Il disturbo dello spettro della neuromielite ottica è una rara condizione autoimmune che causa un’infiammazione grave nel sistema nervoso centrale, colpendo principalmente i nervi ottici, il midollo spinale e il tronco cerebrale. Il trattamento mira a fermare gli attacchi acuti, prevenire le ricadute future e gestire i sintomi per aiutare le persone a mantenere la qualità della vita e ridurre al minimo le disabilità permanenti.

Come il trattamento aiuta le persone con NMOSD

Quando una persona riceve una diagnosi di disturbo dello spettro della neuromielite ottica, spesso abbreviato in NMOSD, l’attenzione si sposta immediatamente sulla gestione efficace della condizione. Questa malattia rara fa sì che il sistema immunitario attacchi per errore parti del sistema nervoso, causando episodi chiamati attacchi o ricadute che possono danneggiare gravemente i nervi ottici e il midollo spinale^[1][2]. Gli obiettivi del trattamento si concentrano sul controllare rapidamente questi attacchi, prevenire che se ne verifichino di nuovi e aiutare i pazienti a gestire eventuali sintomi duraturi che influenzano la loro vita quotidiana.

La NMOSD non è una condizione che al momento può essere curata, ma può essere gestita. I pilastri principali della cura comprendono il trattamento degli attacchi acuti quando si verificano e l’uso di terapie preventive a lungo termine per ridurre il rischio di episodi futuri. Senza un trattamento adeguato, molte persone con NMOSD affrontano un’alta probabilità di attacchi ripetuti: infatti, circa il 60% delle persone può sperimentare un altro attacco entro un solo anno se non riceve alcun trattamento preventivo^[4]. Nel tempo, questi episodi ripetuti possono portare a disabilità gravi e permanenti, tra cui cecità, paralisi o la necessità di ausili per la mobilità come i deambulatori^[4][11].

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dal fatto che una persona risulti positiva per un anticorpo specifico chiamato immunoglobulina G dell’acquaporina-4 (AQP4-IgG), che si trova fino all’80% dei casi di NMOSD^[4][8]. Questo anticorpo svolge un ruolo diretto nel causare danni al sistema nervoso. Il test per questo anticorpo è essenziale perché conferma la diagnosi e aiuta i medici a scegliere i trattamenti giusti. La NMOSD veniva un tempo scambiata per sclerosi multipla, ma ora è riconosciuta come una malattia completamente diversa che richiede terapie differenti. Infatti, alcuni trattamenti usati per la SM possono effettivamente peggiorare la NMOSD, motivo per cui una diagnosi accurata è così importante^[4][5].

Poiché la NMOSD è recidivante-remittente in circa il 90% dei casi, il che significa che le persone hanno attacchi seguiti da periodi di recupero, l’uso continuativo di farmaci per sopprimere il sistema immunitario e prevenire le ricadute è generalmente necessario^[5][11]. Anche un singolo attacco può causare danni duraturi, quindi iniziare il trattamento preventivo il prima possibile è cruciale.

Trattamento standard per la NMOSD

Trattamento degli attacchi acuti

Quando si verifica un attacco di NMOSD, l’obiettivo immediato è ridurre l’infiammazione nel sistema nervoso il più rapidamente possibile. Il trattamento di prima linea prevede tipicamente corticosteroidi ad alto dosaggio, che sono potenti farmaci antinfiammatori somministrati attraverso una vena (per via endovenosa) per diversi giorni^[6][8][9]. Queste iniezioni di steroidi funzionano smorzando la risposta immunitaria che sta causando l’infiammazione. Dopo la fase endovenosa, i pazienti possono continuare a prendere compresse di steroidi, come il prednisolone, per un periodo di tempo per aiutare a controllare l’infiammazione persistente^[6].

Se gli steroidi da soli non migliorano i sintomi, o se l’attacco è particolarmente grave, i medici possono raccomandare lo scambio plasmatico, chiamato anche plasmaferesi^[6][8][9]. Durante questa procedura, una parte del sangue del paziente viene prelevata e la porzione liquida (plasma) viene separata e sostituita con plasma fresco o un sostituto del plasma. Questo aiuta a rimuovere gli anticorpi dannosi dal flusso sanguigno che stanno attaccando il sistema nervoso. Lo scambio plasmatico è particolarmente utile quando il trattamento con steroidi non è stato efficace.

Un’altra opzione per il trattamento degli attacchi acuti è l’uso di immunoglobuline, che sono anticorpi somministrati attraverso una flebo in vena^[6]. Queste possono aiutare a modulare il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione. La scelta del trattamento dipende dalla gravità dell’attacco, dalla rapidità con cui il paziente risponde e dalla disponibilità delle terapie.

Trattamento preventivo a lungo termine

Dopo che un attacco acuto è stato gestito, l’attenzione si sposta sulla prevenzione delle ricadute future. Il trattamento preventivo a lungo termine è essenziale perché ogni attacco aumenta il rischio di disabilità permanente. Per molti anni, i medici hanno utilizzato diversi farmaci immunosoppressori che funzionano riducendo l’attività del sistema immunitario. Questi farmaci sono stati utilizzati “off-label”, il che significa che non sono stati originariamente sviluppati specificamente per la NMOSD ma si sono dimostrati efficaci attraverso l’esperienza clinica e studi osservazionali^[7][11][12].

Un farmaco comunemente utilizzato è l’azatioprina, conosciuto anche con il nome commerciale Imuran. L’azatioprina sopprime il sistema immunitario e aiuta a prevenire la formazione di anticorpi dannosi. Si assume come compressa quotidiana ed è stato utilizzato per molti anni nella gestione della NMOSD^[11].

Un’altra opzione ampiamente utilizzata è il micofenolato mofetile, o CellCept. Come l’azatioprina, questo farmaco riduce l’attività del sistema immunitario e si assume per via orale. Studi ed esperienza clinica suggeriscono che può essere efficace nel prevenire le ricadute nelle persone con NMOSD^[11][12].

Il rituximab, venduto con il nome commerciale Rituxan, è un farmaco biologico che colpisce specifiche cellule immunitarie chiamate cellule B, che svolgono un ruolo nella produzione di anticorpi dannosi. Il rituximab viene somministrato come infusione in vena, tipicamente ogni pochi mesi. È diventato un pilastro del trattamento della NMOSD ed è ampiamente utilizzato anche se è stato originariamente sviluppato per altre condizioni^[11][12].

Tutti questi farmaci immunosoppressori comportano rischi. Poiché riducono la capacità del sistema immunitario di combattere le infezioni, le persone che assumono questi farmaci sono più suscettibili alle infezioni delle vie respiratorie superiori e alle infezioni del tratto urinario. Una buona igiene, incluso il lavaggio regolare delle mani, è importante per ridurre il rischio di infezione^[11]. Esiste anche un rischio raro ma grave di sviluppare un’infezione cerebrale chiamata leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), causata dalla riattivazione di un virus nelle persone il cui sistema immunitario è indebolito. Tuttavia, nessun caso di PML è stato segnalato in pazienti con NMOSD che assumono questi farmaci, anche se il rischio esiste in base al loro uso in altre condizioni^[11].

I pazienti in terapia immunosoppressiva a lungo termine necessitano di un monitoraggio regolare, inclusi esami del sangue per controllare la funzionalità epatica e la conta delle cellule ematiche. Alcuni farmaci possono influenzare il fegato o ridurre il numero di alcuni globuli bianchi, quindi la supervisione medica continua è essenziale^[7][12].

Gestione dei sintomi persistenti

Anche con il trattamento preventivo, molte persone con NMOSD continuano a sperimentare sintomi legati ad attacchi passati. Questi sintomi possono includere dolore cronico, spasmi muscolari, problemi alla vescica e all’intestino e difficoltà visive. I medici spesso prescrivono farmaci aggiuntivi per aiutare a gestire questi problemi^[6][15].

Per il dolore neuropatico, i medici possono utilizzare farmaci come l’amitriptilina o il gabapentin, che sono antidepressivi e anticonvulsivanti che aiutano a ridurre i segnali di dolore. Gli spasmi muscolari e la rigidità possono essere trattati con rilassanti muscolari come il baclofen o anticonvulsivanti come la carbamazepina. I problemi alla vescica possono essere gestiti con farmaci come l’ossibutinina, e i problemi intestinali spesso rispondono ai lassativi o ad altri trattamenti di supporto^[6][15].

La fisioterapia, la terapia occupazionale e i servizi di riabilitazione svolgono un ruolo vitale nell’aiutare le persone a recuperare forza, migliorare la mobilità e adattarsi a eventuali disabilità durature. Queste terapie possono includere esercizi, dispositivi di assistenza come bastoni o deambulatori e formazione nelle attività della vita quotidiana^[5][15].

Trattamento negli studi clinici

Negli ultimi anni sono stati fatti progressi significativi nella comprensione dei meccanismi biologici alla base della NMOSD, e questo ha portato allo sviluppo di nuove terapie mirate. Diversi di questi farmaci innovativi sono stati testati in rigorosi studi clinici e sono ora approvati per l’uso in molte parti del mondo, offrendo nuova speranza alle persone che convivono con questa condizione^[7][12].

Terapie mirate approvate

Quattro farmaci preventivi sono stati approvati specificamente per la NMOSD positiva per AQP4-IgG sulla base di prove provenienti da studi clinici di Fase III, la fase finale e più completa di test che confronta il nuovo trattamento con un placebo o un trattamento standard^[7][12].

L’eculizumab è un farmaco biologico che funziona bloccando una parte del sistema immunitario chiamata sistema del complemento. Il sistema del complemento è un gruppo di proteine che normalmente aiuta a combattere le infezioni, ma nella NMOSD contribuisce al danno nervoso. Inibendo una proteina specifica in questo sistema (chiamata C5), l’eculizumab previene la formazione del “complesso di attacco” che danneggia le cellule nervose. Gli studi clinici hanno dimostrato che l’eculizumab ha ridotto significativamente il rischio di ricadute nelle persone con NMOSD. Viene somministrato come infusione in vena ogni due settimane dopo una fase di caricamento iniziale^[7][12].

Il ravulizumab è un farmaco più recente simile all’eculizumab. Blocca anche il sistema del complemento prendendo di mira la proteina C5, ma dura più a lungo nel corpo, consentendo un dosaggio meno frequente, tipicamente ogni otto settimane. Questo lo rende più conveniente per i pazienti. Come l’eculizumab, il ravulizumab ha dimostrato negli studi clinici di ridurre efficacemente i tassi di ricaduta^[7].

L’inebilizumab è una terapia biologica che colpisce le cellule B, le cellule immunitarie responsabili della produzione di anticorpi. Nello specifico, prende di mira una proteina sulle cellule B chiamata CD19. Rimuovendo queste cellule dalla circolazione, l’inebilizumab riduce la produzione di anticorpi AQP4-IgG dannosi. Negli studi clinici, l’inebilizumab è stato altamente efficace nel prevenire le ricadute e migliorare i risultati dei pazienti. Viene somministrato come infusione in vena ogni sei mesi^[7][12].

Il satralizumab è un farmaco biologico che blocca l’attività di una proteina chiamata interleuchina-6 (IL-6), che svolge un ruolo chiave nell’infiammazione. L’IL-6 è coinvolta nella risposta immunitaria che danneggia il sistema nervoso nella NMOSD. Il satralizumab si lega al recettore dell’IL-6 e impedisce all’IL-6 di scatenare l’infiammazione. Gli studi clinici hanno dimostrato che il satralizumab ha ridotto il rischio di ricadute sia quando usato da solo sia in combinazione con altre terapie immunosoppressive. A differenza degli altri farmaci approvati, il satralizumab può essere somministrato come iniezione sotto la pelle, che i pazienti possono imparare a fare a casa dopo un’adeguata formazione. Viene somministrato ogni due o quattro settimane^[7][12][18].

Questi quattro farmaci rappresentano un importante passo avanti nel trattamento della NMOSD. Sono progettati specificamente per colpire i meccanismi che causano la malattia, piuttosto che sopprimere ampiamente il sistema immunitario come le terapie più vecchie. Gli studi clinici hanno dimostrato che questi farmaci hanno ridotto significativamente il rischio di ricadute e hanno aiutato più pazienti a rimanere liberi da ricadute rispetto al placebo. Tuttavia, come tutti i farmaci, comportano potenziali effetti collaterali^[7][12].

Come funzionano gli studi clinici

Gli studi clinici per la NMOSD procedono tipicamente attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I testano un nuovo farmaco in un piccolo gruppo di persone per valutare la sicurezza, determinare intervalli di dosaggio sicuri e identificare gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II coinvolgono più partecipanti e si concentrano sul verificare se il farmaco è efficace nel trattare la condizione, continuando a monitorare la sicurezza. Gli studi di Fase III sono studi di grandi dimensioni che confrontano il nuovo trattamento con un placebo o un trattamento standard per confermare l’efficacia, monitorare gli effetti collaterali e raccogliere informazioni che consentono l’uso sicuro del farmaco^[3].

Gli studi clinici per eculizumab, ravulizumab, inebilizumab e satralizumab sono stati studi internazionali che hanno coinvolto pazienti provenienti da più paesi, inclusi Stati Uniti, Europa e Asia. I pazienti con NMOSD positiva per AQP4-IgG confermata sono stati arruolati e assegnati casualmente a ricevere il farmaco in studio o un placebo. L’obiettivo primario era misurare quanti pazienti hanno sperimentato ricadute in un periodo di tempo, tipicamente 96 settimane (circa due anni)^[7][12].

Ricerca in corso e direzioni future

La ricerca sulla NMOSD continua, con gli scienziati che esplorano nuovi bersagli terapeutici e strategie di trattamento. Alcune aree di indagine includono terapie che bloccano il legame degli anticorpi AQP4-IgG alla loro proteina bersaglio, trattamenti che riducono l’attività di alcune cellule immunitarie chiamate granulociti e approcci che proteggono le cellule nervose dai danni^[9][12].

Un’altra importante area di ricerca riguarda la ricerca di modi migliori per prevedere le ricadute e monitorare la risposta al trattamento. Gli scienziati stanno studiando biomarcatori, sostanze misurabili nel sangue, che potrebbero aiutare i medici a identificare i pazienti a maggior rischio di attacchi o determinare quando un trattamento sta funzionando efficacemente. Ad esempio, i livelli di una proteina chiamata proteina acida fibrillare gliale (GFAP) e della catena leggera dei neurofilamenti nel sangue potrebbero aiutare a rilevare precocemente le ricadute^[8].

La ricerca si sta concentrando anche sui pazienti negativi per AQP4-IgG, il che significa che non hanno l’anticorpo dell’acquaporina-4. Questi pazienti rappresentano una porzione più piccola dei casi di NMOSD e possono avere cause sottostanti diverse. Alcuni possono avere anticorpi contro una diversa proteina chiamata glicoproteina oligodendrocitaria della mielina (MOG), che definisce una condizione correlata ma distinta. Comprendere queste differenze è importante per sviluppare trattamenti personalizzati^[7][8].

Metodi di trattamento più comuni

• Corticosteroidi ad alto dosaggio
  • Somministrati per via endovenosa per diversi giorni durante gli attacchi acuti per ridurre l’infiammazione
  • Possono essere seguiti da compresse di steroidi orali come il prednisolone
  • Funzionano smorzando la risposta immunitaria che causa il danno nervoso
• Scambio plasmatico (plasmaferesi)
  • Utilizzato quando gli steroidi non sono efficaci o per attacchi gravi
  • Rimuove gli anticorpi dannosi dal sangue filtrando e sostituendo il plasma
  • Aiuta a ridurre l’attacco immunitario sul sistema nervoso
• Terapia con immunoglobuline
  • Anticorpi somministrati attraverso una vena per modulare il sistema immunitario
  • Possono aiutare a ridurre l’infiammazione durante gli episodi acuti
• Farmaci immunosoppressori
  • Azatioprina (Imuran) — assunta come compressa quotidiana per sopprimere l’attività immunitaria
  • Micofenolato mofetile (CellCept) — farmaco orale che riduce la risposta immunitaria
  • Rituximab (Rituxan) — infusione che colpisce le cellule B che producono anticorpi dannosi
  • Utilizzati a lungo termine per prevenire le ricadute
• Inibitori del complemento
  • Eculizumab — blocca il sistema del complemento per prevenire il danno nervoso, somministrato ogni due settimane
  • Ravulizumab — simile all’eculizumab ma con dosaggio meno frequente (ogni otto settimane)
  • Approvati specificamente per la NMOSD positiva per AQP4-IgG
• Terapia di deplezione delle cellule B
  • Inebilizumab — prende di mira il CD19 sulle cellule B per ridurre la produzione di anticorpi
  • Somministrato come infusione ogni sei mesi
  • Dimostrato di ridurre il rischio di ricaduta negli studi clinici
• Inibitori dell’interleuchina-6
  • Satralizumab — blocca il recettore dell’IL-6 per ridurre l’infiammazione
  • Può essere auto-somministrato come iniezione sotto la pelle
  • Utilizzato da solo o con altre terapie immunosoppressive
• Trattamenti sintomatici
  • Farmaci per il dolore neuropatico — amitriptilina, gabapentin
  • Rilassanti muscolari — baclofen, carbamazepina
  • Farmaci per la vescica — ossibutinina
  • Gestione intestinale — lassativi
• Terapie riabilitative
  • Fisioterapia per rafforzare i muscoli e migliorare la mobilità
  • Terapia occupazionale per adattare le attività della vita quotidiana
  • Riabilitazione visiva per le persone con danno al nervo ottico