Bronchiolote obliterativa – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Comprendere la bronchiolite obliterante inizia con il sapere quando cercare assistenza medica. Il riconoscimento precoce dei problemi respiratori, specialmente dopo l’esposizione a sostanze nocive o infezioni gravi, può fare una differenza significativa nella gestione di questa condizione polmonare rara ma seria che colpisce le vie aeree più piccole.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

La bronchiolite obliterante, conosciuta anche come bronchiolite obliterativa o bronchiolite costrittiva, è una malattia polmonare rara che colpisce le vie aeree più piccole dei polmoni chiamate bronchioli. Questi minuscoli tubi si infiammano e poi si cicatrizzano, portando a un restringimento e talvolta a un blocco completo. Poiché questa condizione può portare a danni polmonari permanenti, sapere quando cercare test diagnostici è estremamente importante.^[1]^[2]

Le persone che hanno subito trapianti di polmone o midollo osseo dovrebbero essere particolarmente vigili riguardo al monitoraggio diagnostico regolare. Più della metà di tutti i riceventi di trapianto polmonare svilupperà un certo grado di questa condizione entro cinque anni dal trapianto, con la diagnosi media che si verifica tra i 16 e i 20 mesi dopo la procedura. Per coloro che hanno ricevuto trapianti di midollo osseo, circa il 5-14 percento può sviluppare la malattia, che talvolta compare mesi o persino anni dopo.^[2]^[3]

I lavoratori esposti a determinate sostanze chimiche nel loro ambiente di lavoro dovrebbero cercare test diagnostici se sviluppano problemi respiratori persistenti. Coloro che lavorano in ambienti dove viene utilizzato il diacetile—come fabbriche di popcorn per microonde, impianti di torrefazione del caffè o produzione di aromi—sono a rischio più elevato. La condizione ha guadagnato il soprannome di “polmone da popcorn” dopo che i lavoratori in una fabbrica di popcorn hanno sviluppato la malattia respirando diacetile, una sostanza chimica utilizzata per creare l’aroma di burro.^[3]^[5]

I bambini che si sono recentemente ripresi da un’infezione respiratoria grave dovrebbero essere monitorati attentamente. Virus come il virus respiratorio sinciziale, l’adenovirus o l’influenza possono causare lesioni polmonari che portano alla bronchiolite obliterante, specialmente nei bambini piccoli. I genitori dovrebbero cercare assistenza medica se il loro bambino continua ad avere difficoltà respiratorie, tosse persistente o respiro sibilante settimane dopo che un’infezione sembra essere scomparsa.^[6]^[7]

Le persone con disturbi autoimmuni, in particolare artrite reumatoide o lupus, dovrebbero discutere lo screening con il loro medico. Queste condizioni possono causare al sistema immunitario di attaccare il tessuto polmonare del proprio corpo, portando potenzialmente alla bronchiolite obliterante. Allo stesso modo, chiunque sia stato esposto a fumi tossici—come ammoniaca, cloro, ossidi di azoto o diossido di zolfo—dovrebbe cercare una valutazione se sperimenta sintomi respiratori continui.^[5]^[7]

⚠️ Importante

A volte le persone con bronchiolite obliterante non hanno sintomi inizialmente. La malattia può svilupparsi lentamente, con sintomi che compaiono settimane o persino mesi dopo la lesione iniziale ai polmoni. Questo è il motivo per cui è essenziale cercare test diagnostici anche se si hanno solo sintomi lievi ma si appartiene a uno dei gruppi ad alto rischio menzionati sopra.

Metodi diagnostici classici

Diagnosticare la bronchiolite obliterante può essere difficile perché i sintomi sono simili ad altre condizioni polmonari come l’asma o la broncopneumopatia cronica ostruttiva. I medici devono utilizzare diversi test differenti per identificare correttamente la malattia ed escludere altre possibili cause.^[4]

Anamnesi ed esame fisico

Il processo diagnostico inizia tipicamente con un’anamnesi approfondita ed un esame fisico. Il medico farà domande dettagliate sui sintomi, quando sono iniziati e se sono peggiorati nel tempo. Vorrà sapere di eventuali infezioni recenti, esposizioni lavorative a sostanze chimiche o fumi, storia di chirurgia di trapianto o condizioni autoimmuni. Durante l’esame fisico, il medico ascolterà i polmoni con uno stetoscopio. Le persone con bronchiolite obliterante possono avere crepitii inspiratori precoci, che sono suoni scoppiettanti uditi durante l’inspirazione, o “squittii” inspiratori. Tuttavia, alcune persone possono avere suoni toracici completamente normali, motivo per cui sono necessari ulteriori test.^[14]

Radiografia del torace

Una radiografia del torace è spesso uno dei primi test di imaging eseguiti, ma è frequentemente normale nelle persone con bronchiolite obliterante o può mostrare solo iperinflazione, che è quando i polmoni appaiono eccessivamente espansi. Poiché una radiografia del torace normale non esclude la malattia, di solito è necessaria un’imaging più dettagliata.^[4]^[14]

Tomografia computerizzata ad alta risoluzione (TC)

La scansione TC ad alta risoluzione è uno degli strumenti diagnostici più importanti per la bronchiolite obliterante. Questo test prende immagini molto dettagliate dei polmoni e può mostrare pattern caratteristici della malattia. La scansione TC dovrebbe essere eseguita sia durante l’inspirazione (quando si respira) che durante l’espirazione (quando si espira) perché certi cambiamenti sono visibili solo quando il paziente espira.^[6]^[14]

La TC ad alta risoluzione espiratoria mostra spesso un distintivo “pattern a mosaico” o “attenuazione a mosaico”. Questo pattern appare come un patchwork di aree più chiare e più scure nei polmoni. Le aree più scure rappresentano parti del polmone che stanno intrappolando aria perché le piccole vie aeree sono bloccate. La scansione può anche mostrare bronchiectasie (allargamento delle vie aeree), intrappolamento d’aria e ispessimento delle pareti bronchiali. In qualcuno con i sintomi e la storia appropriati, come essere un non fumatore senza asma, questo pattern a mosaico sulla TC espiratoria può essere diagnostico e può eliminare la necessità di una biopsia polmonare.^[4]^[14]

Test di funzionalità polmonare (Spirometria)

I test di funzionalità polmonare, specialmente la spirometria, misurano quanto bene stanno funzionando i polmoni. Durante la spirometria, si respira in una macchina che misura quanta aria si può espirare e quanto velocemente si può farlo. La bronchiolite obliterante causa un pattern ostruttivo, il che significa che l’aria ha difficoltà a fluire fuori dai polmoni. A differenza dell’asma, questa ostruzione non migliora con farmaci broncodilatatori (inalatori che aprono le vie aeree), il che aiuta a distinguere la bronchiolite obliterante dalle malattie delle vie aeree reversibili.^[2]^[3]

Nei bambini di età inferiore ai cinque o sei anni, la spirometria standard potrebbe non essere possibile perché richiede cooperazione e la capacità di seguire istruzioni. In questi casi, i medici possono utilizzare un test di funzionalità polmonare infantile, che misura la funzione polmonare mentre il bambino è sedato o addormentato.^[6]

Biopsia polmonare

Una biopsia polmonare comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto polmonare da esaminare al microscopio. Questo è il modo più definitivo per diagnosticare la bronchiolite obliterante, ma non è sempre necessario se i risultati della TC sono sufficientemente chiari. Quando viene eseguita una biopsia, i medici cercano cambiamenti specifici nei bronchioli, inclusa la fibrosi (cicatrizzazione) che circonda e restringe le vie aeree in un pattern concentrico. La cicatrizzazione colpisce preferenzialmente i bronchioli membranosi risparmiando i bronchioli respiratori più piccoli.^[14]

Ci sono diversi modi per ottenere tessuto polmonare. Una biopsia transbronchiale può essere eseguita durante la broncoscopia, dove un tubo sottile con una telecamera viene inserito attraverso la bocca o il naso nelle vie aeree e vengono raccolti piccoli campioni. Tuttavia, poiché la bronchiolite obliterante può essere a chiazze, il che significa che non colpisce tutte le aree in modo uguale, la biopsia transbronchiale potrebbe mancare le aree colpite. Per questo motivo, può essere necessaria una biopsia polmonare chirurgica, che preleva campioni più grandi. Nei bambini, questo può talvolta essere fatto utilizzando tecniche di chirurgia in laparoscopia in anestesia generale.^[6]^[14]

Broncoscopia

La broncoscopia consente ai medici di visualizzare direttamente l’interno delle vie aeree utilizzando un tubo flessibile con una telecamera. Sebbene questa procedura non diagnostichi definitivamente la bronchiolite obliterante da sola, può aiutare ad escludere altre condizioni e raccogliere campioni per ulteriori test.

Diagnosi differenziale

Poiché i sintomi della bronchiolite obliterante si sovrappongono con molte altre condizioni respiratorie, i medici devono distinguerla attentamente da malattie come l’asma, la broncopneumopatia cronica ostruttiva e altre forme di bronchiolite. Una differenza chiave è che la bronchiolite obliterante non è una malattia che riempie le vie aeree con materiale infiammatorio dall’interno. Invece, è una malattia in cui la cicatrizzazione si sviluppa all’esterno della parete delle vie aeree e schiaccia il tubo chiudendolo. Questo è diverso dalla bronchiolite proliferativa o polmonite organizzativa con bronchiolite obliterante, dove il tessuto infiammatorio cresce all’interno delle vie aeree e si estende negli alveoli.^[4]^[14]

⚠️ Importante

La diagnosi di bronchiolite obliterante può richiedere tempo. Non è raro che la condizione rimanga non diagnosticata per mesi o persino anni dopo che la lesione polmonare iniziale si è verificata. Questo ritardo si verifica perché i sintomi possono svilupparsi gradualmente e perché la natura a chiazze della malattia può renderla difficile da rilevare attraverso metodi di test standard.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con bronchiolite obliterante vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici, vengono utilizzati criteri diagnostici specifici e test standardizzati per garantire che i partecipanti abbiano veramente la malattia e che la loro condizione possa essere accuratamente monitorata durante lo studio.

Stadiazione della sindrome da bronchiolite obliterante

Per i pazienti che hanno subito un trapianto polmonare, viene utilizzato un quadro diagnostico specifico chiamato sindrome da bronchiolite obliterante (BOS). Questa sindrome si riferisce al declino progressivo della funzione polmonare che si verifica come risultato del rigetto cronico. La diagnosi si basa su misurazioni spirometriche, in particolare il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), che è la quantità di aria che una persona può espirare forzatamente in un secondo.^[2]^[3]

La malattia viene classificata in base a quanto il FEV1 è diminuito rispetto alle migliori misurazioni del paziente dopo il trapianto. Gli studi clinici spesso richiedono che i pazienti soddisfino criteri di stadio BOS specifici per l’arruolamento. Un test di funzionalità polmonare chiamato spirometria viene utilizzato per determinare la gravità della malattia, e la stadiazione aiuta i ricercatori a capire quali pazienti potrebbero beneficiare di trattamenti sperimentali e consente loro di monitorare se il trattamento sta rallentando la progressione della malattia.^[3]

Test di funzionalità polmonare basale

Prima che un paziente possa essere arruolato in uno studio clinico, viene tipicamente eseguito un test completo di funzionalità polmonare basale. Questo stabilisce un punto di partenza rispetto al quale possono essere confrontate le misurazioni future. Questi test non includono solo la spirometria ma possono anche includere misurazioni dei volumi polmonari, capacità di scambio gassoso e tolleranza all’esercizio. Avere questi valori basali è fondamentale per determinare se un trattamento sperimentale sta avendo qualche effetto.^[2]

Protocolli di imaging standardizzati

Gli studi clinici spesso richiedono scansioni TC ad alta risoluzione eseguite secondo protocolli specifici. Questo garantisce che tutti i partecipanti abbiano studi di imaging comparabili che possano essere valutati in modo affidabile. Le scansioni devono includere sia le fasi inspiratorie che espiratorie, e possono essere imposti parametri tecnici specifici per garantire coerenza tra i diversi centri medici che partecipano allo studio.

Conferma istologica

Alcuni studi clinici possono richiedere la conferma istologica della diagnosi attraverso una biopsia polmonare. Questo è particolarmente vero per gli studi che testano trattamenti per la bronchiolite obliterante non correlata al trapianto. La biopsia deve mostrare le caratteristiche caratteristiche della bronchiolite costrittiva, inclusa la fibrosi concentrica attorno ai bronchioli e il restringimento o l’obliterazione dei lumi delle vie aeree. I patologi che esaminano i campioni per scopi di studio clinico spesso utilizzano sistemi di punteggio standardizzati per classificare la gravità della malattia.^[14]

Esclusione di altre condizioni

Gli studi clinici richiedono tipicamente che altre malattie polmonari siano escluse prima che un paziente possa partecipare. Questo potrebbe comportare test aggiuntivi come la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (lavaggio di cellule e fluido dai polmoni per l’analisi) per escludere infezione attiva o altri processi infiammatori. Possono essere eseguiti esami del sangue per verificare marcatori autoimmuni o per escludere condizioni sistemiche che potrebbero complicare l’interpretazione dei risultati dello studio.

Misurazioni di biomarcatori

Alcuni studi di ricerca che indagano nuovi trattamenti per la bronchiolite obliterante possono includere la misurazione di biomarcatori specifici—sostanze nel sangue o altri fluidi corporei che indicano la presenza o la gravità della malattia. Sebbene nessun biomarcatore specifico sia attualmente standard per diagnosticare la bronchiolite obliterante, gli studi di ricerca possono esplorare marcatori infiammatori, proteine del sistema immunitario o fattori genetici che potrebbero aiutare a prevedere la progressione della malattia o la risposta al trattamento.

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone con bronchiolite obliterante variano considerevolmente a seconda della causa e della gravità della malattia. Alcuni individui possono avere un deterioramento lieve con progressione lenta o stabile, mentre altri sperimentano un declino rapido. La malattia non è reversibile, il che significa che la cicatrizzazione e il restringimento delle vie aeree non possono essere annullati. Tuttavia, i trattamenti possono talvolta rallentare l’ulteriore peggioramento e aiutare a gestire i sintomi.^[5]

Per i riceventi di trapianto polmonare che sviluppano la sindrome da bronchiolite obliterante, la condizione rappresenta il tipo più comune di rigetto cronico e impatta significativamente sulla sopravvivenza a lungo termine. La maggior parte dei sopravvissuti a lungo termine al trapianto polmonare svilupperà un certo grado di questa sindrome. La malattia può progredire in stadi, ma non allo stesso modo per tutti—alcune persone possono rimanere in uno stadio precoce per un periodo piuttosto lungo, mentre altri progrediscono rapidamente da uno stadio a uno stadio più avanzato.^[3]^[18]

Nei bambini con bronchiolite obliterante post-infettiva, la prognosi dipende dalla gravità della lesione polmonare iniziale. Solitamente, la condizione non continua a peggiorare negli anni, poiché la maggior parte del danno polmonare si verifica durante il periodo immediatamente successivo all’infezione. Alcuni bambini hanno una forma lieve e possono vivere senza problemi respiratori significativi o limitazioni nelle attività quotidiane, mentre altri possono avere una malattia più grave che richiede ossigenoterapia continua o altro supporto respiratorio.^[20]

Alcune forme di bronchiolite obliterante, in particolare quelle che seguono il trapianto polmonare, possono essere fatali se non trattate. Nel complesso, i risultati sono spesso descritti come scarsi nei casi gravi, con molte persone che sperimentano un declino progressivo che porta alla morte entro mesi o anni. Tuttavia, la gamma dei risultati è ampia, e fattori come il rilevamento precoce, la rimozione dell’esposizione agli agenti causali e il trattamento appropriato possono influenzare il decorso della malattia.^[4]^[12]

Tasso di sopravvivenza

Le statistiche di sopravvivenza specifiche per la bronchiolite obliterante variano a seconda della causa sottostante. Per i riceventi di trapianto polmonare, più del 50 percento svilupperà un certo grado di bronchiolite obliterante entro cinque anni dal trapianto, e circa il 75 percento entro dieci anni dal trapianto. Questa condizione è un fattore principale che limita la sopravvivenza a lungo termine dopo il trapianto polmonare.^[4]^[7]

Per i riceventi di trapianto di cellule staminali ematopoietiche (trapianto di midollo osseo), circa il 5-14 percento sviluppa la sindrome da bronchiolite obliterante. Quando si verifica in questa popolazione, rappresenta una forma di malattia del trapianto contro l’ospite che colpisce i polmoni e può comparire diversi mesi o anni dopo il trapianto.^[2]^[7]

Nella popolazione generale al di fuori dei riceventi di trapianto, la bronchiolite obliterante rimane rara e i dati di sopravvivenza specifici sono limitati. La prognosi per i casi di esposizione occupazionale, come quelli correlati all’inalazione di sostanze chimiche, dipende fortemente dal riconoscimento precoce, dalla rimozione dall’esposizione e dal trattamento tempestivo. La rarità della condizione rende difficile fornire statistiche di sopravvivenza precise per tutte le cause, ma la malattia è generalmente considerata grave con risultati a lungo termine variabili ma spesso riservati.^[4]