La malattia associata agli anticorpi della glicoproteina oligodendrocitaria mielinica (MOGAD) è una condizione rara in cui il sistema immunitario attacca per errore la copertura protettiva intorno ai nervi. Sebbene non esista una cura per la MOGAD, la medicina moderna offre diversi approcci per aiutare i pazienti a riprendersi dagli attacchi, gestire i sintomi e prevenire episodi futuri. Gli approcci terapeutici spaziano dalle terapie consolidate approvate per l’uso a metodi sperimentali attualmente in fase di valutazione negli studi clinici.

Come la medicina affronta la MOGAD: obiettivi e percorsi terapeutici

Quando qualcuno riceve una diagnosi di malattia associata agli anticorpi della glicoproteina oligodendrocitaria mielinica, l’obiettivo principale del trattamento è aiutarlo a riprendersi dagli attacchi attivi e prevenire episodi futuri che potrebbero causare danni permanenti. Il sistema immunitario nelle persone con MOGAD produce anticorpi che attaccano una proteina chiamata MOG, che si trova sulla superficie esterna della mielina—la sostanza grassa che isola le fibre nervose nel cervello, nel midollo spinale e nei nervi ottici. Quando questa copertura protettiva viene danneggiata, i messaggi che viaggiano attraverso i nervi possono essere rallentati o bloccati, portando a sintomi come perdita della vista, debolezza muscolare, confusione e problemi di coordinazione.^[1]

Le decisioni terapeutiche dipendono molto dal fatto che una persona abbia sperimentato solo un attacco o episodi multipli. Alcune persone con MOGAD hanno quella che i medici chiamano malattia monofasica, il che significa che sperimentano solo un attacco di sintomi nel corso della loro vita. Altri hanno una malattia recidivante, in cui i sintomi scompaiono per un periodo di tempo prima di tornare nuovamente. Questa distinzione è importante perché guida quanto aggressivamente i medici trattano la condizione e se è necessaria una terapia preventiva a lungo termine.^[2]

La malattia colpisce bambini e adulti in modo leggermente diverso. Nei bambini, la MOGAD più comunemente colpisce il cervello, causando una condizione chiamata encefalomielite acuta disseminata (ADEM), che porta sintomi come confusione e perdita di coordinazione. Negli adulti, la malattia colpisce più spesso il midollo spinale e gli occhi, causando debolezza, intorpidimento e visione offuscata. Queste differenze influenzano le scelte terapeutiche e le aspettative di recupero.^[3]

Approcci terapeutici standard per la MOGAD

Trattamento degli attacchi attivi

Quando qualcuno sperimenta un attacco attivo di MOGAD, la priorità immediata è fermare il sistema immunitario dal causare ulteriori danni e aiutare la persona a recuperare quanta più funzionalità possibile. Il trattamento di prima linea più comune prevede dosi elevate di corticosteroidi, che sono potenti farmaci antinfiammatori. Questi vengono tipicamente somministrati attraverso una vena nel braccio (per via endovenosa) per diversi giorni. Lo steroide più comunemente usato è il metilprednisolone, solitamente somministrato ad alte dosi per tre-cinque giorni.^[4]

Dopo il trattamento iniziale con steroidi per via endovenosa, i pazienti in genere continuano ad assumere steroidi per via orale in dosi gradualmente decrescenti nel corso di diverse settimane o mesi. Questo approccio graduale aiuta a prevenire il ritorno dell’attacco mentre dà al corpo il tempo di stabilizzarsi. La durata di questo trattamento con steroidi orali varia a seconda della gravità dell’attacco e di quanto bene la persona si sta riprendendo. Alcune persone potrebbero aver bisogno di assumere steroidi orali per diversi mesi.^[9]

Se gli steroidi ad alte dosi non portano a un miglioramento adeguato, o se l’attacco è particolarmente grave, i medici possono ricorrere allo scambio plasmatico (chiamato anche plasmaferesi). Questa procedura prevede la rimozione del sangue dal corpo, il filtraggio degli anticorpi dannosi e la restituzione del sangue pulito. Il processo tipicamente richiede cinque-sette sessioni eseguite nell’arco di una-due settimane. Lo scambio plasmatico può essere particolarmente utile quando iniziato precocemente negli attacchi gravi che colpiscono la vista o causano paralisi significativa.^[4]

Un’altra opzione per il trattamento acuto è l’immunoglobulina endovenosa (IVIG), che prevede l’infusione di anticorpi raccolti da donatori sani nel flusso sanguigno del paziente. Questi anticorpi donati possono aiutare a regolare il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione. L’IVIG viene spesso utilizzata quando gli steroidi non hanno funzionato bene o quando ci sono motivi per cui gli steroidi o lo scambio plasmatico potrebbero non essere adatti per un particolare paziente.^[9]

Prevenzione di attacchi futuri

Non tutti con MOGAD necessitano di un trattamento preventivo a lungo termine. Poiché circa il 40-50 percento delle persone sperimenta solo un attacco nel corso della propria vita, i medici in genere riservano la terapia preventiva continuativa a coloro che hanno avuto attacchi multipli o che hanno avuto un primo attacco particolarmente grave che ha causato disabilità permanenti come cecità o paralisi.^[13]

Per le persone con MOGAD recidivante, diversi farmaci possono aiutare a sopprimere il sistema immunitario e ridurre la probabilità di attacchi futuri. Attualmente non ci sono farmaci specificamente approvati dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per la MOGAD, quindi i medici prescrivono questi trattamenti “off-label”, il che significa che usano farmaci approvati per altre condizioni ma che hanno dimostrato benefici per la MOGAD sulla base dell’esperienza clinica.^[13]

Un farmaco preventivo comunemente usato è il micofenolato mofetile (nome commerciale CellCept), che funziona sopprimendo certi tipi di cellule immunitarie. I pazienti tipicamente assumono questo farmaco sotto forma di pillole due volte al giorno. Un’altra opzione è il rituximab (nome commerciale Rituxan), che prende di mira e rimuove un tipo specifico di cellula immunitaria chiamata cellula B. Questo farmaco viene somministrato attraverso infusioni endovenose, tipicamente ogni sei mesi.^[13]

L’azatioprina (nome commerciale Imuran) è un altro farmaco immunosoppressore che può essere utilizzato per prevenire gli attacchi di MOGAD. Viene assunto quotidianamente sotto forma di pillola. Alcune persone ricevono anche infusioni regolari o iniezioni sottocutanee di immunoglobuline (IVIG o SCIG) come strategia preventiva. La forma sottocutanea prevede l’iniezione di immunoglobuline sotto la pelle, cosa che i pazienti possono imparare a fare a casa, rendendo il trattamento più conveniente.^[8]

Effetti collaterali e monitoraggio

Tutti i farmaci immunosoppressori comportano rischi perché indeboliscono la capacità del corpo di combattere le infezioni. Le persone che assumono questi farmaci hanno maggiori probabilità di sviluppare infezioni delle vie respiratorie superiori, infezioni del tratto urinario e altre malattie. Sono necessari esami del sangue regolari per monitorare il conteggio delle cellule del sangue e la funzione epatica e renale. I medici valutano attentamente questi rischi rispetto ai benefici della prevenzione di attacchi di MOGAD potenzialmente invalidanti.^[13]

I corticosteroidi, specialmente quando usati per periodi prolungati, possono causare ulteriori effetti collaterali tra cui aumento di peso, cambiamenti d’umore, aumento della glicemia, assottigliamento delle ossa e maggiore rischio di infezioni. Questi effetti sono il motivo per cui i medici cercano di ridurre gradualmente gli steroidi il più rapidamente possibile in sicurezza dopo un attacco acuto.^[9]

Approcci terapeutici studiati negli studi clinici

Poiché la MOGAD è una malattia relativamente riconosciuta di recente e i trattamenti attuali non sono specificamente progettati per essa, i ricercatori stanno attivamente studiando nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. Questi studi stanno esplorando se i farmaci sviluppati per condizioni simili potrebbero funzionare meglio per la MOGAD, così come strategie di trattamento completamente nuove.

Inibitori del complemento

Un’area di ricerca promettente riguarda i farmaci che bloccano parte del sistema immunitario chiamato sistema del complemento. Nella MOGAD, quando gli anticorpi si attaccano alla proteina MOG sulla mielina, attivano questo sistema del complemento, che contribuisce all’infiammazione e al danno. Gli studi hanno trovato depositi di proteine del complemento nelle lesioni cerebrali e del midollo spinale delle persone con MOGAD, suggerendo che bloccare questa via potrebbe ridurre il danno.^[4]

Gli inibitori del complemento funzionano impedendo al sistema del complemento di completare il suo attacco ai tessuti. Sebbene questi farmaci siano stati studiati più ampiamente in una condizione correlata chiamata disturbo dello spettro della neuromielite ottica, i ricercatori stanno ora valutando se potrebbero anche beneficiare le persone con MOGAD. I meccanismi biologici del danno tissutale sembrano sovrapporsi tra queste condizioni, rendendo gli inibitori del complemento un obiettivo di trattamento logico da studiare.^[4]

Terapie mirate alle cellule B

Poiché le cellule B sono le cellule immunitarie responsabili della produzione degli anticorpi MOG dannosi, diversi studi clinici stanno esaminando farmaci che mirano specificamente a queste cellule. Il rituximab, già utilizzato off-label per la prevenzione della MOGAD, viene studiato più sistematicamente negli studi per comprendere meglio la sua efficacia e il programma di dosaggio ottimale.^[16]

Vengono esplorati anche farmaci più recenti mirati alle cellule B. Questi includono agenti che funzionano attraverso meccanismi diversi dal rituximab ma raggiungono lo stesso obiettivo di ridurre o eliminare le cellule B che producono anticorpi MOG. Alcuni di questi farmaci potrebbero offrire vantaggi come effetti più duraturi o meno effetti collaterali, anche se questa ricerca è ancora nelle fasi iniziali.^[16]

Bloccanti del recettore IL-6

Un altro approccio promettente prevede il blocco di una molecola chiamata interleuchina-6 (IL-6), che svolge un ruolo importante nell’infiammazione. I farmaci che bloccano il recettore per l’IL-6 impediscono questa segnalazione infiammatoria. Questo approccio ha mostrato benefici nella neuromielite ottica, e i ricercatori stanno ora indagando se potrebbe anche aiutare a prevenire gli attacchi nelle persone con MOGAD. Questi farmaci vengono tipicamente somministrati come iniezioni sotto la pelle ogni poche settimane.^[11]

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici per i trattamenti della MOGAD tipicamente progrediscono attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, coinvolgendo piccoli numeri di partecipanti per determinare se un farmaco è abbastanza sicuro da studiare ulteriormente. Gli studi di Fase II coinvolgono più persone e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente—per esempio, se riduce la frequenza degli attacchi o migliora il recupero. Gli studi di Fase III sono studi su larga scala che confrontano il nuovo trattamento con un placebo o con i trattamenti standard attuali per provare definitivamente l’efficacia.^[16]

Molti studi clinici per la MOGAD vengono condotti presso centri medici specializzati negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo. Le persone interessate a partecipare tipicamente devono soddisfare criteri specifici, come aver avuto un certo numero di attacchi entro un periodo di tempo specifico o essere risultate positive agli anticorpi MOG a un livello particolare. I coordinatori degli studi lavorano a stretto contatto con i potenziali partecipanti per determinare l’idoneità.^[16]

Approcci innovativi in fase di studio

Oltre ai farmaci che sopprimono ampiamente il sistema immunitario, i ricercatori stanno esplorando approcci più mirati. Alcuni studi stanno indagando se è possibile “rieducare” il sistema immunitario in modo che smetta di attaccare la MOG pur mantenendo la capacità di combattere le infezioni. Questo approccio, chiamato terapia di tolleranza immunitaria, rappresenta una potenziale direzione futura per il trattamento della MOGAD, anche se rimane sperimentale.^[11]

Altri ricercatori stanno studiando i biomarcatori—sostanze misurabili nel sangue o nel liquido spinale che potrebbero prevedere chi avrà recidive, chi risponderà meglio a quali trattamenti, o quando è probabile che si verifichino attacchi. Avere biomarcatori migliori potrebbe aiutare i medici a personalizzare le scelte terapeutiche per ogni singolo paziente. Gli studi hanno scoperto che le persone che continuano a risultare positive agli anticorpi MOG possono avere una maggiore probabilità di sperimentare attacchi aggiuntivi, rendendo i livelli di anticorpi uno strumento di monitoraggio potenzialmente utile.^[13]

Metodi di trattamento più comuni

• Corticosteroidi ad alte dosi
  • Metilprednisolone endovenoso somministrato nell’arco di tre-cinque giorni per fermare gli attacchi attivi
  • Seguito da steroidi orali assunti in dosi gradualmente decrescenti nel corso di settimane o mesi
  • Trattamento di prima linea per gli attacchi acuti di MOGAD
• Scambio plasmatico (plasmaferesi)
  • Rimuove gli anticorpi dannosi dal sangue attraverso cinque-sette sessioni
  • Utilizzato quando gli steroidi non forniscono un miglioramento adeguato
  • Particolarmente utile negli attacchi gravi che colpiscono la vista o causano paralisi
• Terapia con immunoglobuline
  • Infusioni di immunoglobuline endovenose (IVIG) durante gli attacchi acuti
  • Iniezioni di immunoglobuline sottocutanee (SCIG) per la prevenzione a lungo termine
  • Può essere somministrata a casa per comodità
• Farmaci immunosoppressori
  • Micofenolato mofetile (CellCept) assunto come pillole due volte al giorno
  • Rituximab (Rituxan) somministrato come infusioni endovenose ogni sei mesi
  • Azatioprina (Imuran) assunta quotidianamente come pillole
  • Utilizzati per prevenire gli attacchi nelle persone con MOGAD recidivante
• Inibitori del complemento (sperimentali)
  • Bloccano il sistema del complemento che contribuisce all’infiammazione e al danno
  • Attualmente in fase di studio negli studi clinici
  • Mostrano promesse basate sui risultati in condizioni neurologiche correlate
• Terapie mirate alle cellule B (sperimentali)
  • Mirano alle cellule immunitarie che producono anticorpi MOG
  • Includono sia farmaci consolidati come il rituximab studiati più sistematicamente
  • Agenti più recenti con potenzialmente maggiore efficacia o meno effetti collaterali
• Bloccanti del recettore IL-6 (sperimentali)
  • Prevengono la segnalazione infiammatoria bloccando l’interleuchina-6
  • Somministrati come iniezioni sotto la pelle ogni poche settimane
  • In fase di studio basandosi sul successo in condizioni simili