La malattia di Paget vulvare è una rara condizione della pelle che colpisce l’area genitale esterna femminile, spesso scambiata per comuni problemi cutanei come l’eczema. Questa condizione a crescita lenta si manifesta tipicamente nelle donne in postmenopausa e si presenta come chiazze rosse, pruriginose e squamose che possono persistere per anni prima di una diagnosi corretta.

Epidemiologia

La malattia di Paget vulvare è una condizione estremamente rara che colpisce una porzione molto piccola di donne in tutto il mondo. Rappresenta solo circa l’uno o due percento di tutti i tumori che si verificano nella vulva, rendendola una diagnosi non comune anche tra gli specialisti sanitari^[4]. La malattia viene talvolta classificata sotto il termine più ampio di malattia di Paget extramammaria, che significa malattia di Paget che si verifica al di fuori dell’area mammaria. Tra tutti i casi di malattia di Paget extramammaria, circa il 65 percento coinvolge la vulva, rendendola la sede più comune per questo particolare tipo di condizione^[3][4].

La malattia mostra modelli chiari in termini di chi colpisce più comunemente. Le donne bianche o caucasiche hanno significativamente più probabilità di sviluppare la malattia di Paget vulvare rispetto alle donne di altre etnie^[4][5]. La condizione colpisce prevalentemente donne che hanno già attraversato la menopausa, con una fascia di età tipica che va dai 50 agli 80 anni^[3][8]. Gli studi hanno dimostrato che l’età di picco per la diagnosi è intorno ai 65 anni, anche se la malattia è stata segnalata in pazienti di età compresa tra i primi anni cinquanta e gli ottant’anni^[8][7].

La ricerca ha anche identificato caratteristiche specifiche che appaiono più frequentemente nelle donne che sviluppano questa condizione. Le donne con un indice di massa corporea più elevato sembrano affrontare un rischio maggiore, così come quelle che hanno utilizzato la terapia ormonale sostitutiva durante o dopo la menopausa^[4]. Comprendere questi modelli aiuta gli operatori sanitari a mantenere una consapevolezza appropriata quando esaminano donne che rientrano in questi profili demografici, anche se è importante ricordare che la malattia può teoricamente colpire qualsiasi donna indipendentemente da questi fattori di rischio.

Cause

La causa esatta della malattia di Paget vulvare rimane incompletamente compresa dai ricercatori medici. Quando la condizione si sviluppa da sola senza connessione con un altro tumore, viene chiamata malattia di Paget primaria, e gli scienziati ritengono che possa avere origine da tipi specifici di cellule naturalmente presenti in alcune aree del corpo^[3]. Queste cellule includono le cellule dei dotti delle ghiandole apocrine, che sono ghiandole sudoripare specializzate collegate ai follicoli piliferi, le cellule staminali dei cheratinociti che aiutano a riparare la pelle, e le cellule di Toker presenti nel tessuto del capezzolo e vulvare^[3].

Alcuni esperti ritengono che le mutazioni genetiche e l’infiammazione cronica della pelle possano svolgere ruoli importanti nello sviluppo della malattia^[6]. La ricerca ha dimostrato che una proteina chiamata p53, che normalmente aiuta a sopprimere la formazione di tumori, può influenzare il modo in cui la malattia progredisce, anche se il suo ruolo esatto è ancora oggetto di studio^[5]. Inoltre, gli scienziati hanno identificato che l’angiogenesi, ovvero la formazione di nuovi vasi sanguigni, sembra svolgere un ruolo importante nello sviluppo e nella diffusione della malattia^[5].

In alcuni casi, la malattia di Paget vulvare si sviluppa come risultato di un tumore sottostante altrove nel corpo. Questa forma è chiamata malattia di Paget secondaria^[3]. Quando si verifica una malattia secondaria, significa che cellule anormali o cancerose provenienti da un altro organo si sono diffuse alla pelle vulvare. I tumori più comunemente associati alla malattia di Paget secondaria includono il cancro rettale, che rappresenta circa un terzo di tali casi, così come i tumori anali, della vescica, della cervice, dell’ovaio, dell’utero e del seno^[3][4]. Questa connessione spiega perché i medici spesso raccomandano ulteriori test di screening per cercare tumori nascosti quando viene diagnosticata la malattia di Paget.

Fattori di rischio

Sebbene la malattia di Paget vulvare possa teoricamente svilupparsi in qualsiasi donna, alcuni gruppi affrontano una maggiore probabilità di sperimentare questa condizione. L’età si distingue come uno dei fattori di rischio più significativi, con donne tra i 50 e gli 80 anni che rappresentano la stragrande maggioranza dei casi^[3]. Lo stato postmenopausale in particolare appare fortemente associato alla malattia, suggerendo che i cambiamenti ormonali dopo la menopausa possano creare condizioni che favoriscono il suo sviluppo^[2][5].

Anche il background etnico influenza il rischio, poiché le donne caucasiche sperimentano la malattia più frequentemente rispetto alle donne di altre razze^[4][5]. Anche il peso corporeo può contribuire, dato che le donne con un indice di massa corporea più elevato sembrano sviluppare la condizione più spesso di quelle con un peso corporeo inferiore^[4]. L’uso della terapia ormonale sostitutiva è stato identificato come un altro potenziale fattore di rischio, anche se il meccanismo esatto dietro questa associazione rimane poco chiaro^[4].

Le donne a cui sono stati diagnosticati altri tumori, in particolare quelli che colpiscono gli organi vicini alla vulva, affrontano un rischio maggiore di sviluppare la malattia di Paget secondaria. Ciò include donne con tumori della vescica, del retto, del colon, della cervice o dell’utero^[4]. Inoltre, alcuni studi suggeriscono che tra il 10 e il 30 percento delle donne con malattia di Paget vulvare hanno anche adenocarcinomi invasivi, che sono tumori originati nel tessuto ghiandolare^[5]. Questa associazione sottolinea l’importanza di una valutazione medica completa quando la malattia è sospettata o diagnosticata.

Sintomi

I sintomi della malattia di Paget vulvare possono essere frustranti e facilmente confusi con altre condizioni della pelle meno gravi. Il disturbo più comune tra le donne con questa malattia è il prurito persistente nell’area vulvare, che tecnicamente viene chiamato prurito. Questo prurito può essere accompagnato da dolore, irritazione e una sensazione di bruciore che può interferire con le attività quotidiane e la qualità della vita^[5][6][8].

L’aspetto visibile della pelle colpita include tipicamente aree rosse, squamose o crostose^[3][8]. La pelle può sviluppare un aspetto caratteristico che il dermatologo francese William Dubreuilh descrisse per la prima volta come simile a “glassa di torta squamosa”, dove la pelle rossa è parzialmente coperta da un sottile rivestimento bianco che assomiglia un po’ alla glassa su un cupcake^[4][5]. Alcune donne notano che l’area interessata ha una tonalità violacea, il che significa che assume una tinta viola o violetta^[4]. Le chiazze crescono lentamente e possono avere bordi irregolari chiaramente visibili contro la pelle normale circostante^[3][8].

Con l’avanzare della condizione, la pelle può diventare ispessita con aree bianche sollevate, e in alcune donne possono svilupparsi piaghe profonde chiamate ulcere o noduli in rilievo chiamati noduli^[3][6]. Alcune pazienti sperimentano dolore nell’area colpita, anche se questo non è universale^[5][6]. Nei casi più avanzati, possono verificarsi sanguinamenti o perdite dall’area vulvare^[6]. Ciò che rende la diagnosi particolarmente difficile è che circa il 10 percento delle donne con malattia di Paget vulvare non sperimenta alcun sintomo al momento della diagnosi^[3][8].

Prevenzione

Sfortunatamente, poiché le cause esatte della malattia di Paget vulvare rimangono poco chiare, non esistono strategie comprovate per prevenire lo sviluppo della condizione. A differenza di alcune altre malattie in cui modifiche dello stile di vita, vaccinazioni o misure preventive specifiche possono ridurre il rischio, non sono stati identificati tali interventi per questa particolare condizione. La malattia sembra svilupparsi attraverso meccanismi complessi che coinvolgono cambiamenti genetici e anomalie cellulari che gli scienziati non comprendono ancora completamente o non sanno come prevenire.

Ciò che le donne possono fare, tuttavia, è rimanere vigili sui cambiamenti nella loro pelle vulvare e cercare assistenza medica tempestivamente quando compaiono sintomi insoliti. La diagnosi precoce, sebbene non sia prevenzione, può portare a un trattamento più precoce e potenzialmente a risultati migliori. Le donne che rientrano nelle categorie a rischio più elevato—in particolare le donne caucasiche in postmenopausa—dovrebbero sentirsi a proprio agio nel discutere qualsiasi sintomo vulvare persistente con i loro operatori sanitari, anche se questi sintomi sembrano minori o imbarazzanti da menzionare.

Le donne a cui è stata diagnosticata la malattia di Paget vulvare dovrebbero sottoporsi a screening per altri tumori, poiché la condizione può talvolta essere associata a tumori maligni in altri organi. Screening di routine come la colonscopia per controllare il colon, test Pap per la salute cervicale, mammografie per il cancro al seno e potenzialmente cistoscopia per esaminare la vescica possono essere raccomandati^[4][5]. Sebbene questi screening non prevengano la malattia di Paget stessa, aiutano a identificare eventuali tumori associati in stadi più precoci e più trattabili.

Fisiopatologia

La malattia di Paget vulvare è caratterizzata dalla presenza di cellule anormali chiamate cellule di Paget nella pelle. Al microscopio, queste cellule appaiono distintamente diverse dalle normali cellule della pelle. Sono più grandi delle cellule circostanti chiamate cheratinociti, hanno cromatina chiara (il materiale che compone i cromosomi), un nucleolo prominente (una struttura all’interno del nucleo cellulare) e citoplasma grigio-blu (la sostanza gelatinosa all’interno delle cellule)^[11]. Le cellule possono apparire vacuolate, il che significa che contengono piccole cavità o spazi, e sono disposte in grappoli singoli all’interno degli strati basale e superiore dell’epidermide, che è lo strato più esterno della pelle^[7].

Queste cellule anormali rimangono tipicamente confinate all’epidermide, che è lo strato superficiale della pelle, e talvolta si estendono alle appendici cutanee sottostanti come i follicoli piliferi e le ghiandole sudoripare. Questo è il motivo per cui la malattia di Paget è spesso descritta come una condizione intraepiteliale, il che significa che rimane all’interno dello strato di cellule che forma la superficie della pelle^[2][4]. La malattia è tecnicamente classificata come un adenocarcinoma intraepiteliale, il che significa che è un tipo di tumore che ha origine nelle cellule ghiandolari e rimane all’interno dello strato epiteliale^[4].

Uno degli aspetti impegnativi della malattia di Paget è che spesso si diffonde in modo occulto o nascosto, con i margini della malattia che si estendono ben oltre ciò che è visibile ad occhio nudo^[2][9]. Le cellule anormali possono diffondersi lateralmente attraverso la pelle in modelli che non possono essere rilevati durante l’esame fisico. Questa diffusione microscopica spiega perché la rimozione chirurgica spesso risulta in margini positivi, il che significa che le cellule anormali si trovano ai bordi del tessuto rimosso, indicando che la malattia si estende più lontano di quanto apparisse.

In alcuni casi, le cellule di Paget possono penetrare più in profondità nel derma, che è lo strato di pelle sotto l’epidermide. Quando ciò accade, la malattia è descritta come avente “invasione dermica” e diventa più aggressiva^[5][11]. La malattia invasiva comporta rischi più elevati perché le cellule anormali possono potenzialmente diffondersi ad altre parti del corpo attraverso il sistema linfatico o il flusso sanguigno, un processo chiamato metastasi. I linfonodi regionali nell’area inguinale sono tipicamente i primi siti colpiti se si verifica una metastasi, anche se è possibile anche la diffusione distante a organi come polmoni, ossa, fegato e ghiandole surrenali^[5].

Nonostante la sua natura cancerosa, la malattia di Paget vulvare è generalmente descritta come a crescita lenta. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è di circa il 90 percento, indicando che la maggior parte delle donne con questa condizione sopravvive per molti anni dopo la diagnosi^[4]. Tuttavia, la prognosi diventa meno favorevole quando è presente un cancro invasivo o quando la malattia è associata a tumori maligni sottostanti in altri organi. Le donne con queste complicazioni affrontano una malattia più aggressiva con tassi di recidiva più elevati e un aumento del rischio di esiti gravi.