La bronchiolite obliterante è una malattia polmonare rara ma grave che causa cicatrizzazione permanente e restringimento delle vie aeree più piccole nei polmoni, rendendo sempre più difficile respirare. Sebbene colpisca solo un numero limitato di persone, comprendere le sue cause e i primi segni può essere cruciale per coloro che sono a rischio.

Epidemiologia

La bronchiolite obliterante, nota anche come bronchiolite obliterativa o bronchiolite costrittiva, è una malattia rara che colpisce le piccole vie aeree nei polmoni. Nella popolazione generale, questa condizione è piuttosto rara, anche se i numeri esatti sono difficili da stabilire a causa della sua rarità e delle difficoltà nella diagnosi.^[1]

La malattia diventa significativamente più comune in gruppi specifici, in particolare nelle persone che hanno subito trapianti di organi. Tra i riceventi di trapianto polmonare che sopravvivono a lungo termine, la bronchiolite obliterante rappresenta una sfida importante. Più della metà di tutte le persone che ricevono un trapianto polmonare svilupperà un certo grado di questa condizione entro cinque anni dall’intervento chirurgico. Il tempo medio per la diagnosi è compreso tra 16 e 20 mesi dopo il trapianto, sebbene siano stati identificati casi già a tre mesi dall’intervento.^[2]

Anche le persone che si sottopongono a trapianto di midollo osseo affrontano un rischio aumentato. Tra il cinque e il quattordici percento dei riceventi di trapianto di cellule staminali ematopoietiche, che è un tipo di trapianto di midollo osseo, sviluppano la sindrome da bronchiolite obliterante. Questa rappresenta una forma di malattia polmonare da rigetto del trapianto contro l’ospite, in cui le cellule trapiantate attaccano il tessuto polmonare. In questi casi, la condizione può comparire diversi mesi o anni dopo la procedura di trapianto.^[2]

Nei bambini, la bronchiolite obliterante è estremamente rara. In paesi come la Nuova Zelanda, ci sono probabilmente meno di 200 bambini con questa condizione in tutta la nazione. La malattia è più probabile che si verifichi nei bambini che hanno sperimentato gravi infezioni toraciche, anche se il numero esatto di bambini colpiti in tutto il mondo rimane incerto.^[3]

Cause

Le cause alla base della bronchiolite obliterante sono diverse e la malattia può svilupparsi attraverso diversi percorsi. Comprendere queste cause aiuta a identificare chi potrebbe essere maggiormente a rischio e come l’esposizione può essere potenzialmente prevenuta.^[4]

Una delle cause più ampiamente riconosciute riguarda l’esposizione a sostanze chimiche tossiche e fumi industriali. La condizione ha attirato l’attenzione pubblica quando lavoratori nelle fabbriche di popcorn da microonde hanno sviluppato una malattia polmonare dopo aver inalato diacetile, una sostanza chimica utilizzata per creare l’aroma di burro. Questa connessione ha portato al soprannome “polmone da popcorn” per la condizione. Il diacetile si trova anche nei liquidi delle sigarette elettroniche e nei prodotti da svapo, creando un’altra via di esposizione. Anche i lavoratori negli impianti di tostatura del caffè hanno sviluppato la malattia per esposizione a sostanze chimiche aromatizzanti.^[3]

Altre sostanze tossiche che possono scatenare la bronchiolite obliterante includono gas e sostanze chimiche industriali come il gas mostarda solforata, ossidi di azoto, ceneri volanti, fibra di vetro, cloro, ammoniaca, formaldeide, acido cloridrico, anidride solforosa e fumi da ossidi metallici. I lavoratori nella produzione manifatturiera, nella produzione chimica e in alcuni ambienti agricoli possono incontrare queste sostanze nei loro ambienti di lavoro.^[2]

Le infezioni respiratorie rappresentano un’altra causa significativa, in particolare nei bambini. Infezioni virali gravi possono danneggiare le piccole vie aeree e portare a cicatrici di lunga durata. I virus che sono stati associati alla bronchiolite obliterante includono adenovirus, virus respiratorio sinciziale (comunemente noto come RSV), influenza e parainfluenza. Quando la condizione si sviluppa dopo un’infezione, viene chiamata bronchiolite obliterante post-infettiva, e questo è il tipo più comune osservato nei bambini. Anche altre infezioni tra cui quelle causate da batteri micoplasma, funghi, HIV e virus dell’herpes umano 8 sono state collegate alla malattia.^[2]

Anche i disturbi autoimmuni possono portare alla bronchiolite obliterante. In queste condizioni, il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente i propri tessuti, incluse le vie aeree nei polmoni. La malattia è particolarmente associata all’artrite reumatoide e al lupus eritematoso sistemico (LES), e meno comunemente alla malattia infiammatoria intestinale. L’infiammazione cronica caratteristica di queste condizioni può gradualmente danneggiare e cicatrizzare i bronchioli.^[2]

Il trapianto di organi crea una situazione unica in cui la bronchiolite obliterante può svilupparsi come forma di rigetto cronico. Quando qualcuno riceve un trapianto polmonare, il suo corpo può riconoscere il nuovo organo come estraneo e montare una risposta immunitaria contro di esso. Questo attacco immunitario continuo può portare a infiammazione e cicatrizzazione delle vie aeree. La condizione è così comune dopo i trapianti polmonari che è considerata la complicazione non infettiva più frequente di questo intervento chirurgico. Un processo simile si verifica nei riceventi di trapianto di midollo osseo, dove rappresenta una forma di malattia da rigetto del trapianto contro l’ospite che colpisce i polmoni.^[2]

In alcuni casi, non è possibile identificare alcuna causa specifica. Quando questo accade, la condizione viene chiamata bronchiolite idiopatica, il che significa che è insorta senza un fattore scatenante noto. Sono state identificate anche rare associazioni con condizioni come la malattia di Castleman, il pemfigo paraneoplastico e la sindrome di Stevens-Johnson, una grave reazione cutanea che può colpire gli organi interni.^[5]

Fattori di rischio

Comprendere chi è a maggior rischio di sviluppare la bronchiolite obliterante può aiutare con il rilevamento precoce e gli sforzi di prevenzione. Diversi gruppi di persone affrontano una maggiore probabilità di sviluppare questa condizione in base alle loro occupazioni, storia medica o esposizioni.^[3]

I lavoratori in determinate industrie affrontano un rischio elevato a causa delle esposizioni chimiche. Le persone impiegate nella produzione di aromi alimentari, in particolare quelle che lavorano con aromi di burro per popcorn, hanno tassi documentati più elevati della malattia. Anche i lavoratori degli impianti di tostatura del caffè affrontano un rischio maggiore per inalazione di fumi chimici durante il processo di tostatura. Altre occupazioni ad alto rischio includono quelle che lavorano in impianti di produzione chimica, strutture di prodotti per la pulizia e determinate operazioni agricole dove sono presenti fumi o polveri tossiche.^[5]

Chiunque utilizzi sigarette elettroniche o prodotti da svapo può essere esposto al diacetile e ad altre sostanze chimiche nocive presenti nei liquidi aromatizzati per sigarette elettroniche. Questo crea un fattore di rischio che si estende oltre le esposizioni sul posto di lavoro per includere l’uso ricreativo di questi prodotti. Gli effetti a lungo termine dello svapo sono ancora in fase di studio, ma la presenza di sostanze chimiche nocive note solleva preoccupazioni.^[3]

Le persone che hanno subito trapianti di polmone, cuore-polmone o midollo osseo rappresentano il gruppo a più alto rischio. La probabilità che i riceventi di trapianti sviluppino la bronchiolite obliterante è così significativa che richiedono un monitoraggio continuo per tutta la vita. La condizione rappresenta il rigetto cronico del tessuto trapiantato da parte del corpo e, nonostante i trattamenti medici per sopprimere il sistema immunitario, molti riceventi sviluppano comunque la malattia.^[3]

Gli individui con malattie autoimmuni, in particolare artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e malattia infiammatoria intestinale, affrontano un rischio aumentato. L’infiammazione cronica che caratterizza queste condizioni può estendersi alle piccole vie aeree nei polmoni, causando danni progressivi nel tempo. Sebbene non tutti coloro che hanno queste condizioni svilupperanno la bronchiolite obliterante, dovrebbero essere consapevoli dei sintomi respiratori e riferirli prontamente ai loro operatori sanitari.^[5]

I bambini che sperimentano gravi infezioni respiratorie, in particolare quelle causate da adenovirus o RSV, possono essere a rischio di sviluppare bronchiolite obliterante post-infettiva. Mentre la maggior parte dei bambini si riprende completamente da queste infezioni, una piccola percentuale può sperimentare danni polmonari duraturi. Attualmente non esiste modo di prevedere quali bambini svilupperanno questa complicazione dopo una grave infezione respiratoria.^[6]

Il personale militare che ha prestato servizio in determinati dispiegamenti, in particolare coloro che sono stati esposti a pozzi di combustione o particolato durante le operazioni post-11 settembre in Iraq, Afghanistan e Asia sudoccidentale, sono stati identificati come un altro gruppo a rischio. Anche l’esposizione alla polvere del World Trade Center è stata associata allo sviluppo della malattia. Queste esposizioni hanno comportato miscele complesse di sostanze nocive che possono danneggiare il tessuto polmonare.^[5]

Sintomi

I sintomi della bronchiolite obliterante si sviluppano gradualmente e spesso peggiorano nell’arco di settimane o mesi. Comprendere questi sintomi è importante perché il riconoscimento precoce può consentire un intervento più tempestivo, anche se la malattia ha tipicamente già causato danni significativi quando i sintomi compaiono.^[4]

La mancanza di respiro, medicamente nota come dispnea, è il sintomo di presentazione più comune. Le persone con bronchiolite obliterante trovano sempre più difficile respirare, in particolare durante l’attività fisica o l’esercizio. Compiti semplici che una volta sembravano facili, come salire le scale o giocare con i bambini, possono diventare difficili. Man mano che la malattia progredisce, le difficoltà respiratorie possono verificarsi anche a riposo. Questo accade perché le vie aeree ristrette e cicatrizzate limitano il flusso d’aria in entrata e in uscita dai polmoni, rendendo ogni respiro più faticoso.^[3]

Una tosse secca persistente è un altro sintomo caratteristico. A differenza di una tosse che produce muco, questa tosse rimane secca e può essere particolarmente fastidiosa durante e dopo l’attività fisica. In alcuni casi, la tosse può portare alla produzione di piccole quantità di muco. La tosse persiste spesso per mesi e non migliora con i tipici rimedi o farmaci per la tosse. Per molti pazienti, questa tosse cronica è uno dei primi segni che qualcosa non va nei loro polmoni.^[3]

Il respiro sibilante, che è un suono acuto e fischiante che si verifica durante la respirazione, è comunemente udito nelle persone con bronchiolite obliterante. Questo suono deriva dall’aria che viene forzata attraverso vie aeree ristrette. Il respiro sibilante può essere presente anche quando la persona è completamente a riposo, distinguendolo dal respiro sibilante che si verifica solo durante gli attacchi d’asma o le infezioni respiratorie. Nei bambini, i genitori possono notare questo suono respiratorio insolito durante attività tranquille o il sonno.^[6]

Molte persone con questa condizione sperimentano stanchezza e affaticamento continui. Il corpo deve lavorare di più per respirare e i livelli ridotti di ossigeno significano che i tessuti e gli organi potrebbero non ricevere un adeguato apporto di ossigeno. Questo può lasciare le persone esauste anche dopo uno sforzo fisico minimo. La natura cronica della mancanza di respiro e i livelli di attività ridotti contribuiscono ai sentimenti generali di debolezza e bassa energia.^[3]

Durante l’esame fisico, gli operatori sanitari possono sentire crepitii inspiratori precoci, che sono suoni scoppiettanti o crepitanti uditi attraverso uno stetoscopio quando il paziente inspira. Alcuni pazienti possono avere “squittii” inspiratori, che sono suoni brevi e acuti. Tuttavia, in alcuni casi, l’esame del torace può sembrare completamente normale nonostante un danno polmonare sottostante significativo.^[7]

Sintomi aggiuntivi possono includere febbre, sudorazioni notturne e occasionalmente eruzioni cutanee. Questi sintomi sono meno comuni e possono suggerire una fase infiammatoria acuta della malattia o un’infezione concomitante. Alcune persone inizialmente non hanno alcun sintomo, con la malattia che viene rilevata solo durante test di routine o imaging eseguiti per altri motivi.^[3]

È importante notare che i sintomi potrebbero non apparire fino a due-otto settimane dopo l’esposizione tossica iniziale o l’infezione che ha scatenato il danno polmonare. Questo ritardo rende difficile collegare i sintomi all’evento causativo e le persone potrebbero non rendersi conto che un’esposizione sul posto di lavoro o una malattia passata è responsabile dei loro attuali problemi respiratori.^[4]

Prevenzione

Sebbene la bronchiolite obliterante non possa sempre essere prevenuta, comprendere i fattori di rischio e adottare misure protettive può ridurre la probabilità di sviluppare questa grave condizione. Le strategie di prevenzione differiscono a seconda della causa potenziale e dei fattori di rischio individuali.^[8]

Per i lavoratori nelle industrie ad alto rischio, le misure di sicurezza sul posto di lavoro sono essenziali. Sistemi di ventilazione adeguati nelle strutture che utilizzano sostanze chimiche aromatizzanti, operazioni di lavorazione alimentare e impianti di produzione chimica possono ridurre l’esposizione a fumi nocivi. I lavoratori dovrebbero utilizzare dispositivi di protezione individuale appropriati, inclusa una protezione respiratoria adeguatamente adattata quando lavorano con sostanze chimiche note per causare danni polmonari. I datori di lavoro hanno la responsabilità di fornire condizioni di lavoro sicure e informare i lavoratori sui pericoli chimici. Se lavori in un ambiente con potenziali esposizioni chimiche, comprendere i protocolli di sicurezza sul posto di lavoro e seguirli attentamente è cruciale.^[5]

Evitare o limitare l’uso di sigarette elettroniche e prodotti da svapo può eliminare una fonte di esposizione al diacetile e ad altre sostanze chimiche potenzialmente nocive. Sebbene l’entità completa del danno polmonare derivante dallo svapo sia ancora in fase di studio, la presenza di sostanze chimiche note per causare bronchiolite obliterante rende l’evitamento una misura preventiva prudente.^[3]

Per bambini e adulti, prevenire gravi infezioni respiratorie può ridurre il rischio di bronchiolite obliterante post-infettiva. Il lavaggio regolare delle mani, evitare il contatto stretto con persone malate e rimanere aggiornati con le vaccinazioni, comprese le vaccinazioni antinfluenzali annuali, forniscono una protezione importante. I vaccini per malattie prevenibili come l’influenza e altre infezioni respiratorie possono aiutare a ridurre la gravità delle infezioni quando si verificano. Mentre la maggior parte delle persone che sviluppano gravi infezioni respiratorie non andrà a sviluppare la bronchiolite obliterante, ridurre al minimo la gravità dell’infezione può ridurre il rischio.^[6]

Le persone con malattie autoimmuni dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro operatori sanitari per gestire efficacemente le loro condizioni. Un trattamento adeguato del disturbo autoimmune sottostante può aiutare a ridurre l’infiammazione cronica che potrebbe influenzare i polmoni. Il monitoraggio regolare dei sintomi respiratori consente il rilevamento precoce se si sviluppa un coinvolgimento polmonare.^[5]

Per i riceventi di trapianti, sebbene la bronchiolite obliterante non possa sempre essere prevenuta, l’aderenza attenta ai regimi di farmaci immunosoppressori e il monitoraggio medico regolare sono essenziali. I team di trapianto forniscono protocolli specifici per prevenire il rigetto e seguire attentamente queste raccomandazioni offre la migliore possibilità di evitare o ritardare lo sviluppo della sindrome da bronchiolite obliterante.^[2]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade nei polmoni durante la bronchiolite obliterante aiuta a spiegare perché si verificano i sintomi e perché la condizione è così difficile da invertire. La malattia comporta una serie complessa di cambiamenti nella struttura e nella funzione normali delle vie aeree più piccole nei polmoni.^[7]

I polmoni contengono un sistema ramificato di vie aeree che assomiglia a un albero capovolto. I bronchi sono le vie aeree più grandi che si ramificano ripetutamente, diventando più piccole con ogni divisione. Le più piccole di queste vie aeree sono chiamate bronchioli, e sono le strutture colpite nella bronchiolite obliterante. Questi piccoli passaggi, che tipicamente rimangono aperti per consentire all’aria di fluire liberamente negli alveoli dove avviene lo scambio di ossigeno, diventano il sito di danno e cicatrizzazione.^[5]

Il processo della malattia inizia con l’infiammazione dei bronchioli. Qualunque sia il fattore scatenante—che si tratti di sostanze chimiche tossiche, infezione virale, attacco autoimmune o rigetto del trapianto—l’insulto iniziale causa l’afflusso di cellule infiammatorie nelle pareti di queste piccole vie aeree. Questa risposta infiammatoria, sebbene intesa a proteggere e guarire il tessuto, innesca invece una cascata di cambiamenti dannosi.^[2]

Man mano che l’infiammazione persiste, il corpo tenta di riparare il tessuto danneggiato attraverso un processo chiamato fibrosi, che è la formazione di tessuto cicatriziale. Nella bronchiolite obliterante, questa cicatrizzazione si verifica nelle pareti dei bronchioli e nel tessuto immediatamente circostante. Il tessuto cicatriziale si forma in strati concentrici, essenzialmente comprimendo le vie aeree dall’esterno. A differenza del tessuto polmonare normale, che è elastico e consente alle vie aeree di espandersi e contrarsi con la respirazione, il tessuto cicatriziale è rigido e non elastico.^[7]

La cicatrizzazione causa un restringimento progressivo dei bronchioli. Nei casi gravi, la cicatrizzazione può obliterare completamente queste piccole vie aeree, bloccandole interamente. Questo è il motivo per cui la condizione è chiamata “obliterante”—le vie aeree diventano letteralmente obliterate dal tessuto cicatriziale. Il restringimento e il blocco colpiscono principalmente i bronchioli terminali e distali, che sono le ramificazioni finali prima che l’aria raggiunga gli alveoli.^[2]

Questo restringimento crea un modello ostruttivo di malattia polmonare. L’aria può rimanere intrappolata negli alveoli oltre le vie aeree ristrette, incapace di fuoriuscire facilmente durante l’espirazione. Questo intrappolamento dell’aria causa alle aree colpite del polmone di rimanere gonfie anche quando la persona cerca di espirare completamente. Altre aree del polmone possono ricevere meno aria perché le vie aeree ristrette limitano l’afflusso. Questo crea un modello di danno irregolare, con alcune regioni polmonari iperinflazionate e altre che ricevono aria inadeguata.^[7]

L’ostruzione al flusso d’aria non è reversibile con farmaci broncodilatatori, che sono farmaci che normalmente rilassano i muscoli intorno alle vie aeree e le aprono più ampiamente. Questo distingue la bronchiolite obliterante da condizioni come l’asma, dove il restringimento delle vie aeree è dovuto alla contrazione muscolare e all’infiammazione che risponde ai broncodilatatori. Nella bronchiolite obliterante, il restringimento è dovuto a cambiamenti strutturali permanenti derivanti dalla cicatrizzazione, che non possono essere invertiti dai farmaci.^[4]

Il flusso d’aria ridotto porta a un declino progressivo della funzione polmonare. Man mano che più vie aeree diventano cicatrizzate e ristrette, la capacità dei polmoni di muovere aria in entrata e in uscita diminuisce. Questo spiega perché le persone con questa condizione sperimentano un peggioramento della mancanza di respiro e limitazione dell’esercizio. I polmoni diventano meno efficienti nel fornire ossigeno al flusso sanguigno e nel rimuovere l’anidride carbonica, portando potenzialmente a bassi livelli di ossigeno nel sangue.^[2]

Il processo di cicatrizzazione è irregolare e non uniforme in tutto i polmoni. Questo significa che alcune aree possono essere gravemente colpite mentre le aree adiacenti rimangono relativamente normali. Questa distribuzione irregolare crea modelli caratteristici negli studi di imaging e può rendere la diagnosi difficile se un campione di biopsia proviene casualmente da un’area meno colpita.^[7]