Vivere con la malattia a cellule falciformi significa affrontare una condizione complessa che colpisce il sangue e numerosi organi in tutto il corpo. La medicina moderna offre sia trattamenti consolidati per gestire i sintomi, sia terapie innovative in fase di sperimentazione nei trial clinici che potrebbero trasformare l’approccio a questo disturbo ereditario.

Obiettivi del trattamento nella malattia a cellule falciformi

Quando a qualcuno viene diagnosticata la malattia a cellule falciformi, il trattamento si concentra su diversi obiettivi importanti. La prima priorità è prevenire o ridurre gli episodi dolorosi, spesso chiamati crisi falciformi, che si verificano quando i globuli rossi dalla forma anomala bloccano i vasi sanguigni. Un altro scopo fondamentale è ridurre il rischio di complicazioni gravi come infezioni, ictus e danni agli organi che possono svilupparsi nel tempo. Il trattamento lavora anche per gestire l’anemia, cioè la carenza di globuli rossi sani che causa affaticamento e debolezza.^[1]

L’approccio al trattamento della malattia a cellule falciformi varia da persona a persona. I medici considerano il tipo specifico di malattia, la gravità dei sintomi, l’età del paziente e come la malattia ha influenzato finora il suo corpo. Alcune persone con forme più lievi potrebbero aver bisogno di un trattamento meno intensivo, mentre altre con una malattia più grave richiedono cure mediche complete per tutta la vita. Ciò che funziona bene per un paziente potrebbe non essere la scelta migliore per un altro, ed è per questo che i piani di cura personalizzati sono così importanti.^[2]

Oggi sono disponibili due categorie principali di trattamento. La prima include terapie standard che sono state approvate dalle società mediche e utilizzate con successo per anni. Questi trattamenti aiutano a prevenire le complicazioni e a gestire i sintomi quando si manifestano. La seconda categoria riguarda terapie sperimentali studiate nei trial clinici. Questi studi di ricerca testano nuovi farmaci e approcci innovativi che potrebbero offrire risultati migliori o persino potenziali cure per alcuni pazienti. Partecipare ai trial clinici offre a certi pazienti l’accesso a trattamenti all’avanguardia prima che diventino ampiamente disponibili.^[4]

Approcci terapeutici standard

La pietra angolare del trattamento standard per la malattia a cellule falciformi è un medicinale chiamato idrossiurea, conosciuto anche con i nomi commerciali Droxia e Hydrea. Questo farmaco è stato il primo medicinale approvato specificamente per la malattia a cellule falciformi nel 1998 e rimane oggi l’opzione terapeutica principale. L’idrossiurea funziona aumentando la produzione di emoglobina fetale, un tipo di emoglobina che i bambini hanno prima della nascita. L’emoglobina fetale non si deforma a falce come l’emoglobina anomala presente nella malattia a cellule falciformi, quindi averne di più aiuta i globuli rossi a rimanere rotondi e flessibili.^[10]

Gli studi hanno dimostrato che l’idrossiurea riduce significativamente la frequenza delle crisi dolorose. I pazienti che assumono questo medicinale hanno anche bisogno di meno trasfusioni di sangue e sperimentano meno episodi di sindrome toracica acuta, una pericolosa complicazione polmonare. Il National Heart, Lung and Blood Institute raccomanda che i medici considerino di iniziare l’idrossiurea nei bambini già a partire dai nove mesi di età, e il farmaco è approvato dalla FDA per i bambini dai due anni in su. Anche gli adulti ne traggono beneficio.^[10][11]

Come tutti i medicinali, l’idrossiurea può causare effetti collaterali. Poiché influisce sulla produzione delle cellule del sangue, i pazienti che assumono idrossiurea necessitano di esami del sangue regolari per monitorare il numero di globuli bianchi e piastrine. Il farmaco può abbassare questi valori, il che potrebbe aumentare il rischio di infezioni o influenzare la coagulazione del sangue. Tuttavia, per la maggior parte dei pazienti, i benefici della riduzione del dolore e delle complicazioni superano questi rischi. I medici monitorano attentamente i pazienti e aggiustano le dosi secondo necessità.^[11]

Un altro medicinale importante è la L-glutammina, venduta con il nome commerciale Endari. La FDA ha approvato questo farmaco nel 2017 per i pazienti dai cinque anni in su. La L-glutammina è un amminoacido che agisce come antiossidante, aiutando a proteggere i globuli rossi dai danni. Si presenta come polvere che i pazienti possono mescolare con acqua o cibo, rendendola relativamente facile da assumere. I trial clinici hanno dimostrato che la L-glutammina riduce il numero di crisi dolorose e di ospedalizzazioni.^[12][10]

Il crizanlizumab, commercializzato come Adakveo, rappresenta un’altra opzione terapeutica che ha ricevuto l’approvazione della FDA nel 2019. Questo medicinale viene somministrato come infusione endovenosa una volta al mese dopo una dose di carico iniziale. Funziona bloccando una proteina chiamata P-selectina, che gioca un ruolo nel processo che fa sì che i globuli rossi si attacchino tra loro e alle pareti dei vasi sanguigni. Prevenendo questo attaccamento, il crizanlizumab aiuta a mantenere il flusso sanguigno più fluido e riduce la frequenza delle dolorose crisi vaso-occlusive. L’infusione dura circa 30 minuti ed è approvata per pazienti dai 16 anni in su.^[12][15]

Oltre ai medicinali che modificano la malattia, molti trattamenti si concentrano sulla prevenzione delle complicazioni. I pazienti con malattia a cellule falciformi sono più vulnerabili alle infezioni perché la malattia spesso danneggia la milza, un organo che aiuta a combattere i germi. Per proteggersi dalle infezioni, la maggior parte delle persone con malattia a cellule falciformi assume antibiotici quotidianamente, di solito penicillina, spesso iniziando dall’infanzia e continuando per tutta la vita. Questa semplice misura riduce drasticamente il rischio di infezioni batteriche gravi, soprattutto nei bambini piccoli.^[13][10]

Le vaccinazioni sono altrettanto fondamentali per la prevenzione delle infezioni. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere i vaccini di routine dell’infanzia, ma necessitano anche di immunizzazioni aggiuntive che non sono standard per la popolazione generale. Queste includono vaccini contro i batteri pneumococcici, la malattia meningococcica e i vaccini antinfluenzali annuali. Poiché le infezioni possono scatenare crisi falciformi e diventare rapidamente pericolose per la vita, rimanere aggiornati con le vaccinazioni è essenziale.^[17][13]

Un altro componente chiave della cura standard riguarda l’integrazione di acido folico. Il corpo usa l’acido folico per produrre nuovi globuli rossi. Poiché le persone con malattia a cellule falciformi distruggono i globuli rossi più rapidamente degli individui sani, hanno bisogno di acido folico extra per tenere il passo con la maggiore richiesta di produzione di nuove cellule. Assumere integratori di acido folico quotidianamente aiuta a prevenire che l’anemia peggiori.^[12]

Le trasfusioni di sangue svolgono un ruolo importante nella gestione sia delle complicazioni acute che nella prevenzione di problemi futuri. In un’emergenza, come quando si sviluppa anemia grave o durante una complicazione pericolosa per la vita, le trasfusioni possono salvare la vita aumentando rapidamente il numero di globuli rossi sani. Alcuni pazienti ricevono trasfusioni regolari su base programmata per prevenire ictus o per gestire sintomi gravi e cronici. Queste trasfusioni programmate, a volte somministrate ogni poche settimane, aiutano a mantenere bassa la percentuale di cellule falciformi. Tuttavia, trasfusioni frequenti possono portare nel tempo a un sovraccarico di ferro nel corpo, che può richiedere un trattamento aggiuntivo per rimuovere il ferro in eccesso.^[10][11]

La gestione del dolore è un altro aspetto cruciale della cura standard. Quando si verificano crisi dolorose, queste possono variare da un disagio lieve a un dolore grave e debilitante che richiede l’ospedalizzazione. Per il dolore da lieve a moderato, possono essere sufficienti farmaci da banco come il paracetamolo o l’ibuprofene. Il dolore più grave richiede spesso farmaci oppioidi su prescrizione come la morfina. Gli operatori sanitari sottolineano l’importanza di trattare il dolore rapidamente e in modo aggressivo. Le linee guida raccomandano che i pazienti che arrivano ai pronto soccorso con dolore da cellule falciformi dovrebbero ricevere farmaci antidolorifici entro 30 minuti dalla visita, poiché un controllo tempestivo del dolore può abbreviare i ricoveri ospedalieri e migliorare i risultati.^[15][13]

La durata di questi trattamenti standard varia. I farmaci che modificano la malattia come l’idrossiurea, la L-glutammina e il crizanlizumab vengono tipicamente assunti in modo continuo, finché stanno aiutando e non causano effetti collaterali inaccettabili. Gli antibiotici per la prevenzione delle infezioni spesso continuano per tutta la vita. Le trasfusioni di sangue potrebbero essere necessarie solo una volta in un’emergenza, oppure potrebbero diventare una parte regolare del trattamento per anni. Il piano di trattamento di ogni persona si evolve nel tempo in base a quanto bene funzionano le terapie e a quali complicazioni si sviluppano.^[10]

Terapie rivoluzionarie nei trial clinici

Il panorama del trattamento della malattia a cellule falciformi sta venendo trasformato da terapie innovative attualmente in fase di test negli studi di ricerca clinica. Questi approcci sperimentali rappresentano una speranza per un migliore controllo dei sintomi e, in alcuni casi, potenziali cure. I trial clinici progrediscono attraverso diverse fasi. I trial di Fase I testano principalmente se un nuovo trattamento è sicuro e determinano la dose appropriata. I trial di Fase II valutano se il trattamento funziona effettivamente per migliorare la malattia. I trial di Fase III confrontano il nuovo trattamento con le terapie standard esistenti in gruppi più ampi di pazienti per confermare l’efficacia e monitorare gli effetti collaterali meno comuni.^[14]

Uno degli sviluppi più entusiasmanti degli ultimi anni è stata l’approvazione degli approcci di terapia genica per la malattia a cellule falciformi. Nel dicembre 2023, la Food and Drug Administration statunitense ha approvato due terapie geniche che rappresentano opzioni terapeutiche trasformative. Queste terapie lavorano a livello genetico per affrontare la causa principale della malattia a cellule falciformi piuttosto che limitarsi a gestire i sintomi.^[10]

Il primo approccio di terapia genica, conosciuto come exagamglogene autotemcel (commercializzato come Casgevy), utilizza una tecnologia chiamata editing genetico CRISPR. Questa tecnica modifica effettivamente il materiale genetico del paziente stesso. Ecco come funziona: i medici raccolgono cellule staminali dal midollo osseo del paziente. Gli scienziati quindi usano la tecnologia CRISPR per modificare un gene specifico in quelle cellule che controlla la produzione di emoglobina fetale. Ricordate, l’emoglobina fetale non si deforma a falce. Modificando questo gene, le cellule modificate producono alti livelli di emoglobina fetale. Il paziente riceve poi chemioterapia per eliminare le cellule staminali del midollo osseo esistenti, e le cellule modificate vengono reinfuse nel suo corpo. Queste cellule modificate si stabiliscono nel midollo osseo e iniziano a produrre globuli rossi che contengono elevate quantità di emoglobina fetale, riducendo o eliminando la falcizzazione.^[12][14]

La seconda terapia genica approvata, lovotibeglogene autotemcel (venduta come Lyfgenia), adotta un approccio diverso. Invece di modificare un gene esistente, questa terapia aggiunge un gene modificato nelle cellule del paziente. Gli scienziati estraggono cellule staminali dal paziente, poi usano un virus disattivato per consegnare un nuovo gene funzionale in grado di produrre emoglobina anti-falcemia. Dopo che il paziente riceve chemioterapia per preparare il midollo osseo, queste cellule staminali geneticamente modificate vengono restituite al loro corpo. Il nuovo gene permette alle cellule di produrre emoglobina che funziona correttamente, riducendo la falcizzazione e le sue complicazioni.^[12][14]

I primi risultati dei trial di terapia genica sono stati notevoli. Molti pazienti che hanno ricevuto questi trattamenti hanno sperimentato riduzioni drammatiche delle crisi dolorose e delle ospedalizzazioni. Alcuni hanno raggiunto quella che i medici chiamano “cura funzionale”, il che significa che non sperimentano più i sintomi e le complicazioni tipiche della malattia a cellule falciformi, anche se la mutazione genetica sottostante è ancora presente in alcune delle loro cellule. Queste terapie sono attualmente molto costose e richiedono centri medici specializzati con competenza nell’eseguirle, il che limita l’accesso. Comportano anche rischi significativi, inclusa la chemioterapia intensiva richiesta in precedenza e potenziali complicazioni dalla procedura stessa.^[14]

I trial clinici stanno anche studiando un altro approccio potenzialmente curativo: il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, comunemente chiamato trapianto di midollo osseo. Questa procedura sostituisce le cellule staminali difettose che formano il sangue del paziente con quelle sane provenienti da un donatore. Quando ha successo, le cellule trapiantate si stabiliscono nel midollo osseo e iniziano a produrre globuli rossi normali, curando effettivamente la malattia. La sfida è sempre stata trovare un donatore ben compatibile, tipicamente un fratello o una sorella, e gestire i rischi della procedura, inclusa la malattia del trapianto contro l’ospite, dove le cellule del donatore attaccano il corpo del ricevente.^[4][13]

I ricercatori stanno lavorando su modi per rendere il trapianto di cellule staminali più sicuro e più ampiamente disponibile. Alcuni trial stanno testando regimi di condizionamento meno intensi—forme più leggere di chemioterapia somministrata prima del trapianto—per ridurre gli effetti collaterali. Altri stanno esplorando l’uso di donatori parzialmente compatibili o persino donatori adulti volontari quando i membri della famiglia non sono adatti. Questi progressi potrebbero rendere questa opzione curativa disponibile a più pazienti che potrebbero trarne beneficio.^[14]

Oltre alle terapie curative, numerosi trial clinici stanno testando farmaci progettati per ridurre complicazioni specifiche della malattia a cellule falciformi. Per esempio, i ricercatori stanno studiando medicinali che potrebbero prevenire o trattare l’ipertensione polmonare, una condizione grave in cui si sviluppa alta pressione sanguigna nei polmoni. Altri trial stanno studiando trattamenti per il dolore cronico, la malattia renale e le ulcere delle gambe—tutte complicazioni comuni a lungo termine della malattia a cellule falciformi.^[14]

Alcune terapie sperimentali si concentrano sulla prevenzione del processo di falcizzazione stesso attraverso meccanismi diversi dai farmaci esistenti. Gli scienziati stanno testando composti che aiutano l’emoglobina a trattenere meglio l’ossigeno, rendendola meno propensa a polimerizzare e causare la deformazione delle cellule a falce. Altri stanno studiando farmaci che rendono i globuli rossi meno appiccicosi o che riducono l’infiammazione nei vasi sanguigni, che contribuisce alle crisi vaso-occlusive.^[14]

I trial clinici per la malattia a cellule falciformi vengono condotti presso centri specializzati in tutto il mondo, inclusi luoghi negli Stati Uniti, in Europa, in Africa e in altre regioni. L’eleggibilità dei pazienti varia per studio. Alcuni trial cercano pazienti con malattia grave che hanno fallito molteplici trattamenti standard. Altri cercano pazienti con malattia più lieve o tipi specifici di malattia a cellule falciformi. Le restrizioni di età differiscono tra gli studi—alcuni arruolano solo adulti, mentre altri includono bambini o adolescenti. I partecipanti ai trial clinici spesso ricevono il trattamento sperimentale senza costi e beneficiano di un monitoraggio medico ravvicinato, anche se devono anche accettare le incertezze che accompagnano il test di nuove terapie.^[4][14]

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci modificanti la malattia
  • L’idrossiurea aumenta la produzione di emoglobina fetale per ridurre la falcizzazione e diminuire le crisi dolorose, approvato dal 1998
  • La L-glutammina (Endari) fornisce protezione antiossidante ai globuli rossi, approvata per pazienti dai cinque anni in su
  • Il crizanlizumab (Adakveo) blocca la P-selectina per impedire alle cellule del sangue di attaccarsi tra loro, somministrato come infusioni mensili
• Prevenzione delle infezioni
  • Antibiotici quotidiani a base di penicillina per ridurre il rischio di infezioni batteriche, specialmente nei bambini
  • Vaccinazione contro i batteri pneumococcici, la malattia meningococcica e l’influenza annuale
  • Trattamento tempestivo di febbri e infezioni per prevenire complicazioni gravi
• Trasfusioni di sangue
  • Trasfusioni di emergenza per complicazioni acute come anemia grave o ictus
  • Trasfusioni regolari programmate per prevenire ictus in pazienti ad alto rischio
  • Trasfusioni di scambio per ridurre la percentuale di cellule falciformi nei casi gravi
• Gestione del dolore
  • Farmaci da banco come paracetamolo e ibuprofene per dolore da lieve a moderato
  • Oppioidi su prescrizione come la morfina per crisi dolorose gravi
  • Approcci non farmacologici inclusi cuscinetti termici, bagni caldi e fisioterapia
• Terapia genica
  • Exagamglogene autotemcel (Casgevy) usa la tecnologia CRISPR per modificare i geni e aumentare l’emoglobina fetale
  • Lovotibeglogene autotemcel (Lyfgenia) aggiunge un gene funzionale per produrre emoglobina anti-falcemia
  • Entrambe le terapie approvate nel dicembre 2023 come trattamenti potenzialmente trasformativi
• Trapianto di cellule staminali
  • Il trapianto di midollo osseo da donatore compatibile può curare la malattia a cellule falciformi
  • Richiede una preparazione con chemioterapia intensiva e comporta il rischio di malattia del trapianto contro l’ospite
  • Ricerca in corso per rendere la procedura più sicura e più ampiamente disponibile
• Cure di supporto
  • Integrazione di acido folico per supportare la maggiore produzione di globuli rossi
  • Idratazione ed evitare fattori scatenanti come temperature estreme e disidratazione
  • Monitoraggio medico regolare e screening preventivo per complicazioni