Il trattamento dell’ependimoma si concentra sulla rimozione del tumore e sulla prevenzione della sua ricomparsa, combinando chirurgia, radioterapia e altre terapie personalizzate in base alla situazione unica di ciascun paziente e alle caratteristiche del tumore.

Obiettivi del trattamento e scelte terapeutiche nell’ependimoma

Quando viene diagnosticato un ependimoma, il percorso da seguire dipende da molti fattori che lavorano insieme. L’obiettivo principale del trattamento è rimuovere la maggior quantità possibile di tumore proteggendo al contempo il tessuto cerebrale o del midollo spinale circostante. I medici mirano anche a ridurre i sintomi, prevenire il ritorno del tumore e aiutare i pazienti a mantenere la migliore qualità di vita possibile^[1].

Le decisioni terapeutiche sono guidate da diverse considerazioni importanti. La localizzazione del tumore conta moltissimo — il fatto che si trovi nel cervello o nel midollo spinale fa una differenza significativa nell’approccio medico. Anche il grado del tumore, che descrive la velocità con cui le cellule crescono e quanto appaiono anomale al microscopio, orienta le scelte terapeutiche. I gradi vanno da 1 a 3, con i tumori di grado 1 che crescono lentamente e quelli di grado 3 che crescono in modo aggressivo^[2].

Anche le caratteristiche del paziente giocano un ruolo cruciale. L’età è particolarmente importante perché gli ependimomi colpiscono sia bambini che adulti, anche se si comportano diversamente in ciascun gruppo. La salute generale del paziente, la capacità di tollerare i trattamenti e la presenza di altre condizioni mediche influenzano tutte le terapie raccomandate. La quantità di tumore che può essere rimossa in sicurezza durante l’intervento chirurgico determina spesso se saranno necessari trattamenti aggiuntivi^[3].

La medicina moderna riconosce che gli ependimomi non sono una singola malattia ma piuttosto una famiglia di tumori correlati con caratteristiche molecolari distinte — cambiamenti genetici specifici all’interno delle cellule tumorali. Questi pattern molecolari aiutano i medici a capire come potrebbe comportarsi il tumore e talvolta guidano le decisioni terapeutiche. Il sistema di classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2021 ora raggruppa gli ependimomi in base alla loro localizzazione, aspetto e caratteristiche molecolari, creando una mappa più precisa per il trattamento^[3].

Approcci terapeutici standard

La chirurgia come fondamento

La chirurgia rimane la pietra angolare del trattamento dell’ependimoma. Un chirurgo specializzato nel cervello, chiamato neurochirurgo, esegue un’operazione per rimuovere quanto più tumore possibile in sicurezza. L’obiettivo principale è ottenere quella che i medici chiamano “resezione totale macroscopica”, che significa rimuovere l’intero tumore visibile. Questo è di importanza critica perché i pazienti i cui tumori vengono completamente rimossi tendono ad avere risultati migliori rispetto a quelli con rimozione parziale^[9].

Tuttavia, la rimozione completa non è sempre realizzabile. Gli ependimomi crescono spesso vicino o all’interno di strutture delicate nel cervello e nel midollo spinale. Rimuovere troppo tessuto potrebbe causare seri problemi con il movimento, la sensibilità, il linguaggio o altre funzioni vitali. In queste situazioni, i chirurghi rimuovono quanto più tumore possono preservando le importanti funzioni cerebrali o del midollo spinale. L’intervento fornisce anche campioni di tessuto che permettono agli specialisti chiamati neuropatologi di esaminare le cellule tumorali al microscopio e determinare la diagnosi esatta^[3].

Per i tumori nel cervello, il chirurgo tipicamente esegue una craniotomia, che comporta l’apertura di parte del cranio per accedere al tumore. Per i tumori spinali, l’approccio dipende esattamente da dove si trova il tumore lungo la colonna vertebrale. Il recupero dall’intervento può richiedere diverse settimane e i pazienti spesso necessitano di riabilitazione per recuperare forza e funzionalità^[5].

Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di più di un intervento chirurgico, specialmente se il tumore ritorna o se non tutto è stato rimosso durante la prima operazione. Anche quando la chirurgia riesce a rimuovere il tumore visibile, potrebbero rimanere cellule tumorali microscopiche, motivo per cui vengono spesso raccomandati trattamenti aggiuntivi^[11].

Radioterapia

La radioterapia utilizza raggi X ad alta energia o altre forme di radiazione per distruggere le cellule tumorali o impedire loro di crescere. Questo trattamento è comunemente raccomandato dopo l’intervento chirurgico, in particolare quando il tumore non ha potuto essere completamente rimosso o quando c’è preoccupazione per cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse attraverso il liquido cerebrospinale — il liquido che circonda e protegge cervello e midollo spinale^[2].

La radiazione è attentamente mirata all’area dove si trovava il tumore e talvolta alla regione circostante per catturare eventuali cellule tumorali residue. Il trattamento si svolge tipicamente ogni giorno, cinque giorni alla settimana, per diverse settimane. Ogni sessione dura solo pochi minuti ed è indolore durante la procedura stessa^[9].

Per alcuni tumori, specialmente ependimomi di grado più alto o quelli che si sono diffusi in più aree, i medici potrebbero raccomandare radiazioni all’intero cervello e midollo spinale. Questo approccio più esteso mira a eliminare le cellule tumorali che potrebbero essersi spostate attraverso il liquido cerebrospinale in altre posizioni. Tuttavia, questo campo di radiazione più ampio può causare più effetti collaterali^[7].

Gli effetti collaterali della radioterapia possono comparire durante il trattamento o svilupparsi mesi o anni dopo. Gli effetti a breve termine possono includere affaticamento, cambiamenti della pelle nell’area trattata, perdita di capelli e nausea. Gli effetti a lungo termine dipendono dall’area trattata e dalla dose utilizzata, ma possono includere cambiamenti nella funzione cerebrale, squilibri ormonali, problemi di crescita nei bambini e aumento del rischio di sviluppare altri tumori più avanti nella vita. I medici valutano attentamente questi potenziali rischi rispetto ai benefici del controllo del tumore^[11].

Una forma specializzata di radiazione chiamata radiochirurgia o radiochirurgia stereotassica fornisce radiazioni molto focalizzate ad alta dose in una o poche sessioni. Nonostante il nome, non comporta tagli. Questo approccio può essere utilizzato per tumori piccoli e ben definiti o per tumori che ritornano dopo il trattamento iniziale^[9].

Chemioterapia

La chemioterapia comporta l’uso di farmaci per uccidere le cellule tumorali o impedire loro di crescere. A differenza della radioterapia, che è un trattamento locale mirato ad aree specifiche, la chemioterapia viaggia attraverso tutto il corpo tramite il flusso sanguigno. Per gli ependimomi, la chemioterapia è usata meno comunemente rispetto a chirurgia e radioterapia, e il suo ruolo rimane piuttosto limitato^[2].

La chemioterapia può essere raccomandata in diverse situazioni. Per i bambini piccoli, i medici talvolta usano la chemioterapia per ritardare la radioterapia, dando al cervello del bambino più tempo per svilupparsi prima dell’esposizione alle radiazioni. La chemioterapia può anche essere tentata quando i tumori ritornano dopo il trattamento iniziale, specialmente se ulteriore chirurgia o radiazioni non sono buone opzioni. In rari casi in cui il tumore si è diffuso oltre il sistema nervoso centrale, la chemioterapia diventa più importante^[10].

Diversi farmaci chemioterapici sono stati testati nell’ependimoma, ma nessuno ha mostrato un’efficacia costante e forte. I farmaci usati possono includere agenti a base di platino, agenti alchilanti o combinazioni di più farmaci. Il trattamento potrebbe essere somministrato attraverso una linea endovenosa o talvolta come pillole assunte per bocca. La durata della chemioterapia varia ma tipicamente comporta più cicli nell’arco di diversi mesi^[15].

Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono da quali farmaci vengono utilizzati ma comunemente includono nausea, vomito, perdita di capelli, affaticamento, aumento del rischio di infezione dovuto a bassi conteggi delle cellule del sangue e piaghe in bocca. La maggior parte di questi effetti è temporanea e migliora dopo la fine del trattamento. I medici forniscono farmaci di supporto per aiutare a gestire questi effetti collaterali e monitorano attentamente i pazienti durante il trattamento^[11].

Osservazione e monitoraggio

Per alcuni ependimomi a crescita lenta e di basso grado che non causano sintomi, un’attenta osservazione senza trattamento immediato può essere appropriata. Questo è particolarmente vero per alcuni subependimomi — tumori di grado 1 che possono essere scoperti incidentalmente durante scansioni effettuate per altri motivi. Questi tumori possono rimanere stabili per anni senza crescere o causare problemi^[8].

L’osservazione comporta un monitoraggio regolare con scansioni di imaging, tipicamente risonanza magnetica, ogni pochi mesi inizialmente e poi meno frequentemente se il tumore rimane stabile. Se il tumore inizia a crescere o causa sintomi, il trattamento può essere iniziato in quel momento. Questo approccio evita i rischi della chirurgia e di altri trattamenti quando potrebbero non essere necessari^[6].

Trattamento negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard aiutano molti pazienti, gli ependimomi possono essere tumori impegnativi, specialmente quando ritornano dopo il trattamento iniziale. Ricercatori in tutto il mondo stanno testando nuovi approcci in studi clinici — studi di ricerca attentamente controllati che valutano trattamenti promettenti. Questi studi offrono speranza per risultati migliori e sono essenziali per far avanzare la nostra comprensione di come trattare l’ependimoma^[4].

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici procedono attraverso una serie di fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche su un nuovo trattamento. Gli studi di Fase I testano se un trattamento è sicuro e determinano la dose migliore da utilizzare. Questi studi iniziali di solito coinvolgono un numero ridotto di pazienti e si concentrano principalmente sulla sicurezza piuttosto che sull’efficacia del trattamento^[4].

Gli studi di Fase II valutano se il trattamento mostra segni di efficacia contro il tumore. Questi studi coinvolgono più pazienti e iniziano a misurare risultati come il restringimento dei tumori, per quanto tempo i pazienti sopravvivono senza che il tumore cresca e quali effetti collaterali si verificano. Gli studi di Fase II aiutano i ricercatori a decidere se un trattamento è abbastanza promettente da essere testato in studi più ampi^[4].

Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con il trattamento standard attuale o con un placebo. Questi studi ampi, che talvolta coinvolgono centinaia di pazienti, forniscono la prova più forte sul fatto che un nuovo trattamento sia migliore delle opzioni esistenti. I pazienti sono tipicamente assegnati casualmente a ricevere il nuovo trattamento o il trattamento standard, il che aiuta a garantire un confronto equo^[4].

Terapie mirate in fase di studio

Un’area entusiasmante di ricerca riguarda le terapie mirate — farmaci progettati per attaccare anomalie molecolari specifiche all’interno delle cellule tumorali. Gli scienziati hanno scoperto che alcuni ependimomi hanno cambiamenti genetici particolari che guidano la loro crescita. Sviluppare farmaci che prendono di mira specificamente questi cambiamenti potrebbe offrire un trattamento più efficace con meno effetti collaterali rispetto alla chemioterapia tradizionale^[11].

Ad esempio, alcuni ependimomi nella parte superiore del cervello hanno un cambiamento genetico chiamato fusione RELA (ora denominata fusione ZFTA nella classificazione più recente). Questa anomalia fa sì che le cellule tumorali producano troppa quantità di una proteina che promuove la crescita cellulare. I ricercatori stanno testando farmaci che potrebbero bloccare questo percorso e fermare la crescita del tumore. Sebbene questi approcci siano ancora in fasi di test iniziali, rappresentano una nuova direzione nel trattamento^[3].

Altri approcci mirati si concentrano sui percorsi dei fattori di crescita, che sono i segnali che dicono alle cellule quando crescere e dividersi. I tumori spesso dirottano questi percorsi per alimentare la loro crescita incontrollata. Farmaci che interferiscono con questi segnali sono in fase di valutazione in vari studi clinici per l’ependimoma^[11].

Approcci di immunoterapia

L’immunoterapia rappresenta un’altra frontiera nel trattamento del cancro. Questi trattamenti funzionano aiutando il sistema immunitario del paziente stesso a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Il sistema immunitario normalmente protegge il corpo da invasori esterni come batteri e virus, ma le cellule tumorali possono nascondersi dalla rilevazione immunitaria. L’immunoterapia mira a smascherare le cellule tumorali o potenziare la risposta immunitaria contro di esse^[2].

Diversi tipi di immunoterapia sono in fase di esplorazione per l’ependimoma. Gli inibitori del checkpoint sono farmaci che rilasciano i freni sul sistema immunitario, permettendo alle cellule immunitarie di attaccare i tumori più efficacemente. I vaccini contro il cancro mirano ad addestrare il sistema immunitario a riconoscere proteine specifiche presenti sulle cellule tumorali. Questi approcci sono ancora in fase di studio e sono disponibili principalmente attraverso studi clinici^[17].

Tecniche innovative di radioterapia

I ricercatori continuano a perfezionare le tecniche di radioterapia per migliorare l’efficacia riducendo gli effetti collaterali. La terapia con fasci di protoni utilizza protoni invece dei tradizionali raggi X. I protoni possono essere controllati con maggiore precisione, fornendo radiazioni al tumore risparmiando più tessuto normale circostante. Questa precisione è particolarmente preziosa per tumori vicini a strutture cerebrali critiche o nei bambini, dove proteggere il cervello in via di sviluppo è essenziale^[11].

Gli studi stanno confrontando la terapia con fasci di protoni con la radiazione standard a fotoni per determinare se questa tecnica più recente migliora i risultati o riduce gli effetti collaterali a lungo termine. Questi studi vengono condotti presso centri specializzati che hanno l’attrezzatura necessaria per la terapia protonica^[15].

Approcci combinati

Molti studi attuali testano combinazioni di trattamenti piuttosto che singole terapie da sole. Ad esempio, i ricercatori stanno valutando se l’aggiunta di farmaci mirati o immunoterapia alla radioterapia standard migliora i risultati. Alcuni studi testano nuove combinazioni di chemioterapia o nuovi modi per somministrare la chemioterapia direttamente al sito del tumore piuttosto che attraverso il flusso sanguigno^[11].

Chi può partecipare agli studi clinici

L’idoneità agli studi clinici dipende da molti fattori. Gli studi di solito hanno requisiti specifici riguardanti l’età del paziente, il tipo e grado dell’ependimoma, se è di nuova diagnosi o ricorrente, i trattamenti precedenti ricevuti e lo stato di salute generale. Alcuni studi sono solo per bambini, altri solo per adulti e alcuni accettano entrambi^[4].

Gli studi clinici sono condotti presso centri medici in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e altre regioni. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con i loro medici, che possono aiutare a identificare studi appropriati e spiegare i potenziali benefici e rischi. Le organizzazioni dedicate alla ricerca sull’ependimoma e al supporto dei pazienti spesso mantengono database di studi disponibili^[17].

Trattamento per situazioni specifiche

Gestione dell’ependimoma ricorrente

Nonostante il trattamento iniziale, gli ependimomi possono ritornare, talvolta anni dopo la prima diagnosi. Quando i tumori recidivano, possono tornare nella stessa posizione o comparire in diverse aree del cervello o midollo spinale. Le decisioni terapeutiche per l’ependimoma ricorrente dipendono da dove il tumore è ritornato, quali trattamenti sono stati usati inizialmente, quanto tempo è passato prima della recidiva e le condizioni generali del paziente^[9].

La chirurgia è spesso considerata di nuovo se il tumore ricorrente è accessibile e può essere rimosso in sicurezza. Per i pazienti i cui tumori ritornano dopo chirurgia e radiazioni iniziali, radiazioni aggiuntive potrebbero essere possibili a seconda di quanta radiazione è stata somministrata prima e dove si trova il nuovo tumore. La re-irradiazione richiede una pianificazione attenta per evitare di superare dosi di radiazione sicure ai tessuti normali^[11].

La chemioterapia diventa più importante per i tumori ricorrenti, in particolare quando ulteriore chirurgia o radiazioni non sono buone opzioni. Anche gli studi clinici di nuovi trattamenti possono essere particolarmente appropriati per pazienti con malattia ricorrente, poiché i trattamenti standard sono già stati provati^[11].

Trattamento basato sulla localizzazione del tumore

Gli ependimomi spinali, in particolare il sottotipo a crescita lenta chiamato ependimoma mixopapillare che si verifica tipicamente all’estremità inferiore del midollo spinale, possono essere trattati in modo leggermente diverso dagli ependimomi cerebrali. La chirurgia è ancora il trattamento primario e se si ottiene una rimozione completa, i pazienti potrebbero non aver bisogno di radiazioni. Questi tumori spinali hanno spesso risultati migliori rispetto agli ependimomi cerebrali, anche se possono ancora recidivare^[4].

Per i tumori nella parte superiore del cervello (localizzazione sopratentoriale), gli approcci terapeutici variano in base alle caratteristiche molecolari del tumore. Ricerche recenti hanno identificato pattern genetici specifici in questi tumori che possono influenzare quanto aggressivamente si comporta il tumore e come potrebbe rispondere a diversi trattamenti^[3].

Gli ependimomi nella parte posteriore del cervello (fossa posteriore), che sono comuni nei bambini, hanno anche sottotipi molecolari distinti. Questi sottotipi aiutano i medici a prevedere quali tumori hanno maggiori probabilità di ricrescere e quali pazienti potrebbero aver bisogno di un trattamento più aggressivo^[15].

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia
  • I neurochirurghi rimuovono quanto più tumore possibile preservando la funzione cerebrale o del midollo spinale
  • La rimozione completa del tumore quando raggiungibile offre i migliori risultati
  • Fornisce tessuto per la diagnosi e i test molecolari
  • Potrebbe dover essere ripetuta se il tumore ritorna
• Radioterapia
  • Utilizza raggi X ad alta energia per distruggere le cellule tumorali residue dopo l’intervento
  • Tipicamente somministrata quotidianamente per diverse settimane
  • Può mirare solo all’area del tumore o all’intero cervello e midollo spinale a seconda della diffusione del tumore
  • La radiochirurgia fornisce radiazioni focalizzate ad alta dose in poche sessioni
  • La terapia con fasci di protoni offre una somministrazione più precisa delle radiazioni in centri specializzati
• Chemioterapia
  • Farmaci che uccidono le cellule tumorali o ne arrestano la crescita
  • Usata più spesso nei bambini per ritardare le radiazioni o per tumori ricorrenti
  • Può includere farmaci a base di platino, agenti alchilanti o combinazioni di farmaci
  • Somministrata attraverso linee endovenose o come farmaci orali
• Terapia mirata (negli studi clinici)
  • Farmaci progettati per attaccare anomalie molecolari specifiche nelle cellule tumorali
  • Prende di mira percorsi come la fusione ZFTA o la segnalazione dei fattori di crescita
  • Mira a un trattamento più efficace con meno effetti collaterali
  • Ancora in fase di test negli studi di ricerca
• Immunoterapia (negli studi clinici)
  • Trattamenti che aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • Include inibitori del checkpoint e vaccini contro il cancro
  • Disponibile principalmente attraverso la partecipazione a studi clinici