Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Non tutti coloro che ricevono un trattamento oncologico necessitano dello stesso livello di monitoraggio cardiaco, ma alcuni gruppi affrontano rischi più elevati e dovrebbero sottoporsi a diagnostica cardiovascolare prima, durante e dopo la chemioterapia. Le persone che ricevono antracicline—potenti farmaci chemioterapici come la doxorubicina utilizzati per trattare il cancro al seno, il linfoma, la leucemia e i sarcomi—sono particolarmente vulnerabili ai danni cardiaci. Questi farmaci sono noti per causare cardiotossicità, che significa danno al muscolo cardiaco che può portare a complicazioni gravi.^[1]

I pazienti trattati con trastuzumab, una terapia mirata comunemente utilizzata per il cancro al seno e allo stomaco, necessitano anch’essi di un attento monitoraggio cardiaco. Questo farmaco può causare un calo della capacità di pompaggio del cuore in circa il 7%-19% dei pazienti e, quando combinato con le antracicline, il rischio di problemi cardiaci può salire fino al 27%.^[4] Chiunque riceva radioterapia al torace—come coloro che vengono trattati per il cancro al seno o la leucemia—dovrebbe essere monitorato, poiché le radiazioni possono danneggiare le strutture cardiache nel tempo.^[2]

Alcune caratteristiche personali aumentano la probabilità di sviluppare danni cardiaci indotti dalla chemioterapia. Gli adulti che hanno ricevuto trattamento oncologico durante l’infanzia dovrebbero richiedere una valutazione cardiovascolare, poiché fino al 20% dei sopravviventi al cancro infantile può sviluppare problemi cardiaci più avanti nella vita, con il 7%-10% che sperimenta cardiomiopatia o insufficienza cardiaca.^[2] I pazienti anziani, quelli con condizioni cardiache preesistenti, ipertensione o altri fattori di rischio cardiovascolare dovrebbero anch’essi sottoporsi a test diagnostici prima di iniziare la chemioterapia.

È consigliabile richiedere una diagnostica quando compaiono sintomi di problemi cardiaci durante o dopo il trattamento oncologico. Questi segnali di allarme includono dolore toracico, insolita mancanza di respiro, palpitazioni cardiache (sensazione di cuore che batte velocemente o in modo irregolare), vertigini, gonfiore alle gambe o all’addome, o ridotta capacità di svolgere le attività quotidiane. Tuttavia, una delle sfide con il danno cardiaco correlato alla chemioterapia è che può svilupparsi senza alcun sintomo, a volte comparendo anni dopo la fine del trattamento.^[2]

Metodi diagnostici per identificare la cardiotossicità

Diversi strumenti diagnostici ben consolidati aiutano i medici a rilevare e monitorare il danno cardiaco nei pazienti oncologici. La misurazione più fondamentale è la frazione di eiezione ventricolare sinistra, o FEVS, che indica ai medici quanto bene sta funzionando la principale camera di pompaggio del cuore. La FEVS misura la percentuale di sangue che lascia la camera inferiore sinistra del cuore (il ventricolo sinistro) con ogni contrazione. Un cuore sano tipicamente pompa fuori dal 55% al 70% del sangue presente in questa camera. Quando la chemioterapia danneggia il cuore, questa percentuale diminuisce.^[2]

I medici definiscono la disfunzione cardiaca correlata alla terapia oncologica come una diminuzione della FEVS di almeno 10 punti percentuali, scendendo a un valore inferiore al 50%.^[4] Questa definizione specifica aiuta a identificare i pazienti i cui cuori sono stati significativamente colpiti dal trattamento e che potrebbero aver bisogno di farmaci o modifiche al regime di terapia oncologica.

L’ecocardiogramma, spesso chiamato semplicemente “eco”, è il test di imaging più comunemente utilizzato per rilevare la cardiotossicità. Questa procedura non invasiva utilizza onde ultrasonore—la stessa tecnologia utilizzata per visualizzare i bambini durante la gravidanza—per creare immagini in movimento del cuore. Durante un ecocardiogramma, un tecnico posiziona elettrodi sul torace e muove una sonda speciale sulla pelle. Le onde sonore rimbalzano sulle strutture cardiache e ritornano per creare immagini dettagliate che mostrano come si muovono le camere cardiache e quanto bene il sangue scorre attraverso le valvole cardiache.^[2]

La risonanza magnetica cardiaca, o RM del cuore, è considerata da molti esperti il metodo più accurato per rilevare la cardiotossicità. Questa tecnologia utilizza potenti magneti, onde radio e elaborazione computerizzata per creare immagini tridimensionali estremamente dettagliate delle strutture cardiache. La risonanza magnetica cardiaca può misurare la funzione cardiaca con grande precisione e può rilevare anche cambiamenti sottili nel tessuto muscolare cardiaco. Alcuni specialisti la considerano il gold standard per identificare il danno cardiaco indotto dalla chemioterapia, anche se è più costosa e richiede più tempo dell’ecocardiografia.^[2]

Un test da sforzo cardiaco misura come risponde il cuore quando deve lavorare di più. Durante questo test, potresti camminare su un tapis roulant o pedalare su una cyclette stazionaria mentre sei collegato a un’apparecchiatura di monitoraggio. Il test rivela se il cuore può soddisfare le aumentate richieste dell’attività fisica, qualcosa che potrebbe essere compromesso se la chemioterapia ha indebolito il muscolo cardiaco. Questo aiuta i medici a capire come funziona il cuore in condizioni reali, non solo quando si è a riposo.^[2]

Gli esami del sangue che misurano proteine specifiche rilasciate dalle cellule cardiache danneggiate forniscono un ulteriore livello di informazioni diagnostiche. La troponina-I è una proteina che fuoriesce nel flusso sanguigno quando le cellule del muscolo cardiaco sono danneggiate. Livelli elevati di troponina possono segnalare che il cuore è sotto stress o viene danneggiato dalla chemioterapia. Allo stesso modo, il peptide natriuretico di tipo B, o BNP, è un ormone rilasciato dal cuore quando sta lavorando troppo duramente o quando il muscolo cardiaco è allungato. L’aumento dei livelli di BNP può indicare lo sviluppo di insufficienza cardiaca o il peggioramento della funzione cardiaca.^[4]

La tempistica di questi test diagnostici è estremamente importante. I test di base prima di iniziare la chemioterapia forniscono ai medici un punto di riferimento per comprendere la funzione normale del cuore. Il monitoraggio regolare durante il trattamento—la frequenza dipende dai farmaci che si stanno ricevendo e dai fattori di rischio personali—consente l’individuazione precoce dei problemi. I test di follow-up dopo il completamento della chemioterapia sono cruciali perché il danno cardiaco può comparire mesi o addirittura anni dopo l’ultima dose di trattamento.^[6]

Tecniche diagnostiche avanzate

Oltre all’ecocardiografia standard, i medici utilizzano sempre più spesso una misurazione più sofisticata chiamata strain longitudinale globale, che valuta quanto bene le fibre del muscolo cardiaco si allungano e si contraggono. Questa tecnica può rilevare cambiamenti sottili nella funzione cardiaca prima che la frazione di eiezione diminuisca, consentendo potenzialmente un intervento ancora più precoce. Lo strain longitudinale globale fornisce essenzialmente un sistema di allarme precoce più sensibile per la cardiotossicità.^[10]

Alcuni pazienti oncologici possono sottoporsi a un elettrocardiogramma, o ECG, che registra l’attività elettrica del cuore. Questo test semplice e indolore comporta il posizionamento di piccoli elettrodi sul torace, sulle braccia e sulle gambe per rilevare i segnali elettrici che controllano il ritmo del battito cardiaco. Sebbene un ECG non possa misurare direttamente la funzione di pompaggio come un ecocardiogramma, può rivelare ritmi cardiaci irregolari (aritmie) o altri problemi elettrici che a volte risultano dalla chemioterapia cardiotossica.^[2]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i ricercatori progettano studi clinici per testare strategie di prevenzione o riduzione del danno cardiaco indotto dalla chemioterapia, stabiliscono criteri rigorosi per quali pazienti possono partecipare. Questi standard di arruolamento tipicamente si concentrano su misurazioni oggettive della funzione cardiaca e fattori di rischio specifici che rendono più probabile lo sviluppo della cardiotossicità.

Gli studi clinici che valutano farmaci cardioprotettivi—medicinali destinati a proteggere il cuore dal danno della chemioterapia—generalmente richiedono misurazioni di FEVS di base per garantire che i partecipanti inizino con una funzione cardiaca adeguata. I ricercatori comunemente stabiliscono una soglia minima di FEVS, spesso intorno al 50% o superiore, per includere pazienti i cui cuori funzionano normalmente o quasi normalmente all’inizio dello studio.^[4]

Gli esami del sangue di base che misurano i livelli di troponina-I e BNP sono requisiti standard in molti studi di cardio-oncologia. Queste misurazioni stabiliscono il punto di partenza di ciascun partecipante e consentono ai ricercatori di monitorare i cambiamenti nel tempo. Gli studi che indagano farmaci come le statine, gli antagonisti del recettore dell’aldosterone (come lo spironolattone), gli ACE-inibitori (come l’enalapril) e i beta-bloccanti (come il nebivololo) tipicamente monitorano questi biomarcatori durante tutto lo studio per valutare se l’intervento cardioprotettivo sta funzionando.^[4][7]

Molti studi richiedono ecocardiogrammi seriali o scansioni di risonanza magnetica cardiaca a intervalli predeterminati—forse prima dell’inizio della chemioterapia, a metà del trattamento, immediatamente dopo il completamento del trattamento e in vari punti di follow-up che si estendono per mesi o anni dopo. Questo programma consente ai ricercatori di identificare con precisione quando si verificano i cambiamenti della funzione cardiaca e se l’intervento studiato previene o riduce con successo tali cambiamenti.

L’idoneità del paziente agli studi di cardio-oncologia spesso dipende dal regime chemioterapico specifico pianificato. Gli studi focalizzati sul danno cardiaco correlato alle antracicline reclutano specificamente pazienti programmati per ricevere doxorubicina o farmaci simili. La dose cumulativa di antracicline—misurata in milligrammi per metro quadrato di superficie corporea—è documentata attentamente perché il rischio di cardiotossicità aumenta con dosi totali più elevate.^[1]

Alcuni studi clinici arruolano specificamente popolazioni ad alto rischio, come pazienti che ricevono sia trastuzumab che antracicline simultaneamente, pazienti anziani, quelli con diabete o ipertensione, o individui che hanno già sperimentato un calo della funzione cardiaca. Altri studi potrebbero escludere pazienti con malattie cardiache preesistenti significative per concentrarsi sulla prevenzione piuttosto che sul trattamento di problemi cardiaci già stabiliti.

Requisiti di ricerca e raccolta dati

Gli studi clinici che esaminano l’attenuazione della cardiotossicità della chemioterapia devono raccogliere dati completi oltre alle semplici misurazioni della funzione cardiaca. I ricercatori documentano tutti i sintomi cardiovascolari che i partecipanti sperimentano, tracciano con precisione i dosaggi e i tempi dei farmaci e monitorano potenziali interazioni farmacologiche tra i medicinali cardioprotettivi e gli agenti chemioterapici. Le valutazioni della qualità della vita aiutano a determinare se gli interventi migliorano non solo le misurazioni oggettive ma anche come i pazienti si sentono effettivamente.

Recenti meta-analisi di rete—metodi statistici sofisticati che confrontano diversi interventi attraverso numerosi studi clinici—hanno analizzato dati provenienti da 33 studi controllati randomizzati che coinvolgono 3.285 pazienti. Queste analisi richiedono criteri diagnostici standardizzati tra gli studi per fare confronti significativi. Quando gli studi utilizzano diverse definizioni di cardiotossicità o misurano gli esiti in momenti diversi, confrontare i risultati diventa difficile.^[4][7]

Gli studi di intervento guidati da biomarcatori rappresentano un approccio emergente nella progettazione di studi clinici. In questi studi, i risultati dei test diagnostici—come l’aumento dei livelli di troponina o la diminuzione della FEVS—innescano l’inizio del trattamento cardioprotettivo piuttosto che aspettare che si sviluppino i sintomi. Questa strategia tenta di identificare la finestra ottimale per l’intervento, catturando il danno cardiaco precocemente quando potrebbe ancora essere reversibile.^[6]