L’esofagite eosinofila è una condizione infiammatoria cronica che richiede una gestione continua per controllare i sintomi e prevenire danni a lungo termine all’esofago, anche se non può essere completamente guarita.

Come si affronta il trattamento dell’esofagite eosinofila

Quando a una persona viene diagnosticata l’esofagite eosinofila, gli obiettivi principali del trattamento si concentrano sulla riduzione dell’infiammazione nell’esofago, sull’alleviamento di sintomi come la difficoltà a deglutire e il cibo che si blocca, e sulla prevenzione di complicanze come cicatrici e restringimento dell’esofago. A differenza di alcune condizioni che possono essere curate completamente, l’esofagite eosinofila è una malattia che dura tutta la vita e richiede una gestione continua. La maggior parte delle persone con questa condizione avrà bisogno di qualche forma di trattamento per tutta la vita per mantenere i sintomi sotto controllo e mantenere una buona qualità di vita.^[1][2]

Le decisioni terapeutiche dipendono da diversi fattori, tra cui la gravità dei sintomi, il grado di infiammazione rilevato alla biopsia, l’età del paziente e le preferenze individuali. Un concetto chiave nella gestione di questa malattia è raggiungere e mantenere la remissione, che significa ridurre il numero di globuli bianchi chiamati eosinofili nell’esofago a meno di 15 per campo ad alto ingrandimento all’esame microscopico. Tuttavia, il sollievo dei sintomi non corrisponde sempre perfettamente a ciò che si osserva nei risultati della biopsia, motivo per cui i medici considerano sia come si sente il paziente sia ciò che mostrano i campioni di tessuto.^[10][13]

Le società mediche e i gruppi di esperti hanno sviluppato linee guida cliniche che raccomandano tre approcci principali per il trattamento dell’esofagite eosinofila: modifiche dietetiche, farmaci e, in alcuni casi, procedure endoscopiche per allargare l’esofago. La scelta tra dieta o farmaci come prima linea di trattamento viene tipicamente effettuata attraverso un processo decisionale condiviso tra il paziente, i suoi familiari o caregivers e il team sanitario. Ogni approccio ha i propri vantaggi e le proprie sfide, e ciò che funziona meglio può variare da persona a persona.^[11][12]

Opzioni di trattamento standard

Strategie di eliminazione alimentare

Le modifiche dietetiche sono emerse come un modo efficace per gestire l’esofagite eosinofila perché la condizione è causata da una risposta immunitaria a determinati alimenti. Il principio alla base del trattamento dietetico è semplice: rimuovere gli alimenti che scatenano l’infiammazione e l’esofago può guarire. Tuttavia, identificare quali alimenti specifici causano problemi a ciascun paziente individuale può essere difficile, poiché i fattori scatenanti alimentari non sono gli stessi per tutti.^[3][6]

L’approccio dietetico più completo è la dieta elementare, che consiste interamente di formule a base di aminoacidi che non contengono proteine intere che potrebbero scatenare una reazione allergica. Questo approccio risolve l’infiammazione in oltre il 90% dei bambini e mostra benefici leggermente inferiori negli adulti. Tuttavia, la dieta elementare è estremamente difficile da mantenere a causa del gusto, dei costi, delle preoccupazioni nutrizionali e delle barriere pratiche. Alcuni pazienti, in particolare i neonati, potrebbero persino richiedere un sondino alimentare posizionato attraverso la parete addominale nello stomaco. Inoltre, quando i bambini si affidano esclusivamente a formule, perdono opportunità di sviluppare adeguate capacità motorie orali e possono sperimentare isolamento sociale quando non possono partecipare ai pasti condivisi con la famiglia e gli amici.^[12][13]

Un approccio più pratico è la dieta di eliminazione di sei alimenti, che prevede la rimozione dei sei fattori scatenanti alimentari più comuni: latticini, uova, grano, soia, pesce e crostacei, arachidi e noci. Questa dieta risolve l’infiammazione in circa due terzi dei pazienti. Ricerche recenti hanno dimostrato che diete di eliminazione meno restrittive possono essere altrettanto efficaci. Ad esempio, una dieta di eliminazione di quattro alimenti o persino una dieta di eliminazione di due alimenti possono essere considerate come approcci iniziali, riducendo la necessità di ripetute procedure endoscopiche, accorciando il tempo per la diagnosi di specifici fattori scatenanti ed evitando restrizioni alimentari non necessarie.^[2][12][13]

Un’altra strategia dietetica prevede l’eliminazione alimentare guidata da test allergici, in cui i pazienti si sottopongono a test allergici (test cutanei o esami del sangue) per identificare allergie alimentari specifiche, e poi evitano solo quegli alimenti. Questo approccio risolve l’infiammazione in circa la metà dei pazienti. Sebbene questo tasso di successo sia inferiore alla dieta di eliminazione di sei alimenti, è più semplice da implementare e può essere preferito da alcuni pazienti perché richiede di evitare meno alimenti in base ai risultati dei test individuali.^[12][15]

Indipendentemente dall’approccio dietetico scelto, i pazienti devono lavorare a stretto contatto con un dietista registrato che abbia esperienza con l’esofagite eosinofila per garantire che mantengano un’alimentazione adeguata mentre evitano gli alimenti scatenanti. Dopo un periodo di eliminazione degli alimenti (tipicamente da otto a dodici settimane), i pazienti si sottopongono a un’endoscopia di follow-up con biopsie per verificare se l’infiammazione è migliorata. Se l’infiammazione si è risolta, gli alimenti vengono gradualmente reintrodotti uno alla volta, con endoscopie ripetute per determinare quali alimenti specifici scatenano la malattia in quel singolo paziente.^[12][13]

Trattamento farmacologico con farmaci

Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono una classe di farmaci originariamente sviluppati per ridurre la produzione di acido gastrico per condizioni come la malattia da reflusso gastroesofageo. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che questi farmaci hanno anche effetti anti-infiammatori nell’esofago che sono indipendenti dalle loro proprietà di blocco dell’acido. Gli IPP sono spesso usati come farmaci di prima linea per l’esofagite eosinofila perché sono ampiamente disponibili, hanno un profilo di sicurezza ben consolidato e sono familiari alla maggior parte dei medici. Gli studi dimostrano che gli IPP risolvono l’infiammazione in circa un terzo dei pazienti, che è più del doppio della risposta osservata con il placebo. Esempi comuni includono omeprazolo, lansoprazolo ed esomeprazolo. La maggior parte dei pazienti deve continuare a prendere IPP a lungo termine per mantenere la remissione.^[11][13][15]

I corticosteroidi topici sono l’opzione farmacologica più efficace per l’esofagite eosinofila, risolvendo l’infiammazione in circa due terzi dei pazienti, che è più di quattro volte la risposta al placebo. Questi sono farmaci steroidei che funzionano sopprimendo la risposta immunitaria e riducendo l’infiammazione. Tuttavia, a differenza degli steroidi orali che vengono ingeriti e assorbiti in tutto il corpo, gli steroidi topici sono progettati per rivestire il rivestimento dell’esofago e agire localmente dove sono necessari.^[11][13][15]

Originariamente, i medici adattavano inalatori per l’asma contenenti farmaci steroidei come fluticasone o budesonide per l’uso nell’esofagite eosinofila. I pazienti spruzzavano il farmaco nella bocca e poi lo ingoiavano invece di inalarlo nei polmoni. Sebbene questo uso off-label si sia rivelato efficace, le formulazioni non erano ottimali per rivestire l’esofago. Più recentemente, le aziende farmaceutiche hanno sviluppato farmaci specificamente progettati per questa condizione, tra cui compresse orodispersibili effervescenti e formulazioni viscose (liquidi densi o sospensioni) che rivestono meglio la mucosa esofagea. Queste nuove formulazioni forniscono una maggiore efficacia a dosi ridotte rispetto agli inalatori per asma riadattati.^[12][13]

Gli studi sui corticosteroidi topici per l’esofagite eosinofila hanno generalmente mostrato buoni profili di sicurezza, con effetti avversi simili al placebo nella maggior parte degli studi. Tuttavia, alcuni pazienti possono sviluppare infezioni fungine localizzate nella bocca o nell’esofago (candidosi orale o esofagea) o, raramente, infezioni virali. Ci sono stati rapporti isolati di soppressione surrenalica, che è una preoccupazione con qualsiasi farmaco steroideo. Ai pazienti viene generalmente consigliato di non mangiare o bere per almeno 30 minuti dopo l’assunzione di steroidi topici per consentire al farmaco di rimanere a contatto con l’esofago invece di essere lavato via.^[13][15]

I corticosteroidi sistemici orali (compresse steroidee come il prednisone) dimostrano lo stesso beneficio degli steroidi topici nel risolvere l’infiammazione, ma causano effetti avversi significativi in circa il 40% dei pazienti. A causa di questo profilo rischio-beneficio sfavorevole, gli steroidi orali sono generalmente riservati ai pazienti che hanno gravi problemi di deglutizione o significativa perdita di peso e necessitano di un rapido miglioramento, o per coloro che non hanno risposto ad altri trattamenti.^[15]

Gli anticorpi monoclonali rappresentano una nuova classe di terapie biologiche mirate che possono ridurre l’infiammazione e aiutare con la deglutizione nei pazienti con esofagite eosinofila. Questi farmaci funzionano bloccando proteine specifiche del sistema immunitario che guidano il processo infiammatorio. Attualmente, sono approvati per l’uso in adulti e adolescenti di età pari o superiore a 12 anni. Sebbene ancora relativamente nuovi rispetto agli approcci dietetici e ai farmaci standard, i biologici offrono un’altra opzione per i pazienti, in particolare quelli che non hanno raggiunto un controllo adeguato della malattia con altri trattamenti.^[6][16]

Durata della terapia

Poiché l’esofagite eosinofila è una condizione cronica, la maggior parte dei trattamenti deve essere continuata indefinitamente per mantenere la remissione. Quando i farmaci vengono interrotti, l’infiammazione tipicamente ritorna e i sintomi possono ripresentarsi. Allo stesso modo, se i pazienti reintroducono alimenti scatenanti dopo averli eliminati con successo, la malattia di solito si riacutizza. Ciò significa che sia che qualcuno scelga la gestione dietetica o i farmaci, sta assumendo un impegno a lungo termine per un trattamento continuo. La buona notizia è che con una gestione adeguata, la maggior parte delle persone può ottenere un buon controllo dei sintomi e prevenire complicanze.^[2][10]

Dilatazione endoscopica per il restringimento

Quando l’infiammazione cronica porta a cicatrici e restringimento dell’esofago (chiamate stenosi), la deglutizione diventa difficile e il cibo può bloccarsi. In questi casi, può essere necessaria una procedura di dilatazione endoscopica. Durante questa procedura, un gastroenterologo fa passare un endoscopio (un tubo flessibile con una telecamera) lungo l’esofago e utilizza strumenti speciali per allungare delicatamente e allargare le aree ristrette. Questo fornisce un miglioramento significativo dei sintomi in circa l’87% dei pazienti.^[8][15]

La dilatazione endoscopica è generalmente sicura, con tassi di complicanze simili alla dilatazione eseguita per altri tipi di restringimento esofageo benigno. Le complicanze maggiori sono rare, con perforazione (una lacerazione attraverso la parete dell’esofago) che si verifica in circa lo 0,4% delle procedure e sanguinamento significativo in circa lo 0,1% dei casi. È importante capire che la dilatazione affronta il problema meccanico del restringimento ma non tratta l’infiammazione sottostante. Pertanto, i pazienti che si sottopongono a dilatazione hanno ancora bisogno di terapia dietetica o farmacologica per controllare la malattia e prevenire futuri restringimenti.^[15]

Trattamenti attualmente non raccomandati

Diverse altre terapie sono state proposte e studiate per l’esofagite eosinofila ma non hanno mostrato chiare evidenze di beneficio. Queste includono farmaci che bloccano sostanze chimiche specifiche del sistema immunitario (come anti-interleuchina-5, anti-interleuchina-13, anti-recettore alfa dell’interleuchina-4 e anti-immunoglobulina E), terapie anti-fattore di necrosi tumorale come infliximab, e farmaci come montelukast e sodio cromoglicato. Sebbene la ricerca continui in queste aree, le attuali linee guida non raccomandano questi trattamenti come opzioni standard.^[15]

Trattamento negli studi clinici

La ricerca su nuovi trattamenti per l’esofagite eosinofila si sta espandendo rapidamente man mano che gli scienziati acquisiscono una migliore comprensione dei processi del sistema immunitario che guidano la malattia. Negli ultimi tre decenni, questa condizione è passata dall’essere raramente riconosciuta a diventare una delle malattie gastrointestinali superiori più studiate. Gli studi clinici stanno testando terapie innovative che prendono di mira specifici percorsi molecolari coinvolti nel processo infiammatorio.^[10][12]

Comprensione dei meccanismi della malattia

La disfunzione del sistema immunitario nell’esofagite eosinofila coinvolge un’interazione complessa tra suscettibilità genetica ed esposizione ad allergeni alimentari o ambientali. La ricerca ha identificato che la condizione è guidata da un’infiammazione di tipo 2 helper T-cell (Th2), che coinvolge molteplici cellule immunitarie tra cui cellule T, eosinofili e mastociti, oltre a molecole di segnalazione infiammatoria chiamate citochine. Le citochine importanti in questa malattia includono interleuchina-4 (IL-4), interleuchina-5 (IL-5), interleuchina-13 (IL-13) e linfopietina stromale timica (TSLP).^[4][12]

Gli scienziati hanno anche scoperto che certi geni svolgono un ruolo nell’esofagite eosinofila. Gli studi di associazione genome-wide hanno identificato molteplici geni coinvolti nello sviluppo e nella funzione delle cellule Th2, come TSLP e STAT6, così come geni importanti per la funzione e l’integrità della barriera delle cellule che rivestono l’esofago (cellule epiteliali). La comprensione di questi meccanismi genetici e molecolari ha aperto nuove strade per lo sviluppo di terapie mirate.^[4][12]

Terapie biologiche in fase di studio

Molti studi clinici stanno esplorando farmaci biologici che prendono di mira componenti specifici della risposta immunitaria nell’esofagite eosinofila. Queste terapie sono progettate per bloccare particolari citochine o i loro recettori, interrompendo così la cascata infiammatoria. Alcuni di questi biologici sono già approvati per altre condizioni allergiche come l’asma o la dermatite atopica e vengono studiati per vedere se sono efficaci anche per l’infiammazione esofagea.^[12]

I ricercatori stanno studiando farmaci che bloccano l’interleuchina-5, che è una citochina chiave che promuove la produzione, l’attivazione e la sopravvivenza degli eosinofili. Bloccando l’IL-5 o il suo recettore, questi farmaci mirano a ridurre il numero di eosinofili che si accumulano nell’esofago. Gli studi clinici stanno valutando sia la sicurezza che l’efficacia di queste terapie anti-IL-5, tipicamente iniziando con studi di Fase I per valutare la sicurezza in un piccolo numero di partecipanti, seguiti da studi di Fase II per determinare la dose ottimale e valutare l’efficacia preliminare, e poi studi più ampi di Fase III che confrontano il nuovo trattamento con la terapia standard.^[12]

Altri bersagli promettenti includono l’interleuchina-13 e il recettore alfa dell’interleuchina-4. L’IL-13 è particolarmente interessante perché svolge un ruolo centrale nel guidare molti dei cambiamenti osservati nell’esofagite eosinofila, inclusa l’interruzione della funzione di barriera del rivestimento dell’esofago e la promozione del reclutamento degli eosinofili. Il blocco del recettore alfa dell’IL-4 influisce sia sui percorsi di segnalazione dell’IL-4 che dell’IL-13. Gli studi clinici di farmaci che prendono di mira questi percorsi sono in corso sia negli adulti che nei bambini con esofagite eosinofila.^[12]

Approcci terapeutici innovativi

Gli scienziati hanno recentemente identificato una famiglia di recettori inibitori chiamati Siglecs (lectine simili alle immunoglobuline leganti l’acido sialico) che sono espressi sulla superficie di eosinofili, mastociti e basofili. Questi recettori agiscono come freni naturali sul sistema immunitario. Poiché i Siglecs sono specificamente espressi sulle cellule infiammatorie allergiche, rappresentano potenziali bersagli terapeutici. I ricercatori stanno esplorando se l’attivazione di questi recettori inibitori potrebbe smorzare la risposta infiammatoria nell’esofagite eosinofila.^[12]

Altre aree di ricerca includono formulazioni migliorate di steroidi topici che rivestono meglio l’esofago e mantengono il contatto con il tessuto infiammato per periodi più lunghi. I ricercatori stanno anche studiando approcci combinati che utilizzano insieme eliminazione dietetica e farmaci per vedere se questo fornisce un migliore controllo della malattia rispetto a ciascuna strategia da sola.^[13]

Fasi degli studi clinici e partecipazione

Gli studi clinici per l’esofagite eosinofila seguono una progressione standard attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, coinvolgendo piccoli numeri di partecipanti per determinare se un nuovo trattamento causa effetti collaterali inaccettabili e per trovare il range di dosaggio appropriato. Gli studi di Fase II arruolano più pazienti e valutano sia la sicurezza che l’efficacia preliminare, esaminando se il trattamento mostra promesse nel migliorare i sintomi e ridurre l’infiammazione. Gli studi di Fase III sono studi ampi e randomizzati che confrontano direttamente il nuovo trattamento con la terapia standard o il placebo per stabilire definitivamente se è efficace. Infine, gli studi di Fase IV si verificano dopo che un trattamento è stato approvato ed è in uso diffuso, monitorando la sicurezza e l’efficacia a lungo termine in condizioni reali.^[12]

Gli studi clinici per l’esofagite eosinofila vengono condotti in centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni del mondo. I pazienti interessati a partecipare agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro gastroenterologo o allergologo, che può aiutare a determinare l’eleggibilità in base a fattori come la gravità della malattia, i trattamenti precedenti e altre condizioni di salute. La partecipazione agli studi clinici non solo fornisce accesso a terapie all’avanguardia, ma contribuisce anche a far progredire le conoscenze mediche che beneficeranno i pazienti futuri.^[12]

Metodi di trattamento più comuni

• Eliminazione dietetica
  • La dieta elementare che utilizza formule a base di aminoacidi risolve l’infiammazione in oltre il 90% dei bambini ma è difficile da mantenere a causa del gusto, dei costi e delle sfide pratiche
  • La dieta di eliminazione di sei alimenti rimuove latticini, uova, grano, soia, pesce/crostacei e noci, risolvendo l’infiammazione in circa due terzi dei pazienti
  • Le diete di eliminazione di quattro e due alimenti offrono approcci meno restrittivi che possono essere efficaci come terapia iniziale
  • La dieta di eliminazione di un solo alimento che rimuove solo i latticini si è dimostrata efficace quanto l’eliminazione di sei alimenti per molti adulti
  • L’eliminazione alimentare guidata da test allergici risolve l’infiammazione in circa la metà dei pazienti
• Inibitori della pompa protonica
  • Farmaci come omeprazolo, lansoprazolo ed esomeprazolo che riducono l’acido gastrico e hanno effetti anti-infiammatori
  • Risolvono l’infiammazione in circa un terzo dei pazienti
  • Ampiamente disponibili con profilo di sicurezza ben consolidato
  • Solitamente richiedono uso a lungo termine per mantenere la remissione
• Corticosteroidi topici
  • Opzione farmacologica più efficace, risolvendo l’infiammazione in circa due terzi dei pazienti
  • Originariamente adattati da inalatori per asma (fluticasone, budesonide) che vengono ingoiati invece che inalati
  • Le nuove formulazioni includono compresse orodispersibili effervescenti e preparazioni viscose progettate specificamente per rivestire l’esofago
  • Generalmente ben tollerati con effetti collaterali locali come candidosi orale o infezioni fungine esofagee più comuni
  • Richiedono uso a lungo termine per mantenere il controllo della malattia
• Terapie con anticorpi monoclonali
  • Farmaci biologici che prendono di mira proteine specifiche del sistema immunitario che guidano l’infiammazione
  • Possono ridurre l’infiammazione e migliorare la deglutizione nei pazienti con esofagite eosinofila
  • Attualmente approvati per adulti e adolescenti di età pari o superiore a 12 anni
  • Offrono un’opzione per i pazienti che non hanno risposto adeguatamente ad approcci dietetici o farmacologici standard
• Dilatazione endoscopica
  • Procedura per allungare e allargare aree ristrette dell’esofago causate da cicatrici
  • Fornisce miglioramento dei sintomi in circa l’87% dei pazienti con stenosi
  • Basso rischio di complicanze gravi (perforazione nello 0,4% e sanguinamento significativo nello 0,1% delle procedure)
  • Affronta il restringimento meccanico ma non tratta l’infiammazione sottostante
  • I pazienti richiedono ancora terapia dietetica o farmacologica per controllare la malattia dopo la dilatazione