Raggiungere la remissione nella leucemia mieloide acuta rappresenta una tappa fondamentale nel percorso con questo tumore del sangue aggressivo, ma segna l’inizio di un nuovo capitolo piuttosto che la fine del trattamento. Comprendere cosa significa la remissione, cosa accade dopo e come mantenere la salute durante questa fase è essenziale per i pazienti e le loro famiglie che affrontano la vita dopo una terapia intensiva.

La remissione: un punto di svolta nel trattamento della leucemia mieloide acuta

Quando inizia il trattamento per la leucemia mieloide acuta, l’obiettivo principale è raggiungere quella che i medici chiamano remissione. Questa condizione non equivale alla guarigione, ma rappresenta una vittoria significativa nel controllo di questa malattia aggressiva. La remissione significa che i trattamenti intensivi—tipicamente chemioterapia ad alte dosi somministrata durante quella che viene chiamata terapia di induzione della remissione—hanno ridotto con successo il numero di cellule ematiche anomale, note come blasti, a livelli molto bassi che i test standard non riescono facilmente a rilevare.^[1]

Un paziente entra in quella che viene definita remissione completa quando vengono soddisfatte diverse condizioni specifiche. Innanzitutto, il midollo osseo—il tessuto spugnoso all’interno delle ossa dove vengono prodotte le cellule del sangue—contiene meno del cinque percento di cellule blastiche. In secondo luogo, i conteggi delle cellule del sangue tornano a livelli normali, il che significa che ci sono abbastanza globuli rossi sani, globuli bianchi e piastrine in circolazione nel corpo. In terzo luogo, tutti i sintomi della leucemia mieloide acuta scompaiono e non ci sono segni visibili di cellule leucemiche in nessuna parte del corpo.^[1][3]

Alcuni pazienti raggiungono quella che i medici chiamano remissione completa con recupero incompleto dei conteggi ematici, spesso abbreviata come CRi. In questa situazione, il midollo osseo ha meno del cinque percento di blasti, ma alcuni conteggi ematici non sono ancora tornati completamente a livelli normali. Questa è ancora considerata una risposta positiva al trattamento, sebbene differisca leggermente dalla remissione completa.^[7]

Circa due pazienti su tre affetti da leucemia mieloide acuta raggiungono la remissione completa dopo il trattamento iniziale con chemioterapia standard. Questa statistica offre speranza, anche se evidenzia che non tutti rispondono allo stesso modo. L’età gioca un ruolo significativo nel funzionamento del trattamento. Circa la metà degli adulti di età pari o superiore a 60 anni entra in remissione con la terapia iniziale, rispetto a tassi più elevati nei pazienti più giovani.^[3][8]

Trattamento standard dopo il raggiungimento della remissione

Una volta raggiunta la remissione, il percorso di trattamento continua. Essere in remissione è incoraggiante, ma non significa che la terapia si fermi. La ragione è semplice: cellule leucemiche microscopiche troppo piccole perché i test possano rilevarle potrebbero rimanere nel corpo. Se lasciate senza trattamento, queste cellule possono moltiplicarsi e causare il ritorno della malattia, una situazione chiamata ricaduta o recidiva.^[1][9]

La seconda fase del trattamento della leucemia mieloide acuta è nota come terapia post-remissione o terapia di consolidamento. L’obiettivo di questa fase è eliminare eventuali cellule leucemiche rimanenti e ridurre il rischio di ricaduta. La terapia di consolidamento comporta tipicamente cicli aggiuntivi di chemioterapia, spesso utilizzando gli stessi farmaci che hanno avuto successo nel raggiungere la remissione, o talvolta combinazioni diverse a seconda della situazione specifica del paziente e dei fattori di rischio.^[1][4]

Per molti pazienti, la chemioterapia di consolidamento include il farmaco citarabina, che è una pietra miliare del trattamento della leucemia mieloide acuta. Questo farmaco agisce interferendo con il modo in cui le cellule tumorali crescono e si dividono. Può essere combinato con altri farmaci chemioterapici di una classe chiamata antracicline, come daunorubicina, idarubicina o mitoxantrone. Questi farmaci danneggiano il DNA all’interno delle cellule tumorali, impedendo loro di moltiplicarsi.^[16]

La durata della terapia di consolidamento varia. I pazienti ricevono tipicamente diversi cicli di chemioterapia nel corso di diversi mesi. Ogni ciclo può richiedere un ricovero ospedaliero e i pazienti spesso hanno bisogno di tempo tra i cicli affinché i conteggi ematici si riprendano e gli effetti collaterali si risolvano. L’intensità e la durata del trattamento dipendono da fattori come l’età del paziente, la salute generale, le caratteristiche genetiche specifiche della loro leucemia e la rapidità con cui hanno raggiunto la remissione.^[16]

Per alcuni pazienti, in particolare quelli ad alto rischio di ricaduta, i medici possono raccomandare un trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche. Questa procedura, spesso chiamata semplicemente trapianto di cellule staminali, comporta la sostituzione del midollo osseo malato del paziente con cellule staminali sane da un donatore. Prima del trapianto, i pazienti ricevono dosi molto elevate di chemioterapia o radioterapia per distruggere tutte le cellule leucemiche rimanenti e il midollo osseo del paziente stesso. Quindi, le cellule staminali del donatore vengono infuse nel flusso sanguigno del paziente, dove viaggiano verso il midollo osseo e iniziano a produrre nuove cellule del sangue sane. Questo approccio può essere molto efficace ma comporta rischi significativi e richiede un’attenta selezione del paziente.^[4]

Gli effetti collaterali durante e dopo la terapia di consolidamento possono essere sostanziali. La chemioterapia colpisce non solo le cellule tumorali ma anche le cellule sane che si dividono rapidamente, come quelle nel midollo osseo, nel tratto digestivo e nei follicoli piliferi. Gli effetti collaterali comuni includono stanchezza profonda, nausea e vomito, perdita di appetito, ulcere della bocca, diarrea e maggiore suscettibilità alle infezioni perché il sistema immunitario è indebolito. La caduta dei capelli è anche comune. I pazienti possono sperimentare sensibilità della pelle e facilità di ecchimosi o sanguinamento a causa di bassi conteggi piastrinici.^[18]

Gestire questi effetti collaterali è una parte cruciale dell’assistenza post-remissione. I medici prescrivono farmaci per controllare la nausea, prevenire le infezioni e supportare la produzione di cellule del sangue. Ai pazienti viene consigliato di praticare un’igiene accurata, evitare le folle e le persone malate e segnalare immediatamente qualsiasi segno di infezione—come la febbre. Il supporto nutrizionale è anche importante, poiché mantenere un’assunzione adeguata di calorie e proteine aiuta il corpo a guarire e ricostruire la forza.^[1][18]

Opzioni di trattamento in fase di sperimentazione negli studi clinici

Mentre la chemioterapia standard e il trapianto di cellule staminali sono stati la spina dorsale del trattamento della leucemia mieloide acuta per decenni, i ricercatori stanno attivamente testando nuovi approcci per migliorare i risultati e ridurre gli effetti collaterali. Questi trattamenti sperimentali vengono valutati in studi clinici, che sono studi di ricerca accuratamente progettati che testano se le nuove terapie sono sicure ed efficaci prima che diventino ampiamente disponibili.^[11]

Un’area promettente di ricerca riguarda la terapia di mantenimento. Il concetto alla base della terapia di mantenimento è somministrare un trattamento a intensità inferiore per un periodo più lungo dopo che la remissione è stata raggiunta e la terapia di consolidamento completata. L’obiettivo è mantenere soppresse eventuali cellule leucemiche rimanenti e prevenire la ricaduta senza causare gli effetti collaterali gravi associati alla chemioterapia intensiva. Questo approccio ha mostrato particolare promessa in certi sottotipi di leucemia mieloide acuta.^[11]

Un farmaco chiamato azacitidina, commercializzato con il nome di Onureg, è stato approvato per la terapia di mantenimento negli adulti con leucemia mieloide acuta che sono in prima remissione completa dopo chemioterapia intensiva ma non possono sottoporsi a terapia curativa intensiva come il trapianto di cellule staminali. L’azacitidina appartiene a una classe di farmaci chiamati agenti ipometilanti, che funzionano influenzando il modo in cui i geni nelle cellule tumorali vengono attivati o disattivati. Si assume come compressa per bocca, rendendola più comoda della chemioterapia endovenosa. Lo studio clinico QUAZAR ha dimostrato che i pazienti che hanno assunto azacitidina orale come terapia di mantenimento hanno vissuto più a lungo rispetto a quelli che non hanno ricevuto trattamento di mantenimento, segnando un importante progresso nell’assistenza alla leucemia mieloide acuta.^[7][11]

Un altro agente studiato negli studi clinici è il venetoclax, venduto con il nome commerciale Venclexta. Questo farmaco è un inibitore di BCL-2, il che significa che blocca una proteina chiamata BCL-2 che aiuta le cellule tumorali a sopravvivere. Bloccando questa proteina, il venetoclax fa morire le cellule leucemiche. Viene testato in combinazione con azacitidina o altri farmaci per i pazienti che non possono tollerare la chemioterapia intensiva, e i ricercatori stanno anche studiando il suo ruolo nella terapia di mantenimento dopo la remissione.^[16]

Gli studi clinici sono organizzati in fasi che aiutano i ricercatori a comprendere diversi aspetti di un nuovo trattamento. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, determinando quale dose di un farmaco può essere somministrata senza causare effetti collaterali inaccettabili. Gli studi di Fase II testano se il trattamento funziona effettivamente—se raggiunge la remissione, prolunga la sopravvivenza o fornisce altri benefici. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale per vedere quale approccio è migliore. Molti pazienti con leucemia mieloide acuta partecipano a studi clinici presso i principali centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo.^[11]

I ricercatori stanno anche esplorando modi per rilevare la malattia residua minima, spesso abbreviata come MRD. Questo termine si riferisce a piccoli numeri di cellule leucemiche che rimangono nel corpo dopo il trattamento ma non possono essere rilevate dai test standard. Nuove tecniche altamente sensibili che utilizzano la citometria a flusso o test molecolari possono trovare anche poche cellule leucemiche tra milioni di cellule normali. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con MRD rilevabile dopo il trattamento sono a rischio più elevato di ricaduta. Queste informazioni possono aiutare i medici a decidere se un paziente potrebbe beneficiare di terapia aggiuntiva, come un trapianto di cellule staminali o l’arruolamento in uno studio clinico che testa nuovi approcci di mantenimento.^[6][11]

Altri approcci innovativi in fase di test includono terapie mirate che attaccano specifiche mutazioni genetiche presenti in alcune cellule della leucemia mieloide acuta. Ad esempio, farmaci che inibiscono proteine chiamate FLT3 o IDH vengono studiati in combinazione con la chemioterapia o come terapia di mantenimento per i pazienti la cui leucemia presenta queste mutazioni. Anche approcci di immunoterapia, che sfruttano il sistema immunitario del paziente stesso per riconoscere e attaccare le cellule leucemiche, sono sotto indagine, sebbene siano meno avanzati nella leucemia mieloide acuta rispetto ad altri tumori.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioterapia di consolidamento
  • Cicli aggiuntivi di chemioterapia somministrati dopo il raggiungimento della remissione per eliminare le cellule leucemiche rimanenti
  • Spesso include citarabina, a volte combinata con antracicline come daunorubicina o idarubicina
  • Tipicamente somministrata nel corso di diversi mesi in cicli di trattamento multipli
• Trapianto allogenico di cellule staminali
  • Sostituzione del midollo osseo del paziente con cellule staminali sane di un donatore
  • Preceduto da chemioterapia o radioterapia ad alte dosi per distruggere le cellule leucemiche e il midollo osseo esistente
  • Considerato per i pazienti ad alto rischio di ricaduta che sono idonei per la terapia intensiva
• Terapia di mantenimento
  • Trattamento a intensità inferiore somministrato per un periodo prolungato dopo il consolidamento
  • Azacitidina orale (Onureg) approvata per pazienti in prima remissione completa che non possono sottoporsi a terapia intensiva
  • Mira a sopprimere le cellule leucemiche rimanenti e prevenire la ricaduta con meno effetti collaterali rispetto alla chemioterapia intensiva
• Cure di supporto durante il trattamento
  • Farmaci per prevenire e trattare le infezioni mentre il sistema immunitario è indebolito
  • Farmaci antiemetici e supporto nutrizionale per gestire gli effetti collaterali della chemioterapia
  • Trasfusioni di sangue quando necessario per mantenere livelli adeguati di globuli rossi e piastrine

Monitoraggio e follow-up durante la remissione

Dopo aver completato la terapia di consolidamento, le visite di follow-up regolari diventano una parte essenziale dell’assistenza. Questi appuntamenti consentono al team medico di monitorare i segni che la leucemia potrebbe tornare e di affrontare eventuali effetti collaterali o complicazioni in corso dal trattamento. La frequenza di queste visite è tipicamente alta all’inizio—a volte diverse volte alla settimana immediatamente dopo il trattamento—e poi diminuisce gradualmente nel tempo man mano che il paziente rimane in remissione.^[1][9]

Durante le visite di follow-up, i medici eseguono esami del sangue per controllare i conteggi delle cellule del sangue e cercare eventuali cellule anomale. Possono anche prelevare periodicamente campioni di midollo osseo da esaminare al microscopio e testare per cambiamenti genetici specifici o marcatori associati alla leucemia. Questi test aiutano a determinare se la malattia è ancora in remissione o se stanno emergendo segni di ricaduta. Se vengono rilevate cellule tumorali, possono essere considerate opzioni di trattamento aggiuntive—inclusi diversi farmaci chemioterapici, terapie mirate o trapianto di cellule staminali.^[1][4]

Una volta che un paziente è stato in remissione per diversi mesi senza alcun segno di malattia, il tempo tra le visite di follow-up può essere esteso. Eventualmente, gli appuntamenti possono avvenire ogni pochi mesi piuttosto che ogni poche settimane. Questo programma continua per diversi anni, poiché il rischio di ricaduta è più alto nei primi due anni dopo il raggiungimento della remissione ma può ancora verificarsi più tardi. Se gli esami del sangue e del midollo osseo mostrano costantemente nessuna evidenza di leucemia nel tempo, la spaziatura tra le visite può essere ulteriormente estesa.^[1][20]

La vita dopo il trattamento: recupero e cura di sé

Il recupero fisico dal trattamento intensivo della leucemia mieloide acuta richiede tempo—spesso molti mesi. Non è insolito che i pazienti si sentano sorpresi di non “riprendersi” rapidamente dopo la fine del trattamento. Il corpo ha sopportato uno stress significativo sia dalla malattia che dalle terapie usate per combatterla. Ricostruire forza, energia e salute generale è un processo graduale che richiede pazienza e autocompassione.^[17][18]

La stanchezza profonda è una delle sfide più comuni e persistenti durante il recupero. Questa non è stanchezza ordinaria ma un esaurimento profondo che non viene alleviato solo dal riposo. La fatica può influenzare ogni aspetto della vita quotidiana, rendendo anche i compiti semplici opprimenti. È importante che i pazienti ascoltino il loro corpo, riposino quando necessario, ma anche aumentino gradualmente l’attività fisica man mano che sono in grado. Camminare dolcemente è spesso raccomandato come punto di partenza per ricostruire resistenza e forza.^[17][19]

La nutrizione gioca un ruolo vitale nel recupero. Durante il trattamento intensivo, molti pazienti sperimentano cambiamenti nell’appetito e nel gusto, nausea, ulcere della bocca o difficoltà a mangiare. Questi problemi possono portare a perdita di peso e carenze nutrizionali. Dopo il trattamento, lavorare con un dietista qualificato può aiutare a sviluppare un piano alimentare personalizzato che fornisca calorie, proteine, vitamine e minerali adeguati per supportare la guarigione. Una dieta equilibrata ricca di frutta, verdura, cereali integrali, proteine magre e grassi sani è generalmente raccomandata.^[1][19]

I pazienti che hanno subito un trapianto di cellule staminali potrebbero aver bisogno di seguire ulteriori precauzioni dietetiche per i primi mesi per ridurre il rischio di infezioni di origine alimentare mentre il loro sistema immunitario si sta ancora riprendendo. Ciò potrebbe includere evitare cibi poco cotti, formaggi morbidi, prodotti lattiero-caseari non pastorizzati, molluschi crudi e lavare accuratamente tutta la frutta e verdura fresca. Le raccomandazioni specifiche possono variare tra gli ospedali, quindi è importante seguire le indicazioni fornite dal team del trapianto.^[19]

L’attività fisica e l’esercizio offrono benefici significativi durante il recupero. Ricerche recenti suggeriscono che l’esercizio regolare e moderato può aiutare a ridurre la fatica, migliorare l’umore, diminuire la depressione e l’ansia e migliorare la qualità generale della vita per le persone che sono state trattate per tumori del sangue come la leucemia mieloide acuta. Naturalmente, il tipo e l’intensità dell’esercizio dovrebbero essere appropriati per il livello di forma fisica attuale e la situazione medica di ciascuna persona. Iniziare lentamente e aumentare gradualmente l’attività nel tempo è fondamentale. Una volta che i conteggi ematici si sono ripresi e eventuali cateteri venosi centrali sono stati rimossi, attività come il nuoto possono di solito essere riprese.^[19]

Prendersi cura della salute emotiva e mentale è altrettanto importante quanto il recupero fisico. Molte persone sperimentano una gamma di emozioni dopo il trattamento della leucemia mieloide acuta—sollievo, gratitudine, ansia per la ricaduta, paura, tristezza o persino un senso di perdita per la vita che avevano prima della diagnosi. Alcuni pazienti trovano difficile adattarsi alla vita “normale” dopo l’intenso focus e la struttura del trattamento attivo. Questi sentimenti sono completamente normali e non indicano debolezza o mancanza di resilienza.^[17][21]

Parlare di questi pensieri e sentimenti può essere utile. Questo potrebbe essere con familiari, amici, il team medico, un professionista della salute mentale come uno psicologo o un consulente, o attraverso gruppi di supporto dove i pazienti possono connettersi con altri che hanno attraversato esperienze simili. Molti ospedali e centri oncologici offrono servizi di consulenza, gruppi di supporto e altre risorse specificamente per i sopravvissuti al cancro. Le comunità e i forum online possono anche fornire un supporto prezioso, specialmente per coloro che vivono in aree dove le risorse di persona sono limitate.^[22]

Comprendere e affrontare il rischio di ricaduta

Nonostante il trattamento di successo e il raggiungimento della remissione, rimane una possibilità che la leucemia mieloide acuta possa tornare. Quando il cancro ritorna dopo un periodo di remissione, viene chiamato ricaduta o recidiva. Comprendere questo rischio è una parte importante della convivenza con la leucemia mieloide acuta, sebbene possa anche essere una fonte significativa di ansia per i pazienti e le famiglie.^[1][22]

La probabilità di ricaduta dipende da diversi fattori. Questi includono le caratteristiche genetiche e molecolari specifiche delle cellule leucemiche, l’età del paziente, la rapidità con cui è stata raggiunta la remissione con il trattamento iniziale, se è stata rilevata malattia residua minima dopo il trattamento e se il paziente ha ricevuto un trapianto di cellule staminali. Alcuni pazienti sono a rischio più elevato di ricaduta rispetto ad altri, e questa valutazione del rischio aiuta a guidare le decisioni sull’intensità e la durata della terapia post-remissione.^[8][11]

Se si verifica una ricaduta, ciò non significa che il trattamento sia completamente fallito o che non si possa fare più nulla. Molte opzioni di trattamento efficaci sono disponibili per la leucemia mieloide acuta recidivante, inclusi diversi regimi chemioterapici, terapie mirate abbinate a caratteristiche genetiche specifiche della leucemia e trapianto di cellule staminali per i pazienti idonei. L’approccio terapeutico specifico dipende da quanto è durata la remissione, quali trattamenti sono stati somministrati in precedenza, lo stato di salute attuale del paziente e le caratteristiche della malattia recidivante.^[4][22]

È naturale sentirsi ansiosi riguardo alla possibilità di ricaduta. Molti sopravvissuti descrivono di vivere con un senso di incertezza o paura che la malattia ritorni, specialmente nel periodo degli appuntamenti di follow-up programmati. Questa ansia è talvolta chiamata “scanxiety” quando si riferisce all’attesa dei risultati dei test. Riconoscere questi sentimenti piuttosto che cercare di sopprimerli può essere utile. Sviluppare strategie di coping—come pratiche di consapevolezza, rimanere impegnati in attività significative, mantenere connessioni sociali e cercare supporto quando necessario—può aiutare a gestire questa preoccupazione continua.^[22]

Salute a lungo termine e problemi di sopravvivenza

Le persone che sopravvivono alla leucemia mieloide acuta possono affrontare vari problemi di salute a lungo termine correlati alla malattia stessa o al suo trattamento. Essere consapevoli di questi potenziali effetti tardivi e affrontarli in modo proattivo è una parte importante dell’assistenza completa alla sopravvivenza. Non tutti i sopravvissuti sperimenteranno tutti questi problemi, ma capire cosa cercare aiuta a garantire che i problemi siano identificati e gestiti precocemente.^[21]

La fatica spesso persiste per mesi o addirittura anni dopo la fine del trattamento. Sebbene generalmente migliori nel tempo, alcuni sopravvissuti continuano a sperimentare livelli di energia ridotti rispetto a prima della loro diagnosi. L’attività fisica regolare, buone abitudini di sonno, la gestione dello stress e l’affrontare eventuali problemi medici sottostanti come anemia o problemi alla tiroide possono aiutare a migliorare i livelli di energia.^[21]

I cambiamenti nella funzione cognitiva, a volte chiamati “chemo brain” o “deterioramento cognitivo correlato al cancro”, possono influenzare la memoria, la concentrazione e la capacità di svolgere più compiti contemporaneamente. Questi cambiamenti possono essere frustranti e possono influenzare il lavoro e le attività quotidiane. Sebbene spesso sottili, sono reali e possono migliorare nel tempo e con strategie di riabilitazione cognitiva. Mantenere la mente attiva, utilizzare ausili per la memoria come liste e calendari e riposare adeguatamente può aiutare.^[21]

I pazienti che si sottopongono a trapianto di cellule staminali affrontano ulteriori potenziali complicazioni, in particolare la malattia del trapianto contro l’ospite cronica (GVHD). Questa condizione si verifica quando le cellule immunitarie del donatore riconoscono il corpo del paziente come estraneo e attaccano i tessuti normali. La GVHD cronica può colpire la pelle, gli occhi, la bocca, il fegato, i polmoni, le articolazioni e altri organi. Può svilupparsi mesi o anni dopo il trapianto e richiede monitoraggio e trattamento continui con farmaci immunosoppressori.^[21]

Il rischio di infezioni rimane elevato per molti mesi dopo la chemioterapia intensiva e specialmente dopo il trapianto di cellule staminali. Il sistema immunitario impiega tempo considerevole per riprendersi completamente. Ai pazienti viene consigliato di evitare l’esposizione a persone con malattie contagiose, praticare un’attenta igiene delle mani, rimanere aggiornati con le vaccinazioni come raccomandato dal loro medico e cercare immediatamente assistenza medica se si sviluppano febbre o segni di infezione.^[21]

I sopravvissuti alla leucemia mieloide acuta affrontano anche un rischio aumentato di sviluppare secondi tumori più avanti nella vita. Questo rischio elevato è correlato sia alla chemioterapia che alla radioterapia utilizzate per trattare il tumore originale e, in alcuni casi, a predisposizioni genetiche sottostanti. Il follow-up regolare include lo screening per altri tumori secondo le linee guida standard, e alcuni sopravvissuti potrebbero aver bisogno di screening aggiuntivi o più precoci in base alla loro specifica storia di trattamento.^[21]

Le sfide finanziarie possono anche essere un peso significativo per i sopravvissuti al cancro. I costi del trattamento, dei farmaci, dei ricoveri ospedalieri, del reddito perso durante la malattia e delle spese mediche continue possono creare un notevole stress finanziario. Molti ospedali hanno consulenti finanziari o assistenti sociali che possono aiutare i pazienti a navigare nelle questioni assicurative, richiedere programmi di assistenza e gestire gli aspetti finanziari dell’assistenza oncologica. Le organizzazioni dedicate al supporto dei pazienti oncologici possono anche offrire assistenza finanziaria o risorse.^[21]