L’emofilia B è un disturbo ereditario della coagulazione causato dalla produzione insufficiente del fattore IX di coagulazione, una proteina essenziale affinché il sangue formi coaguli e arresti il sanguinamento. Sebbene questa condizione colpisca prevalentemente i maschi a causa del suo modello di trasmissione legato al cromosoma X, anche le donne portatrici possono manifestare sintomi di sanguinamento, e comprendere come gestire questa condizione cronica può aiutare i pazienti a condurre vite piene e sane.

I Numeri: Quanto È Comune l’Emofilia B?

L’emofilia B rappresenta la seconda forma più comune di emofilia, sebbene si verifichi molto meno frequentemente dell’emofilia A. Questa condizione ha guadagnato il nome di “malattia di Christmas” da Stephen Christmas, la prima persona a cui fu diagnosticata nel 1952. Il disturbo è talvolta chiamato “la malattia reale” a causa della sua notevole presenza nelle famiglie reali di Spagna, Germania, Inghilterra e Russia nel corso della storia.^[1]

In tutto il mondo, l’emofilia B colpisce circa una nascita maschile ogni 19.000. La condizione è circa tre o quattro volte meno comune dell’emofilia A. Negli Stati Uniti, sulla base dei dati raccolti dai centri di trattamento dell’emofilia finanziati a livello federale (cliniche specializzate che trattano persone con disturbi emorragici) tra il 2012 e il 2018, circa 33.000 maschi vivono con emofilia di tutti i tipi, con l’emofilia B che rappresenta una porzione minore di questi casi.^[4]

La condizione colpisce persone di tutti i gruppi razziali ed etnici in modo uguale, non mostrando preferenza per nessuna popolazione particolare. Circa il 50 percento delle persone con emofilia B ha livelli di fattore IX superiori all’1 percento, il che tipicamente significa che sperimentano sintomi meno gravi rispetto a coloro con livelli di fattore più bassi.^[8]

Quali Sono le Cause dell’Emofilia B?

L’emofilia B deriva da un difetto nel gene F9, che fornisce le istruzioni per produrre il fattore IX, una delle proteine speciali necessarie affinché il sangue coaguli correttamente. Quando si verifica un sanguinamento, una serie di reazioni chiamata cascata della coagulazione ha luogo nel corpo per aiutare la formazione di coaguli di sangue. Questo processo coinvolge fino a 20 diverse proteine speciali chiamate fattori di coagulazione. Quando il gene F9 non funziona correttamente, il corpo non può produrre abbastanza fattore IX funzionale, e il sangue non può coagulare adeguatamente per controllare il sanguinamento.^[2]

Il difetto genetico può verificarsi in due modi. Più comunemente, avviene attraverso l’ereditarietà legata al cromosoma X, dove il gene difettoso viene trasmesso dai genitori ai figli. Meno comunemente, può apparire come una mutazione spontanea de novo, il che significa che il cambiamento genetico si verifica per la prima volta in una persona affetta senza essere ereditato da nessuno dei genitori.^[2]

Il modello di trasmissione spiega perché l’emofilia B colpisce prevalentemente i maschi. Le femmine hanno due copie del cromosoma X, e se il gene del fattore IX su un cromosoma non funziona, il gene sull’altro cromosoma di solito può fare il lavoro di produrre abbastanza fattore IX. I maschi, tuttavia, hanno solo un cromosoma X. Se il gene del fattore IX è mancante o non funziona sul cromosoma X di un ragazzo, avrà l’emofilia B perché non ha una copia di riserva del gene.^[3]

Se una donna porta un gene variante del fattore IX, è considerata portatrice. I ragazzi nati da tali donne hanno una probabilità del 50 percento di avere l’emofilia B, mentre le loro figlie hanno una probabilità del 50 percento di essere portatrici a loro volta. Tutte le figlie femmine di uomini con emofilia portano il gene variante, mentre i figli maschi non ereditano la condizione dai loro padri.^[3]

Chi È a Rischio per l’Emofilia B?

Il principale fattore di rischio per l’emofilia B è avere una storia familiare di disturbi emorragici. Poiché la condizione segue un modello di trasmissione legato al cromosoma X, essere maschio aumenta significativamente il rischio di sviluppare il disturbo se la mutazione genetica è presente nella famiglia. Le donne che portano il gene variante possono trasmetterlo ai loro figli, rendendo la storia familiare cruciale nell’identificare il rischio.^[3]

Le donne eterozigoti che portano una copia della mutazione genetica F9 possono avere livelli variabili di fattore IX nel sangue. Quelle con livelli di fattore IX pari o superiori al 50 percento del normale sono solitamente asintomatiche e potrebbero non sperimentare mai problemi di sanguinamento. Tuttavia, circa il 30 percento delle femmine eterozigoti ha un’attività coagulante del fattore IX inferiore al 40 percento ed è a rischio di sanguinamento, anche se il membro della famiglia affetto ha solo emofilia B lieve. Per queste donne, la gravità del sanguinamento generalmente correla con i loro livelli di fattore IX, e possono sperimentare sanguinamenti prolungati o eccessivi dopo traumi maggiori o procedure invasive, indipendentemente dalla gravità dell’emofilia nei loro parenti maschi.^[5]

I maschi nati in famiglie con una storia nota di emofilia B dovrebbero essere attentamente monitorati dalla nascita. La gravità dei sintomi in altri membri della famiglia può fornire indizi su cosa aspettarsi, anche se l’esperienza di ogni individuo può variare. Anche in famiglie senza storia nota di disturbi emorragici, possono verificarsi mutazioni genetiche spontanee, rendendo potenzialmente a rischio qualsiasi neonato maschio, sebbene questo sia raro.^[2]

Riconoscere i Sintomi dell’Emofilia B

La gravità dei sintomi nell’emofilia B varia a seconda del livello di attività coagulante del fattore IX nel sangue. In qualsiasi individuo con emofilia B, gli episodi di sanguinamento possono essere più frequenti nell’infanzia e nell’adolescenza rispetto all’età adulta. Il sintomo principale è il sanguinamento prolungato, che spesso viene notato per la prima volta quando un neonato maschio viene circonciso.^[5]

Le persone con emofilia B grave, definita come avere meno dell’1 percento di fattore normale, vengono solitamente diagnosticate durante i primi due anni di vita. Senza trattamento preventivo, possono avere in media da due a cinque episodi di sanguinamento spontaneo ogni mese. Questi possono includere sanguinamenti articolari o muscolari spontanei che si verificano senza alcuna lesione evidente, così come sanguinamenti prolungati o dolore e gonfiore eccessivi da lesioni minori, interventi chirurgici ed estrazioni dentarie.^[5]

Coloro che hanno emofilia B moderata, con livelli tra l’1 e il 5 percento di fattore normale, sperimentano sanguinamenti spontanei meno frequenti, sebbene questo vari tra gli individui. Tipicamente hanno perdite prolungate o ritardate dopo traumi relativamente minori e vengono solitamente diagnosticati prima dei cinque o sei anni di età. La frequenza degli episodi di sanguinamento nei casi moderati può variare da una volta al mese a una volta all’anno.^[5]

Gli individui con emofilia B lieve, con più del 5 percento ma non più del 40 percento di fattore normale, generalmente non hanno episodi di sanguinamento spontaneo. Tuttavia, senza trattamento pre e post-operatorio, si verifica un sanguinamento anomalo con interventi chirurgici o estrazioni dentarie. La frequenza del sanguinamento nei casi lievi può variare da una volta all’anno a una volta ogni dieci anni. Le persone con emofilia B lieve spesso non vengono diagnosticate fino a più tardi nella vita quando si sottopongono a interventi chirurgici o sperimentano traumi significativi.^[5]

I sintomi comuni dei problemi di sanguinamento includono il sanguinamento nelle articolazioni, che causa gonfiore, dolore o rigidità e spesso colpisce le ginocchia, i gomiti e le caviglie. Il sanguinamento nella pelle appare come lividi, mentre il sanguinamento nei muscoli e nei tessuti molli causa un accumulo di sangue nell’area chiamato ematoma (una raccolta di sangue al di fuori dei vasi sanguigni). Altri sintomi includono sanguinamento della bocca e delle gengive, sanguinamento difficile da fermare dopo la perdita di un dente, sanguinamento dopo iniezioni come vaccinazioni, sangue nelle urine o nelle feci, e frequenti epistassi difficili da fermare.^[4]

Altri problemi di sanguinamento di solito si manifestano quando un neonato inizia a gattonare e camminare. I bambini con questa condizione che sbattono la bocca su un giocattolo possono sanguinare dalla bocca per periodi prolungati. Possono sviluppare grandi lividi dopo lesioni minori o avere protuberanze rotonde e grandi che si sviluppano se sbattono la testa. I bambini possono avere lividi o aree gonfie sulle braccia e sulle gambe, e possono essere irritabili o rifiutare di gattonare se hanno dolorosi sanguinamenti articolari.^[6]

Prevenire le Complicanze Emorragiche

Mentre l’emofilia B non può essere prevenuta perché è una condizione genetica ereditaria, molte strategie possono aiutare a prevenire gli episodi di sanguinamento e le loro complicanze. L’approccio più efficace è il trattamento profilattico, che comporta infusioni regolari di concentrato di fattore IX per mantenere l’attività coagulante del fattore IX superiore all’1 percento. Questa terapia preventiva migliora significativamente i risultati e previene la malattia articolare cronica.^[5]

Per coloro con emofilia B grave e per quelli con forme moderate o lievi che sperimentano sanguinamenti frequenti, la profilassi ha dimostrato in molti studi di prevenire o almeno ridurre la progressione del danno ai siti bersaglio, come le articolazioni. La terapia preventiva iniziata precocemente nell’infanzia, rispetto al trattamento su richiesta somministrato solo quando si verifica il sanguinamento, può ridurre i sanguinamenti totali e i sanguinamenti nelle articolazioni, diminuendo il deterioramento articolare complessivo e migliorando la qualità della vita.^[9]

Le misure di sicurezza fisica svolgono un ruolo cruciale nel prevenire lesioni che potrebbero portare a sanguinamenti. Le persone con emofilia B dovrebbero scegliere attività a basso impatto come nuoto, camminata o yoga. È meglio evitare sport di contatto come calcio e hockey, sebbene altri come baseball o tennis possano essere buone opzioni quando vengono prese precauzioni adeguate, come indossare un paradenti e un casco. Parlare con un fisioterapista presso un centro di trattamento dell’emofilia prima di iniziare un programma di esercizi assicura che l’attività sia sicura e appropriata.^[15]

La cura dentale regolare è essenziale perché le complicanze da problemi di denti e gengive possono causare sanguinamenti che possono essere più seri per le persone con emofilia B. Pulizie dentali regolari e una buona igiene orale possono prevenire problemi dentali che potrebbero portare a sanguinamenti eccessivi. Prima di qualsiasi procedura dentale, i pazienti dovrebbero informare il loro dentista della loro condizione e potrebbero aver bisogno di infusioni preventive di fattore IX.^[15]

La vaccinazione contro l’epatite B è importante per le persone con emofilia B. Sono più a rischio di contrarre l’epatite B perché potrebbero ricevere emoderivati durante il loro trattamento, e prevenire questa infezione protegge il fegato da ulteriori danni.^[3]

Comprendere i rischi di sanguinamento e riconoscere le emergenze sono passi fondamentali nella prevenzione. I pazienti e le loro famiglie dovrebbero imparare a riconoscere i primi segni di sanguinamento e sapere quando cercare assistenza medica immediata. Avere un piano per la gestione domestica del sanguinamento, incluso mantenere scorte adeguate di concentrato di fattore IX a portata di mano, consente un trattamento rapido che può prevenire che sanguinamenti minori diventino complicanze serie.^[16]

Come l’Emofilia B Influisce sul Corpo

Per comprendere come l’emofilia B influisce sul corpo, aiuta sapere come funziona la normale coagulazione del sangue. Quando si verifica un sanguinamento, il corpo avvia una serie complessa di reazioni chiamata cascata della coagulazione. Questa cascata coinvolge circa 20 diverse proteine speciali chiamate fattori di coagulazione, ognuna delle quali svolge un ruolo specifico nella formazione di un coagulo di sangue. Questi fattori lavorano insieme in una sequenza precisa, con ciascun fattore che attiva il successivo.^[3]

Il fattore IX svolge un ruolo cruciale in questa cascata. Nel normale processo di coagulazione, il fattore IX viene attivato e poi lavora con altri fattori per aiutare a convertire una proteina chiamata protrombina in trombina. La trombina poi converte un’altra proteina, il fibrinogeno, in fibrina, che forma una rete che intrappola le cellule del sangue e crea un coagulo stabile. Questo coagulo tappa la ferita e arresta il sanguinamento.^[2]

Nell’emofilia B, il corpo non produce abbastanza fattore IX o produce una versione che non funziona correttamente. Questa carenza interrompe la cascata della coagulazione. Senza un fattore IX funzionale sufficiente, la reazione a catena che normalmente porta alla formazione del coagulo non può procedere efficacemente. Il sangue può ancora coagulare in una certa misura, ed è per questo che le persone con emofilia non sanguinano più velocemente degli altri, ma sanguinano per un tempo più lungo perché i coaguli stabili si formano troppo lentamente o non si formano affatto.^[3]

Le conseguenze meccaniche e fisiche di questa carenza di coagulazione variano a seconda di dove si verifica il sanguinamento. Il sanguinamento nelle articolazioni, chiamato emartrosi, è una delle manifestazioni più comuni e problematiche. Quando il sangue si accumula nello spazio articolare, causa dolore immediato, gonfiore e movimento limitato. Nel tempo, sanguinamenti ripetuti nella stessa articolazione danneggiano la cartilagine e l’osso, portando a malattia articolare cronica, artrite e potenzialmente disabilità permanente. Questo è il motivo per cui le articolazioni, specialmente le ginocchia, i gomiti e le caviglie, sono spesso chiamate “articolazioni bersaglio” nei pazienti con emofilia.^[4]

Il sanguinamento nei muscoli crea ematomi che possono comprimere nervi e vasi sanguigni, causando potenzialmente dolore, intorpidimento o persino danni nervosi permanenti se non trattati prontamente. Grandi sanguinamenti muscolari possono anche portare alla sindrome compartimentale, una condizione grave in cui la pressione aumenta in uno spazio muscolare chiuso.^[3]

Il sanguinamento interno può verificarsi in qualsiasi sistema di organi. Il sanguinamento gastrointestinale può risultare in sangue nelle feci, mentre il sanguinamento del tratto urinario causa sangue nelle urine. Il sanguinamento nel cervello, sebbene raro, è la complicanza più pericolosa perché può causare danni neurologici permanenti o morte. Anche lesioni alla testa minori che non causerebbero problemi nelle persone senza emofilia possono portare a complicanze serie in coloro che hanno la condizione.^[3]

L’aspetto biochimico dell’emofilia B coinvolge le mutazioni genetiche specifiche nel gene F9. Più di 1.000 diverse mutazioni sono state identificate in questo gene, e il tipo e la posizione della mutazione possono influenzare la gravità del disturbo. Alcune mutazioni risultano in nessuna produzione di fattore IX, mentre altre permettono che venga prodotto del fattore IX ma in una forma che non funziona correttamente. Comprendere la mutazione specifica può aiutare a prevedere la gravità della malattia e la probabilità di sviluppare inibitori, che sono anticorpi che possono formarsi contro il fattore IX infuso e rendere il trattamento meno efficace.^[5]

La risposta del corpo agli episodi ripetuti di sanguinamento crea anche cambiamenti fisiopatologici. L’infiammazione cronica nelle articolazioni da sanguinamenti ripetuti porta all’ipertrofia sinoviale, dove il rivestimento articolare diventa spesso e soggetto a sanguinare ancora più facilmente. Questo crea un circolo vizioso in cui le articolazioni danneggiate sanguinano più frequentemente, portando a più danni. Il ferro dalle cellule del sangue degradate depositato nei tessuti articolari contribuisce al processo infiammatorio e alla distruzione articolare.^[9]