Quando durante il parto si verifica una lesione alla rete di nervi che collega la spalla e il braccio di un neonato, le famiglie si trovano ad affrontare incertezze riguardo al movimento, alla sensibilità e alle capacità future del bambino. Mentre molti neonati recuperano spontaneamente, altri necessitano di cure specialistiche per riacquistare la funzionalità del braccio e prevenire complicazioni a lungo termine.

Aiutare i neonati a muoversi di nuovo dopo una lesione nervosa alla nascita

Quando un bambino viene al mondo, il processo del parto può talvolta rivelarsi più complicato del previsto. Durante i parti difficili, un gruppo di nervi chiamato plesso brachiale — che si estende dal collo attraverso la spalla fino al braccio — può subire stiramenti, compressioni o addirittura lacerazioni. Questa rete di nervi è responsabile della trasmissione dei segnali tra il midollo spinale e il braccio, controllando tutto, dal movimento della spalla alla sensibilità delle dita. Quando questi nervi vengono danneggiati, il risultato è una condizione nota come lesione del plesso brachiale dovuta a trauma da parto, che colpisce approssimativamente da uno a tre neonati ogni 1.000 nascite.^[1]

L’obiettivo del trattamento non è solo ripristinare il movimento, ma aiutare i bambini a svilupparsi nel modo più normale possibile. Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dalla gravità del danno nervoso, da quali nervi specifici sono stati colpiti e da come il bambino risponde nei primi mesi di vita. Alcuni neonati riusciranno a muovere liberamente il braccio nel giro di settimane, mentre altri potrebbero aver bisogno di anni di terapia o persino di interventi chirurgici. I team medici si concentrano sulla prevenzione di complicazioni come la rigidità muscolare, la rigidità articolare e le deformità ossee che possono svilupparsi se il braccio rimane immobile per troppo tempo.^[4]

Il panorama terapeutico include sia metodi consolidati utilizzati da decenni sia approcci più recenti che vengono esplorati in centri specializzati. Comprendere quali opzioni esistono può aiutare le famiglie a navigare questo momento difficile con maggiore fiducia. Il trattamento non è uguale per tutti — deve essere personalizzato in base al particolare modello di lesione nervosa di ciascun bambino, al suo tasso di recupero e alla capacità della famiglia di partecipare alle cure continue a casa.

Fisioterapia: il fondamento del recupero

La fisioterapia costituisce la pietra angolare del trattamento per quasi tutti i neonati con lesione del plesso brachiale dovuta a trauma da parto. Questo approccio inizia sorprendentemente presto — spesso quando il bambino ha appena tre settimane di vita — e continua per mesi o persino anni, a seconda di come progredisce il bambino. Lo scopo principale della terapia è mantenere le articolazioni flessibili e prevenire che i muscoli si accorcino o si contraggano permanentemente mentre si attende che i nervi danneggiati guariscano e si riconnettano con i muscoli.^[1]

I genitori svolgono un ruolo essenziale in questo processo. I fisioterapisti insegnano alle famiglie esercizi specifici e movimenti delicati da eseguire a casa più volte al giorno. Questi esercizi comportano il movimento accurato della spalla, del gomito, del polso e delle dita del bambino attraverso l’intera gamma di movimento. I movimenti devono essere abbastanza delicati da non causare dolore, ma allo stesso tempo abbastanza costanti da prevenire che le articolazioni diventino rigide. Anche le tecniche di massaggio e le routine di stretching vengono incorporate per mantenere la flessibilità muscolare e promuovere il flusso sanguigno nelle aree colpite.^[2]

In molti casi, la terapia occupazionale si affianca alla fisioterapia come parte del piano di trattamento. I terapisti occupazionali si concentrano specificamente sull’aiutare i bambini a sviluppare abilità per le attività quotidiane, come raggiungere oggetti, afferrare e manipolarli. Man mano che il bambino cresce, le sessioni di terapia si evolvono per affrontare le tappe dello sviluppo appropriate all’età. Per esempio, un terapista potrebbe lavorare con un bambino piccolo su compiti come tenere un cucchiaio, impilare blocchi o indossare i vestiti — attività che richiedono coordinazione tra entrambe le braccia.^[2]

La durata della terapia varia ampiamente. La maggior parte dei bambini che recupereranno completamente lo fanno entro i primi tre o quattro mesi di vita. Tuttavia, i bambini che mostrano un recupero incompleto entro i tre mesi spesso continuano con la terapia per periodi molto più lunghi. Valutazioni regolari da parte di specialisti aiutano a determinare se l’approccio terapeutico attuale è sufficiente o se potrebbero essere necessari interventi aggiuntivi.^[7]

Interventi medici non chirurgici

Oltre alla manipolazione fisica e all’esercizio, alcuni bambini traggono beneficio da trattamenti non chirurgici aggiuntivi progettati per affrontare problemi specifici che si presentano mentre i nervi guariscono lentamente. Uno di questi interventi prevede l’uso di iniezioni di tossina botulinica, comunemente conosciuta con il nome commerciale Botox. Questo potrebbe sembrare sorprendente per il trattamento di un neonato, ma serve uno scopo importante quando alcuni muscoli diventano troppo forti rispetto ai loro muscoli opposti.^[16]

Quando il danno nervoso è irregolare, alcuni muscoli potrebbero iniziare a recuperare e rafforzarsi prima di altri. Questo squilibrio può tirare le articolazioni in posizioni anomale e interferire con il corretto sviluppo. La tossina botulinica funziona indebolendo temporaneamente il muscolo eccessivamente forte, dando ai muscoli opposti più deboli la possibilità di recuperare attraverso esercizi di rafforzamento mirati. Il farmaco perde efficacia dopo tre o quattro mesi, durante i quali i terapisti lavorano intensivamente per rafforzare i muscoli più deboli. Questo approccio è particolarmente utile per gli squilibri muscolari della spalla e del gomito.^[16]

Le stecche rappresentano un’altra opzione non chirurgica. Le stecche personalizzate o ortesi aiutano a posizionare correttamente il polso e la mano quando i muscoli sono troppo deboli per mantenere da soli un allineamento appropriato. Questi dispositivi prevengono che la mano cada in posizioni scomode che potrebbero interferire con la funzionalità o portare a deformità permanenti. Le stecche vengono tipicamente indossate part-time — spesso di notte o durante i periodi di riposo — piuttosto che continuamente, permettendo al bambino libertà di movimento e di praticare l’uso del braccio durante le ore di veglia.^[16]

Alcuni centri di trattamento impiegano anche tecniche di taping terapeutico. Questo comporta l’applicazione di nastri specializzati sulla pelle secondo schemi progettati per fornire un supporto delicato ai muscoli deboli o per incoraggiare specifici modelli di movimento. A differenza delle stecche rigide, il taping consente un movimento più naturale pur fornendo ancora un certo sostegno e guida al posizionamento.^[16]

Interventi chirurgici: quando e perché

La chirurgia diventa una considerazione quando il recupero nervoso è inadeguato nonostante mesi di terapia dedicata. La decisione se operare, e quando farlo, è uno degli aspetti più impegnativi nella gestione delle lesioni del plesso brachiale dovute a trauma da parto. I team medici utilizzano un’osservazione attenta, esami fisici ripetuti e talvolta test specializzati per determinare se i nervi di un bambino stanno guarendo da soli o se sarà necessario un intervento chirurgico.^[8]

Il momento dell’intervento chirurgico è critico. Se i nervi sono completamente lacerati o strappati via dal midollo spinale, non possono ripararsi da soli, e aspettare troppo a lungo può risultare in una perdita permanente di funzionalità. I muscoli che rimangono disconnessi dai nervi per più di 18 mesi tipicamente si indeboliscono al punto da non poter più funzionare correttamente, anche se le connessioni nervose vengono eventualmente ripristinate. Pertanto, la maggior parte delle decisioni riguardo alla chirurgia nervosa primaria vengono prese tra i tre e i nove mesi di età — abbastanza presto da massimizzare il potenziale di recupero ma abbastanza tardi da evitare di operare su bambini che potrebbero recuperare spontaneamente.^[7]

Il trapianto nervoso è un tipo di procedura chirurgica utilizzata per riparare i nervi danneggiati. Quando un nervo è lacerato ma la lacerazione si verifica lontano dal midollo spinale, i chirurghi possono talvolta rimuovere la sezione danneggiata e sostituirla con un pezzo di nervo prelevato da un’altra parte del corpo — spesso dalla gamba. Questo innesto nervoso agisce come un ponte, fornendo un percorso lungo il quale le fibre nervose possono lentamente ricrescere dal moncone nervoso sano verso i muscoli. Il processo di ricrescita nervosa è estremamente lento, tipicamente progredendo a circa un millimetro al giorno.^[8]

I trasferimenti nervosi rappresentano un approccio chirurgico più complesso. Quando le radici nervose sono strappate via dal midollo spinale — un tipo particolarmente grave di lesione chiamato avulsione — la riparazione diretta è impossibile. In questi casi, i chirurghi reindirizzano i nervi funzionanti da aree vicine per assumere il compito dei nervi danneggiati. Per esempio, un nervo che normalmente controlla una funzione meno critica potrebbe essere reindirizzato per alimentare il muscolo bicipite, permettendo il ripristino della flessione del gomito anche se la connessione nervosa originale era andata persa. Il cervello deve eventualmente imparare a usare questi percorsi ricablati, il che può richiedere tempo considerevole e riabilitazione.^[8]

Man mano che i bambini crescono, potrebbero essere necessarie procedure chirurgiche aggiuntive per affrontare problemi secondari che si sviluppano da un recupero nervoso incompleto. I trasferimenti muscolari comportano lo spostamento di un muscolo funzionante da una posizione a un’altra per ripristinare il movimento perso. I trasferimenti tendinei reindirizzano il punto di attacco di un muscolo funzionante per compensare uno paralizzato. Le osteotomie — tagli chirurgici nelle ossa — possono correggere deformità scheletriche che si sviluppano quando i muscoli tirano in modo irregolare sulle ossa in crescita. Queste procedure vengono tipicamente eseguite nei bambini più grandi dopo che l’entità del danno permanente diventa chiara.^[16]

Strumenti diagnostici che guidano le decisioni terapeutiche

Determinare la gravità del danno nervoso e se sta avvenendo il recupero richiede più che semplicemente osservare come si muove un bambino. Mentre l’esame fisico rimane lo strumento di valutazione più importante — con i medici che osservano quali movimenti il bambino può eseguire e testano la forza muscolare a varie articolazioni — test diagnostici aggiuntivi forniscono informazioni preziose in determinate situazioni.^[2]

Le radiografie sono spesso il primo test di imaging eseguito, anche se non mostrano i nervi stessi. Invece, le radiografie aiutano a escludere altre lesioni alla nascita che potrebbero causare sintomi simili, come una clavicola rotta o un omero fratturato (osso del braccio superiore). Queste lesioni ossee possono far sì che un bambino tenga fermo il braccio a causa del dolore — una condizione chiamata pseudoparalisi — che può inizialmente essere confusa con il danno nervoso. A differenza della vera lesione nervosa, la pseudoparalisi si risolve una volta che la frattura guarisce, tipicamente entro poche settimane.^[7]

La risonanza magnetica (RM) fornisce immagini dettagliate dei tessuti molli, inclusi i nervi. Le tecniche di RM specializzate possono talvolta mostrare dove si trova il danno nervoso e se le radici nervose sono state strappate via dal midollo spinale. Tuttavia, la RM ha limitazioni nei neonati perché le immagini possono essere difficili da interpretare nei bambini molto piccoli, e la procedura richiede che il bambino rimanga completamente immobile, spesso rendendo necessaria la sedazione.^[2]

Gli studi di conduzione nervosa e l’elettromiografia (EMG) misurano l’attività elettrica nei nervi e nei muscoli. Questi test possono aiutare a determinare se i segnali nervosi stanno raggiungendo i muscoli e se i muscoli stanno iniziando a rispondere. Tuttavia, questi studi elettrici sono più utili nei neonati più grandi e nei bambini, poiché i risultati nei neonati possono essere difficili da interpretare. Molti centri riservano questi test per i casi in cui il quadro clinico non è chiaro o quando la pianificazione chirurgica richiede informazioni aggiuntive.^[2]

Forse lo strumento diagnostico più potente è l’esame fisico ripetuto da parte di specialisti esperti. Esaminando un bambino a intervalli regolari — tipicamente mensilmente durante i primi mesi critici — i medici possono monitorare quali muscoli stanno iniziando a mostrare segni di recupero e quali rimangono non responsivi. I sistemi di punteggio standardizzati aiutano a quantificare il miglioramento nel tempo e a identificare i neonati il cui recupero è in ritardo rispetto ai modelli attesi, indicando potenzialmente la necessità di un intervento chirurgico.^[4]

Approcci emergenti e ricerca in corso

Mentre i trattamenti descritti sopra rappresentano le cure standard supportate da evidenze mediche, la ricerca continua su modi per migliorare i risultati per i bambini con lesioni del plesso brachiale dovute a trauma da parto. È importante per le famiglie e gli operatori sanitari comprendere che ciò che funziona oggi può evolversi man mano che emergono nuove evidenze.

Alcuni centri di ricerca stanno esplorando il momento ottimale per diversi tipi di interventi chirurgici. Rimangono domande su quali bambini traggano maggior beneficio dalla chirurgia precoce rispetto all’osservazione prolungata, e se certe tecniche di riparazione nervosa producano risultati migliori di altre. Gli studi clinici confrontano diversi approcci chirurgici — come il trapianto nervoso rispetto al trasferimento nervoso — per determinare quali metodi ripristinano più funzionalità per specifici modelli di lesione. Queste indagini tipicamente comportano un attento monitoraggio dei bambini per molti anni per valutare i risultati a lungo termine.^[8]

I ricercatori stanno anche studiando tecniche per migliorare la rigenerazione nervosa dopo la riparazione chirurgica. Mentre i nervi possono ricrescere dopo una lesione, il processo è lento e spesso incompleto. Alcuni approcci sperimentali indagano se certe sostanze biologiche o fattori di crescita potrebbero accelerare la ricrescita nervosa o migliorare la qualità della rigenerazione nervosa. Questi studi sono in fasi iniziali e non fanno ancora parte delle cure cliniche di routine, ma rappresentano potenziali direzioni future per migliorare i risultati del trattamento.

Tecniche di imaging avanzate vengono perfezionate per visualizzare meglio il danno nervoso nei neonati piccoli. Un imaging migliorato potrebbe aiutare a identificare quali bambini necessitano di chirurgia prima e con maggiore certezza, potenzialmente riducendo l’attuale periodo di attesa vigile. Allo stesso modo, strumenti diagnostici migliori potrebbero aiutare a prevedere quale specifico approccio chirurgico funzionerebbe meglio per il particolare modello di lesione nervosa di un singolo bambino.

Alcuni centri specializzati stanno esaminando il ruolo di protocolli di terapia intensiva, esplorando se sessioni di terapia più frequenti o più lunghe durante finestre di sviluppo critiche potrebbero migliorare i risultati. Altri stanno investigando approcci complementari come la terapia acquatica, dove la galleggiabilità dell’acqua permette ai bambini di praticare movimenti che potrebbero essere troppo difficili contro la gravità. Mentre questi approcci mostrano promesse, è necessaria ulteriore ricerca per determinarne l’efficacia.^[16]

Metodi di trattamento più comuni

• Fisioterapia e terapia occupazionale
  • Esercizi di mobilizzazione articolare iniziati a tre settimane di età per prevenire rigidità articolare e contrattura muscolare
  • Tecniche di stretching delicato e massaggio eseguite dai genitori più volte al giorno a casa
  • Attività di sviluppo appropriate all’età per promuovere l’uso funzionale del braccio colpito
  • Esercizi terapeutici per rafforzare i muscoli in recupero man mano che ritorna la funzione nervosa
• Terapia con iniezioni di tossina botulinica
  • Indebolimento temporaneo dei muscoli eccessivamente forti per bilanciare le forze muscolari alle articolazioni
  • Utilizzata più comunemente per gli squilibri muscolari della spalla e del gomito
  • Gli effetti durano da tre a quattro mesi, durante i quali la terapia intensiva rafforza i muscoli più deboli
  • Può prevenire il posizionamento articolare anomalo e lo sviluppo di deformità permanenti
• Tutori e dispositivi ortesici
  • Dispositivi personalizzati per sostenere e posizionare correttamente il polso e la mano
  • Tipicamente indossati part-time, specialmente durante i periodi di sonno
  • Prevengono il polso cadente o altri problemi di posizionamento negli arti deboli
  • Permettono libertà di movimento durante la terapia e i periodi di gioco attivo
• Chirurgia di ricostruzione nervosa
  • Trapianto nervoso per colmare i segmenti nervosi lacerati usando tessuto nervoso donatore
  • Trasferimenti nervosi per reindirizzare nervi funzionanti per sostituire quelli permanentemente danneggiati
  • Tipicamente eseguita tra i tre e i nove mesi di età per risultati ottimali
  • Richiede mesi o anni di terapia post-chirurgica per il massimo recupero
• Procedure chirurgiche secondarie
  • Trasferimenti muscolari e tendinei per ripristinare specifici movimenti persi
  • Osteotomie (tagli ossei) per correggere deformità scheletriche da trazione muscolare sbilanciata
  • Solitamente eseguite nei bambini più grandi dopo che i deficit permanenti diventano chiari
  • Affrontano limitazioni funzionali e migliorano l’aspetto dell’arto colpito