatici si sviluppano quando le cellule tumorali si staccano dal tumore originale, entrano nel flusso sanguigno o nel sistema linfatico e stabiliscono una nuova crescita in organi distanti.^[1][4]

L’impatto del tumore sulla funzione renale varia. Quando il nefroblastoma colpisce solo un rene e l’altro rene rimane sano, la funzione renale complessiva è solitamente mantenuta perché un rene può gestire le necessità del corpo. Tuttavia, quando entrambi i reni sono coinvolti o se il rene rimanente dopo il trattamento non funziona in modo ottimale, possono svilupparsi problemi con la rimozione dei rifiuti e l’equilibrio dei fluidi. La pressione sanguigna alta nei bambini con nefroblastoma può derivare dal tumore che colpisce le strutture renali che aiutano a regolare la pressione sanguigna, o dal tumore che produce sostanze che influenzano la costrizione dei vasi sanguigni.^[1]

Al microscopio, il nefroblastoma mostra un aspetto caratteristico con tre componenti principali: blastema (le cellule immature), elementi epiteliali (cellule che cercano di formare strutture renali) ed elementi stromali (tessuto connettivo di supporto). Le proporzioni di questi componenti variano tra i tumori. Alcuni tumori mostrano un’istologia favorevole, il che significa che le cellule appaiono relativamente normali al microscopio. Altri mostrano un’istologia sfavorevole con cellule gravemente anomale chiamate cellule anaplastiche. Le cellule anaplastiche si dividono rapidamente e rispondono meno bene al trattamento, risultando in un decorso della malattia più impegnativo.^[2]