Il cancro epiteliale dell’ovaio recidivante presenta sfide uniche nella pianificazione del trattamento, ma i progressi negli approcci chemioterapici, negli agenti biologici mirati e nelle strategie di cura personalizzate stanno aiutando molte pazienti a gestire la malattia per periodi prolungati, con obiettivi terapeutici focalizzati sulla riduzione dei tumori, sul controllo della progressione della malattia e sul mantenimento della qualità della vita.

Comprendere gli obiettivi del trattamento quando il cancro ritorna

Quando il cancro epiteliale dell’ovaio si ripresenta dopo il trattamento iniziale, la situazione cambia significativamente rispetto alla prima diagnosi. Questo ritorno del cancro, conosciuto come recidiva, accade a un numero sostanziale di pazienti—la ricerca suggerisce che tra il 70 e l’80 percento delle persone trattate per cancro ovarico sperimentano il ritorno della malattia ad un certo punto dopo la terapia iniziale.^[2] La realtà è che mentre il cancro ovarico recidivante può raramente essere completamente curato, può spesso essere gestito efficacemente per anni, permettendo a molte persone di mantenere una buona qualità della vita.^[8]

Gli obiettivi del trattamento cambiano quando si affronta una recidiva. Piuttosto che mirare ad eliminare ogni traccia di cancro in modo permanente, i medici si concentrano sulla riduzione dei tumori, sul controllo della crescita della malattia il più a lungo possibile e sull’aiutare a gestire i sintomi che possono insorgere.^[8] Molte persone con malattia recidivante possono vivere vite relativamente normali per periodi prolungati, a volte ricevendo molteplici linee di trattamento nel corso di molti anni. L’approccio terapeutico dipende fortemente da diversi fattori: dove il cancro è ritornato nel corpo, quali trattamenti sono stati utilizzati in precedenza, quanto tempo è trascorso dall’ultima chemioterapia e lo stato di salute generale della paziente.^[8]

Comprendere la propria situazione specifica è fondamentale. Lo stadio in cui il cancro ovarico è stato inizialmente diagnosticato gioca un ruolo significativo nel rischio di recidiva. Se il cancro è stato individuato allo Stadio 1, c’è circa un 10 percento di possibilità che ritorni. Per lo Stadio 2, questa percentuale sale al 30 percento. Tuttavia, quando diagnosticato allo Stadio 3, il tasso di recidiva aumenta al 70-80 percento, e allo Stadio 4 raggiunge il 90-95 percento.^[2] Il tempo tra il completamento del trattamento iniziale e il ritorno del cancro—chiamato sopravvivenza libera da progressione—è in media di 16-21 mesi per il cancro ovarico, anche se questo varia ampiamente tra le persone.^[2]

Approcci terapeutici standard per la malattia recidivante

La base del trattamento per il cancro epiteliale dell’ovaio recidivante rimane la chemioterapia, ma i farmaci specifici scelti dipendono in modo critico da come il cancro risponde alla chemioterapia a base di platino. Quando è stata diagnosticata per la prima volta, molto probabilmente ha ricevuto carboplatino, che appartiene alla famiglia dei farmaci al platino, spesso combinato con un altro chemioterapico chiamato paclitaxel (un taxano).^[8] Come si comporta il cancro in relazione a questi farmaci al platino determina l’intera strategia terapeutica futura.

I medici classificano il cancro ovarico recidivante in due categorie principali in base alla tempistica. Se il cancro ritorna sei mesi o più dopo l’ultimo trattamento con carboplatino, viene chiamato malattia platino-sensibile. Questo significa che le cellule tumorali rispondono ancora ai farmaci al platino. All’interno di questa categoria, se il cancro ritorna tra 6 e 12 mesi dopo aver terminato il carboplatino, viene definito “parzialmente platino-sensibile”, mentre la recidiva dopo più di 12 mesi è semplicemente “platino-sensibile”.^[8] Per la recidiva platino-sensibile, i medici raccomandano tipicamente nuovamente il carboplatino, spesso abbinato ad un altro farmaco chemioterapico come paclitaxel, doxorubicina liposomiale o gemcitabina. La notizia incoraggiante è che potrebbe essere possibile ricevere questo trattamento a base di platino più volte nel corso di molti anni, anche se la maggior parte delle pazienti alla fine sviluppa resistenza ai farmaci al platino nel tempo.^[8]

D’altra parte, se il cancro ritorna entro sei mesi dalla fine dell’ultimo trattamento con carboplatino, viene classificato come malattia platino-resistente. Questo indica che le cellule tumorali non rispondono più bene ai farmaci al platino. C’è anche una categoria chiamata “platino-refrattaria”, che significa che il cancro ritorna durante il trattamento con carboplatino o entro quattro settimane dall’ultima dose.^[8] In queste situazioni, è improbabile che riceverà nuovamente carboplatino. Invece, lo specialista potrebbe suggerire altre opzioni chemioterapiche tra cui paclitaxel (solitamente somministrato settimanalmente), doxorubicina liposomiale, gemcitabina, topotecan, etoposide o ciclofosfamide.^[8] Sfortunatamente, i tassi di risposta a questi agenti chemioterapici di seconda linea nella malattia platino-resistente sono significativamente più bassi—tipicamente dal 10 al 25 percento—rispetto ai tassi di risposta del 30 percento o superiori nelle pazienti platino-sensibili.^[5]

Oltre alla chemioterapia, la chirurgia può talvolta svolgere un ruolo nella gestione della malattia recidivante. La chirurgia citoriduttiva, che mira a rimuovere quanto più tumore visibile possibile, può essere considerata in pazienti selezionate con cancro ovarico recidivante. La decisione di procedere con la chirurgia dipende da molteplici fattori tra cui l’estensione e la localizzazione del cancro recidivante, quanto tempo è trascorso dall’ultima chemioterapia, l’efficacia dei trattamenti passati e lo stato di salute generale.^[7] Tuttavia, la chirurgia per la recidiva comporta rischi e deve essere attentamente valutata rispetto ai potenziali benefici.

I trattamenti chemioterapici comportano una serie di effetti collaterali che variano da persona a persona. Gli effetti a breve termine possono includere dolori muscolari e articolari, debolezza alle gambe, neuropatia periferica (intorpidimento e formicolio alle dita delle mani e dei piedi), nausea, vomito, affaticamento e mancanza di appetito.^[15] I problemi intestinali sono particolarmente comuni poiché il cancro ovarico colpisce spesso l’esterno degli intestini. Alcune pazienti sperimentano diarrea o stitichezza, e in casi gravi può verificarsi un’ostruzione intestinale—una situazione che richiede attenzione medica immediata.^[15] Alcuni effetti persistono a lungo termine: la neuropatia periferica può diventare permanente, la funzione intestinale e vescicale potrebbe non normalizzarsi per un anno, e il recupero completo dalla chemioterapia può richiedere un anno intero prima che i livelli di energia tornino alla normalità.^[15]

Trattamenti innovativi testati negli studi clinici

Il panorama del trattamento del cancro ovarico recidivante si è evoluto drammaticamente con lo sviluppo di terapie mirate—farmaci progettati per attaccare caratteristiche specifiche delle cellule tumorali piuttosto che colpire in modo ampio tutte le cellule in rapida divisione come la chemioterapia tradizionale. Questi agenti biologici stanno mostrando risultati promettenti negli studi clinici e stanno diventando sempre più parte della cura standard per la malattia recidivante.

Uno dei progressi più significativi riguarda il bevacizumab, un anticorpo monoclonale che prende di mira una proteina chiamata fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF). I tumori cancerosi hanno bisogno di vasi sanguigni per crescere e diffondersi, e il VEGF è un segnale che dice al corpo di creare nuovi vasi sanguigni. Bloccando il VEGF, il bevacizumab essenzialmente affama i tumori del loro apporto di sangue.^[5] L’aumentata espressione di VEGF nel cancro ovarico è associata a risultati peggiori e intervalli liberi da malattia più brevi. Gli studi sul bevacizumab per il cancro ovarico recidivante hanno riportato tassi di risposta del 16-21 percento, con un ulteriore 39-55 percento di pazienti che sperimentano una malattia stabile—il che significa che il cancro non cresce anche se non si riduce.^[5] Il bevacizumab è tipicamente combinato con la chemioterapia per migliorare i risultati, e i ricercatori continuano a studiarlo in combinazione con farmaci più nuovi.^[14]

Un’altra terapia mirata che sta facendo notizia è il mirvetuximab soravtansine, un anticorpo monoclonale recentemente approvato dalla FDA per pazienti con recidiva di cancro ovarico. Questo farmaco rappresenta un approccio sofisticato: è un anticorpo attaccato alla chemioterapia, funzionando come un missile guidato che viaggia attraverso il corpo per attaccarsi specificamente alle cellule tumorali che mostrano alti livelli di una proteina chiamata recettore alfa del folato.^[14] La maggior parte dei cancri ovarici ha molti recettori del folato, mentre la maggior parte delle cellule normali no, permettendo al farmaco di somministrare la chemioterapia direttamente alle cellule tumorali risparmiando i tessuti sani. Nelle pazienti il cui cancro recidivante ha alti livelli di recettori del folato, il mirvetuximab soravtansine può ridurre i tumori molto meglio di altre terapie—con tassi di risposta approssimativamente doppi rispetto a quanto osservato con altri trattamenti.^[14]

Gli inibitori PARP (inibitori della poli ADP-ribosio polimerasi) rappresentano un’altra classe rivoluzionaria di farmaci mirati. Questi medicinali bloccano i meccanismi di riparazione del DNA all’interno delle cellule. Quando le cellule tumorali con determinate caratteristiche genetiche—in particolare mutazioni nei geni chiamati BRCA1 o BRCA2—sono esposte agli inibitori PARP, non possono riparare il loro DNA e alla fine muoiono.^[14] Gli inibitori PARP sono tipicamente somministrati come farmaci di mantenimento dopo la chemioterapia, per circa due anni per cercare di mantenere le pazienti in remissione. I test genetici determinano se una paziente porta mutazioni BRCA e sarebbe idonea per questi farmaci.^[15] Questi farmaci orali si sono dimostrati particolarmente efficaci nelle pazienti con profili genetici specifici, permettendo ad alcune di vivere più a lungo senza progressione della malattia.

I ricercatori stanno anche esplorando approcci innovativi come la chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC) per la malattia recidivante. Questa tecnica prevede il riscaldamento dei farmaci chemioterapici e la loro somministrazione direttamente nella cavità addominale durante l’intervento chirurgico. Il calore aumenta l’efficacia della chemioterapia e può migliorare le possibilità di sopravvivenza.^[5] Sebbene la HIPEC abbia mostrato promesse come opzione terapeutica, richiede ancora ulteriori studi prima di poter diventare un approccio terapeutico standard. La procedura è complessa e disponibile solo presso centri specializzati con esperienza in questa tecnica.

Lo sviluppo di nuovi trattamenti molecolari mirati continua a un ritmo rapido. I ricercatori stanno indagando farmaci che colpiscono varie vie molecolari che le cellule tumorali utilizzano per crescere e diffondersi. Questi includono inibitori che prendono di mira recettori specifici sulle cellule tumorali, farmaci che modificano la risposta immunitaria al cancro e agenti che interferiscono con il metabolismo delle cellule tumorali. Mentre molti di questi sono in fasi precoci di test—gli studi di Fase I si concentrano sulla sicurezza, la Fase II sull’efficacia e la Fase III sul confronto con i trattamenti standard—i risultati preliminari di alcuni studi mostrano miglioramenti nei parametri clinici, riduzione dei sintomi e profili di sicurezza positivi.^[9]

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioterapia a base di platino
  • Il carboplatino è il principale farmaco al platino utilizzato, spesso combinato con paclitaxel, doxorubicina liposomiale o gemcitabina^[8]
  • Utilizzato per recidive platino-sensibili (cancro che ritorna sei mesi o più dopo l’ultimo trattamento al platino)^[8]
  • Può essere somministrato più volte nel corso degli anni fino allo sviluppo di resistenza^[8]
  • I tassi di risposta per le pazienti platino-sensibili sono del 30 percento o superiori^[5]
• Chemioterapia non a base di platino
  • Le opzioni includono paclitaxel (settimanale), doxorubicina liposomiale, gemcitabina, topotecan, etoposide e ciclofosfamide^[8]
  • Utilizzata per malattia platino-resistente (cancro che ritorna entro sei mesi dall’ultimo trattamento al platino)^[8]
  • I tassi di risposta sono più bassi, tipicamente 10-25 percento^[5]
• Terapia biologica mirata
  • Il bevacizumab (anticorpo monoclonale) prende di mira il VEGF per prevenire la formazione di nuovi vasi sanguigni nei tumori^[5]
  • Tassi di risposta del 16-21 percento con un ulteriore 39-55 percento che mostra malattia stabile^[5]
  • Il mirvetuximab soravtansine prende di mira il recettore alfa del folato con tassi di risposta approssimativamente doppi rispetto ad altri trattamenti^[14]
  • Gli inibitori PARP bloccano la riparazione del DNA nelle cellule tumorali, particolarmente efficaci nei portatori di mutazione BRCA^[14]
  • Somministrati come terapia di mantenimento per circa due anni dopo la chemioterapia^[15]
• Chirurgia citoriduttiva
  • Mira a rimuovere quanto più tumore visibile possibile in pazienti selezionate^[7]
  • Decisione basata sull’estensione del cancro, localizzazione, tempo dall’ultima chemioterapia e salute della paziente^[7]
  • A volte combinata con chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC) in centri specializzati^[5]
• Terapia ormonale
  • Può essere offerta come opzione terapeutica in casi specifici^[8]
  • Utilizzata meno comunemente rispetto alla chemioterapia o agli agenti mirati

Prendere decisioni terapeutiche e vivere con la recidiva

Quando si affronta un cancro ovarico recidivante, lavorerà con il suo team sanitario per sviluppare un piano di trattamento su misura per le sue circostanze specifiche. Questo processo implica la considerazione di molteplici fattori: opzioni terapeutiche disponibili, potenziali studi clinici, effetti collaterali attesi e tossicità, considerazioni sulla qualità della vita e i suoi obiettivi e valori personali.^[6] La situazione di ogni persona è unica, e le statistiche rappresentano tendenze ampie piuttosto che previsioni personali. Il suo medico può aiutarla a comprendere le sue prospettive in base alle sue caratteristiche specifiche e al modello della malattia.

Diversi fattori possono indicare una prognosi migliore dopo la recidiva. Essere più giovani al momento dell’intervento iniziale generalmente è correlato a risultati migliori. Un tempo più lungo tra il completamento della terapia di prima linea e la recidiva è favorevole. La rimozione efficace di più tumore durante l’intervento iniziale e l’applicazione efficace di trattamento combinato con chirurgia ottimale, chemioterapia e potenzialmente radioterapia contribuiscono tutti a risultati migliori.^[2] Il tempo mediano di sopravvivenza dopo la recidiva del cancro ovarico è di circa due anni, anche se questo varia significativamente in base alle circostanze individuali.^[2] L’aspettativa di vita per la malattia recidivante varia da 12 a 18 mesi con gli attuali approcci di gestione, ma molte pazienti vivono considerevolmente più a lungo, in particolare con le più recenti terapie mirate.^[5]

Vivere con un cancro recidivante significa adattarsi a nuove realtà. La paura della recidiva è naturale e può essere travolgente. Molte pazienti sperimentano ansia riguardo al ritorno o alla progressione del cancro, preoccupazione per gli effetti collaterali del trattamento e preoccupazioni su come la malattia influenza le relazioni familiari e le attività quotidiane. Trovare supporto attraverso programmi di mentori tra pari, connettersi con altre persone che comprendono la propria esperienza e lavorare con servizi di consulenza può aiutare a navigare queste sfide emotive.^[15] Le organizzazioni offrono vari servizi di supporto tra cui consulenza individuale, gruppi di supporto, workshop e risorse educative per aiutare le pazienti e le famiglie ad affrontare la malattia recidivante.

La gestione degli effetti collaterali a lungo termine e permanenti diventa parte della vita dopo il trattamento del cancro recidivante. Alcuni effetti che iniziano durante il trattamento diventano problemi a lungo termine. La neuropatia periferica può essere permanente, richiedendo strategie di gestione continue. I cambiamenti nella funzione intestinale e vescicale possono persistere. Il “chemo brain”—difficoltà con il pensiero e la memoria—può influenzare la vita quotidiana e il lavoro.^[15] Il suo team sanitario può aiutarla a sviluppare piani di gestione individualizzati per questi problemi, inclusi regimi intestinali se ha difficoltà con stitichezza o diarrea, farmaci per i sintomi della neuropatia e strategie per gestire affaticamento e cambiamenti cognitivi.

Il tasso complessivo di sopravvivenza relativa a cinque anni per il cancro epiteliale dell’ovaio è di circa il 50 percento, ma questo non racconta l’intera storia.^[2] Molte persone ora vivono con il cancro ovarico recidivante come una condizione cronica, ricevendo trattamenti sequenziali nel corso degli anni. Lo sviluppo e l’approvazione di nuove terapie mirate, l’incorporazione di trattamenti molecolarmente mirati da soli o combinati con la chemioterapia e la migliore comprensione della biologia del cancro hanno esteso significativamente la sopravvivenza mediana per le pazienti con cancro ovarico nell’ultimo decennio.^[9] Mentre il cancro ovarico recidivante può raramente essere curato, i progressi nelle terapie permettono a molte di gestirlo come una malattia cronica, vivendo bene per periodi prolungati.