L’epatite B cronica è un’infezione a lungo termine causata dal virus dell’epatite B che colpisce il fegato e richiede cure continue, monitoraggio regolare e, in molti casi, trattamenti specifici per prevenire complicazioni gravi come la cirrosi o il tumore al fegato, anche se non tutti necessitano di farmaci immediatamente.

Come le cure mediche aiutano le persone con epatite B

Lo scopo principale del trattamento dell’epatite B cronica è proteggere il fegato dai danni continui e ridurre il rischio di sviluppare complicazioni gravi. Quando a qualcuno viene diagnosticata questa infezione, il primo obiettivo è prevenire la progressione della malattia verso la cirrosi, che significa una grave cicatrizzazione del fegato, o il carcinoma epatocellulare, un tipo di tumore al fegato. Il trattamento mira anche a prevenire l’insufficienza epatica, una condizione potenzialmente mortale in cui il fegato non può più svolgere le sue funzioni essenziali.^[1][2]

Non tutte le persone con epatite B cronica devono iniziare subito ad assumere farmaci. La decisione di iniziare il trattamento dipende da diversi fattori, tra cui quanto è attivo il virus nell’organismo, lo stato di salute del fegato, l’età della persona e se ci sono altre condizioni mediche. Alcune persone possono essere monitorate regolarmente senza assumere farmaci, mentre altre richiedono una terapia antivirale per controllare il virus e rallentare il danno epatico. I medici utilizzano esami del sangue e studi di imaging per decidere quando dovrebbe iniziare il trattamento.^[3][4]

L’approccio medico all’epatite B cronica include sia trattamenti approvati dalle autorità sanitarie e utilizzati da molti anni, sia nuove terapie sperimentali testate in studi clinici in tutto il mondo. I trattamenti standard si concentrano sulla riduzione della quantità di virus nel sangue e sulla diminuzione dell’infiammazione nel fegato. Nel frattempo, i ricercatori stanno lavorando su farmaci innovativi che potrebbero un giorno raggiungere quella che viene chiamata una “guarigione funzionale”, il che significa che il virus diventa permanentemente inattivo anche dopo l’interruzione del trattamento.^[5][6]

Trattamento standard per l’epatite B cronica

I trattamenti che i medici prescrivono più spesso per l’epatite B cronica rientrano in due categorie principali: compresse antivirali assunte quotidianamente e farmaci iniettabili chiamati interferoni. Ogni tipo funziona in modo diverso e viene scelto in base alla situazione individuale del paziente, inclusa l’età, le condizioni del fegato e se sta pianificando di avere figli.^[7][8]

Farmaci antivirali orali

La maggior parte delle persone con epatite B cronica che necessitano di trattamento assumerà pillole quotidiane note come analoghi nucleos(t)idici. Questi farmaci funzionano impedendo al virus dell’epatite B di fare copie di se stesso all’interno delle cellule del fegato. Riducendo la quantità di virus nel sangue, conosciuta come carica virale, questi farmaci aiutano a diminuire l’infiammazione epatica e prevenire ulteriori cicatrici. Nel tempo, questo consente al fegato di guarire dai danni precedenti.^[9][10]

I farmaci antivirali comuni approvati per l’epatite B cronica includono entecavir e tenofovir. Entrambi i farmaci sono altamente efficaci nel sopprimere il virus e presentano un basso rischio che il virus sviluppi resistenza, il che significa che il farmaco continua a funzionare per molti anni. Questi medicinali vengono generalmente assunti una volta al giorno e molte persone li tollerano bene con pochi effetti collaterali. Alcuni pazienti possono manifestare sintomi lievi come mal di testa, affaticamento o disturbi digestivi, ma gli effetti collaterali gravi sono rari.^[11][12]

Il trattamento con antivirali orali è solitamente a lungo termine, spesso dura diversi anni o anche per tutta la vita. L’obiettivo è mantenere il virus soppresso a livelli molto bassi o non rilevabili nel sangue. Quando la carica virale scende a questi livelli, l’infiammazione epatica diminuisce, la fibrosi può migliorare e il rischio di tumore al fegato si riduce. Tuttavia, interrompere il trattamento troppo presto può far riattivare il virus, il che può portare a una riacutizzazione dell’infiammazione epatica e al peggioramento della malattia.^[13][14]

Terapia a base di interferone

Un’altra opzione di trattamento è l’interferone alfa pegilato, che viene somministrato come iniezione sotto la pelle, di solito una volta alla settimana. A differenza degli antivirali orali che bloccano direttamente il virus, gli interferoni funzionano potenziando il sistema immunitario del corpo per combattere l’infezione in modo più efficace. Questo tipo di trattamento viene generalmente utilizzato per un periodo limitato, di solito tra sei mesi e un anno.^[11][12]

La terapia con interferone può portare alla perdita dell’antigene e dell’epatite B (HBeAg), un marcatore nel sangue che indica una replicazione virale attiva. In alcuni casi, può persino portare alla perdita dell’antigene di superficie dell’epatite B (HBsAg), che è un risultato raro che suggerisce che il sistema immunitario ha acquisito un forte controllo sul virus. Tuttavia, il trattamento con interferone non è adatto a tutti. Tende a causare più effetti collaterali rispetto agli antivirali orali, inclusi sintomi simil-influenzali come febbre, affaticamento, dolori muscolari e cambiamenti d’umore. Le persone con malattia epatica avanzata o cirrosi generalmente non ricevono interferoni a causa di problemi di sicurezza.^[9][10]

Monitoraggio e adattamento del trattamento

Le persone in trattamento per l’epatite B cronica richiedono un monitoraggio regolare per verificare quanto bene funziona il farmaco e per controllare gli effetti collaterali. Gli esami del sangue vengono utilizzati per misurare la carica virale, i livelli degli enzimi epatici (come l’alanina aminotransferasi o ALT) e i marcatori della funzionalità epatica. I medici effettuano anche uno screening per il tumore al fegato ogni sei mesi utilizzando esami del sangue per l’alfa-fetoproteina (AFP) e imaging come l’ecografia. Questa sorveglianza continua è cruciale perché anche con un trattamento efficace, il rischio di tumore al fegato rimane, specialmente nelle persone con fibrosi avanzata o cirrosi.^[6][15]

Le linee guida cliniche di organizzazioni come l’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e l’European Association for the Study of the Liver (EASL) raccomandano di iniziare il trattamento antivirale quando la carica virale supera determinate soglie e c’è evidenza di infiammazione epatica o fibrosi. Ad esempio, il trattamento è generalmente consigliato se il livello di DNA dell’HBV è superiore a 2.000 unità internazionali per millilitro nelle persone negative per HBeAg, o superiore a 20.000 UI/mL in quelle positive per HBeAg, insieme a livelli elevati di ALT o segni di danno epatico alla biopsia o all’imaging.^[12][14]

Trattamento negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard attuali possono sopprimere il virus dell’epatite B e rallentare la progressione della malattia epatica, non curano l’infezione. Il virus persiste nel fegato in una forma chiamata DNA circolare chiuso covalentemente (cccDNA), che agisce come un serbatoio che consente al virus di rimbalzare se il trattamento viene interrotto. A causa di questa limitazione, i ricercatori stanno testando attivamente nuovi farmaci e strategie terapeutiche negli studi clinici con l’obiettivo di raggiungere una guarigione funzionale.^[13]

Terapie innovative in fase di studio

Gli studi clinici per l’epatite B cronica stanno esplorando diversi approcci per superare i limiti dei trattamenti esistenti. Un’area importante di ricerca si concentra sui farmaci che colpiscono il serbatoio di cccDNA virale o interferiscono con la replicazione virale in diverse fasi. Un altro approccio prevede il potenziamento della risposta immunitaria del paziente in modo che il corpo possa controllare o eliminare meglio il virus.^[13]

I modulatori dell’assemblaggio del capside sono una nuova classe di farmaci antivirali che impediscono al virus dell’epatite B di formare il guscio protettivo, o capside, attorno al suo materiale genetico. Interrompendo questo processo, questi farmaci fermano la replicazione del virus e possono anche ridurre il pool di cccDNA nelle cellule epatiche infette. Diversi inibitori del capside sono attualmente testati in studi clinici di Fase 2 e Fase 3. I primi risultati suggeriscono che possono ridurre la carica virale e, quando combinati con gli antivirali esistenti, possono portare a un migliore controllo a lungo termine dell’infezione.^[13]

Le terapie di interferenza dell’RNA (RNAi) rappresentano un’altra strategia promettente. Questi trattamenti utilizzano piccoli frammenti di materiale genetico per silenziare l’RNA messaggero che il virus utilizza per produrre le sue proteine, incluso HBsAg. Riducendo la quantità di antigeni virali, le terapie RNAi possono aiutare il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule epatiche infette in modo più efficace. Alcuni farmaci RNAi vengono somministrati come iniezioni ogni poche settimane o mesi e sono studiati in combinazione con altri agenti antivirali.^[13]

Gli immunomodulatori sono terapie progettate per rafforzare o ripristinare la risposta immunitaria del corpo contro il virus dell’epatite B. L’infezione cronica porta spesso all’esaurimento immunitario, in cui le cellule immunitarie che dovrebbero combattere il virus diventano indebolite e meno efficaci. Farmaci come gli inibitori del checkpoint, i vaccini terapeutici e gli agonisti dei recettori Toll-like mirano a riattivare queste cellule immunitarie. Gli studi clinici stanno testando se questi approcci possono aiutare i pazienti a ottenere un controllo sostenuto del virus senza bisogno di farmaci antivirali continui.^[13]

Gli inibitori dell’ingresso sono farmaci che bloccano l’ingresso del virus nelle cellule epatiche. Prendendo di mira i recettori sulla superficie delle cellule epatiche che il virus utilizza per entrare, questi farmaci potrebbero prevenire nuove infezioni delle cellule epatiche sane. Gli inibitori dell’ingresso sono nelle prime fasi di sviluppo, principalmente in studi di Fase 1 e Fase 2, e sono studiati da soli o in combinazione con altre terapie.^[13]

Fasi degli studi e loro significato

Gli studi clinici progrediscono attraverso diverse fasi prima che un nuovo farmaco possa essere approvato per l’uso generale. Gli studi di Fase 1 sono piccoli studi che testano la sicurezza di un farmaco in un piccolo gruppo di persone, di solito volontari sani o pazienti, per determinare la dose giusta e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase 2 coinvolgono più partecipanti e si concentrano sul fatto che il farmaco funzioni come previsto, misurando i suoi effetti sulla carica virale, sugli enzimi epatici e su altri marcatori dell’attività della malattia. Gli studi di Fase 3 sono studi di grandi dimensioni che confrontano il nuovo trattamento con lo standard di cura attuale per vedere se offre benefici aggiuntivi, come una migliore soppressione virale, meno effetti collaterali o la possibilità di interrompere il trattamento senza che il virus rimbalzi.^[11]

Molti studi clinici per l’epatite B cronica sono condotti in più paesi, tra cui Stati Uniti, Europa e regioni in Asia dove l’epatite B è più comune. I pazienti interessati a partecipare a uno studio devono generalmente soddisfare determinati criteri, come avere livelli rilevabili del virus, livelli specifici di enzimi epatici o essere naïve al trattamento (mai trattati prima) o con esperienza di trattamento. La partecipazione agli studi clinici è volontaria e i pazienti possono ritirarsi in qualsiasi momento.^[11]

Risultati preliminari dalla ricerca in corso

Alcuni studi clinici in fase iniziale hanno riportato risultati incoraggianti. Ad esempio, le terapie combinate che abbinano un analogo nucleos(t)idico con un modulatore dell’assemblaggio del capside o un farmaco RNAi hanno portato a riduzioni maggiori dei livelli di HBsAg rispetto al solo trattamento standard. In alcuni studi, una piccola percentuale di partecipanti ha ottenuto la perdita di HBsAg, che è considerata una tappa fondamentale verso la guarigione funzionale. Tuttavia, questi risultati sono preliminari e sono necessari follow-up più lunghi per determinare se questi effetti sono sostenuti nel tempo e se i pazienti possono interrompere il trattamento in sicurezza.^[13]

I ricercatori stanno anche studiando il ruolo delle terapie combinate che includono immunomodulatori. L’idea è di sopprimere il virus con antivirali mentre contemporaneamente si risveglia il sistema immunitario per combattere l’infezione. Alcuni studi hanno mostrato miglioramenti nella funzione delle cellule immunitarie e nel controllo virale, ma sono necessarie ulteriori ricerche per trovare le giuste combinazioni e durate di trattamento che massimizzino i benefici riducendo al minimo gli effetti collaterali.^[13]

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci antivirali orali (analoghi nucleos(t)idici)
  • Entecavir e tenofovir sono i farmaci più comunemente prescritti
  • Assunti una volta al giorno per sopprimere la replicazione virale
  • Riducono la carica virale a livelli non rilevabili e diminuiscono l’infiammazione epatica
  • Generalmente ben tollerati con pochi effetti collaterali
  • Il trattamento è a lungo termine, spesso dura anni o per tutta la vita
• Terapia a base di interferone
  • Interferone alfa pegilato somministrato come iniezione settimanale
  • Potenzia il sistema immunitario per combattere il virus
  • La durata del trattamento è tipicamente da 6 a 12 mesi
  • Più effetti collaterali rispetto agli antivirali orali, inclusi sintomi simil-influenzali
  • Non adatto a persone con malattia epatica avanzata
• Modulatori dell’assemblaggio del capside (in studi clinici)
  • Farmaci sperimentali che impediscono al virus di formare il suo guscio protettivo
  • Mirano a ridurre la replicazione virale e il serbatoio di cccDNA
  • Attualmente testati in studi di Fase 2 e Fase 3
  • Spesso studiati in combinazione con antivirali standard
• Terapie di interferenza dell’RNA (RNAi) (in studi clinici)
  • Silenzia l’RNA messaggero virale per ridurre la produzione di proteine virali
  • Somministrate come iniezioni ogni poche settimane o mesi
  • Possono aiutare il sistema immunitario a riconoscere le cellule infette
  • In fase di test in combinazione con altri trattamenti
• Terapie immunomodulatrici (in studi clinici)
  • Farmaci che riattivano la risposta immunitaria contro il virus
  • Include inibitori del checkpoint, vaccini terapeutici e agonisti dei recettori Toll-like
  • Mirano a ottenere un controllo virale sostenuto senza farmaci continui
  • In varie fasi di test clinico
• Inibitori dell’ingresso (in studi clinici in fase iniziale)
  • Bloccano l’ingresso del virus nelle cellule epatiche
  • Prevengono nuove infezioni di cellule epatiche sane
  • Principalmente in studi di Fase 1 e Fase 2
  • Studiati da soli o con altre terapie
• Monitoraggio regolare e screening per il tumore al fegato
  • Esami del sangue ogni 3-6 mesi per misurare carica virale, ALT e funzionalità epatica
  • Test del sangue per alfa-fetoproteina (AFP) ed ecografia ogni 6 mesi per lo screening del tumore al fegato
  • Essenziale per tutte le persone con epatite B cronica, sia in trattamento che no

Vivere con l’epatite B cronica

Le persone con diagnosi di epatite B cronica possono vivere una vita lunga e sana con cure mediche adeguate e scelte di vita appropriate. Anche se qualcuno non sta attualmente assumendo farmaci, ci sono passi importanti per proteggere il fegato e sostenere la salute generale. Le visite mediche regolari sono essenziali, anche quando ci si sente bene, perché il virus può causare danni al fegato senza sintomi. Queste visite consentono agli operatori sanitari di monitorare la malattia e iniziare il trattamento se necessario.^[16][17]

Evitare l’alcol è una delle azioni più importanti che una persona con epatite B cronica può intraprendere. Qualsiasi quantità di alcol può accelerare il danno epatico e aumentare il rischio di cirrosi e tumore al fegato. Allo stesso modo, le droghe ricreative, inclusa la marijuana, possono danneggiare il fegato e dovrebbero essere evitate. Gli studi hanno dimostrato che l’uso di marijuana può accelerare la progressione verso la cicatrizzazione epatica nelle persone con epatite B cronica.^[16][17]

È anche importante parlare con un medico o un farmacista prima di assumere farmaci da banco, rimedi erboristici o integratori alimentari. Alcuni di questi prodotti possono essere tossici per il fegato o interferire con i farmaci prescritti per l’epatite B. Ad esempio, dosi elevate di paracetamolo (acetaminofene) possono causare danni al fegato, specialmente se il fegato è già indebolito. Gli operatori sanitari possono consigliare antidolorifici sicuri e altri farmaci.^[16][17]

La vaccinazione contro l’epatite A è raccomandata per tutti coloro che hanno l’epatite B cronica. L’epatite A è un altro virus che attacca il fegato e le persone con malattia epatica esistente possono ammalarsi gravemente se la contraggono. Il vaccino contro l’epatite A è sicuro ed efficace e può prevenire questo ulteriore stress sul fegato.^[16][19]

Mantenere una dieta sana e un’attività fisica regolare può anche sostenere la salute del fegato. Una dieta equilibrata ricca di frutta, verdura, cereali integrali e proteine magre fornisce i nutrienti di cui il fegato ha bisogno per funzionare bene. L’esercizio fisico regolare aiuta a mantenere un peso sano, il che è importante perché l’obesità può peggiorare la malattia epatica. Le persone con epatite B cronica dovrebbero anche evitare l’esposizione a fumi tossici di sostanze chimiche domestiche, diluenti per vernici e altre sostanze che possono danneggiare il fegato.^[16][17]