Le fratture del collo del femore richiedono attenzione medica immediata e decisioni terapeutiche attente per ripristinare la mobilità, prevenire complicazioni potenzialmente fatali e aiutare i pazienti a tornare alle loro attività quotidiane. L’approccio varia in base alla gravità della frattura, all’età del paziente, alla qualità ossea e allo stato di salute generale.

Obiettivi e approcci del trattamento

Quando una persona si rompe la parte superiore dell’osso della coscia vicino all’articolazione dell’anca, chiamata frattura del collo del femore, il trattamento si concentra su diversi obiettivi chiave. Lo scopo principale è aiutare l’osso rotto a guarire correttamente ripristinando la capacità del paziente di camminare e muoversi senza dolore. I medici lavorano anche per prevenire complicazioni gravi come coaguli di sangue, infezioni e problemi con l’apporto di sangue all’osso che possono portare alla morte del tessuto^[1].

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dalle caratteristiche sia della frattura che del paziente. La posizione e la gravità della rottura giocano un ruolo importante. Se i frammenti ossei si sono spostati dalla loro posizione normale, chiamata frattura scomposta, questo richiede un trattamento diverso rispetto a una frattura in cui l’osso rimane stabile. I fattori del paziente contano altrettanto—un giovane atleta con ossa forti necessita di un approccio diverso rispetto a una persona anziana con osteoporosi, una condizione che indebolisce le ossa e le rende fragili^[3].

L’urgenza del trattamento non può essere sottovalutata. Le fratture dell’anca sono tra le condizioni mediche più costose negli Stati Uniti, con circa 20 miliardi di dollari spesi annualmente per la loro gestione. Entro il 2030, gli esperti stimano che ci saranno circa 300.000 casi di fratture dell’anca ogni anno nel paese. Queste lesioni colpiscono prevalentemente gli adulti più anziani, in particolare le donne, e possono essere eventi che cambiano la vita^[1][13].

La maggior parte delle fratture del collo del femore richiede riparazione chirurgica perché il trattamento conservativo da solo raramente fornisce abbastanza stabilità per una corretta guarigione. Tuttavia, la comunità medica riconosce protocolli di trattamento consolidati approvati dalle società ortopediche insieme alla ricerca in corso che esplora nuove tecniche chirurgiche e approcci. Gli studi clinici continuano a investigare modi per migliorare i risultati e ridurre le complicazioni per i pazienti con queste lesioni complesse^[4].

Approcci di trattamento standard

Gestione conservativa

In rari casi in cui la frattura non è scomposta e rimane stabile, i medici possono raccomandare un trattamento conservativo senza chirurgia. Questo approccio è suggerito solo per fratture non complicate in cui i pezzi ossei non si sono spostati significativamente. La gestione conservativa comprende tipicamente il riposo a letto per alcuni giorni, seguito da un programma di riabilitazione fisica attentamente supervisionato che inizia circa due o tre giorni dopo la lesione^[3][7].

Durante il trattamento conservativo, i medici prescrivono farmaci per affrontare diverse preoccupazioni. I farmaci antidolorifici aiutano a gestire il disagio durante il processo di guarigione. Gli anticoagulanti sono fondamentali per prevenire la formazione di coaguli di sangue pericolosi durante i periodi di mobilità limitata. Gli antibiotici possono essere somministrati per trattare o prevenire infezioni. Tuttavia, è importante capire che le fratture del collo del femore sono raramente abbastanza stabili da gestire con la sola terapia conservativa—la maggior parte richiede intervento chirurgico^[4].

La decisione per il trattamento non chirurgico richiede un’attenta considerazione. I pazienti devono comprendere che l’immobilizzazione prolungata comporta i propri rischi, tra cui debolezza muscolare, coaguli di sangue, polmonite e piaghe da decubito. Per questo motivo, anche i pazienti che inizialmente perseguono la gestione conservativa necessitano di un monitoraggio stretto e potrebbero alla fine richiedere un intervento chirurgico se si sviluppano complicazioni o la guarigione non progredisce^[12].

Metodi di riparazione chirurgica

La chirurgia per le fratture del collo del femore viene tipicamente eseguita in anestesia generale, in cui il paziente è completamente incosciente, oppure in anestesia spinale, che anestetizza la parte inferiore del corpo mentre il paziente rimane sveglio. La scelta della tecnica chirurgica dipende da diversi fattori tra cui il grado di spostamento, l’età del paziente, la qualità ossea e se l’artrite era presente prima della frattura^[11][17].

L’osteosintesi con viti, chiamata anche fissazione interna mediante viti, è raccomandata quando la frattura è minimamente scomposta e il paziente ha una densità ossea sufficiente. Questa procedura prevede una piccola incisione sul lato esterno della coscia attraverso la quale il chirurgo inserisce diverse viti metalliche nell’osso. Queste viti tengono insieme i pezzi rotti mentre l’osso guarisce naturalmente. A volte le viti sono attaccate a una placca metallica che scorre lungo l’osso della coscia per un supporto aggiuntivo. Questo approccio preserva le strutture ossee e articolari proprie del paziente^[4][7].

Per i pazienti con fratture scomposte in cui l’osso si è spostato significativamente fuori posizione, l’osteosintesi con viti potrebbe non fornire una stabilità adeguata. In questi casi, i medici raccomandano spesso l’emiartroprotesi d’anca, o sostituzione parziale dell’anca. Durante questo intervento, il chirurgo fa un’incisione sul lato esterno dell’anca, rimuove la testa femorale danneggiata—la parte superiore a forma di sfera dell’osso della coscia—e la sostituisce con un impianto metallico. La porzione della cavità dell’articolazione dell’anca non viene sostituita in questa procedura, distinguendola da una sostituzione totale dell’anca^[3][5].

La sostituzione totale dell’anca è raccomandata quando un paziente aveva l’artrite dell’anca prima di subire la frattura, o quando sia la sfera che la cavità dell’articolazione dell’anca sono danneggiate. In questa procedura, il chirurgo sostituisce sia la testa femorale che la cavità nell’osso pelvico con impianti metallici artificiali chiamati protesi. Gli studi mostrano sempre più che la sostituzione totale dell’anca può essere più conveniente ed economica e fornire risultati a lungo termine migliori rispetto ad altri approcci, in particolare nei pazienti più anziani con fratture scomposte o scarsa qualità ossea^[11][17].

Cure post-chirurgiche e riabilitazione

Dopo l’intervento chirurgico, la maggior parte dei pazienti rimane in ospedale per uno o due giorni. Il ricovero ospedaliero consente al personale medico di monitorare le complicazioni immediate, gestire il dolore e iniziare la mobilizzazione precoce. Durante questo periodo, i pazienti lavorano con fisioterapisti, terapisti occupazionali e specialisti della riabilitazione che valutano le loro esigenze e sviluppano piani di recupero individualizzati^[16].

Dopo la dimissione, i pazienti possono tornare a casa autonomamente, ricevere servizi di assistenza domiciliare dove infermieri e terapisti visitano regolarmente, o trasferirsi in una struttura di assistenza qualificata o ospedale riabilitativo per cure più intensive. La scelta dipende dalla sicurezza del paziente, dalla mobilità, dall’ambiente domestico e dal supporto disponibile. Gli assistenti sociali aiutano a coordinare questi accordi in base alle circostanze individuali^[16].

La cura della ferita inizia immediatamente dopo l’intervento chirurgico. L’incisione chirurgica viene tipicamente chiusa con suture o punti metallici. Dopo due giorni, i pazienti possono rimuovere la medicazione iniziale. Se la ferita rimane asciutta senza drenaggio, non è necessario coprirla con una nuova benda. Tuttavia, se qualsiasi liquido fuoriesce dalla ferita, dovrebbe essere applicata una garza pulita e del nastro adesivo. I pazienti possono fare la doccia immediatamente dopo l’intervento, ma non devono immergere la ferita nell’acqua del bagno o nelle vasche idromassaggio fino a quando le suture o i punti non vengono rimossi^[16].

Gli appuntamenti di follow-up sono programmati a intervalli specifici per monitorare la guarigione. Tipicamente, i pazienti vedono il loro chirurgo o assistente medico 10-14 giorni dopo l’intervento, poi di nuovo a sei settimane e tre mesi. Durante queste visite, i medici esaminano il sito chirurgico e prendono radiografie per valutare come l’osso sta guarendo e se si stanno sviluppando complicazioni^[16].

Gestione del dolore

La gestione del dolore dopo l’intervento chirurgico al collo del femore richiede un approccio equilibrato utilizzando più tipi di farmaci. I medici comunemente prescrivono farmaci analgesici narcotici, che i pazienti possono assumere ogni quattro-sei ore secondo necessità per il dolore intenso. I farmaci antinfiammatori come l’ibuprofene (Motrin) o il paracetamolo (Tachipirina) possono essere assunti insieme ai narcotici per migliorare il sollievo dal dolore attraverso meccanismi diversi^[16].

Importanti considerazioni sulla sicurezza si applicano all’uso dei farmaci antidolorifici. I pazienti non devono superare i 4 grammi di paracetamolo al giorno, poiché dosi più elevate possono danneggiare gli organi interni, in particolare il fegato. Le prescrizioni di narcotici sono regolate per legge—i chirurghi ortopedici possono prescrivere questi farmaci solo per due settimane dopo l’intervento, e ogni prescrizione copre solo una fornitura di cinque giorni. I pazienti che già ricevono narcotici da un altro medico non possono ricevere prescrizioni separate dal loro chirurgo ortopedico. Coloro che richiedono un uso prolungato di narcotici potrebbero aver bisogno di essere indirizzati a uno specialista nella gestione del dolore^[16].

Fisioterapia e riabilitazione

La fisioterapia gioca un ruolo centrale nel recupero dalle fratture del collo del femore. Gli obiettivi includono promuovere la guarigione ossea, prevenire complicazioni dovute all’immobilità e riportare il paziente al suo precedente livello di funzionalità. I fisioterapisti progettano programmi di esercizio individualizzati che progrediscono gradualmente in base alla guarigione e alla tolleranza del paziente^[12][20].

Durante la fase iniziale di recupero, i pazienti apprendono modi sicuri per muoversi e trasferirsi dal letto alla sedia proteggendo l’osso in guarigione. I terapisti insegnano l’uso corretto di dispositivi di assistenza come deambulatori o stampelle e forniscono indicazioni sulle restrizioni di carico. Queste restrizioni dipendono dal tipo di intervento chirurgico eseguito e dalla stabilità della riparazione. Alcuni pazienti possono caricare completamente il peso immediatamente, mentre altri devono limitare il carico per diverse settimane^[20].

Man mano che la guarigione progredisce, la terapia si concentra sul ripristino della forza, della flessibilità e dell’equilibrio. I terapisti valutano i pazienti per anomalie della deambulazione o variazioni anatomiche che potrebbero aver contribuito alla frattura. Alcuni individui potrebbero aver bisogno di dispositivi ortotici per correggere l’eccessiva pronazione del piede, che può aumentare lo stress sul collo del femore. Durante tutta la riabilitazione, i terapisti forniscono un’educazione continua per aiutare i pazienti a comprendere i loro progressi e stabilire aspettative realistiche^[12].

Complicazioni potenziali

Diverse complicazioni possono verificarsi dopo il trattamento della frattura del collo del femore, in particolare quando le fratture sono scomposte o la diagnosi è ritardata. La necrosi avascolare, chiamata anche osteonecrosi, si verifica quando l’apporto di sangue alla testa femorale viene interrotto, causando la morte del tessuto osseo. Questa complicazione è più comune con le fratture scomposte perché la rottura può lacerare le arterie che forniscono sangue all’osso. La necrosi avascolare richiede spesso un intervento chirurgico aggiuntivo, inclusa la sostituzione dell’anca^[1][15].

La pseudoartrosi si riferisce a situazioni in cui l’osso rotto non riesce a guarire correttamente nonostante il trattamento. Questo può verificarsi quando i frammenti di frattura non ricevono un apporto di sangue adeguato o quando le estremità ossee non sono tenute insieme in modo sufficientemente sicuro. I pazienti con pseudoartrosi continuano a sperimentare dolore e difficoltà a camminare molto tempo dopo l’intervento chirurgico. Il trattamento richiede tipicamente un intervento chirurgico di revisione con diversi metodi di fissazione o conversione in sostituzione dell’anca^[15].

Il fallimento precoce della fissazione si verifica nel 12-24 percento delle fratture del collo del femore scomposte trattate con fissazione interna, di solito entro tre mesi dall’intervento. I fattori associati al fallimento della fissazione includono età avanzata, scarsa qualità ossea, riduzione imprecisa della frattura e comminuzione posteriore—dove la parte posteriore dell’osso viene schiacciata in più piccoli pezzi. Quando la fissazione fallisce, le viti o le placche non tengono più l’osso nella posizione corretta, richiedendo un intervento di revisione^[12].

Altre complicazioni significative includono coaguli di sangue nelle gambe o nei polmoni, infezioni nel sito chirurgico o più profondamente nell’osso e differenze nella lunghezza delle gambe che influenzano la deambulazione. Nei pazienti anziani, l’ospedalizzazione e il recupero prolungati possono portare a polmonite, piaghe da decubito, depressione e perdita di indipendenza. Gli studi che seguono pazienti anziani trattati con fissazione interna hanno riportato tassi di complicazioni dell’anca del 42 percento e tassi di reintervento del 47 percento a quattro anni dall’intervento^[12].

Trattamento negli studi clinici

Sebbene le fonti fornite non contengano informazioni specifiche su farmaci sperimentali o terapie innovative attualmente in fase di test negli studi clinici per le fratture del collo del femore, la ricerca in corso continua a esplorare miglioramenti nelle tecniche chirurgiche, nei materiali degli impianti e nei protocolli di riabilitazione. La ricerca clinica nel trauma ortopedico si concentra sul confronto di diversi approcci chirurgici, sull’ottimizzazione dei tempi dell’intervento e sullo sviluppo di metodi migliori per prevedere quali pazienti trarranno maggior beneficio da trattamenti specifici.

I ricercatori studiano tecnologie chirurgiche avanzate come la sostituzione dell’anca assistita da robot, che consente una maggiore precisione durante l’intervento. Queste tecniche minimamente invasive possono ridurre il danno tissutale, diminuire i tempi di recupero e potenzialmente migliorare i risultati a lungo termine. Alcuni centri specializzati ora offrono procedure assistite da robot come parte delle loro cure standard o attraverso studi clinici che ne valutano l’efficacia^[15].

Gli studi esaminano anche modi per ridurre le complicazioni e migliorare la guarigione ossea. Questo include ricerche su strategie ottimali per la gestione del dolore, protocolli di recupero potenziati che fanno muovere i pazienti prima dopo l’intervento, e interventi per prevenire complicazioni comuni come coaguli di sangue e infezioni. Gli specialisti in medicina fisica e riabilitazione contribuiscono alla ricerca sugli approcci terapeutici più efficaci per diverse popolazioni di pazienti.

Per i pazienti che sperimentano dolore persistente o complicazioni dopo il trattamento iniziale, gli studi di chirurgia di revisione valutano i risultati della conversione della fissazione interna fallita in sostituzione dell’anca. Queste indagini aiutano i chirurghi a capire quali pazienti traggono beneficio da diverse strategie di revisione e quando i tempi della chirurgia di revisione sono più importanti per i risultati^[15].

Metodi di trattamento più comuni

• Gestione conservativa
  • Riposo a letto per alcuni giorni seguito da un programma di riabilitazione fisica che inizia dopo 2-3 giorni
  • Farmaci per prevenire coaguli di sangue, alleviare il dolore e trattare o prevenire infezioni
  • Raramente sufficiente come unico trattamento—la maggior parte delle fratture del collo del femore richiede riparazione chirurgica
  • Riservata solo per fratture non complicate, non scomposte con buona stabilità
• Osteosintesi con viti (Fissazione interna con viti)
  • Raccomandata per fratture minimamente scomposte in pazienti con densità ossea sufficiente
  • Piccola incisione sul lato esterno della coscia attraverso la quale vengono inserite viti metalliche per stabilizzare le ossa rotte
  • Le viti possono essere attaccate a una placca metallica che scorre lungo l’osso della coscia per un supporto aggiuntivo
  • Preserva le strutture ossee e articolari proprie del paziente
  • Eseguita in anestesia generale o spinale
• Emiartroprotesi d’anca (Sostituzione parziale dell’anca)
  • Suggerita per fratture scomposte in cui l’osso si è spostato significativamente
  • Il chirurgo rimuove la testa femorale danneggiata e la sostituisce con un impianto metallico
  • La porzione della cavità dell’articolazione dell’anca non viene sostituita
  • Incisione eseguita sul lato esterno dell’anca
  • Eseguita in anestesia generale o spinale
• Sostituzione totale dell’anca (Artroprotesi totale d’anca)
  • Raccomandata quando l’artrite era presente prima della frattura o quando sia la sfera che la cavità sono danneggiate
  • Sia la testa femorale che la cavità nell’osso pelvico vengono sostituite con impianti metallici artificiali (protesi)
  • Gli studi mostrano che può essere più conveniente con risultati a lungo termine migliori rispetto ad altri approcci
  • Particolarmente vantaggiosa per pazienti anziani con fratture scomposte o scarsa qualità ossea
  • Può essere eseguita utilizzando tecniche avanzate minimamente invasive, assistite da robot
• Fisioterapia e riabilitazione
  • Inizia in ospedale con valutazione da parte di fisioterapisti, terapisti occupazionali e specialisti della riabilitazione
  • Continua a casa, in strutture di assistenza qualificata o ospedali riabilitativi a seconda delle esigenze del paziente
  • Si concentra su movimenti sicuri, uso corretto di dispositivi di assistenza e aderenza alle restrizioni di carico
  • Progredisce verso esercizi di rafforzamento, allenamento dell’equilibrio e correzione della deambulazione
  • Può includere ortesi per prevenire l’eccessiva pronazione del piede