Per le persone che convivono con il diabete di tipo 2 e necessitano di insulina, il trattamento si concentra sul mantenimento dei livelli di zucchero nel sangue entro un intervallo sano per prevenire gravi problemi di salute che colpiscono cuore, reni, occhi e nervi. La scelta della terapia insulinica dipende da come il corpo risponde ad altri trattamenti, e i medici lavorano a stretto contatto con i pazienti per trovare l’approccio giusto che si adatti alla loro vita quotidiana.

Gestire il diabete quando le compresse non bastano più

Quando qualcuno riceve una diagnosi di diabete di tipo 2, la prima linea di trattamento solitamente prevede cambiamenti nello stile di vita e farmaci orali. Queste compresse funzionano aiutando il corpo a utilizzare la propria insulina in modo più efficace o incoraggiando il pancreas a produrre una maggiore quantità di questo ormone vitale. Tuttavia, il diabete di tipo 2 è una condizione che cambia nel tempo. Le ricerche dimostrano che le cellule del pancreas che producono insulina perdono gradualmente la loro capacità di funzionare, con un declino di circa il quattro percento ogni anno.^[1] Questo significa che ciò che funziona bene al momento della diagnosi potrebbe non essere sufficiente anni dopo.

Il momento in cui l’insulina diventa necessaria non è un segno di fallimento personale o di cattiva gestione del diabete. Riflette semplicemente la naturale progressione della condizione. Alcune persone potrebbero aver bisogno di insulina temporaneamente durante periodi di malattia, gravidanza o dopo un intervento chirurgico, quando lo zucchero nel sangue diventa più difficile da controllare. Altre la richiederanno come aggiunta a lungo termine al loro piano terapeutico quando i farmaci orali da soli non riescono più a mantenere la glicemia nell’intervallo target.^[2]

Le linee guida mediche suggeriscono di considerare la terapia insulinica quando il livello di emoglobina glicata (A1C) (una misura della glicemia media negli ultimi due o tre mesi) supera il nove percento, specialmente se qualcuno manifesta sintomi come sete eccessiva, minzione frequente o perdita di peso inspiegabile. L’insulina può anche essere aggiunta quando l’A1C rimane sopra l’otto percento nonostante l’assunzione di due farmaci orali.^[3] Al momento in cui la maggior parte delle persone riceve la diagnosi di diabete di tipo 2, fino alla metà delle loro cellule produttrici di insulina non funzionano già correttamente.^[4]

Trattamento standard con insulina

Quando i medici prescrivono l’insulina per il diabete di tipo 2, tipicamente iniziano con uno dei vari approcci disponibili, a seconda degli attuali livelli di glicemia del paziente e della sua situazione di salute generale. L’obiettivo è imitare la produzione naturale di insulina del corpo nel modo più fedele possibile, mantenendo al contempo il trattamento gestibile nella vita quotidiana.

Tipi di insulina utilizzati

Per le persone con diabete di tipo 2, il punto di partenza più comune è l’insulina ad azione prolungata o l’insulina ad azione intermedia. Questi tipi agiscono durante il giorno o la notte per mantenere stabile lo zucchero nel sangue tra i pasti e durante il sonno. Le formulazioni di insulina ad azione prolungata includono marchi come Lantus, Levemir, Toujeo, Tresiba, Semglee e Abasaglar. Le opzioni ad azione intermedia includono Humulin I e Insulatard, che vengono tipicamente assunte una o due volte al giorno.^[5]

L’insulina ad azione prolungata è spesso raccomandata per le persone che sperimentano frequenti episodi di ipoglicemia (livelli pericolosamente bassi di zucchero nel sangue) o che necessitano dell’assistenza di un caregiver per gestire le loro iniezioni. Questo tipo di insulina fornisce un effetto costante e prevedibile nell’arco di ventiquattro ore, riducendo il rischio che lo zucchero nel sangue scenda troppo.^[6]

Se l’insulina ad azione prolungata o intermedia da sola non porta i livelli di A1C all’obiettivo, i medici possono aggiungere l’insulina ad azione rapida o l’insulina ad azione breve da assumere prima dei pasti. Queste insuline agiscono rapidamente per coprire il picco di zucchero nel sangue che si verifica dopo aver mangiato. I marchi ad azione rapida includono NovoRapid, Fiasp, Trurapi, Admelog, Humalog, Lyumjev e Apidra. Le opzioni ad azione breve includono Actrapid e Humulin S.^[7]

Un’altra opzione è l’insulina bifasica, chiamata anche insulina mista, che combina insulina intermedia e ad azione rapida in un’unica iniezione. Questo riduce il numero di iniezioni giornaliere ma offre meno flessibilità nell’adeguamento delle dosi. L’insulina bifasica viene assunta prima dei pasti, da una a tre volte al giorno, e include marchi come NovoMix, Humalog Mix e Humulin M3.^[8]

Come funziona il dosaggio dell’insulina

La terapia insulinica può essere iniziata in due modi. La terapia di potenziamento significa aggiungere insulina ai farmaci orali esistenti per fornire un supporto extra, iniziando tipicamente con una dose di 0,3 unità per chilogrammo di peso corporeo. La terapia sostitutiva significa utilizzare l’insulina come trattamento principale, iniziando con 0,6-1,0 unità per chilogrammo. Nella terapia sostitutiva, metà della dose giornaliera di insulina viene somministrata come insulina basale (di base), e l’altra metà viene divisa tra i pasti come insulina in bolo (ai pasti).^[9]

I medici adeguano le dosi di insulina ogni tre o quattro giorni in base alle letture della glicemia auto-monitorate. L’obiettivo è tipicamente una glicemia a digiuno e prima dei pasti di 80-130 milligrammi per decilitro, e meno di 180 milligrammi per decilitro due ore dopo aver mangiato.^[10] Le letture della glicemia a digiuno guidano gli aggiustamenti dell’insulina basale, mentre le letture prima e dopo i pasti guidano gli aggiustamenti dell’insulina ai pasti.^[11]

Combinare l’insulina con altri farmaci

La maggior parte delle persone con diabete di tipo 2 continua a prendere i propri farmaci orali quando inizia l’insulina, invece di interromperli bruscamente. Questo approccio combinato spesso funziona meglio della sola insulina. Le ricerche dimostrano che continuare la metformina insieme all’insulina è particolarmente vantaggioso. È provato che la metformina riduce la mortalità complessiva e gli eventi cardiovascolari nelle persone con diabete in sovrappeso. La combinazione porta anche a un minore aumento di peso, dosi più basse di insulina e meno episodi di ipoglicemia rispetto all’insulina usata da sola.^[12]

Interrompere improvvisamente i farmaci orali quando si inizia l’insulina può causare un rimbalzo della glicemia che sale di nuovo, motivo per cui i medici raccomandano di mantenere questi trattamenti a meno che non ci sia una ragione specifica per interromperli.^[13]

Come viene assunta l’insulina

L’insulina deve essere iniettata perché è una proteina che verrebbe scomposta dagli acidi dello stomaco se ingerita. I metodi più comuni includono siringhe e aghi, penne per insulina e pompe per insulina. Gli aghi moderni sono molto piccoli e sottili, e la maggior parte delle persone trova che le iniezioni causino un disagio minimo. L’insulina viene iniettata appena sotto la pelle, tipicamente nell’addome, nelle cosce, nei glutei o nella parte superiore delle braccia.^[14]

Gli infermieri specializzati in diabete forniscono formazione sulla tecnica di iniezione, sui siti di iniezione appropriati e su come ruotare i siti per evitare cambiamenti nei tessuti che possono influenzare l’assorbimento dell’insulina. Iniettare ripetutamente nello stesso punto può causare lipoipertrofia, un ispessimento del tessuto adiposo che interferisce con l’assorbimento dell’insulina e può portare a livelli di glicemia imprevedibili.^[15]

Potenziali effetti collaterali e preoccupazioni

I principali effetti collaterali della terapia insulinica sono l’ipoglicemia e l’aumento di peso. L’ipoglicemia si verifica quando lo zucchero nel sangue scende sotto i 70 milligrammi per decilitro. I sintomi includono tremore, sudorazione, confusione, battito cardiaco accelerato e fame. L’ipoglicemia grave può portare a perdita di coscienza e richiede un trattamento immediato con carboidrati ad azione rapida come succo o compresse di glucosio. Le ricerche hanno collegato l’ipoglicemia ripetuta a un aumento del rischio di demenza e problemi del ritmo cardiaco, quindi la gestione di questo rischio è una parte importante del trattamento.^[16]

L’aumento di peso con la terapia insulinica si verifica perché l’insulina promuove l’immagazzinamento di glucosio e calorie, aumenta l’appetito e può portare a un “mangiare difensivo” in cui le persone consumano cibo extra per prevenire la glicemia bassa. In uno studio di grandi dimensioni, le persone con diabete di tipo 2 che assumevano insulina hanno guadagnato in media quattro chilogrammi, anche se questo era associato a un miglior controllo della glicemia.^[17]

Gli studi che confrontano diversi regimi insulinici hanno riscontrato che l’insulina premiscelata e quella in bolo erano associate a più episodi di ipoglicemia, mentre l’insulina in bolo causava un maggiore aumento di peso.^[18] Le formulazioni di insulina più recenti chiamate analoghi hanno dimostrato di causare meno picchi di glicemia dopo i pasti e ipoglicemia ritardata rispetto alla più vecchia insulina umana, anche se funzionano ugualmente bene nell’abbassare i livelli di A1C.^[19]

Il dolore dalle iniezioni e dal monitoraggio della glicemia può essere una preoccupazione, anche se le attrezzature più recenti con aghi più sottili hanno contribuito a ridurre significativamente il disagio.^[20]

Durata della terapia

Per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 2, la terapia insulinica è un trattamento a lungo termine. Tuttavia, alcuni individui potrebbero aver bisogno di insulina solo temporaneamente. Ad esempio, l’insulina potrebbe essere prescritta durante la gravidanza per proteggere sia la madre che il bambino, durante una malattia quando la glicemia diventa difficile da gestire, o quando viene diagnosticata per la prima volta con livelli di glicemia molto elevati che necessitano di una correzione rapida.^[21] Una volta risolta la situazione temporanea, alcune persone possono tornare a gestire il loro diabete con soli farmaci orali e cambiamenti nello stile di vita.

Trattamento negli studi clinici

Mentre la terapia insulinica standard è stata la base del trattamento per decenni, i ricercatori continuano a esplorare nuovi approcci per migliorare i risultati per le persone con diabete di tipo 2 che richiedono insulina. L’attenzione si concentra sullo sviluppo di insuline che funzionano più come l’insulina naturale del corpo, riducendo gli effetti collaterali come l’ipoglicemia e l’aumento di peso, e creando combinazioni di trattamento che affrontano molteplici aspetti del diabete contemporaneamente.

Formulazioni di insulina più recenti

Gli ultimi anni hanno visto l’approvazione di diverse nuove formulazioni di insulina progettate per fornire un miglior controllo della glicemia con meno complicazioni. Queste insuline più recenti, spesso chiamate analoghi dell’insulina, sono versioni modificate dell’insulina umana che sono state chimicamente adattate per cambiare la rapidità con cui agiscono e quanto a lungo durano nel corpo. Gli studi dimostrano che questi analoghi sono efficaci quanto la più vecchia insulina umana nell’abbassare i livelli di A1C, ma tendono a causare meno ipoglicemia, in particolare durante la notte e diverse ore dopo i pasti.^[22]

Lo sviluppo di insuline ultra-ad azione prolungata rappresenta un progresso significativo. Queste formulazioni possono mantenere stabili i livelli di glicemia per più di ventiquattro ore con una singola iniezione, offrendo maggiore flessibilità su quando le persone assumono la loro dose e fornendo un controllo della glicemia più costante durante il giorno e la notte. Questo può essere particolarmente utile per le persone i cui orari variano o che hanno difficoltà a ricordarsi di prendere il farmaco alla stessa ora ogni giorno.

Insuline biosimilari

Un’altra area di sviluppo riguarda le insuline biosimilari. Si tratta di versioni di prodotti insulinici già approvati che sono altamente simili nella struttura e nella funzione ma sono prodotti da diversi produttori. I biosimilari offrono gli stessi benefici clinici dell’insulina originale ma tipicamente a costo inferiore, rendendo il trattamento più accessibile a più persone. Le agenzie regolatorie esaminano attentamente i biosimilari per assicurarsi che soddisfino rigorosi standard di sicurezza ed efficacia prima dell’approvazione.

Approcci combinati in fase di studio

I ricercatori stanno attivamente studiando come l’insulina può essere combinata con altre classi di farmaci per il diabete per massimizzare i benefici riducendo al minimo gli effetti collaterali. Ad esempio, gli studi stanno esaminando l’uso dell’insulina insieme agli agonisti del recettore GLP-1, farmaci che stimolano il rilascio di insulina in risposta al cibo, rallentano lo svuotamento dello stomaco e promuovono la sensazione di sazietà. Questa combinazione ha mostrato promesse nell’aiutare le persone a ottenere un miglior controllo della glicemia con dosi più basse di insulina e meno aumento di peso.

Gli studi stanno anche indagando il momento ottimale per aggiungere l’insulina ai piani di trattamento. Le evidenze suggeriscono che molte persone potrebbero beneficiare dall’inizio dell’insulina in una fase più precoce del decorso della malattia piuttosto che aspettare fino a quando la glicemia è gravemente elevata. Gli studi stanno lavorando per identificare quali pazienti trarrebbero maggior beneficio dall’inizio precoce dell’insulina e quali potrebbero continuare con altri trattamenti per periodi più lunghi.

Comprendere le fasi degli studi

Gli studi clinici per l’insulina e i trattamenti del diabete tipicamente progrediscono attraverso diverse fasi. Gli studi di Fase I si concentrano sulla sicurezza, testando nuovi trattamenti in piccoli gruppi di volontari per comprendere come il corpo processa il farmaco e identificare eventuali effetti collaterali immediati. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più ampi di persone con diabete per valutare se il trattamento abbassa efficacemente la glicemia e continua a essere sicuro. Gli studi di Fase III coinvolgono centinaia o migliaia di partecipanti e confrontano il nuovo trattamento direttamente con i trattamenti standard attuali per determinare se offre vantaggi in termini di efficacia, sicurezza o qualità della vita.

Tecnologie emergenti

Oltre alle nuove formulazioni di insulina stesse, continua la ricerca su metodi di somministrazione migliorati. Sono in corso indagini sull’insulina inalata, sui cerotti all’insulina e sui sistemi intelligenti di somministrazione dell’insulina che adeguano automaticamente le dosi in base alle letture continue della glicemia. Queste tecnologie mirano a rendere la terapia insulinica più conveniente e a imitare più da vicino la risposta insulinica naturale del corpo.

I ricercatori stanno anche studiando modi per proteggere e ripristinare le cellule produttrici di insulina nel pancreas, anche se questo lavoro è ancora nelle fasi iniziali per il diabete di tipo 2. Comprendere i meccanismi alla base del fallimento delle cellule beta potrebbe alla fine portare a trattamenti che rallentano o invertono questo processo, potenzialmente riducendo o eliminando la necessità di terapia insulinica in alcuni individui.

Sforzi di ricerca globali

Gli studi clinici per la terapia insulinica nel diabete di tipo 2 si svolgono in tutto il mondo, inclusi Stati Uniti, Europa e molte altre regioni. Popolazioni diverse possono rispondere diversamente ai trattamenti a causa di fattori genetici, dietetici e di stile di vita, rendendo importante la ricerca internazionale per sviluppare approcci che funzionino per gruppi diversi di persone. Le persone interessate a partecipare agli studi possono discutere le opportunità con i loro operatori sanitari o cercare nei registri degli studi clinici per trovare ricerche che accettano partecipanti nella loro area.

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia con insulina basale
  • Insuline ad azione prolungata (Lantus, Levemir, Toujeo, Tresiba, Semglee, Abasaglar) assunte una volta al giorno per fornire livelli di insulina di base costanti
  • Insuline ad azione intermedia (Humulin I, Insulatard) assunte una o due volte al giorno
  • Di solito è il primo tipo di insulina aggiunto ai farmaci orali quando le compresse da sole sono insufficienti
  • Iniziata a dosi di circa 0,3 unità per chilogrammo di peso corporeo per la terapia di potenziamento
• Terapia con insulina ai pasti (in bolo)
  • Insuline ad azione rapida (NovoRapid, Fiasp, Trurapi, Admelog, Humalog, Lyumjev, Apidra) assunte immediatamente prima dei pasti
  • Insuline ad azione breve (Actrapid, Humulin S) assunte prima dei pasti
  • Aggiunta quando la sola insulina basale non raggiunge gli obiettivi glicemici
  • Dosi adeguate in base all’assunzione di carboidrati e alle letture della glicemia
• Terapia con insulina mista (bifasica)
  • Formulazioni premiscelate (NovoMix, Humalog Mix, Humulin M3) che combinano insulina intermedia e ad azione rapida
  • Assunta da una a tre volte al giorno prima dei pasti
  • Riduce il numero di iniezioni giornaliere ma offre meno flessibilità nel dosaggio
• Terapia combinata con farmaci orali
  • Metformina continuata insieme all’insulina per ridurre le dosi di insulina, minimizzare l’aumento di peso e diminuire il rischio cardiovascolare
  • Altri farmaci orali spesso mantenuti a meno che non siano controindicati
  • Previene l’iperglicemia di rimbalzo che può verificarsi quando i farmaci orali vengono interrotti bruscamente
• Analoghi dell’insulina
  • Versioni chimicamente modificate dell’insulina umana progettate per un miglior assorbimento e azione
  • Associati a un minor rischio di ipoglicemia, in particolare ipoglicemia notturna e ritardata
  • Efficacia simile nell’abbassamento dell’A1C rispetto all’insulina umana ma con un miglior profilo di sicurezza

Gestire la vita con la terapia insulinica

Iniziare la terapia insulinica rappresenta un adeguamento significativo nella routine quotidiana, ma con un’adeguata educazione e supporto, la maggior parte delle persone si adatta con successo. I programmi di educazione all’autogestione del diabete forniscono formazione sulle tecniche di iniezione, sul monitoraggio della glicemia, sul riconoscimento e trattamento dell’ipoglicemia, sulla corretta conservazione dell’insulina e sull’integrazione della terapia insulinica nel lavoro, nei viaggi e nelle attività sociali.

Il monitoraggio regolare della glicemia diventa ancora più importante quando si assume insulina. Tenere registri delle letture della glicemia, delle dosi di insulina, dei pasti e dell’attività fisica aiuta a identificare i modelli e guida gli aggiustamenti delle dosi. Molte persone utilizzano dispositivi elettronici o app per smartphone per tracciare queste informazioni, rendendo più facile individuare le tendenze e condividere i dati con gli operatori sanitari.

L’insulina deve essere conservata correttamente per mantenere la sua efficacia. L’insulina non aperta dovrebbe essere refrigerata, mentre l’insulina attualmente in uso può tipicamente essere conservata a temperatura ambiente per un periodo specificato, solitamente fino a ventotto giorni a seconda della formulazione. L’insulina non dovrebbe mai essere congelata o esposta a calore estremo, poiché questo può danneggiare il farmaco.

Il supporto dei team sanitari è essenziale per una terapia insulinica di successo. I controlli regolari permettono ai medici di rivedere i registri della glicemia, adeguare le dosi di insulina, effettuare screening per le complicanze del diabete e affrontare le preoccupazioni. Molti sistemi sanitari offrono accesso a educatori del diabete, dietisti e professionisti della salute mentale specializzati nell’aiutare le persone a gestire le sfide emotive e pratiche della convivenza con il diabete che richiede insulina.