L’infezione da virus Varicella zoster può causare diverse condizioni nel corso della vita, dalla familiare eruzione cutanea pruriginosa della varicella nell’infanzia al doloroso herpes zoster decenni dopo. La gestione di queste infezioni dipende dalla comprensione di quale forma della malattia ha una persona, dalla sua età, salute generale e forza del sistema immunitario.

Come vengono prese le decisioni terapeutiche per le infezioni da virus Varicella zoster

Quando qualcuno sviluppa un’infezione da virus Varicella zoster, che sia varicella o herpes zoster, la pianificazione del trattamento inizia con la comprensione della situazione individuale della persona. Gli obiettivi principali si concentrano sulla riduzione del disagio, sull’accorciamento della durata della malattia, sulla prevenzione della diffusione ad altri e sull’evitare complicazioni gravi che possono interessare il cervello, i polmoni o altri organi.^[1]

Non tutti coloro che hanno la varicella o l’herpes zoster necessitano dello stesso livello di intervento medico. I bambini sani con la varicella spesso guariscono bene con semplici misure di cura domiciliare per gestire prurito e febbre. Tuttavia, gli adulti, le donne in gravidanza, i neonati e chiunque abbia un sistema immunitario indebolito affrontano rischi più elevati di malattia grave e in genere richiedono farmaci antivirali—medicinali che combattono direttamente il virus.^[2]

Il tempismo del trattamento è estremamente importante. I farmaci antivirali funzionano meglio quando vengono iniziati precocemente, idealmente entro le prime 24-72 ore dalla comparsa dell’eruzione cutanea. Questa finestra ristretta riflette la rapidità con cui il virus si moltiplica nel corpo durante l’infezione attiva.^[9] Gli operatori sanitari considerano anche se qualcuno ha la varicella per la prima volta o se il virus si è riattivato come herpes zoster, poiché questi scenari possono richiedere approcci terapeutici diversi.

Le decisioni terapeutiche tengono conto anche di dove l’infezione appare sul corpo. L’herpes zoster che colpisce l’area degli occhi o causa paralisi facciale richiede un’attenzione più urgente rispetto a un’eruzione limitata al tronco. Allo stesso modo, i segni di coinvolgimento cerebrale, come mal di testa grave, confusione o difficoltà a camminare, richiedono cure immediate in ospedale.^[1]

Trattamenti medici standard per la varicella e l’herpes zoster

La pietra miliare del trattamento delle infezioni da virus Varicella zoster comporta farmaci antivirali che interferiscono con il modo in cui il virus si copia all’interno delle cellule umane. L’aciclovir è l’antivirale più ampiamente utilizzato sia per la varicella che per l’herpes zoster. Per la varicella nei bambini altrimenti sani, il trattamento consiste tipicamente in aciclovir assunto per bocca a una dose di 20 milligrammi per chilogrammo di peso corporeo (fino a 800 milligrammi) quattro volte al giorno per cinque giorni.^[15]

Quando la varicella diventa abbastanza grave da richiedere l’ospedalizzazione—cosa che può accadere nei pazienti immunocompromessi o quando si sviluppano complicazioni—l’aciclovir viene somministrato per via endovenosa a 10 milligrammi per chilogrammo ogni otto ore. Questa via endovenosa fornisce concentrazioni più elevate del farmaco direttamente nel flusso sanguigno, rendendolo più efficace per le infezioni gravi.^[9]

Per il trattamento dell’herpes zoster, gli operatori sanitari prescrivono spesso valaciclovir o famciclovir invece dell’aciclovir perché questi farmaci più recenti offrono un migliore assorbimento dal tratto digestivo. Il valaciclovir viene tipicamente somministrato a 1000 milligrammi tre volte al giorno, mentre il famciclovir viene dosato a 500 milligrammi tre volte al giorno. Entrambi vengono solitamente continuati per sette-dieci giorni, o fino a quando tutte le vescicole non si sono ricoperte di croste.^[9]

Gli effetti collaterali dei farmaci antivirali sono generalmente lievi. Alcune persone sperimentano nausea, mal di testa o diarrea. L’aciclovir può occasionalmente influenzare la funzione renale, in particolare quando somministrato per via endovenosa, quindi i medici monitorano la salute renale nei pazienti ospedalizzati che ricevono questo trattamento.^[11]

Per le persone esposte al virus Varicella zoster che non hanno mai avuto la varicella e non sono vaccinate, specialmente se hanno un sistema immunitario indebolito, gli operatori sanitari possono raccomandare le immunoglobuline anti-Varicella zoster (VariZIG). Questo trattamento contiene anticorpi che possono prevenire la varicella o renderla meno grave se somministrato entro 10 giorni dopo l’esposizione, con i migliori risultati osservati quando somministrato entro quattro giorni.^[9]

La gestione del dolore intenso associato all’herpes zoster richiede farmaci aggiuntivi oltre agli antivirali. Alcuni medici aggiungono un breve ciclo di corticosteroidi—farmaci antinfiammatori come il prednisone—che possono fornire benefici modesti nel ridurre il dolore e potenzialmente diminuire la probabilità di dolore nervoso prolungato dopo la guarigione dell’eruzione.^[14]

Per il dolore nervoso persistente chiamato nevralgia post-erpetica che può seguire l’herpes zoster, gli approcci terapeutici differiscono dalla gestione dell’infezione acuta. I medici possono prescrivere antidepressivi triciclici (come l’amitriptilina) o anticonvulsivanti (come gabapentin o pregabalin) a basse dosi specificamente per calmare i segnali nervosi iperattivi che causano dolore. Trattamenti topici tra cui la crema di capsaicina (derivata dai peperoncini) o cerotti di lidocaina applicati direttamente sulla pelle dolorante possono anche fornire sollievo.^[14]

Cure domiciliari e misure di supporto

Oltre ai farmaci su prescrizione, varie strategie di cura domiciliare aiutano le persone ad affrontare i sintomi della varicella e dell’herpes zoster. Per il prurito intenso della varicella, bagni freschi con aggiunta di bicarbonato di sodio, farina d’avena cruda o prodotti di farina d’avena colloidale disponibili in farmacia possono lenire la pelle irritata. La lozione di calamina applicata alle vescicole fornisce un sollievo aggiuntivo dal prurito.^[12]

Mantenere le unghie tagliate corte aiuta a prevenire danni alla pelle causati dal grattamento. Questo è importante soprattutto nei bambini, che possono trovare più difficile resistere al grattamento delle vescicole pruriginose. Quando si verificano graffi, lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone per almeno 20 secondi riduce il rischio che un’infezione batterica penetri nella pelle danneggiata.^[12]

Le persone con varicella attiva o herpes zoster dovrebbero rimanere a casa dal lavoro, dalla scuola o dall’asilo fino a quando tutte le vescicole non si sono ricoperte di croste. Nei soggetti vaccinati che sviluppano varicella con lesioni che non formano croste, l’isolamento continua fino a quando non sono apparse nuove vescicole per 24 ore. Queste misure di isolamento prevengono la diffusione del virus ad altri che potrebbero essere vulnerabili.^[5]

Trattamento per casi ad alto rischio e complicati

Alcuni gruppi affrontano rischi sostanzialmente più elevati dalle infezioni da virus Varicella zoster e richiedono approcci medici più intensivi. Gli individui immunocompromessi—inclusi quelli con HIV/AIDS, pazienti oncologici, riceventi di trapianto d’organo e persone che assumono farmaci che sopprimono il sistema immunitario—necessitano tipicamente di aciclovir endovenoso anche per l’herpes zoster localizzato, almeno inizialmente, con il trattamento che continua per sette-dieci giorni o più a seconda della risposta.^[15]

Le donne in gravidanza che sviluppano la varicella affrontano rischi per se stesse e per i loro bambini in via di sviluppo. Quelle che contraggono la varicella tra cinque giorni prima del parto e due giorni dopo il parto mettono i loro neonati a rischio particolarmente elevato. Questi neonati ricevono tipicamente immunoglobuline anti-Varicella zoster immediatamente dopo la nascita per fornire anticorpi protettivi.^[9]

Quando il virus Varicella zoster colpisce il cervello o le sue membrane protettive—condizioni chiamate encefalite o meningite—i pazienti richiedono l’ospedalizzazione e l’aciclovir endovenoso. Queste complicazioni neurologiche possono causare sintomi tra cui mal di testa grave, febbre, confusione, convulsioni, debolezza su un lato del corpo o difficoltà nel coordinare i movimenti. Il trattamento di solito continua per 10-14 giorni, con la durata regolata in base alla risposta del paziente.^[22]

L’herpes zoster che colpisce l’occhio, noto come herpes zoster oftalmico, richiede tipicamente il rinvio a uno specialista dell’occhio chiamato oftalmologo. Questa forma può portare a complicazioni che minacciano la vista e necessita di un attento monitoraggio e un trattamento specializzato per preservare la capacità visiva.^[9]

Trattamenti sperimentali e investigazionali negli studi clinici

Sebbene i trattamenti antivirali standard funzionino bene per la maggior parte delle infezioni da virus Varicella zoster, i ricercatori continuano a esplorare nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. Questi studi mirano a trovare modi migliori per prevenire le complicazioni, accorciare la durata della malattia e affrontare le infezioni resistenti al trattamento.

Un’area di indagine riguarda agenti antivirali alternativi per i casi in cui il virus ha sviluppato resistenza all’aciclovir. Il foscarnet rappresenta una di queste alternative che funziona attraverso un meccanismo diverso dall’aciclovir. Alcuni case report descrivono il suo uso in pazienti immunocompromessi le cui infezioni persistevano nonostante il trattamento con aciclovir, suggerendo resistenza. Tuttavia, l’uso del foscarnet richiede un’attenta supervisione medica a causa di potenziali effetti collaterali, e si raccomanda la consultazione di uno specialista in malattie infettive per queste situazioni complicate.^[9]

Gli studi clinici che esaminano i trattamenti per il virus Varicella zoster esplorano varie fasi di ricerca. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, determinando se un nuovo farmaco o approccio causa effetti collaterali inaccettabili in un piccolo numero di partecipanti. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più grandi per valutare se il trattamento migliora effettivamente i risultati come ridurre il dolore, accorciare la durata dell’eruzione o prevenire le complicazioni. Gli studi di Fase III confrontano i nuovi trattamenti direttamente con le terapie standard attuali per determinare se offrono vantaggi significativi.^[2]

Alcune ricerche indagano approcci innovativi per gestire il dolore nervoso persistente della nevralgia post-erpetica. Questi studi esaminano nuove formulazioni di farmaci per il dolore, diverse combinazioni di farmaci esistenti e metodi alternativi per somministrare trattamenti direttamente ai nervi colpiti attraverso procedure specializzate o dispositivi.

I ricercatori studiano anche modi per potenziare la capacità del sistema immunitario di controllare la riattivazione del virus Varicella zoster, in particolare negli anziani e nei pazienti immunocompromessi. Queste indagini possono comportare l’esame di come certi farmaci o terapie biologiche potrebbero rafforzare le risposte immunitarie specificamente contro questo virus.

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per le infezioni da virus Varicella zoster si svolgono in centri medici negli Stati Uniti e in altri paesi in tutto il mondo. Le persone interessate a partecipare devono in genere soddisfare criteri specifici relativi alla loro età, tipo di infezione, stato di salute generale e trattamenti precedenti. Gli operatori sanitari possono fornire informazioni sugli studi disponibili e se la partecipazione potrebbe essere appropriata per i singoli pazienti.

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci antivirali
  • Aciclovir assunto per bocca (20 mg/kg fino a 800 mg quattro volte al giorno) o per via endovenosa (10 mg/kg ogni 8 ore) per la varicella, tipicamente per 5-7 giorni
  • Valaciclovir a 1000 mg tre volte al giorno per il trattamento dell’herpes zoster per 7-10 giorni
  • Famciclovir a 500 mg tre volte al giorno per il trattamento dell’herpes zoster per 7-10 giorni
  • Più efficaci quando iniziati entro 24-72 ore dalla comparsa dell’eruzione
• Terapia con immunoglobuline
  • Immunoglobuline anti-Varicella zoster (VariZIG) somministrate a individui ad alto rischio entro 10 giorni dall’esposizione
  • Forniscono anticorpi protettivi per prevenire o ridurre la gravità della varicella
  • Particolarmente importanti per pazienti immunocompromessi, donne in gravidanza e neonati le cui madri hanno sviluppato la varicella intorno al parto
• Gestione del dolore per l’herpes zoster
  • Antidepressivi triciclici a basse dosi per controllare il dolore nervoso
  • Farmaci anticonvulsivanti come gabapentin o pregabalin per il dolore neuropatico
  • Crema di capsaicina applicata alle aree dolorose
  • Cerotti di lidocaina posizionati direttamente sulla pelle colpita
  • Farmaci analgesici narcotici per i casi gravi
• Terapia con corticosteroidi
  • Brevi cicli di prednisone orale o farmaci simili aggiunti al trattamento antivirale
  • Possono fornire benefici modesti nel ridurre il dolore acuto dell’herpes zoster
  • Potenzialmente diminuiscono il rischio di nevralgia post-erpetica
• Cure domiciliari di supporto
  • Bagni freschi con bicarbonato di sodio, farina d’avena cruda o prodotti di farina d’avena colloidale per alleviare il prurito
  • Lozione di calamina applicata alle vescicole
  • Paracetamolo (mai aspirina nei bambini) per la riduzione della febbre
  • Mantenere le unghie tagliate per prevenire danni alla pelle dal grattamento

La vaccinazione come strategia di prevenzione

Sebbene non sia un trattamento per l’infezione attiva, la vaccinazione rappresenta la strategia più efficace per prevenire del tutto le infezioni da virus Varicella zoster. Il vaccino contro la varicella, introdotto negli Stati Uniti nel 1995, ha ridotto i casi di varicella di oltre il 90 per cento. I bambini ricevono tipicamente due dosi, con la prima somministrata tra i 12 e i 15 mesi di età e la seconda tra i 4 e i 6 anni.^[5]

Per gli adulti di età pari o superiore a 50 anni, il vaccino contro l’herpes zoster fornisce protezione contro la riattivazione del virus. Questo vaccino riduce significativamente sia la probabilità di sviluppare l’herpes zoster sia la gravità della malattia quando si verifica. Offre una protezione particolarmente importante contro la nevralgia post-erpetica, il dolore persistente che può durare mesi o anni dopo l’herpes zoster.^[8]