La lesione del plesso brachiale dovuta a trauma da parto è una condizione che colpisce la delicata rete di nervi che controlla il movimento e la sensibilità nel braccio, nella spalla e nella mano del neonato, verificandosi in circa uno-tre casi ogni mille nascite in tutto il mondo.

Epidemiologia

La lesione del plesso brachiale da parto si verifica quando il complesso fascio di nervi che corre dal midollo spinale nel collo fino alla spalla, al braccio e alla mano subisce un danno durante il processo di nascita. Questa lesione colpisce circa uno-tre neonati ogni mille nascite, rendendola una delle lesioni nervose legate al parto più comunemente riconosciute che gli operatori sanitari incontrano nell’assistenza neonatale.^[1][3]

La condizione non sembra favorire significativamente un genere rispetto all’altro e tipicamente colpisce solo un braccio anziché entrambi. Nella stragrande maggioranza dei casi, la lesione coinvolge un solo arto, anche se la gravità e i nervi specifici interessati possono variare notevolmente da un neonato all’altro. Grazie al miglioramento dell’assistenza ostetrica e al maggiore ricorso al parto cesareo quando si prevedono nascite difficili, l’incidenza è diminuita rispetto ai decenni precedenti, sebbene la lesione si verifichi ancora regolarmente in tutti i contesti sanitari.^[7]

Circa il 70-80 percento dei bambini che subiscono questo tipo di lesione da parto si riprende completamente senza danni permanenti. Tuttavia, i bambini che non mostrano un miglioramento sostanziale entro i primi tre mesi di vita hanno maggiori probabilità di sperimentare una compromissione duratura, che più comunemente colpisce la spalla, il gomito o l’avambraccio. Questo significa che mentre molte famiglie vedranno il loro bambino tornare alla normalità, una minoranza significativa avrà bisogno di cure e interventi continui.^[4]

Cause

La causa principale della lesione del plesso brachiale da parto risiede nello stress meccanico applicato alle delicate fibre nervose durante il processo di nascita. Il plesso brachiale—il nome dato a questa rete di cinque nervi che si diramano dal midollo spinale a livello del collo—può allungarsi, comprimersi o persino lacerarsi quando viene applicata una forza eccessiva sulla testa, sul collo e sulle spalle del bambino durante il parto.^[1]

Durante il parto, soprattutto quando sorgono complicazioni, il collo del bambino può essere allungato da un lato mentre le spalle tentano di attraversare il canale del parto. Questo allungamento aumenta l’angolo tra il collo e la spalla del bambino, mettendo un’enorme tensione sul fascio nervoso. In alcuni casi, la testa e il collo del neonato vengono tirati verso un lato mentre le spalle navigano attraverso il canale del parto o l’incisione chirurgica. In altri casi, le spalle stesse possono essere allungate, o il braccio del bambino può essere tirato durante un parto cefalico. Quando un bambino nasce in posizione podalica, con i piedi o le natiche che emergono per primi, la pressione sulle braccia sollevate può anch’essa danneggiare questi nervi.^[2][7]

La gravità della lesione dipende da quanta forza è stata coinvolta e quali nervi specifici sono stati colpiti. Nei casi più lievi, i nervi sono semplicemente allungati ma non lacerati—una condizione chiamata neuroprassia. Questo tipo di lesione spesso guarisce da sola entro i primi tre mesi di vita del bambino. Le lesioni più gravi comportano una rottura, dove il nervo è effettivamente lacerato ma non nel punto in cui si attacca alla colonna vertebrale. Le lesioni più severe, chiamate avulsioni, si verificano quando le radici nervose sono completamente strappate dal midollo spinale stesso. Le lesioni da avulsione non possono essere riparate direttamente e spesso richiedono la sostituzione chirurgica del tessuto danneggiato attraverso trasferimenti nervosi.^[1]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che un bambino subisca una lesione del plesso brachiale durante il parto. Uno dei fattori di rischio più significativi è un parto difficile, in particolare uno complicato dalla distocia di spalla—una situazione in cui la spalla del bambino rimane bloccata dietro l’osso pelvico della madre dopo che la testa è già stata partorita. Questa complicazione richiede al personale medico di eseguire manovre specifiche per liberare la spalla, e queste manovre possono mettere un notevole stress sui nervi del plesso brachiale.^[4][7]

I bambini più grandi della media sono a rischio maggiore. Questo include i neonati che pesano otto libbre o più alla nascita, così come quelli nati da madri con diabete gestazionale, che spesso risulta in bambini più grandi. La combinazione di un bambino grande e un canale del parto più piccolo crea sfide meccaniche durante il parto che possono portare a lesioni nervose.^[2][7]

I parti podalici, dove il bambino emerge con le natiche o i piedi per primi anziché con la testa, comportano anche un rischio elevato per la lesione del plesso brachiale. Il posizionamento anomalo durante il parto può risultare in pressioni inusuali sulle braccia e sulle spalle del bambino. Allo stesso modo, un travaglio prolungato che dura molte ore può aumentare la probabilità di lesione, poiché sia la madre che il bambino diventano affaticati e le complicazioni diventano più probabili.^[2]

Anche i fattori materni giocano un ruolo. L’obesità materna può rendere il parto più impegnativo e aumentare il rischio di distocia di spalla e danni nervosi associati. Inoltre, le madri che hanno già partorito un bambino con lesione del plesso brachiale sembrano avere un rischio maggiore che la condizione si ripeta nelle gravidanze successive, anche se le ragioni di questo modello non sono del tutto chiare.^[7]

Sintomi

I segni della lesione del plesso brachiale da parto sono solitamente visibili immediatamente dopo la nascita o entro i primi giorni di vita del bambino. Il sintomo più evidente è che il braccio colpito mostra un movimento ridotto o completamente assente rispetto all’altro braccio. I genitori e gli operatori sanitari possono notare che il bambino non muove affatto un braccio, o che il movimento è significativamente più debole da un lato. Il braccio può pendere flaccido al fianco del bambino o essere posizionato in modo insolito, talvolta piegato verso il corpo.^[2][7]

Quando i medici esaminano il neonato, verificano il riflesso di Moro, noto anche come risposta di sorpresa. Questo è un riflesso naturale in cui un bambino getta indietro la testa, estende braccia e gambe, e poi le ritrae quando viene sorpreso. Nei bambini con lesione del plesso brachiale, questo riflesso sarà assente o significativamente ridotto sul lato colpito. Il braccio colpito può sembrare afflosciarsi quando il neonato viene mosso o girato da un lato all’altro.^[2][7]

Anche la forza di presa del bambino può essere influenzata, a seconda di quali nervi sono stati danneggiati e quanto gravemente. Alcuni neonati avranno una presa notevolmente più debole sul lato lesionato. Il braccio può essere tenuto dritto al gomito e premuto contro il corpo. In alcuni casi, è presente intorpidimento, anche se questo è più difficile da rilevare nei neonati rispetto alla debolezza o alla mancanza di movimento.^[7]

I sintomi specifici dipendono da quale parte del plesso brachiale è stata lesionata. Il tipo più comune, chiamato paralisi di Erb, coinvolge la porzione superiore della rete nervosa e tipicamente causa debolezza nei muscoli della spalla e del bicipite. Questo rappresenta circa il 45 percento di tutte le lesioni del plesso brachiale da parto. I bambini con paralisi di Erb potrebbero non essere in grado di muovere correttamente la spalla ma potrebbero ancora essere in grado di muovere le dita.^[4][5]

Nei casi più gravi che coinvolgono tutti e cinque i nervi del plesso brachiale, chiamato coinvolgimento totale del plesso, i bambini potrebbero non avere alcun movimento nella spalla, nel braccio o nella mano. Questo tipo rappresenta circa il 20-30 percento delle lesioni del plesso brachiale. Un’altra variante, chiamata paralisi di Klumpke, colpisce la porzione inferiore della rete nervosa e impatta principalmente i muscoli della mano, anche se questo tipo quasi mai si verifica nei neonati o nei bambini piccoli.^[1]

Talvolta, una lesione più grave è segnalata dalla presenza della sindrome di Horner, che si verifica in circa il 10-20 percento dei casi. Questa condizione comporta una palpebra cadente, una pupilla più piccola in un occhio e una produzione di sudore ridotta su parte del viso sul lato colpito. La presenza della sindrome di Horner indica solitamente che la lesione nervosa è associata a un’avulsione e può coinvolgere danni al nervo che controlla il diaframma, il che può causare difficoltà respiratorie.^[1]

Prevenzione

Prevenire la lesione del plesso brachiale da parto è impegnativo perché la condizione spesso deriva da complicazioni imprevedibili durante il parto. Tuttavia, alcune misure possono ridurre il rischio. La strategia preventiva più importante prevede il monitoraggio attento della gravidanza e l’identificazione dei fattori di rischio prima dell’inizio del travaglio. Quando i medici sanno che un bambino è particolarmente grande, che la madre ha il diabete gestazionale o che sono presenti altri fattori di rischio, possono pianificare il parto con maggiore attenzione e considerare interventi come il taglio cesareo se il parto vaginale sembra probabile che sia complicato.^[7]

Durante il travaglio e il parto, gli operatori sanitari addestrati nella gestione della distocia di spalla possono ridurre la forza applicata al collo e alle spalle del bambino quando sorgono complicazioni. Esistono manovre specifiche e tecniche di posizionamento per aiutare a liberare una spalla bloccata senza mettere tensione eccessiva sui nervi del plesso brachiale. La formazione adeguata e il rapido riconoscimento dei problemi in via di sviluppo sono componenti essenziali della prevenzione.^[4]

Nonostante i migliori sforzi, non è sempre possibile prevenire la lesione del plesso brachiale da parto. Alcuni casi si verificano anche con un’eccellente assistenza prenatale e una gestione ostetrica esperta. Adottare misure per evitare un parto difficile quando possibile rimane l’approccio principale per ridurre il rischio, ma le famiglie dovrebbero comprendere che non tutte le lesioni possono essere anticipate o prevenute.^[7]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno del corpo durante una lesione del plesso brachiale da parto aiuta a spiegare sia i sintomi che il processo di recupero. Il plesso brachiale è costituito da cinque radici nervose etichettate C5, C6, C7, C8 e T1, nominate secondo le vertebre del collo da cui escono dal midollo spinale. Queste cinque radici si intrecciano e si ramificano per formare la complessa rete che alla fine dà origine a tutti i nervi che controllano il braccio, la mano e le dita. Ogni nervo ha funzioni specifiche, alcuni controllano il movimento muscolare e altri trasportano informazioni sensoriali come il tatto e la temperatura dalla mano al cervello.^[1]

Quando si verifica la lesione, il tipo e l’estensione del danno nervoso determinano quali funzioni sono colpite. In una lesione da stiramento, le fibre nervose vengono tirate ma rimangono intatte. Questo “sciocca” temporaneamente il nervo, interrompendo la sua capacità di trasmettere i segnali correttamente. Poiché la struttura del nervo stesso non è distrutta, queste lesioni spesso guariscono da sole mentre il nervo recupera la sua funzione normale nell’arco di settimane o mesi.^[5]

Le lesioni più gravi comportano una lacerazione effettiva del tessuto nervoso. Quando il nervo è lacerato ma la lesione si verifica lontano dal midollo spinale, si parla di rottura. I nervi rotti non possono guarire da soli e tipicamente richiedono una riparazione chirurgica per ripristinare la funzione. Le lesioni più devastanti sono le avulsioni, dove la radice nervosa è completamente strappata dal midollo spinale stesso. Poiché la lesione si verifica a livello del midollo spinale, la riparazione chirurgica diretta è impossibile. Invece, i chirurghi devono utilizzare tecniche di trasferimento nervoso, prendendo nervi funzionanti da altre parti del corpo e reindirizzandoli per fornire i muscoli colpiti.^[1]

La fisiopatologia spiega anche perché l’intervento precoce è importante. Quando i muscoli non ricevono segnali nervosi adeguati, iniziano a indebolirsi e a deperire attraverso un processo chiamato atrofia. Inoltre, le articolazioni che non vengono mosse attraverso il loro completo raggio di movimento possono sviluppare contratture, dove i tessuti molli attorno all’articolazione diventano stretti e rigidi, limitando il movimento anche dopo il ritorno della funzione nervosa. Questo è il motivo per cui la fisioterapia e gli esercizi per il raggio di movimento vengono iniziati presto, anche prima che i nervi abbiano avuto il tempo di guarire, per mantenere la salute muscolare e articolare mentre il recupero progredisce.^[4][8]

La guarigione nervosa è un processo lento. Quando i nervi si rigenerano dopo una lesione, lo fanno a una velocità di circa un millimetro al giorno. Questo significa che il recupero può richiedere mesi o persino anni, a seconda di quanto lontano il nervo deve ricrescere per raggiungere i muscoli che controlla. La distanza dal collo alla mano spiega perché il recupero della funzione della mano spesso richiede molto più tempo del recupero della funzione della spalla nei bambini con lesioni del plesso brachiale.^[8]