Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnosi
Le persone che manifestano determinati segnali d’allarme legati ai polmoni dovrebbero richiedere una valutazione medica. I sintomi comuni che dovrebbero spingere a consultare un medico includono tosse persistente, mancanza di respiro, espettorazione di sangue o muco sanguinante e fastidio al torace che non scompare. Questi sintomi possono essere lievi all’inizio e talvolta vengono scambiati per condizioni meno gravi come l’asma o l’influenza, motivo per cui molti casi passano inosservati nelle fasi iniziali.[1][15]
Il cancro del polmone stadio II significa che il tumore ha iniziato a diffondersi all’interno del polmone ma non è andato lontano. In questo stadio, il tumore può avere dimensioni comprese tra 4 e 7 centimetri, oppure può aver raggiunto i linfonodi vicini. Il cancro si sviluppa nelle vie aeree o nelle loro vicinanze e può bloccarle parzialmente, ma rimane trattabile con buoni risultati possibili quando viene rilevato precocemente.[2][3]
Le persone a rischio più elevato dovrebbero essere particolarmente attente nel cercare una diagnosi. Questo include fumatori attuali o ex fumatori, poiché il fumo è un fattore di rischio importante per il carcinoma adenosquamoso. L’età media alla diagnosi è di circa 70 anni e gli uomini sono colpiti più spesso delle donne. Chiunque abbia una storia di problemi polmonari o esposizione a sostanze nocive dovrebbe discutere le opzioni di screening con il proprio medico.[4]
Metodi diagnostici
La sfida della diagnosi del carcinoma adenosquamoso
Diagnosticare il carcinoma adenosquamoso del polmone presenta sfide uniche rispetto ad altri tipi di cancro polmonare. Questo perché la malattia contiene due diversi tipi di cellule tumorali mescolate insieme: cellule di adenocarcinoma e cellule di carcinoma squamoso. Secondo le definizioni mediche, ciascun tipo deve costituire almeno il 10% del tumore per essere classificato come carcinoma adenosquamoso. Tuttavia, questa natura mista rende estremamente difficile identificare accuratamente il cancro prima dell’intervento chirurgico.[1][4]
L’eterogeneità intratumorale, che significa che il tumore ha diversi tipi di cellule in tutta la sua struttura, porta spesso a confusione diagnostica. Gli studi mostrano che il carcinoma adenosquamoso viene diagnosticato erroneamente come puro adenocarcinoma o puro carcinoma a cellule squamose in almeno la metà dei casi di biopsia prelevati prima dell’intervento. In uno studio, quasi tutti i casi (98%) sono stati diagnosticati erroneamente o non diagnosticati affatto fino a quando i medici hanno esaminato il campione chirurgico completo. Questo accade perché piccoli campioni bioptici possono catturare solo una componente del tumore, perdendo completamente la natura mista.[4]
Esame fisico iniziale e anamnesi medica
Il percorso diagnostico inizia tipicamente con una visita dal medico di base o da uno specialista. Durante questa visita, il medico farà domande dettagliate sui sintomi, da quanto tempo si manifestano e se sono cambiati nel tempo. Esaminerà anche la storia medica, inclusa l’eventuale abitudine al fumo, l’esposizione a sostanze nocive e la storia familiare di cancro.[3]
Segue un esame fisico durante il quale il medico ascolta il respiro con uno stetoscopio e controlla la presenza di suoni anomali nei polmoni. Può anche esaminare i linfonodi per vedere se qualcuno è gonfio, il che potrebbe indicare che il cancro si è diffuso. Sebbene un esame fisico da solo non possa diagnosticare il cancro del polmone, aiuta i medici a decidere quali esami ordinare successivamente.
Esami di imaging
Gli esami di imaging creano immagini dell’interno del corpo e sono essenziali per trovare e valutare i tumori polmonari. Una radiografia del torace è solitamente il primo esame di imaging ordinato quando si sospetta un cancro del polmone. Questo semplice test può rivelare masse o macchie anomale nei polmoni, anche se non può identificare definitivamente il cancro o determinarne il tipo esatto.[3]
La tomografia computerizzata (TC) fornisce immagini molto più dettagliate rispetto alle radiografie standard. Una TC acquisisce molteplici immagini radiografiche da diverse angolazioni e le combina utilizzando un computer per creare immagini in sezione trasversale del torace. Queste immagini possono mostrare le dimensioni e la posizione dei tumori, se si sono diffusi alle strutture vicine e se i linfonodi sono ingranditi. Le TC sono particolarmente utili nella stadiazione del cancro, cioè nel determinare quanto si è diffuso.[3]
La tomografia a emissione di positroni (PET) può essere utilizzata anche, talvolta combinata con la TC in un’unica procedura chiamata PET-TC. Durante una PET, viene iniettata nel corpo una piccola quantità di zucchero radioattivo. Le cellule tumorali assorbono più di questo zucchero rispetto alle cellule normali perché crescono più velocemente e hanno bisogno di più energia. Lo scanner rileva poi dove lo zucchero radioattivo si è accumulato, aiutando a identificare sia il tumore primario che eventuali aree dove il cancro potrebbe essersi diffuso.[10]
Procedure di biopsia
Una biopsia è il prelievo di un piccolo campione di tessuto da esaminare al microscopio. È l’unico modo per diagnosticare definitivamente il cancro e determinarne il tipo specifico. Per il sospetto cancro del polmone, possono essere utilizzati diversi metodi di biopsia a seconda della posizione e dell’accessibilità del tumore.[3]
La broncoscopia è una procedura comune in cui un tubo sottile e flessibile con luce e telecamera (chiamato broncoscopio) viene inserito attraverso il naso o la bocca, giù per la gola e nelle vie aeree. Il medico può vedere l’interno delle vie aeree e utilizzare piccoli strumenti per raccogliere campioni di tessuto da aree sospette. Una tecnica avanzata chiamata biopsia polmonare transbronchiale guidata da ultrasuoni endobronchiali (EBUS-GS-TBLB) utilizza gli ultrasuoni per guidare l’ago della biopsia più precisamente verso il tumore.[10]
Per i tumori situati nelle aree esterne del polmone, può essere eseguita una biopsia con ago attraverso la parete toracica. Utilizzando la guida della TC, un radiologo inserisce un ago sottile attraverso la pelle e nel polmone per estrarre tessuto dal tumore. Questa procedura è anche chiamata biopsia con ago percutanea.
In alcuni casi, possono essere prelevati campioni dai linfonodi. La mediastinoscopia è una procedura chirurgica in cui viene praticata una piccola incisione alla base del collo e viene inserito un tubo sottile per esaminare l’area tra i polmoni (il mediastino) e prelevare campioni dai linfonodi presenti.[1]
Esame patologico
Dopo che i campioni di tessuto sono stati raccolti, vengono inviati a un patologo, un medico specializzato nella diagnosi di malattie mediante l’esame di cellule e tessuti. Il patologo esamina i campioni al microscopio per identificare le cellule tumorali e determinarne il tipo. Per il carcinoma adenosquamoso, il patologo deve identificare sia le componenti di adenocarcinoma (cellule tumorali che formano ghiandole) sia le componenti di carcinoma a cellule squamose (cellule tumorali piatte).[1]
Tuttavia, poiché le piccole biopsie possono mostrare solo un tipo di cellula, la diagnosi definitiva spesso richiede l’esame dell’intero tumore dopo che è stato rimosso chirurgicamente. Questo è chiamato esame del campione lordo resecato chirurgicamente, e rimane il modo più efficace per diagnosticare correttamente il carcinoma adenosquamoso. Un caso clinico descrive come un paziente abbia ricevuto tre risultati diversi da diversi tipi di campioni: carcinoma a cellule squamose dalla biopsia bronchiale, adenocarcinoma dai test immunoistochimici e carcinoma polmonare non a piccole cellule indifferenziato dal liquido pleurico, prima che l’intervento chirurgico rivelasse la vera natura adenosquamosa.[1][4]
Test molecolari e genetici
La diagnosi moderna del cancro va oltre la semplice identificazione del tipo di cellula. I medici ora testano anche le cellule tumorali per specifici cambiamenti genetici o mutazioni che guidano la crescita del cancro. Questi test sono particolarmente importanti perché possono identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di terapie mirate, farmaci progettati per attaccare le cellule tumorali con specifici cambiamenti genetici.[1]
Il test del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) cerca mutazioni in un gene che controlla la crescita cellulare. Le mutazioni di EGFR si trovano in circa il 30% dei carcinomi adenosquamosi. I pazienti i cui tumori hanno mutazioni di EGFR possono rispondere bene a farmaci chiamati inibitori della tirosin-chinasi di EGFR (EGFR-TKI), come erlotinib, gefitinib o dacomitinib.[1][4][10]
Il test del riarrangiamento di ALK identifica i cambiamenti in un altro gene chiamato ALK. Circa il 5% dei carcinomi adenosquamosi presenta riarrangiamenti di ALK e i pazienti con questi cambiamenti possono beneficiare di farmaci mirati come crizotinib.[1][4]
Il test dell’espressione di PD-L1 misura una proteina sulle cellule tumorali che le aiuta a nascondersi dal sistema immunitario. Gli studi mostrano che PD-L1 è espresso in circa l’11% delle componenti di adenocarcinoma e nel 28% delle componenti a cellule squamose nel carcinoma adenosquamoso. I pazienti con alta espressione di PD-L1 possono rispondere meglio ai farmaci immunoterapici che aiutano il sistema immunitario a combattere il cancro.[4]
Altre mutazioni comuni includono cambiamenti nel gene p53, trovati in circa il 25% dei carcinomi adenosquamosi, anche se attualmente non sono disponibili farmaci mirati per questa mutazione.[4]
Esami di laboratorio
Gli esami del sangue vengono eseguiti di routine come parte della valutazione diagnostica. Sebbene non possano diagnosticare il cancro del polmone da soli, forniscono informazioni importanti sulla salute generale e su come funzionano gli organi. Queste informazioni aiutano i medici a pianificare il trattamento e valutare se il paziente è abbastanza sano per l’intervento chirurgico o altre terapie.[3]
Gli esami emocromocitometrici completi controllano i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine. I test di funzionalità epatica e renale assicurano che questi organi possano gestire i trattamenti antitumorali. Alcuni pazienti possono anche avere esami del sangue per misurare i marcatori tumorali, anche se questi sono meno comunemente utilizzati per la diagnosi del cancro del polmone.
Diagnosi per la qualificazione agli studi clinici
Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o combinazioni di trattamenti. Poiché il carcinoma adenosquamoso è raro, rappresentando solo dal 2% al 4% di tutti i tumori polmonari, partecipare a studi clinici può fornire accesso a terapie innovative non ancora ampiamente disponibili.[4]
Test standard di idoneità
Per partecipare a uno studio clinico, i pazienti devono soddisfare criteri specifici stabiliti dai ricercatori. Questi criteri assicurano che lo studio testi il trattamento nella giusta popolazione di pazienti e mantenga la sicurezza. I test diagnostici standard utilizzati per determinare l’idoneità agli studi clinici includono tutti i test sopra menzionati (scansioni di imaging, biopsie ed esami di laboratorio), ma con particolare attenzione a dettagli specifici.[3]
La maggior parte degli studi clinici richiede conferma della diagnosi di cancro attraverso referti patologici. Per gli studi sul carcinoma adenosquamoso, la documentazione deve mostrare chiaramente la presenza di entrambe le componenti di adenocarcinoma e carcinoma a cellule squamose. Gli studi possono anche specificare percentuali minime di ciascuna componente richieste per l’arruolamento.
Requisiti di stadiazione
Gli studi clinici tipicamente arruolano pazienti in stadi specifici del cancro. Per il carcinoma adenosquamoso stadio II, i criteri di stadiazione seguono il sistema dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC). Lo stadio II include diverse sottocategorie basate sulla dimensione del tumore, sul coinvolgimento dei linfonodi e sulla diffusione.[2]
Lo stadio IIA include tumori di dimensioni superiori a 5 cm ma non superiori a 7 cm senza coinvolgimento dei linfonodi (T2b, N0, M0), o tumori più piccoli (T1a, T1b o T2a) che si sono diffusi ai linfonodi vicini all’interno del polmone (N1). Lo stadio IIB include tumori più grandi (T2b) con coinvolgimento dei linfonodi (N1), o tumori superiori a 7 cm o che invadono strutture vicine ma senza diffusione ai linfonodi (T3, N0, M0).[2]
La designazione M0 significa nessuna metastasi distante: il cancro non si è diffuso ad altri organi. Confermare ciò richiede imaging approfondito, spesso includendo scansioni PET-TC per escludere la diffusione a siti distanti.
Requisiti di profilazione molecolare
Molti studi clinici moderni, specialmente quelli che testano terapie mirate, richiedono risultati specifici di test molecolari prima dell’arruolamento. Per il carcinoma adenosquamoso, gli studi possono reclutare specificamente pazienti i cui tumori hanno determinate mutazioni genetiche. Ad esempio, uno studio che testa un inibitore di EGFR richiederebbe la conferma di una mutazione di EGFR attraverso test genetici del tessuto tumorale.[1]
I pannelli completi di profilazione molecolare testano più cambiamenti genetici contemporaneamente. Questi pannelli possono includere test per mutazioni di EGFR, riarrangiamenti di ALK, riarrangiamenti di ROS1, mutazioni di BRAF e altre alterazioni genetiche. Avere questi risultati disponibili può aiutare ad abbinare i pazienti agli studi clinici appropriati più rapidamente.
Valutazione dello stato di performance
Gli studi clinici valutano anche la salute generale del paziente e la capacità di svolgere attività quotidiane utilizzando un punteggio di stato di performance. Il sistema più comune valuta i pazienti da 0 (completamente attivo, nessuna restrizione) a 4 (completamente disabile, confinato a letto o sedia). La maggior parte degli studi clinici richiede che i pazienti abbiano uno stato di performance di 0, 1 o talvolta 2 per assicurarsi che siano abbastanza sani da ricevere trattamenti sperimentali e fornire dati significativi.[10]
Test specializzati aggiuntivi
A seconda dello studio specifico, potrebbero essere richiesti ulteriori test diagnostici. Questi potrebbero includere test di funzionalità polmonare per misurare la capacità polmonare e la capacità respiratoria, valutazioni cardiache per assicurarsi che il cuore possa gestire lo stress legato al trattamento o studi di imaging specializzati. Gli studi che testano farmaci immunoterapici spesso richiedono test di espressione di PD-L1 per identificare i pazienti con maggiori probabilità di beneficiarne.
Alcuni studi possono anche richiedere biopsie tumorali fresche in momenti specifici durante il trattamento per monitorare come il cancro sta rispondendo a livello cellulare. Sebbene ciò significhi sottoporsi a procedure aggiuntive, le informazioni raccolte aiutano i ricercatori a comprendere come funzionano i trattamenti e contribuiscono allo sviluppo di terapie migliori per i pazienti futuri.
