L’epatite D è una grave infezione virale del fegato che può verificarsi solo nelle persone che hanno già l’epatite B. Questa relazione unica tra due virus rende l’epatite D sia prevenibile attraverso la vaccinazione contro l’epatite B sia particolarmente grave quando si sviluppa, portando spesso a un danno epatico più rapido rispetto alla sola epatite B.

Comprendere l’epatite D e quanto è diffusa

L’epatite D è causata dal virus dell’epatite D, noto anche come HDV o virus delta. Questo virus è insolito perché non può sopravvivere o riprodursi da solo. Ha bisogno del virus dell’epatite B per funzionare, agendo come un parassita che dipende completamente dall’epatite B per la sua esistenza. Gli scienziati a volte chiamano l’HDV un “virus satellite” a causa di questa dipendenza. Quando l’HDV entra nel corpo, si avvolge nelle proteine di superficie del virus dell’epatite B, usandole come travestimento per entrare nelle cellule del fegato. Senza l’epatite B, l’epatite D semplicemente non può infettare nessuno.^[1]

Il numero esatto di persone colpite dall’epatite D in tutto il mondo è difficile da determinare perché il monitoraggio varia da paese a paese. Tuttavia, la ricerca suggerisce che circa il 5% delle persone che hanno l’epatite B cronica sono anche infette dall’epatite D, il che si traduce in circa 12 milioni di persone a livello globale. Questo rende l’epatite D relativamente rara rispetto ad altre forme di epatite virale, anche se rimane un problema di salute significativo in alcune regioni.^[3]

L’epatite D è considerata non comune negli Stati Uniti e, poiché non è una condizione segnalabile a livello nazionale nel paese, il numero effettivo di casi rimane sconosciuto. La malattia non compare nei rapporti di sorveglianza sanitaria di routine come fanno alcune altre malattie infettive, il che può rendere facile per i sistemi sanitari trascurarla.^[1]

Geograficamente, l’epatite D non è distribuita uniformemente in tutto il mondo. Alcune regioni hanno tassi di infezione molto più elevati. La malattia è più comune nell’Europa orientale, nell’Europa meridionale, nella regione del Mediterraneo, nel Medio Oriente, nell’Africa occidentale e centrale, nell’Asia orientale e nel bacino amazzonico in Sud America. Alcuni focolai specifici con tassi particolarmente elevati includono la Mongolia, la Repubblica di Moldova e diversi paesi dell’Africa occidentale e centrale. In queste aree, l’epatite D colpisce una proporzione maggiore di persone con epatite B, rendendola un problema di salute pubblica più pressante.^[1][3]

Alcune popolazioni hanno maggiori probabilità di avere infezioni sia da epatite B che da epatite D. Questi includono le popolazioni indigene nelle aree endemiche, le persone che ricevono trattamenti di emodialisi per malattie renali e le persone che si iniettano droghe. La sovrapposizione tra questi gruppi e la prevalenza dell’epatite D riflette sia le vie di trasmissione del virus sia le vulnerabilità di specifiche comunità.^[3]

Cosa causa l’epatite D

L’epatite D è causata dall’infezione con il virus dell’epatite D. Questo virus ha una struttura unica: consiste in un piccolo frammento di materiale genetico (RNA) circondato da un guscio proteico, il tutto avvolto in un involucro fatto di proteine di superficie dell’epatite B. Il materiale genetico dell’HDV è notevolmente piccolo rispetto ad altri virus, rendendolo uno degli agenti più piccoli conosciuti che possono causare malattie negli esseri umani. Alcuni scienziati credono che l’HDV possa essersi evoluto dai viroidi delle piante, che sono particelle infettive ancora più semplici che colpiscono le piante.^[7]

Una volta all’interno del corpo, l’HDV dipende interamente dall’epatite B per la sua sopravvivenza e diffusione. Il virus entra nelle cellule del fegato attraverso recettori specifici che normalmente aiutano il fegato a elaborare gli acidi biliari. Dopo essere entrato nella cellula epatica, l’HDV prende il controllo di alcuni dei meccanismi della cellula per fare copie di sé stesso. È interessante notare che, anche se l’HDV ha bisogno dell’epatite B per entrare e uscire dalle cellule, una volta all’interno di una cellula epatica, l’HDV può riprodursi indipendentemente dall’epatite B. Questo crea un’infezione complessa in cui due virus diversi coesistono nello stesso organo.^[4]

Una caratteristica insolita dell’infezione da epatite D è che in realtà sopprime la replicazione del virus dell’epatite B. Quando entrambi i virus sono presenti nel fegato, l’HDV tende a dominare e i livelli del virus dell’epatite B spesso diminuiscono. Gli scienziati non comprendono completamente perché questo accada, ma significa che le persone con entrambe le infezioni possono avere livelli più bassi di virus dell’epatite B nel sangue rispetto a quelle con la sola epatite B. Tuttavia, questa soppressione non rende l’infezione meno pericolosa; infatti, la combinazione spesso causa una malattia epatica più grave.^[4]

Il danno epatico causato dall’epatite D si verifica attraverso due meccanismi principali. In primo luogo, il virus stesso può danneggiare direttamente le cellule del fegato mentre si riproduce. In secondo luogo, il sistema immunitario del corpo risponde all’infezione attaccando le cellule epatiche infette, cercando di eliminare il virus. Questa risposta immunitaria, sebbene intesa come protettiva, contribuisce all’infiammazione e al danno nel fegato. Nel tempo, cicli ripetuti di danno e tentativo di guarigione portano alla formazione di tessuto cicatriziale nel fegato, una condizione chiamata cirrosi.^[4]

Come si trasmette l’epatite D da persona a persona

L’epatite D si trasmette attraverso il contatto con sangue infetto o altri fluidi corporei. Il virus è presente nel flusso sanguigno e in alcuni fluidi corporei degli individui infetti, e la trasmissione avviene quando questi fluidi entrano nel corpo di un’altra persona. Questo è simile a come si trasmette l’epatite B, il che ha senso dato che entrambi i virus devono essere presenti perché si verifichi l’infezione da epatite D.^[1]

Uno dei modi più comuni in cui l’epatite D si trasmette è attraverso la condivisione di aghi o altre attrezzature utilizzate per iniettare droghe. Quando aghi, siringhe o altre attrezzature per la preparazione di droghe vengono condivise tra persone che si iniettano droghe, piccole quantità di sangue di una persona possono essere trasferite a un’altra. Se la prima persona ha l’epatite D (e quindi ha anche l’epatite B), il virus può essere trasmesso in questo modo. Questo è il motivo per cui le persone che si iniettano droghe sono a rischio particolarmente elevato per l’infezione da epatite D.^[1]

La trasmissione sessuale è un altro modo attraverso cui l’epatite D può diffondersi. Il virus può essere trasmesso durante il sesso vaginale, orale o anale con un partner infetto. Il contatto sessuale può comportare l’esposizione a fluidi corporei che contengono il virus, consentendo la trasmissione tra i partner. Le persone con più partner sessuali o coloro che non usano protezioni di barriera durante il sesso affrontano un rischio maggiore.^[2]

Gli ambienti sanitari possono occasionalmente essere fonti di trasmissione, anche se questo è raro nei paesi con forti pratiche di controllo delle infezioni. Punture accidentali con aghi, in cui un operatore sanitario viene punto da un ago che è stato usato su un paziente infetto, possono trasmettere il virus. Allo stesso modo, l’esposizione al sangue o ai fluidi corporei contaminati dal sangue negli ambienti medici comporta un rischio. Gli operatori sanitari e della sicurezza pubblica che entrano regolarmente in contatto con il sangue devono seguire rigorosi protocolli di sicurezza per prevenire l’esposizione.^[1]

La trasmissione dalla madre al bambino durante il parto è possibile ma rara. Una madre infetta dall’epatite D può potenzialmente trasmettere il virus al suo bambino durante il parto, quando il bambino entra in contatto con il sangue e i fluidi corporei della madre. Tuttavia, questa trasmissione verticale si verifica molto meno frequentemente con l’epatite D rispetto ad alcuni altri virus trasmessi per via ematica.^[1]

I contatti domestici delle persone con epatite D possono anche essere a rischio se condividono oggetti personali che potrebbero avere tracce di sangue su di essi. Oggetti come rasoi, spazzolini da denti, tagliaunghie o qualsiasi oggetto per la cura personale che potrebbe entrare in contatto con il sangue possono potenzialmente trasmettere il virus tra i membri della famiglia. Anche il contatto con piaghe aperte o ferite di una persona infetta può portare alla trasmissione.^[1]

Le persone che ricevono emodialisi per malattie renali affrontano un rischio elevato a causa del potenziale di esposizione al sangue durante il trattamento. L’emodialisi comporta il filtraggio del sangue attraverso una macchina e, nonostante i protocolli di pulizia accurati, rimane un piccolo rischio di contatto sangue-sangue nei centri di dialisi, in particolare se più pazienti vengono trattati nella stessa struttura.^[1]

Chi è più a rischio di epatite D

Il singolo fattore di rischio più importante per l’epatite D è avere un’infezione da epatite B. Poiché l’epatite D non può verificarsi senza l’epatite B, chiunque abbia l’epatite B cronica è potenzialmente a rischio di sviluppare l’epatite D se viene esposto all’HDV. Questo significa che proteggersi dall’epatite B attraverso la vaccinazione protegge automaticamente dal contrarre mai l’epatite D.^[1]

Le persone che si iniettano droghe affrontano un rischio significativamente elevato di epatite D. L’atto di iniettare droghe, in particolare quando aghi o altre attrezzature vengono condivise, crea opportunità di contatto sangue-sangue. Anche piccole quantità di sangue che rimangono su aghi condivisi o in attrezzature condivise per la preparazione di droghe possono trasmettere il virus. Più frequentemente qualcuno si inietta droghe e più spesso l’attrezzatura viene condivisa, più alto diventa il rischio.^[1]

Avere partner sessuali che sono infetti sia dall’epatite B che dall’epatite D aumenta il rischio. Il virus può diffondersi attraverso il contatto sessuale, quindi le persone i cui partner hanno queste infezioni dovrebbero prendere precauzioni per proteggersi. Ciò include l’uso di metodi di barriera durante il sesso e la considerazione della vaccinazione contro l’epatite B se non già immuni.^[1]

Gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini sono identificati come un gruppo a rischio più elevato per l’epatite D. Questo rischio aumentato è legato ai modelli di trasmissione e agli effetti di rete all’interno di questa comunità, in particolare nelle aree in cui la prevalenza dell’epatite B potrebbe già essere più alta. Il rischio può essere mitigato attraverso la vaccinazione contro l’epatite B e pratiche sessuali più sicure.^[1]

Le persone che hanno anche l’infezione da HIV insieme all’epatite B affrontano un rischio maggiore di epatite D. La combinazione di molteplici infezioni virali può complicare il quadro clinico e rendere la gestione più impegnativa. L’HIV colpisce il sistema immunitario, il che può influenzare il modo in cui l’epatite D progredisce se si verifica l’infezione.^[1]

I contatti domestici di qualcuno con epatite D hanno un rischio elevato rispetto alla popolazione generale. Vivere in stretto contatto con una persona infetta aumenta le possibilità di esposizione attraverso oggetti personali condivisi o contatto accidentale con il sangue. I membri della famiglia dovrebbero essere consapevoli di come il virus si diffonde e prendere precauzioni come non condividere rasoi o spazzolini da denti.^[1]

Gli operatori sanitari e della sicurezza pubblica che possono essere esposti al sangue o ai fluidi corporei contaminati dal sangue durante il loro lavoro sono a rischio professionale. Questo include medici, infermieri, tecnici di laboratorio, soccorritori di emergenza e altri i cui lavori comportano un potenziale contatto con sangue o fluidi corporei dei pazienti. La rigorosa aderenza alle precauzioni standard e alle misure di controllo delle infezioni aiuta a minimizzare questo rischio.^[1]

Sintomi e come l’epatite D colpisce il corpo

I sintomi dell’epatite D appaiono tipicamente tra 3 e 7 settimane dopo l’infezione con il virus. I sintomi possono variare in gravità a seconda che qualcuno abbia una coinfezione (contrarre sia l’epatite B che D allo stesso tempo) o una superinfezione (contrarre l’epatite D quando già infetto dall’epatite B). In generale, le persone con epatite D sperimentano sintomi più gravi rispetto a quelle che hanno solo l’epatite B.^[1]

Uno dei sintomi più distintivi è l’ittero, che è un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi. L’ittero si verifica quando il fegato danneggiato non può elaborare correttamente una sostanza chiamata bilirubina, che si accumula nel corpo. Prima che l’ittero diventi visibile, le persone spesso notano che la loro urina è diventata molto scura, come il tè o la cola, e le loro feci sono diventate pallide o color argilla. Questi cambiamenti nel colore dell’urina e delle feci sono legati allo stesso problema di elaborazione della bilirubina.^[1]

La stanchezza è un altro sintomo comune. Le persone con epatite D spesso si sentono estremamente stanche e deboli, con una profonda mancanza di energia che interferisce con le attività quotidiane. Questa spossatezza non viene alleviata dal riposo e può essere uno degli aspetti più debilitanti dell’infezione. La stanchezza deriva dagli sforzi del corpo per combattere l’infezione e dalla ridotta capacità del fegato di svolgere le sue funzioni normali.^[1]

I sintomi digestivi sono frequenti e problematici. Questi includono nausea, dolore allo stomaco e vomito. Le persone possono perdere completamente l’appetito, non sentendosi affamate nemmeno quando non hanno mangiato per molte ore. Questa perdita di appetito combinata con la nausea può portare a perdita di peso e carenze nutrizionali se l’infezione persiste.^[1]

Febbre e dolori articolari possono verificarsi, in particolare nelle prime fasi dell’infezione. La febbre è generalmente da lieve a moderata e rappresenta la risposta immunitaria del corpo all’infezione virale. Il dolore articolare può colpire più articolazioni in tutto il corpo e si aggiunge alla sensazione generale di malessere e disagio.^[1]

Nelle persone che hanno già l’epatite B cronica e poi sviluppano l’epatite D come superinfezione, i sintomi possono tornare improvvisamente o i sintomi esistenti possono peggiorare drasticamente. Una persona che aveva un’epatite B stabile, forse anche asintomatica, potrebbe improvvisamente sviluppare gravi sintomi di infiammazione del fegato. Questo schema—peggioramento improvviso in qualcuno con epatite B nota—dovrebbe richiedere il test per l’epatite D.^[1]

Le persone con coinfezione (entrambi i virus contemporaneamente) possono sperimentare due periodi separati di sintomi. Questo accade perché i sintomi dell’epatite B possono apparire in un momento diverso rispetto ai sintomi dell’epatite D. Gli operatori sanitari potrebbero osservare due picchi distinti nei livelli degli enzimi epatici mentre ogni virus colpisce il fegato più fortemente a turno.^[1]

Non tutti con l’epatite D sperimenteranno sintomi evidenti, specialmente all’inizio dell’infezione. Alcune persone hanno quella che viene chiamata infezione asintomatica, dove il virus è presente e causa danni al fegato ma senza produrre sintomi evidenti. Questi individui possono scoprire di avere l’epatite D solo attraverso esami del sangue fatti per altri motivi.^[2]

Modi per prevenire l’infezione da epatite D

Il modo più efficace per prevenire l’epatite D è prevenire l’infezione da epatite B. Poiché l’epatite D non può esistere senza l’epatite B, chiunque sia protetto dall’epatite B è automaticamente protetto anche dall’epatite D. Questo rende la vaccinazione contro l’epatite B lo strumento di prevenzione primario per l’epatite D.^[1]

Il vaccino contro l’epatite B è sicuro, efficace e ampiamente disponibile. Viene tipicamente somministrato come una serie di tre o quattro iniezioni nell’arco di diversi mesi. Il vaccino stimola il sistema immunitario a produrre anticorpi contro il virus dell’epatite B, che poi proteggono sia dall’epatite B che, indirettamente, dall’epatite D. Molti paesi ora includono la vaccinazione contro l’epatite B nei programmi di immunizzazione infantile di routine, il che ha drasticamente ridotto i tassi di epatite B e probabilmente ridurrà i tassi di epatite D nel tempo.^[1]

Per le persone che hanno già l’epatite B cronica, prevenire l’epatite D richiede di evitare l’esposizione al virus. Questo significa non condividere mai aghi o altre attrezzature utilizzate per iniettare droghe. Anche gli aghi usati per scopi medici legittimi, come l’iniezione di insulina per il diabete, non dovrebbero mai essere condivisi. Ogni persona dovrebbe usare la propria attrezzatura sterile e smaltirla in modo sicuro dopo l’uso.^[1]

Usare preservativi in modo coerente e corretto durante l’attività sessuale può ridurre il rischio di trasmissione. I preservativi in lattice o poliuretano forniscono una barriera che previene il contatto con fluidi corporei che potrebbero contenere il virus. Le persone con epatite B che vogliono proteggere i loro partner sessuali dalla potenziale esposizione all’epatite D dovrebbero usare preservativi durante tutti i tipi di attività sessuale.^[3]

Non condividere oggetti per la cura personale che potrebbero avere tracce di sangue su di essi è un’altra importante misura preventiva. Rasoi, spazzolini da denti, tagliaunghie e oggetti simili dovrebbero essere tenuti strettamente personali. Anche piccole quantità di sangue invisibili a occhio nudo possono potenzialmente trasmettere virus trasmessi per via ematica.^[1]

Gli operatori sanitari possono proteggersi seguendo le precauzioni standard e le procedure di controllo delle infezioni. Questo include indossare attrezzature protettive appropriate come guanti quando si maneggiano sangue o fluidi corporei, smaltire gli aghi in contenitori resistenti alle forature per oggetti taglienti e non ricoprire mai gli aghi usati. Le strutture sanitarie dovrebbero avere protocolli chiari per prevenire l’esposizione professionale agli agenti patogeni trasmessi per via ematica.^[1]

Le donne in gravidanza con epatite B dovrebbero ricevere cure prenatali che includano la valutazione per l’epatite D. Sebbene la trasmissione dalla madre al bambino sia rara, gli operatori sanitari possono prendere precauzioni extra durante il parto se sanno che la madre è infetta. I bambini nati da madri con epatite B dovrebbero ricevere la vaccinazione contro l’epatite B a partire dalla nascita, che li proteggerà sia dall’epatite B che dall’epatite D.^[1]

Cambiamenti nel corpo: comprendere il processo della malattia

Quando il virus dell’epatite D entra nel corpo, deve prima viaggiare attraverso il flusso sanguigno per raggiungere il fegato. Il virus può entrare nelle cellule del fegato (chiamate epatociti) solo attaccandosi a recettori specifici sulla superficie cellulare. Questi recettori normalmente aiutano le cellule del fegato ad assorbire gli acidi biliari, che sono importanti per la digestione. Il virus dell’epatite D, avvolto nel suo rivestimento di proteine di superficie dell’epatite B, inganna questi recettori facendogli permettere di entrare nella cellula.^[11]

Una volta all’interno di una cellula epatica, il virus dell’epatite D rilascia il suo materiale genetico nel nucleo della cellula, che è come il centro di controllo della cellula. Il virus poi dirottaa i normali meccanismi della cellula per leggere e copiare le informazioni genetiche. A differenza di molti virus che portano i propri strumenti per copiarsi, l’epatite D usa la RNA polimerasi della cellula epatica—un enzima che la cellula normalmente usa per i propri scopi. Questo è uno dei motivi per cui l’epatite D è così difficile da trattare: non ha i propri enzimi unici che i farmaci potrebbero colpire.^[11]

Mentre il virus fa copie di sé stesso all’interno delle cellule epatiche, causa danni attraverso molteplici meccanismi. Il virus può danneggiare direttamente le cellule mentre si riproduce e alla fine scoppia per infettare più cellule. Questo danno cellulare diretto è chiamato effetto citopatico. Inoltre, il sistema immunitario rileva che le cellule epatiche sono infette e invia cellule immunitarie per attaccarle. Mentre questa risposta immunitaria sta cercando di eliminare il virus, uccide anche le cellule epatiche infette, contribuendo all’infiammazione e al danno.^[11]

Il corpo cerca di riparare questo danno continuo, ma con l’epatite D cronica, il danno avviene più velocemente di quanto possa avvenire una guarigione completa. Man mano che le cellule epatiche muoiono, vengono sostituite da tessuto cicatriziale in un processo chiamato fibrosi. Nel tempo, questa fibrosi può progredire verso la cirrosi, dove grandi porzioni del normale tessuto epatico sono state sostituite da tessuto cicatriziale. Un fegato cirrotico ha una superficie irregolare e nodulare invece di essere liscia, e non può svolgere le sue funzioni normali in modo efficace.^[1]

Il fegato svolge centinaia di funzioni essenziali nel corpo. Filtra le tossine dal sangue, produce proteine necessarie per la coagulazione del sangue, immagazzina vitamine e minerali, elabora i nutrienti dal cibo e produce la bile per la digestione. Quando l’epatite D causa danni progressivi al fegato, tutte queste funzioni possono essere compromesse. Questo porta a complicazioni come accumulo di liquido nell’addome (ascite), confusione dovuta a tossine che si accumulano nel cervello (encefalopatia epatica), sanguinamento facile e ingiallimento della pelle.^[2]

Una delle caratteristiche insolite dell’epatite D è il suo effetto sulla replicazione dell’epatite B. Quando entrambi i virus sono presenti nelle cellule epatiche, l’epatite D sopprime la riproduzione del virus dell’epatite B. Gli scienziati hanno osservato che le persone infette da entrambi i virus hanno spesso livelli più bassi di virus dell’epatite B nel sangue rispetto alle persone con la sola epatite B. Il meccanismo esatto non è completamente compreso, ma potrebbe comportare competizione per le risorse all’interno della cellula epatica o interferenza diretta da parte dell’epatite D con il processo di replicazione dell’epatite B.^[4]

L’infezione cronica con sia l’epatite B che l’epatite D è considerata la forma più grave di epatite virale cronica. La combinazione causa una progressione più rapida verso la cirrosi rispetto alla sola epatite B. Gli studi hanno dimostrato che le persone con entrambe le infezioni sviluppano malattia epatica grave, insufficienza epatica e carcinoma epatocellulare (cancro al fegato) più frequentemente e più rapidamente rispetto a quelle con solo l’epatite B. Infatti, l’epatite D è stata classificata come cancerogena per gli esseri umani—il che significa che può causare il cancro—proprio come l’epatite B e l’epatite C.^[3]

Il tasso di progressione verso una malattia grave dipende in parte dal fatto che qualcuno abbia una coinfezione o una superinfezione. La coinfezione, dove entrambi i virus vengono acquisiti contemporaneamente, può causare una malattia acuta grave ma non sempre porta a un’infezione cronica. Meno del 5% degli adulti con coinfezione sviluppano sia l’epatite B cronica che l’epatite D cronica. Tuttavia, la superinfezione—quando l’epatite D viene acquisita da qualcuno che ha già l’epatite B cronica—ha molte più probabilità di provocare un’infezione cronica da epatite D. Le persone con superinfezione spesso sperimentano uno sviluppo rapido di fibrosi epatica e affrontano un rischio più elevato di insufficienza epatica e morte.^[3]

Nei casi più gravi, l’epatite D può causare epatite fulminante, che è un’insufficienza epatica improvvisa e grave. Tra un quarto e metà dei casi di epatite fulminante B sono in realtà dovuti a un’infezione concomitante con l’epatite D. Nell’epatite fulminante, il danno epatico si verifica così rapidamente che il fegato non può svolgere le sue funzioni vitali, portando a un’emergenza medica. Le persone con epatite fulminante hanno bisogno di cure mediche intensive e potrebbero richiedere un trapianto urgente di fegato per sopravvivere.^[6]