L’epilessia con crisi mioclono-astatiche è una rara forma di epilessia infantile che può essere difficile da diagnosticare con precisione, richiedendo una valutazione attenta dei pattern delle crisi, dell’attività cerebrale e della salute neurologica per distinguerla da condizioni simili e garantire cure appropriate.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Se vostro figlio manifesta cadute improvvise, brevi movimenti a scatto o episodi in cui fissa il vuoto senza rispondere, è importante rivolgersi prontamente a un medico. L’epilessia con crisi mioclono-astatiche, conosciuta anche come EMAS o sindrome di Doose, colpisce tipicamente i bambini piccoli tra i 2 e i 6 anni di età, sebbene possa manifestarsi precocemente a 6 mesi o tardivamente fino agli 8 anni^[4]. Questa condizione si sviluppa solitamente in bambini che erano precedentemente sani e si stavano sviluppando normalmente^[3].

I genitori dovrebbero considerare di richiedere una valutazione diagnostica se il loro bambino mostra episodi ripetuti di improvvisi scatti muscolari seguiti da una perdita del tono muscolare che lo fa cadere a terra o provoca abbassamenti improvvisi della testa. Questi eventi sono il segno distintivo delle crisi mioclono-astatiche, in cui un breve scatto è immediatamente seguito da un’improvvisa perdita di forza muscolare^[1]. Talvolta, i bambini possono aver avuto semplici crisi febbrili, cioè crisi durante episodi di febbre, prima che i sintomi principali dell’EMAS compaiano. Circa uno su quattro bambini con questa condizione ha la sua prima crisi durante un episodio febbrile^[3][1].

I maschi sono colpiti più frequentemente delle femmine, con studi che mostrano che i maschi hanno da 2,7 a 3,1 volte più probabilità di sviluppare questa condizione rispetto alle femmine^[3]. Se notate che vostro figlio inizia a perdere traguardi dello sviluppo precedentemente raggiunti, manifesta un plateau in cui smette di acquisire nuove competenze, o sviluppa cambiamenti comportamentali insieme alle crisi, questi sono ulteriori segnali che richiedono una valutazione medica immediata^[1].

È inoltre consigliabile cercare assistenza medica se vostro figlio presenta più tipi di crisi. L’EMAS si manifesta spesso con diversi tipi di crisi che si verificano insieme, incluse crisi miocloniche, crisi atoniche, crisi tonico-cloniche e crisi di assenza^[1]. Se non siete sicuri che ciò che state osservando sia una crisi o se avete preoccupazioni riguardo allo sviluppo o al comportamento di vostro figlio, consultare un professionista sanitario è sempre la scelta giusta.

Metodi diagnostici

Diagnosticare l’epilessia con crisi mioclono-astatiche richiede un approccio completo che combina diverse tecniche di valutazione. La diagnosi si basa su un’attenta revisione della storia medica del bambino, l’osservazione delle caratteristiche delle crisi, un esame neurologico completo e test specializzati dell’attività cerebrale^[3][7].

Anamnesi medica e osservazione delle crisi

Il processo diagnostico inizia con una discussione dettagliata sui sintomi e sul background medico del bambino. I medici chiederanno ai genitori di descrivere esattamente cosa accade durante le crisi, incluso quanto durano, quali parti del corpo sono coinvolte e se la consapevolezza o la coscienza del bambino cambia. Queste informazioni sulla semiologia delle crisi, che è il termine medico per il pattern e le caratteristiche delle crisi, sono cruciali per una diagnosi accurata^[3][7].

Il medico vorrà sapere se il bambino si stava sviluppando normalmente prima che le crisi iniziassero, poiché la maggior parte dei bambini con EMAS ha inizialmente uno sviluppo tipico, sebbene alcuni possano presentare lievi ritardi^[1]. Anche le informazioni su eventuali precedenti crisi febbrili sono importanti, dato che circa il 20% dei bambini con EMAS ha avuto crisi febbrili prima che la condizione si sviluppasse completamente^[3]. Il momento in cui le crisi si verificano, la loro frequenza e qualsiasi schema relativo al sonno o alle ore di veglia forniscono tutti preziosi indizi diagnostici.

Esame neurologico

Un esame neurologico approfondito è una parte essenziale del processo diagnostico. Il medico controllerà i riflessi del bambino, la forza muscolare, la coordinazione, l’equilibrio e la funzione neurologica generale. Nella maggior parte dei casi di EMAS, l’esame neurologico è normale e anche la circonferenza cranica del bambino rientra nei limiti normali^[4]. Questo risultato aiuta i medici a distinguere l’EMAS da altre condizioni che possono causare crisi simili ma sono associate a reperti neurologici anomali.

Elettroencefalogramma (EEG)

L’elettroencefalogramma, o EEG, è uno degli strumenti diagnostici più importanti per l’EMAS. Un EEG misura l’attività elettrica nel cervello utilizzando piccoli sensori attaccati al cuoio capelluto. Questo test è indolore e fornisce informazioni critiche sui pattern delle onde cerebrali che possono indicare l’epilessia^[3][7].

Nei bambini con EMAS, i risultati dell’EEG possono variare. All’inizio della condizione, l’EEG può apparire completamente normale. Tuttavia, man mano che la condizione progredisce, l’EEG mostra tipicamente un rallentamento dell’attività cerebrale di base e scariche generalizzate di punta-onda che si verificano a una frequenza di 2-3 volte al secondo^[3][7]. Questi pattern elettrici indicano un’attività cerebrale anomala che colpisce l’intero cervello piuttosto che solo un’area.

Poiché le crisi miocloniche, atoniche e mioclono-astatiche possono tutte causare cadute improvvise, è essenziale determinare esattamente quale tipo di crisi si sta verificando. Un test specializzato chiamato video-EEG con elettromiogramma, o EMG, è cruciale per fare questa distinzione. L’EMG misura l’attività muscolare, in particolare nei muscoli deltoidi delle spalle e nei muscoli del collo. Registrando contemporaneamente le onde cerebrali e l’attività muscolare su video, i medici possono identificare accuratamente se le cadute sono causate da crisi mioclono-astatiche o da altri tipi di crisi come le crisi toniche o gli spasmi epilettici^[3][7].

Una parte importante dell’esame EEG include una procedura chiamata stimolazione fotica intermittente a basse frequenze. Durante questo test, il bambino è esposto a luci lampeggianti a varie velocità mentre l’EEG registra l’attività cerebrale. Questo test deve essere eseguito sistematicamente per aiutare a escludere una condizione diversa chiamata lipofuscinosi ceroide neuronale di tipo 2, o malattia CLN2, che può presentarsi con sintomi simili ma si verifica nella stessa fascia di età e richiede un trattamento diverso^[3][7].

Studi di neuroimaging cerebrale

Le immagini cerebrali vengono eseguite per assicurarsi che non ci siano problemi strutturali nel cervello che potrebbero causare le crisi. Nell’EMAS, i risultati delle immagini cerebrali sono tipicamente normali^[3][7]. Questo risultato normale è in realtà una caratteristica diagnostica importante perché aiuta a distinguere l’EMAS da altre condizioni epilettiche causate da malformazioni cerebrali, lesioni o altre anomalie strutturali.

I test di imaging comuni includono la risonanza magnetica, o RM, e la tomografia computerizzata, o TC. Questi test creano immagini dettagliate della struttura del cervello e possono identificare anomalie come tumori, cicatrici o malformazioni dello sviluppo. Quando questi test mostrano una struttura cerebrale normale in un bambino con le caratteristiche crisi e risultati EEG tipici, ciò supporta la diagnosi di EMAS.

Test genetici e metabolici

Sebbene la causa esatta dell’EMAS sia sconosciuta nella maggior parte dei casi, si ritiene che i fattori genetici giochino un ruolo. I medici possono raccomandare test genetici, specialmente se le caratteristiche cliniche suggeriscono una mutazione genetica specifica o se ci sono preoccupazioni riguardo alla diagnosi differenziale^[3][7].

Diversi geni sono stati identificati come cause di EMAS in alcuni bambini. I geni più comunemente coinvolti includono SLC6A1, CHD2 e AP2M1. Altri geni che sono stati riportati includono SLC2A1, SCN1A, SYNGAP1, KCNA2 e NEXMIF^[3]. Identificare una causa genetica specifica può aiutare a comprendere la condizione, prevedere come potrebbe progredire e fornire informazioni sul rischio di ricorrenza per futuri figli nella famiglia.

Possono essere eseguiti anche test metabolici per escludere disturbi metabolici che possono causare crisi simili. Questi test tipicamente coinvolgono campioni di sangue e urine per verificare anomalie nel modo in cui il corpo elabora determinate sostanze. I test metabolici sono particolarmente importanti quando la diagnosi differenziale include condizioni come la malattia CLN2^[3][7].

Distinguere l’EMAS da condizioni simili

Una parte importante del processo diagnostico è assicurarsi che il bambino abbia l’EMAS piuttosto che un’altra condizione epilettica simile. Questo processo è chiamato diagnosi differenziale. Diverse condizioni possono assomigliare all’EMAS, e distinguerle è cruciale perché hanno trattamenti ed esiti diversi^[3][7].

La sindrome di Dravet è una condizione che deve essere esclusa. Sebbene la sindrome di Dravet causi anche più tipi di crisi, tipicamente inizia più precocemente nella vita ed è caratterizzata da crisi febbrili prolungate che durano più di 15 minuti^[3]. L’epilessia mioclonica dell’infanzia è un’altra condizione simile, ma inizia prima dell’EMAS e causa solo brevi crisi miocloniche senza la componente atonica^[3].

La sindrome di Lennox-Gastaut può anche apparire simile all’EMAS, ma è frequentemente associata a problemi strutturali o metabolici sottostanti nel cervello. I tipi principali di crisi nella sindrome di Lennox-Gastaut sono le crisi toniche durante il sonno e le crisi di assenza atipica, che differiscono dalle crisi mioclono-astatiche caratteristiche dell’EMAS^[3][7].

La malattia CLN2 è un’altra diagnosi differenziale critica perché inizia nella stessa fascia di età dell’EMAS. Tuttavia, la malattia CLN2 è un disturbo metabolico progressivo che richiede una gestione diversa. L’uso sistematico della stimolazione fotica intermittente durante il test EEG aiuta a identificare o escludere questa condizione^[3][7].

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i bambini con EMAS vengono considerati per la partecipazione a studi clinici, possono essere richiesti criteri diagnostici aggiuntivi e test oltre alla valutazione diagnostica standard. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o approcci alla gestione della condizione. Per garantire che i risultati dello studio siano accurati e che i partecipanti siano appropriati per lo studio, devono essere soddisfatti rigorosi criteri di inclusione.

I test diagnostici specifici e i criteri utilizzati per la qualificazione agli studi clinici dipendono dallo studio particolare e da ciò che viene studiato. Tuttavia, alcuni principi generali si applicano alla maggior parte degli studi clinici che coinvolgono bambini con EMAS. Innanzitutto, la diagnosi di EMAS deve essere fermamente stabilita utilizzando i metodi diagnostici standard descritti in precedenza, inclusa la semiologia documentata delle crisi, i reperti EEG caratteristici e le immagini cerebrali normali^[3][7].

Gli studi clinici richiedono tipicamente una documentazione completa della storia delle crisi del bambino, inclusi registri dettagliati della frequenza, dei tipi e della gravità delle crisi. Possono essere richieste registrazioni video-EEG per confermare la presenza e le caratteristiche delle crisi mioclono-astatiche e per stabilire una linea di base dell’attività convulsiva prima che inizi qualsiasi trattamento sperimentale^[3][7]. Queste informazioni di base sono essenziali per determinare successivamente se un nuovo trattamento è efficace.

Le valutazioni dello sviluppo e cognitive sono spesso parte del processo di qualificazione per gli studi clinici. Queste valutazioni misurano le capacità del bambino in aree come il linguaggio, le abilità motorie, l’interazione sociale e l’apprendimento. Poiché l’EMAS può influenzare lo sviluppo, e poiché alcuni trattamenti studiati potrebbero mirare a migliorare gli esiti dello sviluppo, avere misurazioni di base accurate è cruciale^[4].

I test genetici possono essere richiesti per alcuni studi clinici, in particolare quelli che studiano trattamenti mirati a cause genetiche specifiche dell’EMAS. Se uno studio sta investigando un trattamento per bambini con mutazioni in un gene specifico, come SLC6A1 o CHD2, allora la conferma di quella variante genetica attraverso test di laboratorio sarebbe necessaria per l’arruolamento^[3].

Gli esami del sangue e altre valutazioni di laboratorio vengono tipicamente eseguiti per assicurarsi che il bambino sia abbastanza sano da partecipare in sicurezza allo studio e per stabilire valori di base per vari marcatori di salute. Questi potrebbero includere conta delle cellule del sangue, test della funzionalità epatica e renale, e altre misurazioni che potrebbero essere influenzate dai trattamenti sperimentali.

Alcuni studi possono avere criteri di inclusione o esclusione specifici relativi ai trattamenti precedenti. Ad esempio, uno studio potrebbe accettare solo bambini che non hanno risposto a un certo numero di farmaci standard, oppure potrebbe escludere bambini che hanno provato certi trattamenti in passato. La documentazione di tutti i trattamenti precedenti e dei loro esiti è quindi una parte importante del processo di qualificazione.

Il timing e la gravità delle crisi possono anche essere criteri di qualificazione. Alcuni studi possono richiedere che i bambini abbiano una frequenza minima di crisi, come un certo numero alla settimana o al mese, per essere eleggibili. Questo requisito esiste perché se le crisi sono molto poco frequenti, diventa difficile determinare se un trattamento sta funzionando. Al contrario, alcuni studi possono escludere bambini le cui crisi sono estremamente frequenti o gravi per motivi di sicurezza.

Valutazioni comportamentali e della qualità della vita possono anche essere parte del processo di qualificazione, specialmente per studi che investigano come i trattamenti influenzino non solo la frequenza delle crisi ma anche il funzionamento generale e il benessere. Queste valutazioni potrebbero coinvolgere questionari compilati dai genitori sul comportamento del loro bambino, i pattern del sonno, l’attenzione e le attività quotidiane.

Durante tutto il processo di qualificazione per gli studi clinici, la sicurezza è fondamentale. I medici esamineranno attentamente la storia medica completa del bambino, incluse eventuali altre condizioni di salute, farmaci o allergie, per assicurarsi che la partecipazione allo studio non ponga rischi inaccettabili. I genitori dovrebbero sentirsi a proprio agio nel porre domande su qualsiasi aspetto del processo di qualificazione e dovrebbero comprendere tutti i test e le valutazioni a cui il loro bambino sarà sottoposto.