La lesione perineale durante il parto è un evento comune che colpisce molte donne che partoriscono per via vaginale. Sebbene la maggior parte delle lacerazioni guarisca senza problemi a lungo termine, comprendere cosa accade, perché accade e come prendersi cura di sé stesse dopo il parto può aiutare a ridurre l’ansia e favorire un migliore recupero.

Epidemiologia

Le lesioni perineali sono notevolmente comuni durante il parto vaginale. Fino a 9 donne su 10 che partoriscono per la prima volta per via vaginale subiranno qualche tipo di lacerazione, escoriazione o episiotomia (un taglio chirurgico effettuato da un operatore sanitario). Le percentuali sono leggermente inferiori per le donne che hanno già partorito per via vaginale in precedenza, ma il trauma perineale rimane un evento frequente in tutti i parti vaginali.^[1]

La maggior parte di queste lesioni è di natura lieve, classificata come lacerazioni di primo o secondo grado. Tuttavia, si verificano anche lesioni più gravi. Circa il 3-5% delle donne subisce lacerazioni di terzo o quarto grado, note anche come lesioni dello sfintere anale ostetrico (OASI). Queste lacerazioni più profonde si estendono nel muscolo che controlla l’ano e, nei casi più gravi, nel retto stesso. La ricerca mostra che il Canada ha tassi allarmantemente elevati di lesioni perineali gravi rispetto ad altri paesi simili nel mondo.^[2][6]

L’incidenza delle lesioni perineali varia in base a fattori demografici. Le madri primipare affrontano il rischio più elevato di lacerazione durante il parto. Le donne di origine asiatica sembrano avere tassi leggermente più elevati di trauma perineale rispetto ad altri gruppi etnici. I tassi differiscono anche a seconda delle circostanze del parto, con i parti strumentali che coinvolgono forcipe o ventosa che comportano rischi più elevati rispetto ai parti vaginali spontanei.^[2][6]

Cause

Le lacerazioni perineali avvengono spontaneamente quando il bambino allunga la vagina e il perineo (l’area tra l’apertura vaginale e l’ano) durante il parto. Durante un parto vaginale, la pelle della vagina si prepara naturalmente al parto assottigliandosi. Questa parte del corpo è progettata per allungarsi e permettere il passaggio della testa e del corpo del bambino, ma a volte l’allungamento supera ciò che il tessuto può sopportare senza lacerarsi.^[1][6]

Le lacerazioni si verificano solitamente quando la testa del bambino sta attraversando l’apertura vaginale. Queste lesioni sono tipicamente il risultato di una testa del bambino troppo grande perché la vagina possa allungarsi comodamente attorno ad essa, o perché la vagina non si allunga con la facilità necessaria. Anche la velocità del parto può giocare un ruolo: quando il parto avviene molto rapidamente, i tessuti non hanno abbastanza tempo per allungarsi gradualmente e accogliere il passaggio del bambino.^[3]

Un’episiotomia è diversa da una lacerazione spontanea perché è un taglio deliberato effettuato da un operatore sanitario. Questo taglio viene praticato nel perineo e nella parete vaginale per creare più spazio affinché il bambino possa nascere. Le episiotomie vengono eseguite solo con il consenso della madre e sono tipicamente effettuate quando il bambino deve nascere rapidamente, spesso durante un parto strumentale con forcipe o ventosa, o quando c’è il rischio di una grave lacerazione perineale.^[1][5]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di subire una lacerazione perineale durante il parto. Il primo parto vaginale è uno dei fattori di rischio più forti. Le donne che partoriscono per la prima volta hanno tessuti che non sono mai stati allungati in questo modo prima, rendendoli più vulnerabili alle lacerazioni. Il rischio diminuisce con i successivi parti vaginali poiché i tessuti hanno già sperimentato l’allungamento.^[2][6]

Le dimensioni e la posizione del bambino influenzano significativamente il rischio di lacerazione. I bambini che pesano più di 4 chilogrammi esercitano una pressione extra sul perineo durante il parto. Quando un bambino è in posizione a faccia in su invece della normale posizione a faccia in giù durante il parto, questo può anche aumentare la probabilità di lacerazione. Inoltre, se la spalla del bambino rimane bloccata dietro l’osso pubico durante il parto, una situazione chiamata distocia di spalla, questo crea maggiore stress sui tessuti perineali.^[6][7]

Anche la durata e la gestione del travaglio sono importanti. Un secondo stadio del travaglio prolungato, che è la fase delle spinte, aumenta il rischio di lesione perineale. L’uso di strumenti durante il parto, in particolare il parto assistito con forcipe o ventosa, aumenta sostanzialmente il rischio di lacerazioni più gravi. Le donne che hanno un’epidurale durante il travaglio sembrano anche avere tassi leggermente più elevati di trauma perineale.^[2][6]

Anche alcune caratteristiche materne contribuiscono al rischio. L’età materna avanzata è associata a tassi più elevati di lacerazioni perineali. Anche l’etnia gioca un ruolo, con le donne asiatiche che mostrano tassi più elevati di lesione perineale. Le episiotomie mediane, in cui il taglio viene praticato in linea retta verso l’ano, sono associate a tassi più elevati di lacerazioni gravi rispetto alle episiotomie medio-laterali, in cui il taglio viene praticato ad angolo.^[2][6]

Sintomi

Dopo aver subito una lacerazione perineale, le donne notano tipicamente dolore nell’area tra la vagina e l’ano. L’intensità e la natura di questo dolore dipendono dalla gravità della lacerazione. Le lacerazioni di primo grado, che interessano solo la pelle, causano solitamente un po’ di dolore o bruciore, in particolare durante la minzione. Il disagio causato da queste lacerazioni minori è generalmente gestibile e migliora relativamente rapidamente.^[3][8]

Le lacerazioni di secondo grado, che si estendono nel muscolo, causano un dolore più significativo. Questo dolore influisce tipicamente sulle attività quotidiane come sedersi, camminare, urinare e avere movimenti intestinali. Il disagio è solitamente più intenso all’inizio, subito dopo la nascita, ma dovrebbe gradualmente migliorare ogni giorno. Molte donne trovano che semplici azioni come alzarsi da una sedia o passare da una posizione all’altra diventino temporaneamente difficili.^[3][8]

Le lacerazioni di terzo e quarto grado causano i sintomi più gravi perché coinvolgono danni ai muscoli dello sfintere anale e, nelle lacerazioni di quarto grado, al retto. Le donne con queste lacerazioni più profonde spesso sperimentano un maggiore dolore perineale che può durare per mesi. Possono anche sviluppare complicazioni come l’incontinenza fecale, che è l’incapacità di controllare la perdita di feci solide o liquide, o l’incontinenza anale, che comporta l’incapacità di controllare la perdita di gas. Queste lacerazioni hanno anche maggiori probabilità di risultare in una forza muscolare del pavimento pelvico più debole a sei mesi dal parto.^[2][6]

Il gonfiore nell’area perineale è comune dopo lacerazioni di qualsiasi grado. L’area può risultare sensibile al tatto e può esserci un po’ di sanguinamento inizialmente. Man mano che la guarigione progredisce, le donne potrebbero notare pezzi di punti riassorbibili sull’assorbente o sulla carta igienica, il che è completamente normale. Il primo movimento intestinale dopo una lacerazione può essere particolarmente doloroso, aggiungendosi al disagio generale durante il periodo di recupero.^[5][8]

I sintomi a lungo termine possono svilupparsi se le lacerazioni non guariscono correttamente. Una guarigione inadeguata può portare a tessuto cicatriziale residuo che può essere doloroso al tatto o causare dolore con qualsiasi pressione o allungamento. Questo può avere un impatto significativo sul comfort con l’uso di tamponi o coppette mestruali, esami ginecologici e può risultare in rapporti sessuali dolorosi. La disfunzione sessuale è una delle conseguenze a lungo termine più angoscianti che può verificarsi dopo un trauma perineale grave.^[2]

Prevenzione

Diverse misure preventive possono aiutare a ridurre il rischio e la gravità delle lacerazioni perineali durante il parto. Uno degli interventi più efficaci per le madri primipare è il massaggio perineale durante la gravidanza avanzata. A partire dalla trentacinquesima settimana di gravidanza, il massaggio perineale quotidiano fino alla nascita del bambino può ridurre il rischio di lacerazione. Questo massaggio è particolarmente benefico per le donne che partoriscono per la prima volta, con ricerche che dimostrano che può prevenire una lacerazione ogni 15 donne che lo praticano.^[7][13]

Per eseguire efficacemente il massaggio perineale, le donne dovrebbero creare un ambiente confortevole. Sedersi in un bagno caldo in precedenza può aiutare a rilassare i muscoli intorno al perineo. È raccomandato l’uso di un lubrificante come olio di vitamina E, olio di mandorle o olio d’oliva. La tecnica consiste nel posizionare i pollici circa un centimetro all’interno della vagina, premendo verso il basso verso l’ano e verso i lati delle pareti vaginali, e mantenere questa posizione per circa un minuto respirando profondamente. Questo crea una sensazione di allungamento. Successivamente, massaggiare delicatamente la metà inferiore della vagina usando un movimento a forma di U per 2-3 minuti aiuta a preparare i tessuti per l’allungamento che si verificherà durante il parto.^[7][13]

Durante il travaglio stesso, diverse tecniche possono aiutare a proteggere il perineo. Impacchi caldi applicati all’area perineale durante il secondo stadio del travaglio possono ridurre le lesioni dello sfintere anale. Il supporto e il massaggio perineale eseguiti dall’operatore sanitario durante il parto aiutano anche a ridurre le lacerazioni gravi. Queste tecniche pratiche durante il processo di nascita vero e proprio hanno dimostrato nella ricerca di diminuire i tassi di lacerazioni di terzo e quarto grado.^[2]

Anche l’approccio all’episiotomia è importante per la prevenzione. Le episiotomie non vengono più eseguite di routine in molti paesi, poiché la ricerca ha dimostrato che l’uso routinario non previene le lacerazioni gravi e può effettivamente causare problemi aggiuntivi. Quando un’episiotomia è necessaria, un approccio medio-laterale (taglio ad angolo) piuttosto che un approccio mediano (taglio in linea retta verso il basso) può ridurre il rischio che il taglio si estenda nello sfintere anale, anche se i tagli medio-laterali sono più complicati da riparare.^[2][5]

Fisiopatologia

Comprendere come le lacerazioni perineali influenzano la normale funzione del corpo aiuta a spiegare perché si verificano i sintomi e perché la corretta guarigione è importante. Il perineo è costituito da pelle, tessuto connettivo sottostante e strati di muscolo che sostengono gli organi pelvici. Durante il parto vaginale, queste strutture devono allungarsi in modo significativo per consentire il passaggio del bambino. Quando l’allungamento supera la capacità del tessuto, le fibre si lacerano.^[1][6]

Le lacerazioni di primo grado interessano solo la pelle perineale e il tessuto direttamente sottostante. Poiché queste lacerazioni non si estendono nel muscolo, guariscono tipicamente rapidamente e raramente causano problemi funzionali a lungo termine. Il naturale processo di guarigione del corpo può spesso riparare queste lesioni superficiali senza intervento, anche se a volte i punti aiutano i bordi a unirsi in modo più ordinato.^[3]

Le lacerazioni di secondo grado si estendono più in profondità, coinvolgendo sia la pelle che i muscoli perineali. Questi muscoli normalmente aiutano a sostenere gli organi pelvici e contribuiscono alla funzione dello sfintere. Quando lacerati, le fibre muscolari devono essere accuratamente riallineate e suturate per ripristinare l’anatomia corretta. Se i muscoli non guariscono con un allineamento corretto, questo può portare a debolezza nel sostegno del pavimento pelvico, contribuendo potenzialmente a problemi successivi con il controllo della vescica o dell’intestino.^[3]

Le lacerazioni di terzo grado coinvolgono lesioni al complesso dello sfintere anale, che consiste in due anelli di muscolo: gli sfinteri anali interno ed esterno. Questi muscoli sono responsabili del mantenimento della continenza delle feci e dei gas. Quando danneggiati, la capacità di controllare i movimenti intestinali diventa compromessa. Anche con una riparazione adeguata, alcune donne sperimentano difficoltà continue con l’incontinenza fecale o anale perché il tessuto muscolare danneggiato potrebbe non riacquistare piena forza e coordinazione.^[2][6]

Le lacerazioni di quarto grado rappresentano la lesione più estesa, estendendosi attraverso tutti gli strati: pelle, muscolo perineale, muscoli dello sfintere anale e mucosa rettale (il rivestimento del retto). Questo crea una comunicazione tra la vagina e il retto se non riparata correttamente. Queste lacerazioni richiedono la riparazione in sala operatoria sotto anestesia epidurale o spinale perché la riparazione è complessa e richiede un’eccellente visualizzazione e una tecnica precisa. I molteplici strati devono essere accuratamente ricostruiti per ripristinare l’anatomia e la funzione normali.^[1][6]

Il processo di guarigione dopo qualsiasi lacerazione perineale coinvolge infiammazione, rigenerazione tissutale e rimodellamento. Durante i primi giorni, l’area è particolarmente vulnerabile all’infezione a causa della sua vicinanza ai batteri provenienti dall’intestino e perché il tessuto è traumatizzato. Un flusso sanguigno adeguato all’area è essenziale per la guarigione, motivo per cui le misure che migliorano la circolazione, come i bagni caldi da seduti, possono favorire il recupero. Man mano che la guarigione progredisce, il collagene viene depositato per rafforzare la riparazione, ma questo processo richiede settimane per completarsi. Durante la fase di rimodellamento, che può durare mesi, il tessuto cicatriziale si matura gradualmente e si ammorbidisce.^[2]

Una guarigione inadeguata può verificarsi quando si sviluppa un’infezione, quando c’è un’insufficiente apporto di sangue all’area, quando viene esercitata una tensione eccessiva sulla riparazione troppo presto o quando la stitichezza causa sforzo. Il tessuto cicatriziale residuo dovuto a lacerazioni mal guarite può diventare problematico, causando dolore al tatto, alla pressione o all’allungamento. Questo influisce sulla qualità della vita rendendo i rapporti sessuali dolorosi e interferendo con l’uso di tamponi o coppette mestruali. Nei casi gravi, il tessuto cicatriziale può richiedere un trattamento aggiuntivo o una revisione chirurgica.^[2]

I tempi tipici di guarigione variano in base alla gravità della lacerazione. Le lacerazioni di primo grado guariscono solitamente entro diverse settimane. Le lacerazioni di secondo grado guariscono tipicamente in circa 3-4 settimane, anche se il disagio può persistere per un mese o due. Le lacerazioni di terzo e quarto grado richiedono più tempo, spesso necessitando di 4-6 settimane per la guarigione iniziale, con un recupero completo che può richiedere diversi mesi. Il dolore è generalmente più intenso nella prima settimana e dovrebbe gradualmente migliorare. Se il dolore aumenta invece di diminuire, o se la guarigione sembra ritardata, questo richiede una valutazione medica per possibile infezione o complicazioni di guarigione.^[3][8]