La leucemia mieloide acuta è un tumore del sangue aggressivo che richiede un’azione medica rapida e potente. I trattamenti moderni mirano a portare la malattia sotto controllo, ripristinare la normale produzione di cellule del sangue e aiutare i pazienti a tornare a una vita più sana, anche se il percorso è diverso per ogni individuo.

Come i team medici affrontano il trattamento del cancro del sangue

Quando qualcuno riceve una diagnosi di leucemia mieloide acuta, la pianificazione del trattamento inizia quasi immediatamente. Gli obiettivi principali sono eliminare le cellule cancerose dal sangue e dal midollo osseo, ripristinare la normale produzione di cellule del sangue e, in ultima analisi, aiutare il paziente a raggiungere la vita più lunga e sana possibile. Poiché questo tumore progredisce rapidamente se non viene trattato, i medici raccomandano spesso di iniziare la terapia entro pochi giorni dalla diagnosi.^[1][2]

L’approccio terapeutico dipende fortemente da diversi fattori unici per ciascun paziente. L’età gioca un ruolo importante, così come lo stato di salute generale e il livello di forma fisica. I medici considerano anche se il paziente ha altre condizioni mediche che potrebbero influenzare la tollerabilità di un trattamento intensivo. È importante notare che le caratteristiche genetiche e molecolari delle stesse cellule leucemiche guidano le decisioni terapeutiche. Alcuni cambiamenti genetici fanno sì che il tumore risponda meglio a determinate terapie, mentre altri segnalano che potrebbero essere necessari approcci più aggressivi o diversi.^[1][2]

Le società mediche e i gruppi di esperti in tutto il mondo hanno sviluppato linee guida per aiutare i medici a scegliere il trattamento migliore per ogni situazione. Queste raccomandazioni si basano su anni di ricerca ed esperienza clinica. Tuttavia, nonostante questi approcci standard, gli scienziati continuano a cercare trattamenti migliori attraverso ricerche in corso, inclusi studi clinici che testano nuovi farmaci e combinazioni di trattamento.^[1]

Percorsi terapeutici standard

Il trattamento standard per la leucemia mieloide acuta si sviluppa tipicamente in due fasi principali, note come induzione e consolidamento. Alcuni pazienti possono anche ricevere una terza fase chiamata terapia di mantenimento. Questo approccio strutturato è stato perfezionato nel corso di decenni per massimizzare le possibilità di controllare la malattia gestendo al contempo gli effetti collaterali.^[1][2]

Terapia di induzione: la prima linea d’attacco

La terapia di induzione rappresenta la fase più intensa del trattamento. Il suo obiettivo è ridurre rapidamente il numero di cellule leucemiche nel sangue e nel midollo osseo per ottenere quella che i medici chiamano remissione completa. In questo stato, i conteggi delle cellule del sangue tornano a livelli normali e meno del cinque percento delle cellule nel midollo osseo sono cellule leucemiche. I segni e i sintomi della malattia scompaiono.^[1]

Per i pazienti abbastanza in forma da tollerare un trattamento intensivo, i medici utilizzano tipicamente una combinazione di farmaci chemioterapici. La combinazione più comune include un farmaco chiamato citarabina (nota anche come ara-C) insieme a un antibiotico antraciclinico come la daunorubicina o l’idarubicina. Questi potenti medicinali agiscono interferendo con la capacità delle cellule tumorali di crescere e moltiplicarsi. La citarabina viene somministrata attraverso una linea endovenosa continuamente per diversi giorni, mentre l’antraciclina viene somministrata come infusioni più brevi.^[1][2]

Questo trattamento intensivo richiede il ricovero in ospedale, spesso della durata di tre o quattro settimane o più. I pazienti necessitano di una supervisione medica costante perché la chemioterapia distrugge non solo le cellule tumorali ma anche molte cellule del sangue sane. Questo lascia il corpo estremamente vulnerabile a infezioni, sanguinamenti e anemia grave. Durante questo periodo, i pazienti ricevono trasfusioni di sangue per sostituire i globuli rossi e le piastrine. Gli antibiotici vengono somministrati per prevenire o trattare le infezioni, poiché il sistema immunitario diventa gravemente indebolito.^[1][2]

Per gli anziani o per coloro che hanno altri problemi di salute che non possono sopportare una chemioterapia intensiva, i medici raccomandano approcci meno intensivi. Questi possono comportare dosi più basse di farmaci chemioterapici o diversi tipi di medicinali che agiscono più delicatamente. Le opzioni comuni includono un farmaco chiamato azacitidina o citarabina a basso dosaggio. Sebbene meno tossici, questi trattamenti potrebbero non essere altrettanto efficaci nel raggiungere una remissione completa.^[1][2]

Gli effetti collaterali della chemioterapia di induzione possono essere gravi e includono nausea, vomito, diarrea, perdita completa dei capelli, ulcere della bocca, estrema stanchezza e aumento del rischio di infezioni gravi. Alcuni pazienti possono sperimentare problemi cardiaci, in particolare con i farmaci antraciclinici. La fertilità può essere influenzata, a volte in modo permanente. La maggior parte degli effetti collaterali migliora gradualmente dopo la fine del trattamento, anche se alcuni possono persistere più a lungo.^[1][2]

Terapia di consolidamento: mantenimento della remissione

Una volta che la terapia di induzione ottiene una remissione completa, inizia la fase successiva. La terapia di consolidamento mira a distruggere le cellule leucemiche rimanenti che non possono essere rilevate dai test standard. Senza questo trattamento aggiuntivo, la malattia quasi sempre ritorna.^[1][2]

Il trattamento di consolidamento di solito comporta cicli aggiuntivi di chemioterapia, spesso utilizzando alte dosi di citarabina. Questi trattamenti sono tipicamente somministrati in ospedale, con i pazienti che tornano a casa tra un ciclo e l’altro. La fase di consolidamento dura generalmente diversi mesi e richiede più cicli di trattamento.^[1][2]

Per alcuni pazienti, in particolare quelli ad alto rischio di recidiva della malattia, i medici possono raccomandare un trapianto di cellule staminali (chiamato anche trapianto di midollo osseo) come parte del consolidamento. Questa procedura intensiva comporta la distruzione di tutto il midollo osseo rimanente con dosi molto elevate di chemioterapia o radiazioni, per poi sostituirlo con cellule staminali sane da un donatore o dal paziente stesso. Il trapianto di cellule staminali rimane l’unico trattamento con un vero potenziale curativo per la leucemia mieloide acuta, anche se comporta rischi significativi e non è adatto a tutti i pazienti.^[1][2]

Trattamento speciale per la leucemia promielocitica acuta

Un sottotipo di leucemia mieloide acuta, chiamato leucemia promielocitica acuta, riceve un approccio terapeutico unico. Questa forma della malattia, causata da cambiamenti genetici specifici che coinvolgono il cromosoma 15, risponde in modo straordinariamente buono a medicinali che vanno oltre la chemioterapia standard.^[1][2]

I pazienti con questo sottotipo ricevono un medicinale chiamato acido all-trans retinoico, noto come ATRA. Questo farmaco funziona in modo diverso dalla chemioterapia. Invece di uccidere le cellule tumorali, fa sì che le cellule leucemiche immature maturino in cellule del sangue funzionali. L’ATRA viene solitamente somministrato come pillola durante e dopo la chemioterapia di induzione, aiutando a raggiungere la remissione più rapidamente.^[1][2]

Un altro medicinale efficace per la leucemia promielocitica acuta è il triossido di arsenico. Questo trattamento accelera la morte delle cellule leucemiche e aiuta a trasformare le cellule immature in cellule sane. È particolarmente utile se la malattia ritorna dopo il trattamento iniziale. Gli effetti collaterali comuni dell’ATRA includono mal di testa, nausea, dolore osseo ed eccessiva secchezza della bocca, della pelle e degli occhi.^[1][2]

Opzioni terapeutiche aggiuntive

In determinate situazioni, i medici possono utilizzare la radioterapia, che impiega fasci di energia ad alta potenza per uccidere le cellule tumorali. Questo approccio è più comunemente utilizzato durante la preparazione per un trapianto di cellule staminali o quando le cellule leucemiche si sono diffuse al cervello o al midollo spinale, anche se tale diffusione è rara. Gli effetti collaterali della radioterapia includono tipicamente la caduta dei capelli nell’area trattata, nausea e affaticamento, che di solito si risolvono dopo la fine del trattamento.^[2]

Trattamenti emergenti negli studi clinici

Mentre la chemioterapia standard rimane la base del trattamento della leucemia mieloide acuta, i ricercatori stanno costantemente sviluppando e testando nuovi approcci. Questi trattamenti sperimentali vengono studiati in studi clinici, che sono studi di ricerca attentamente progettati che valutano se i nuovi medicinali funzionano meglio di quelli esistenti e se sono sicuri.^[1]

Terapie mirate basate sui cambiamenti genetici

Uno degli sviluppi più promettenti nel trattamento della leucemia mieloide acuta riguarda farmaci progettati per colpire specifiche mutazioni genetiche presenti nelle cellule tumorali. Pazienti diversi hanno cambiamenti genetici diversi nelle loro cellule leucemiche e i medicinali più recenti possono sfruttare queste differenze.^[1]

Un farmaco chiamato venetoclax si è dimostrato particolarmente promettente, specialmente quando combinato con azacitidina o citarabina a basso dosaggio. Il venetoclax agisce bloccando una proteina chiamata BCL-2 che aiuta le cellule tumorali a sopravvivere. Interferendo con questo meccanismo di sopravvivenza, il farmaco causa la morte delle cellule leucemiche. Questa combinazione è diventata un’opzione importante per gli anziani che non possono tollerare una chemioterapia intensiva. Gli studi clinici hanno dimostrato che i pazienti che ricevono venetoclax più azacitidina spesso raggiungono la remissione e vivono più a lungo rispetto a quelli che ricevono trattamenti meno intensivi più vecchi.^[1]

Altri medicinali mirati si concentrano su specifiche mutazioni genetiche. Ad esempio, i farmaci chiamati inibitori FLT3 colpiscono le cellule leucemiche con mutazioni nel gene FLT3, che si trova in circa un quarto dei casi di leucemia mieloide acuta. Questi inibitori interferiscono con i segnali che dicono alle cellule tumorali di crescere e dividersi. I medicinali in questa categoria includono midostaurin, gilteritinib e quizartinib, ciascuno studiato in diverse fasi del trattamento e in vari stadi di studi clinici.^[1]

Allo stesso modo, gli inibitori IDH colpiscono le mutazioni in geni chiamati IDH1 e IDH2. Queste mutazioni si verificano in circa il quindici-venti percento dei pazienti. Farmaci come ivosidenib (per le mutazioni IDH1) ed enasidenib (per le mutazioni IDH2) funzionano bloccando gli enzimi anomali prodotti dai geni mutati, consentendo alle cellule del sangue immature di svilupparsi normalmente. I primi risultati degli studi hanno mostrato che questi medicinali possono aiutare alcuni pazienti a raggiungere la remissione quando altri trattamenti hanno fallito.^[1]

Comprendere le fasi degli studi clinici

I nuovi trattamenti progrediscono attraverso diverse fasi di test prima di poter essere ampiamente utilizzati. Gli studi di Fase I testano se un nuovo trattamento è sicuro e determinano la dose appropriata. Questi studi coinvolgono piccoli numeri di pazienti e si concentrano principalmente sull’identificazione degli effetti collaterali. Gli studi di Fase II esaminano se il trattamento funziona effettivamente contro la malattia e continuano a monitorare la sicurezza. Gruppi più ampi di pazienti partecipano a questa fase. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con la terapia standard attuale per determinare se il nuovo approccio offre vantaggi reali. Questi studi coinvolgono centinaia o talvolta migliaia di pazienti in centri medici in più paesi.^[1]

Approcci di immunoterapia

Gli scienziati stanno anche esplorando modi per sfruttare il sistema immunitario per combattere la leucemia mieloide acuta. I trattamenti di immunoterapia funzionano aiutando le difese naturali del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Mentre questi approcci hanno trasformato il trattamento di alcuni altri tumori, sono ancora in fase di sviluppo per la leucemia mieloide acuta.^[1]

Gli studi clinici stanno testando varie strategie di immunoterapia, inclusi anticorpi che si legano alle proteine sulla superficie delle cellule leucemiche, contrassegnandole per la distruzione da parte delle cellule immunitarie. Altri approcci sperimentali comportano l’ingegnerizzazione delle cellule immunitarie del paziente stesso per riconoscere e uccidere le cellule leucemiche, o l’uso di vaccini progettati per stimolare una risposta immunitaria contro il tumore.^[1]

Dove sono disponibili gli studi

Gli studi clinici per la leucemia mieloide acuta vengono condotti nei principali centri oncologici e ospedali in tutto il mondo, inclusi siti negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I pazienti interessati a partecipare dovrebbero discutere le opzioni con i loro medici, che possono aiutare a determinare l’idoneità e spiegare cosa comporterebbe la partecipazione. Non tutti si qualificano per gli studi clinici, poiché gli studi hanno requisiti specifici riguardanti l’età, le caratteristiche della malattia, i trattamenti precedenti e lo stato di salute generale.^[1]

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioterapia di induzione intensiva
  • Combinazione di citarabina e farmaci antraciclinici come daunorubicina o idarubicina
  • Somministrata attraverso infusione endovenosa per diversi giorni in ospedale
  • Mira a raggiungere la remissione completa uccidendo le cellule leucemiche nel sangue e nel midollo osseo
  • Richiede il ricovero per tre o quattro settimane o più con stretta supervisione medica
  • Accompagnata da trasfusioni di sangue e antibiotici per supportare il sistema immunitario gravemente indebolito
• Chemioterapia di consolidamento
  • Cicli multipli di citarabina ad alto dosaggio somministrati dopo il raggiungimento della remissione
  • Somministrata in ospedale con periodi di recupero a casa tra i cicli
  • Continua per diversi mesi per eliminare le cellule tumorali rimanenti
  • Essenziale per prevenire la recidiva della malattia
• Trattamento non intensivo per pazienti anziani o fragili
  • Chemioterapia a basso dosaggio utilizzando azacitidina o citarabina a basso dosaggio
  • Spesso combinata con venetoclax, una terapia mirata che blocca la proteina BCL-2
  • Può talvolta essere somministrata in regime ambulatoriale
  • Causa meno effetti collaterali gravi rispetto al trattamento intensivo
• Trapianto di cellule staminali
  • Unico trattamento con vero potenziale curativo
  • Comporta la distruzione del midollo osseo esistente con chemioterapia o radiazioni ad alto dosaggio
  • Sostituzione con cellule staminali sane da un donatore o dal paziente
  • Raccomandato per pazienti ad alto rischio durante la fase di consolidamento
  • Comporta rischi significativi e richiede un lungo periodo di recupero
• Terapia mirata basata su mutazioni genetiche
  • Inibitori FLT3 come midostaurin, gilteritinib e quizartinib per la leucemia con mutazione FLT3
  • Inibitori IDH come ivosidenib ed enasidenib per le mutazioni IDH1 o IDH2
  • Venetoclax per bloccare la proteina BCL-2 che aiuta le cellule tumorali a sopravvivere
  • Funzionano interferendo con vie molecolari specifiche nelle cellule tumorali
• Trattamento per il sottotipo di leucemia promielocitica acuta
  • Acido all-trans retinoico (ATRA) che fa maturare normalmente le cellule immature
  • Triossido di arsenico che accelera la morte delle cellule tumorali e promuove lo sviluppo normale delle cellule
  • Spesso combinati con chemioterapia standard
  • Questo sottotipo ha esiti particolarmente favorevoli con trattamento specializzato
• Radioterapia
  • Fasci di energia ad alta potenza che colpiscono le cellule tumorali
  • Utilizzata per preparare il corpo al trapianto di cellule staminali
  • Tratta la diffusione al cervello o al midollo spinale quando si verifica
  • Causa effetti collaterali temporanei tra cui perdita di capelli, nausea e affaticamento