La distrofia muscolare di Duchenne è una grave condizione genetica che causa un progressivo indebolimento e deterioramento dei muscoli nel tempo. Colpisce principalmente i maschi e inizia a manifestarsi nella prima infanzia, cambiando profondamente il modo in cui le famiglie vivono e pianificano il futuro. Comprendere questa condizione può aiutare le persone colpite ad accedere alle cure e al supporto di cui hanno bisogno.

Quanto è diffusa la distrofia muscolare di Duchenne?

La distrofia muscolare di Duchenne, comunemente nota come DMD, colpisce circa 1 bambino maschio su 3.500-5.000 nati in tutto il mondo. Questo la rende il tipo più comune di distrofia muscolare (un gruppo di malattie che causano debolezza e perdita muscolare) e il più frequente disturbo muscolare grave ereditario che colpisce i bambini. La condizione non mostra preferenze per alcun gruppo razziale o etnico particolare, il che significa che può colpire famiglie di tutte le provenienze in modo uguale.^[1][2]

Mentre la DMD colpisce principalmente i maschi, anche le femmine possono essere interessate in determinate situazioni. Circa il 2,5%-20% delle portatrici femmine può manifestare alcuni sintomi, sebbene tipicamente più lievi rispetto a quelli osservati nei maschi. In casi molto rari, le femmine possono essere gravemente colpite. Questo schema esiste a causa del modo in cui la condizione viene ereditata attraverso le famiglie.^[4]

Quando l’organizzazione Action Duchenne fu fondata nel 2001, l’aspettativa di vita media per un giovane che viveva con DMD nel Regno Unito era alla fine dell’adolescenza. Grazie ai progressi nelle cure e nella gestione, l’aspettativa di vita è ora aumentata alla fine dei vent’anni, con più persone che mai che vivono fino ai trent’anni e ai quarant’anni. Questo rappresenta un progresso significativo, anche se la condizione rimane grave e limita la durata della vita.^[6][20]

Quali sono le cause della distrofia muscolare di Duchenne?

La DMD è causata da alterazioni, chiamate mutazioni, in un gene specifico noto come gene DMD. Questo gene si trova sul cromosoma X e contiene le istruzioni per produrre una proteina chiamata distrofina. La distrofina agisce come un ammortizzatore nelle cellule muscolari, aiutando a mantenerle forti e proteggendole dai danni quando i muscoli si contraggono e si rilassano durante il movimento.^[2][3]

Quando qualcuno ha la DMD, il suo corpo produce poca o nessuna distrofina perché le istruzioni del gene sono difettose. Senza questa proteina protettiva, le fibre muscolari diventano fragili e vulnerabili ai danni ogni volta che vengono utilizzate. Nel tempo, le cellule muscolari muoiono dopo ripetuti cicli di danno e il corpo non può sostituirle. Invece, gli spazi vuoti dove c’era il muscolo sano si riempiono di grasso e tessuto cicatriziale, che non possono svolgere il lavoro del muscolo. Questo è il motivo per cui i muscoli si indeboliscono progressivamente e perdono la loro capacità di funzionare.^[2][4]

Come viene ereditata la DMD

La DMD segue quello che gli scienziati chiamano uno schema di ereditarietà recessiva legata all’X. Per comprendere questo è necessario conoscere i cromosomi, che sono pacchetti di informazioni genetiche all’interno delle nostre cellule. Gli esseri umani hanno due cromosomi sessuali che determinano il sesso biologico: X e Y. I maschi hanno tipicamente un cromosoma X (ereditato dalla madre) e un cromosoma Y (dal padre). Le femmine di solito hanno due cromosomi X, uno da ciascun genitore.^[2]

Poiché il gene difettoso si trova sul cromosoma X, i maschi hanno molte più probabilità di avere la DMD. Se un maschio eredita un cromosoma X con la mutazione DMD, svilupperà la condizione perché non ha un secondo cromosoma X per compensare. Le femmine, tuttavia, hanno una copia di riserva sul loro altro cromosoma X, che di solito le protegge dallo sviluppare sintomi gravi. Queste ragazze diventano portatrici, il che significa che portano il cambiamento genetico ma tipicamente non mostrano una significativa debolezza muscolare.^[2][4]

Le portatrici femmine possono trasmettere il gene alterato ai loro figli. Ogni figlio maschio nato da una madre portatrice ha una probabilità del 50% di avere la DMD, e ogni figlia ha una probabilità del 50% di essere portatrice a sua volta. Tuttavia, non tutti i casi sono ereditati da madri portatrici. Circa il 30% dei casi di DMD si verifica a causa di nuove mutazioni spontanee, il che significa che il cambiamento genetico è avvenuto per la prima volta in quel bambino e non è stato trasmesso da un genitore. Questo significa che qualsiasi famiglia può essere colpita dalla DMD, anche senza una storia familiare.^[4][10]

Chi è a rischio più elevato?

Il principale fattore di rischio per sviluppare la DMD è essere maschio, poiché la condizione colpisce prevalentemente i ragazzi a causa del suo schema di ereditarietà legato all’X. I maschi nati da madri che sono portatrici note della mutazione del gene DMD hanno un rischio significativamente elevato, con una probabilità del 50% di ereditare la condizione. Le famiglie con una storia di DMD o altre forme di distrofia muscolare sono anche a rischio più elevato di avere figli colpiti.^[2][4]

Tuttavia, è importante comprendere che la DMD può verificarsi in qualsiasi famiglia, indipendentemente dall’origine etnica o dalla storia familiare. Le mutazioni spontanee che causano circa un terzo di tutti i casi di DMD significano che anche le famiglie senza alcuna storia precedente di malattia muscolare possono avere un bambino nato con questa condizione. Questa imprevedibilità può essere difficile per le famiglie che non avevano segnali di avvertimento o storia familiare per avvertirle della possibilità.^[4]

Le portatrici femmine della mutazione DMD possono anche sperimentare alcuni problemi di salute, sebbene di solito meno gravi rispetto ai maschi. Alcune donne portatrici sviluppano problemi cardiaci con l’età, anche se non hanno mai sperimentato una significativa debolezza muscolare scheletrica. Questo è il motivo per cui la consulenza genetica e lo screening familiare sono raccomandati quando la DMD viene diagnosticata in un membro della famiglia.^[4]

Riconoscere i sintomi

I sintomi della DMD tipicamente iniziano a comparire nella prima infanzia, di solito tra i 2 e i 4 anni di età. Tuttavia, alcuni segni possono essere presenti anche prima, durante l’infanzia, anche se i genitori potrebbero non riconoscerli come preoccupanti fino a quando il bambino non cresce e i ritardi nello sviluppo diventano più evidenti. Il sintomo principale è la debolezza muscolare, che inizia gradualmente e peggiora progressivamente nel tempo.^[1][2]

Uno dei primi segni che i genitori potrebbero notare è che il loro bambino non sta raggiungendo le tappe motorie alle età previste. Ad esempio, un bambino piccolo con DMD potrebbe avere difficoltà a sedersi o stare in piedi in modo indipendente, o potrebbe iniziare a camminare più tardi rispetto ad altri bambini della sua età. I bambini piccoli con DMD spesso hanno difficoltà a tenere il passo con i loro coetanei durante il gioco. Possono cadere frequentemente, apparire goffi o avere difficoltà a correre, saltare o salire le scale.^[2][8]

I genitori possono osservare che il loro bambino cammina in modo insolito, spesso descritto come un’andatura ondeggiante. I bambini con DMD camminano frequentemente sulle punte dei piedi piuttosto che usare tutto il piede. Quando cadono o si siedono sul pavimento, hanno difficoltà a rialzarsi e possono usare le mani per “arrampicarsi” sulle proprie gambe per raggiungere la posizione eretta. Questo movimento caratteristico, chiamato segno di Gowers, si verifica perché i muscoli dell’anca e della coscia sono diventati troppo deboli per sollevare il corpo da soli.^[2][10]

Un’altra caratteristica notevole è che i muscoli del polpaccio spesso appaiono più grandi del normale, una condizione chiamata pseudoipertrofia. Questo potrebbe sembrare contraddittorio poiché la malattia causa debolezza muscolare, ma l’ingrandimento non è dovuto a muscoli forti. Invece, i polpacci si ingrandiscono perché il grasso e il tessuto cicatriziale sostituiscono le fibre muscolari morenti, facendo sembrare i polpacci voluminosi anche se in realtà stanno diventando più deboli.^[2]

Man mano che la DMD progredisce durante l’infanzia, il modello di debolezza muscolare si diffonde. La debolezza colpisce inizialmente i muscoli più vicini al centro del corpo, chiamati muscoli prossimali, come quelli nelle spalle, nella parte superiore delle braccia, nei fianchi e nelle cosce. Successivamente, la debolezza si estende ai muscoli più lontani dal centro, chiamati muscoli distali, che si trovano negli avambracci, nelle mani, nelle gambe inferiori e nei piedi.^[1][21]

Quando i bambini con DMD raggiungono l’età di 9-13 anni, la maggior parte perde la capacità di camminare in modo indipendente e richiede una sedia a rotelle per la mobilità. Questa fase è chiamata diventare non deambulante. Man mano che la malattia continua nell’adolescenza e oltre, anche i muscoli della parte superiore del corpo e delle braccia si indeboliscono, rendendo più difficile eseguire compiti quotidiani come mangiare, scrivere o utilizzare dispositivi elettronici.^[6]

Due delle complicazioni più gravi della DMD riguardano il cuore e i muscoli respiratori. Man mano che la condizione progredisce, il muscolo cardiaco si indebolisce e si ingrandisce, una condizione chiamata cardiomiopatia. Questo si verifica in quasi tutte le persone con DMD, di solito a partire dall’età di 13 anni o talvolta prima. L’indebolimento dei muscoli respiratori rende la respirazione sempre più difficile. Molte persone con DMD alla fine richiedono assistenza per respirare, sia attraverso dispositivi che spingono l’aria nei polmoni o, in fasi più avanzate, un’apertura chirurgica nella gola chiamata tracheotomia per aiutare l’aria a raggiungere i polmoni.^[2][6]

Oltre ai sintomi fisici, alcuni bambini con DMD sperimentano difficoltà di apprendimento o ritardi nello sviluppo del linguaggio e della parola. Queste sfide cognitive non sono correlate all’intelligenza ma si verificano perché la distrofina è presente anche in alcune parti del cervello, e la sua assenza può influenzare il modo in cui il cervello elabora le informazioni.^[2]

La distrofia muscolare di Duchenne può essere prevenuta?

Sfortunatamente, attualmente non esiste alcun modo per prevenire l’insorgenza della distrofia muscolare di Duchenne. Poiché la DMD è causata da mutazioni genetiche che sono ereditate o si verificano spontaneamente, la condizione non può essere evitata attraverso cambiamenti nello stile di vita, dieta, integratori o qualsiasi altra misura preventiva. Le famiglie non possono modificare se un bambino nascerà con la DMD una volta avvenuto il concepimento con una mutazione nel gene DMD.^[2]

Tuttavia, le famiglie con una storia nota di DMD o che hanno avuto un bambino con DMD possono prendere provvedimenti per comprendere i loro rischi per gravidanze future. La consulenza genetica fornisce alle famiglie informazioni sui modelli di ereditarietà, sulla probabilità di avere un altro bambino colpito e sulle opzioni per la pianificazione familiare. I test genetici possono identificare se una donna è portatrice della mutazione DMD, il che aiuta a informare le decisioni sull’avere figli.^[2]

Per le famiglie a rischio, i test prenatali durante la gravidanza possono determinare se un bambino in via di sviluppo ha la DMD. Test come l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali consentono ai medici di esaminare il materiale genetico del bambino prima della nascita. Queste informazioni possono aiutare le famiglie a prepararsi per la nascita di un bambino con bisogni medici speciali o a prendere decisioni informate sulla gravidanza.^[2]

Un altro sviluppo importante è lo screening neonatale per la DMD. Alcune regioni hanno iniziato a testare tutti i neonati maschi per livelli elevati di un enzima chiamato creatina chinasi, che fuoriesce dai muscoli danneggiati nei bambini con DMD. L’identificazione precoce attraverso lo screening neonatale consente una diagnosi più precoce e un inizio più tempestivo dei trattamenti e delle cure di supporto, che possono migliorare i risultati e la qualità della vita, anche se la condizione stessa non può essere prevenuta.^[5]

Come cambia il corpo nella DMD

Comprendere cosa accade all’interno del corpo nella DMD aiuta a spiegare perché i sintomi si verificano e progrediscono nel modo in cui lo fanno. Il problema fondamentale è l’assenza di distrofina, la proteina che normalmente fornisce supporto strutturale alle fibre muscolari. La distrofina funziona come un ammortizzatore, collegando l’interno delle cellule muscolari alla loro membrana esterna. Questa connessione è cruciale perché i muscoli si allungano e si contraggono costantemente, il che crea stress meccanico.^[2][5]

Quando la distrofina è assente, le membrane delle cellule muscolari diventano fragili e si lacerano facilmente durante il normale uso muscolare. Ogni volta che un muscolo si contrae, senza la distrofina a proteggerle, si verificano minuscole lacerazioni nella membrana cellulare. Queste lacerazioni permettono a sostanze che dovrebbero rimanere all’esterno della cellula di entrare, e a proteine importanti all’interno della cellula di fuoriuscire. Questo danno innesca una risposta infiammatoria, poiché il corpo cerca di riparare il danno.^[4][5]

All’inizio, il corpo tenta di riparare le fibre muscolari danneggiate, e i bambini piccoli possono anche sembrare avere muscoli più forti temporaneamente mentre il corpo lavora per compensare. Tuttavia, i ripetuti cicli di danno e tentativo di riparazione alla fine travolgono la capacità rigenerativa del muscolo. Le cellule muscolari muoiono e il corpo non può produrre nuove cellule muscolari abbastanza velocemente per sostituirle. Invece, gli spazi lasciati dalle cellule muscolari morte si riempiono di tessuto connettivo, grasso e tessuto cicatriziale. Questo spiega il paradosso dei muscoli del polpaccio ingrossati che sono in realtà deboli piuttosto che forti.^[2][4]

La progressiva sostituzione del muscolo funzionale con tessuto non funzionale spiega la progressione inesorabile della debolezza nella DMD. Man mano che più muscolo viene perso, i bambini perdono abilità che una volta avevano. La condizione colpisce non solo i muscoli scheletrici usati per il movimento, ma anche i muscoli lisci negli organi interni e il muscolo cardiaco nel cuore. L’assenza di distrofina nel cuore causa danni simili alle cellule del muscolo cardiaco, portando alla cardiomiopatia nel tempo.^[5]

Un altro fattore importante nella progressione della DMD è l’infiammazione. Il danno muscolare costante innesca un’infiammazione continua in tutto il corpo. Questa infiammazione cronica contribuisce a ulteriore distruzione muscolare oltre il danno meccanico iniziale dovuto alla mancanza di distrofina. Controllare questa risposta infiammatoria è una delle ragioni per cui alcuni farmaci, in particolare i corticosteroidi, vengono utilizzati nel trattamento della DMD.^[5]

Man mano che i muscoli scheletrici si indeboliscono, si sviluppano complicazioni secondarie. La debolezza muscolare porta a rigidità articolare e riduzione del raggio di movimento perché i muscoli e i tendini si accorciano, un processo chiamato contratture. La debolezza dei muscoli della schiena causa una curvatura anormale della colonna vertebrale lateralmente, chiamata scoliosi, che è comune nella DMD e può influenzare la postura seduta, il comfort e persino la respirazione. La ridotta mobilità porta anche a perdita di densità ossea, rendendo le ossa più fragili e soggette a fratture.^[6]

Le difficoltà respiratorie che si sviluppano nella DMD si verificano perché il diaframma e altri muscoli respiratori si indeboliscono. Il diaframma è il principale muscolo utilizzato per respirare, e quando non può funzionare correttamente, i polmoni non possono espandersi completamente. Questo rende più difficile fare respiri profondi e tossire efficacemente per eliminare il muco dalle vie respiratorie. Una tosse indebolita rende le persone con DMD più vulnerabili alle infezioni polmonari, che possono diventare gravi.^[2]

Comprendere questi cambiamenti corporei aiuta gli operatori sanitari e le famiglie ad anticipare le esigenze e le complicazioni prima che diventino gravi. Guida anche lo sviluppo di nuove terapie mirate a diversi aspetti del processo patologico, dalla sostituzione della distrofina mancante alla riduzione dell’infiammazione e al supporto della rigenerazione muscolare.^[5]