Attenuazione della cardiotossicità della chemioterapia

L’attenuazione della cardiotossicità della chemioterapia si riferisce alle strategie e ai trattamenti volti a ridurre o prevenire il danno cardiaco causato dai farmaci antitumorali. Con il miglioramento continuo dei tassi di sopravvivenza al cancro, la protezione del cuore durante il trattamento è diventata sempre più importante per la qualità di vita a lungo termine dei pazienti oncologici.

Indice dei contenuti

• Comprendere il problema
• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Strategie di prevenzione
• Fisiopatologia
• Monitoraggio e rilevazione
• Approcci di gestione
• L’approccio cardio-oncologico
• Direzioni future
• Comprendere le prospettive
• Come progredisce la condizione senza trattamento
• Complicazioni potenziali
• Effetti sulla vita quotidiana
• Supporto ai familiari attraverso gli studi clinici
• Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica
• Metodi diagnostici per identificare la cardiotossicità
• Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
• Prognosi e tasso di sopravvivenza
• Studi clinici in corso

Comprendere il problema

Quando i pazienti oncologici ricevono la chemioterapia, i loro cuori possono subire danni che limitano la capacità di continuare un trattamento salvavita. Questo danno cardiaco, noto come cardiotossicità, rappresenta una complicazione seria che può minacciare la vita e limitare l’uso di vari farmaci antitumorali. Il danno al cuore può manifestarsi durante il trattamento o anche anni dopo che la terapia oncologica è stata completata, rendendo essenziale un monitoraggio continuo per la sicurezza del paziente.^[1]

I problemi clinici causati dalla cardiotossicità variano ampiamente in gravità. Alcuni pazienti sperimentano lievi battiti cardiaci irregolari che vanno e vengono, mentre altri sviluppano condizioni potenzialmente mortali come infarti o cardiomiopatia, una malattia del muscolo cardiaco che rende più difficile per l’organo pompare il sangue in modo efficace in tutto il corpo. Queste complicazioni cardiovascolari non solo influenzano negativamente la prognosi della salute cardiaca del paziente, ma limitano anche significativamente le opzioni di trattamento disponibili per combattere il cancro.^[1]

Epidemiologia

La frequenza del danno cardiaco causato dal trattamento oncologico varia considerevolmente a seconda dei farmaci utilizzati. Quando i pazienti ricevono doxorubicina, un farmaco chemioterapico comunemente usato, tra il tre e il ventisei percento sviluppa cardiotossicità. Per coloro trattati con trastuzumab, un altro farmaco antitumorale, il tasso varia dal due al ventotto percento. I pazienti che assumono sunitinib affrontano tassi di cardiotossicità compresi tra circa il tre e l’undici percento.^[5]

Il carico complessivo di problemi cardiaci correlati alla chemioterapia continua a crescere man mano che più pazienti oncologici sopravvivono alla loro malattia. In uno studio recente che esaminava pazienti con cancro al seno o tumori del sangue sottoposti a chemioterapia, circa il sette percento ha successivamente sviluppato insufficienza cardiaca. Il tasso effettivo di cardiotossicità negli adulti che hanno ricevuto trattamento oncologico può essere difficile da determinare con precisione, ma le stime suggeriscono che fino al venti percento di questa popolazione può sviluppare problemi cardiaci, con il sette-dieci percento che sperimenta cardiomiopatia o insufficienza cardiaca.^[2][5]

Gli adulti che hanno ricevuto trattamento oncologico durante l’infanzia affrontano rischi particolarmente preoccupanti. Questo gruppo sperimenta problemi cardiaci a tassi leggermente elevati rispetto a quelli trattati da adulti, evidenziando l’importanza del monitoraggio cardiaco per tutta la vita per i sopravvissuti al cancro infantile. Gli effetti cardiovascolari del trattamento potrebbero non diventare evidenti per molti anni, a volte emergendo decenni dopo la fine della terapia oncologica originale.^[2]

Cause

Il danno cardiaco causato dalla chemioterapia coinvolge meccanismi biologici complessi. La spiegazione più ampiamente accettata si concentra sulla generazione di specie reattive dell’ossigeno, che sono molecole instabili che possono danneggiare le cellule in tutto il corpo. Queste molecole creano quello che gli scienziati chiamano stress ossidativo, portando al danneggiamento delle cellule del muscolo cardiaco che può progredire verso una grave malattia del muscolo cardiaco.^[3]

Tra tutti i farmaci chemioterapici, le antracicline si distinguono come la classe più studiata associata al danno cardiaco. Questi farmaci, che includono la doxorubicina e sono comunemente usati per trattare il cancro al seno, il cancro alle ossa, il linfoma e i tumori del sangue, rimangono il trattamento di scelta per molti tipi di cancro nonostante i loro rischi cardiaci. Le antracicline svolgono un ruolo importante anche nel trattamento dei tumori infantili, comparendo attualmente in più della metà dei regimi terapeutici che contribuiscono ai tassi di sopravvivenza al cancro infantile superiori al settantacinque percento.^[1]

Il trastuzumab, un farmaco di terapia mirata, rappresenta un’altra causa significativa di danno cardiaco correlato al trattamento. Questo farmaco è comunemente prescritto per il cancro al seno, il cancro allo stomaco o il cancro dove l’esofago si collega allo stomaco. Il rischio di cardiomiopatia aumenta sostanzialmente quando il trastuzumab è combinato con un farmaco antraciclico, dimostrando come diversi farmaci antitumorali possono interagire per amplificare il danno cardiaco.^[2]

Anche la radioterapia diretta al torace causa cardiotossicità. Questo approccio terapeutico, spesso usato per il cancro al seno o la leucemia, può danneggiare il tessuto cardiaco attraverso meccanismi diversi rispetto ai farmaci chemioterapici. Le radiazioni colpiscono direttamente le strutture cardiache, portando potenzialmente a varie complicazioni cardiovascolari anni dopo il completamento del trattamento.^[2]

Fattori di rischio

Alcuni gruppi di pazienti affrontano rischi più elevati di sviluppare danni cardiaci dal trattamento oncologico. I farmaci specifici che un paziente riceve influenzano significativamente la loro probabilità di sperimentare cardiotossicità, con alcuni farmaci che comportano rischi sostanzialmente maggiori rispetto ad altri. La dose cumulativa di alcuni farmaci, in particolare le antracicline, è direttamente correlata a un aumento del pericolo per il cuore.^[9]

I pazienti che si sottopongono a radioterapia nell’area del torace affrontano rischi elevati di complicazioni cardiovascolari. Quando il trattamento radiante è combinato con farmaci chemioterapici cardiotossici, il pericolo per il cuore si moltiplica. Questo effetto combinato significa che i pazienti che ricevono entrambi i trattamenti richiedono un monitoraggio particolarmente attento.^[2]

L’età svolge un ruolo importante nel determinare la vulnerabilità al danno cardiaco correlato al trattamento. Sia i pazienti molto giovani che gli individui anziani mostrano una maggiore suscettibilità agli effetti collaterali cardiaci dalla terapia oncologica. I bambini trattati con farmaci cardiotossici possono portare rischi cardiovascolari elevati per tutta la loro vita, rendendo essenziale il follow-up a lungo termine.^[2]

I pazienti con condizioni cardiovascolari preesistenti entrano nel trattamento oncologico con un rischio di base più elevato. Coloro che hanno già malattie cardiache, pressione alta o altri problemi cardiaci prima di iniziare la chemioterapia hanno maggiori probabilità di sperimentare danni cardiaci correlati al trattamento. Anche la presenza di fattori di rischio cardiovascolare tradizionali come il fumo, uno stile di vita sedentario e l’obesità aumenta la vulnerabilità.^[12]

Sintomi

I segni di danno cardiaco da trattamento oncologico possono variare considerevolmente nel modo in cui si presentano. Alcuni pazienti sperimentano mancanza di respiro, in particolare durante l’attività fisica o quando sono sdraiati. Questo sintomo si verifica perché il cuore danneggiato fatica a pompare il sangue in modo efficiente, portando all’accumulo di liquido nei polmoni.^[2]

Il gonfiore alle gambe e ai piedi rappresenta un’altra manifestazione comune dei problemi cardiaci correlati alla chemioterapia. Questo edema, o ritenzione di liquidi, si sviluppa quando il cuore indebolito non può far circolare efficacemente il sangue in tutto il corpo, causando l’accumulo di liquido negli arti inferiori. Alcuni pazienti notano anche l’addome che si ingrossa a causa dell’accumulo di liquido.^[2]

Il dolore o il disagio al petto possono segnalare un danno cardiaco correlato al trattamento, anche se non tutti i pazienti sperimentano questo sintomo. Alcuni individui notano che il loro cuore batte in modo irregolare o sentono palpitazioni, che sono sensazioni del cuore che corre, svolazza o salta dei battiti. Possono verificarsi vertigini o sensazione di testa leggera quando il cuore compromesso non riesce a mantenere un flusso sanguigno adeguato al cervello.^[2]

Molti pazienti con cardiotossicità precoce non sperimentano alcun sintomo, anche mentre la loro funzione cardiaca declina. Questa progressione silenziosa rende cruciale il monitoraggio regolare, poiché un danno significativo può accumularsi prima che appaiano segnali di avvertimento. L’assenza di sintomi non garantisce l’assenza di lesioni cardiache, motivo per cui i medici si affidano a test specifici piuttosto che solo ai sintomi per rilevare i problemi precocemente.^[1]

Strategie di prevenzione

Prevenzione basata sui farmaci

Diverse categorie di farmaci cardiaci sono state studiate per la loro capacità di proteggere dal danno cardiaco indotto dalla chemioterapia. La ricerca ha esaminato se i farmaci comuni usati per trattare l’insufficienza cardiaca e la pressione alta potrebbero anche prevenire la cardiotossicità quando somministrati ai pazienti oncologici durante o dopo il loro trattamento.^[4]

Lo spironolattone, un antagonista del recettore dell’aldosterone, ha dimostrato risultati particolarmente promettenti nella protezione della funzione cardiaca durante la chemioterapia. Gli studi mostrano che questo farmaco fornisce il miglioramento più sostanziale nel preservare la capacità di pompaggio del cuore, misurata dalla frazione di eiezione ventricolare sinistra o FEVS, che indica quanto sangue il cuore pompa fuori ad ogni battito. Lo spironolattone aiuta anche a ridurre l’elevazione della troponina, una proteina che fuoriesce nel flusso sanguigno quando le cellule del muscolo cardiaco sono danneggiate.^[4][8]

L’enalapril, che appartiene a una classe di farmaci chiamati ACE inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina), mostra anche effetti protettivi significativi. Questo farmaco ha dimostrato la maggiore riduzione del peptide natriuretico di tipo B, una sostanza che il cuore rilascia quando è sotto stress. I pazienti che assumevano enalapril avevano anche il rischio più basso di sviluppare insufficienza cardiaca clinica rispetto a quelli che ricevevano placebo o nessun trattamento preventivo.^[4][8]

Il nebivololo, un farmaco beta-bloccante che rallenta la frequenza cardiaca e riduce la pressione sanguigna, fornisce benefici misurabili nel preservare la funzione cardiaca durante la chemioterapia. Anche le statine, farmaci comunemente prescritti per abbassare il colesterolo, hanno mostrato effetti cardioprotettivi in più studi. Tuttavia, i bloccanti del recettore dell’angiotensina o ARB, un’altra classe di farmaci per la pressione sanguigna, non hanno mostrato effetti protettivi significativi negli studi di ricerca.^[4][8]

Il dexrazoxano si distingue come l’unico farmaco specificamente approvato dalle autorità regolatorie negli Stati Uniti e in Europa per prevenire la malattia del muscolo cardiaco correlata alle antracicline. Questo farmaco funziona proteggendo le cellule cardiache dal danno causato dalla chemioterapia con antracicline. Nonostante la sua efficacia comprovata, rimangono domande sul dosaggio ottimale e sulla durata del trattamento.^[13]

Modifiche al trattamento

Modificare la somministrazione della chemioterapia può ridurre i rischi cardiaci senza necessariamente compromettere l’efficacia del trattamento oncologico. I medici possono modificare la dose cumulativa totale di farmaci cardiotossici, in particolare le antracicline, per rimanere al di sotto delle soglie associate a tassi più elevati di danno cardiaco. Tuttavia, queste relazioni dose-risposta non sono assolute, poiché alcuni pazienti sviluppano cardiotossicità anche a dosi più basse.^[9]

Il metodo di somministrazione del farmaco influenza il rischio di cardiotossicità. Somministrare antracicline attraverso infusione continua per periodi prolungati, piuttosto che come iniezioni rapide, può ridurre le concentrazioni di picco del farmaco nel cuore e diminuire il danno. Formulazioni alternative di alcuni farmaci, progettate per limitare l’esposizione cardiaca mantenendo gli effetti antitumorali, rappresentano un altro approccio per minimizzare le lesioni cardiache.^[9]

Interventi sullo stile di vita

L’attività fisica è stata studiata come potenziale fattore protettivo contro il danno cardiaco indotto dalla chemioterapia. Sebbene la terapia fisica mostri promesse, i tipi specifici, le intensità e le durate di attività fisica che forniscono una cardioprotezione ottimale rimangono sotto indagine. Mantenere la forma cardiovascolare prima, durante e dopo il trattamento oncologico può aiutare a sostenere la salute cardiaca generale.^[10]

Controllare i fattori di rischio cardiovascolare tradizionali rappresenta un aspetto importante della prevenzione. I pazienti traggono beneficio dalla gestione della pressione alta, dal mantenimento di livelli sani di zucchero nel sangue se diabetici, dall’evitare l’uso del tabacco e dal raggiungimento di un peso corporeo sano quando possibile. Queste misure supportano la salute cardiovascolare generale e possono ridurre la suscettibilità al danno correlato al trattamento.^[12]

Fisiopatologia

I meccanismi biologici attraverso i quali la chemioterapia danneggia il cuore coinvolgono molteplici vie interconnesse. La generazione di specie reattive dell’ossigeno rappresenta una caratteristica centrale della cardiotossicità indotta dalle antracicline. Queste molecole instabili sopraffanno i sistemi di difesa antiossidante naturali del cuore, portando a stress ossidativo che danneggia le membrane cellulari, le proteine e il DNA all’interno delle cellule del muscolo cardiaco.^[3]

Il danno ossidativo innesca l’apoptosi, una forma di morte cellulare programmata, nelle cellule del muscolo cardiaco chiamate cardiomiociti. A differenza di molti altri tipi di cellule nel corpo, i cardiomiociti hanno una capacità molto limitata di rigenerarsi o essere sostituiti. Quando queste cellule muoiono, lasciano dietro tessuto cicatriziale che non può contrarsi per pompare sangue, portando a un declino progressivo della funzione cardiaca. La perdita cumulativa di cellule del muscolo cardiaco funzionanti alla fine si manifesta come cardiomiopatia.^[3]

I farmaci chemioterapici possono anche interferire con le strutture che producono energia all’interno delle cellule cardiache chiamate mitocondri. Il cuore richiede enormi quantità di energia per pompare continuamente sangue, rendendolo fortemente dipendente da mitocondri che funzionano correttamente. Quando queste centrali elettriche cellulari vengono danneggiate, le cellule del muscolo cardiaco perdono la loro capacità di generare energia sufficiente per contrarsi efficacemente, contribuendo all’insufficienza cardiaca.^[1]

Alcuni trattamenti oncologici causano lesioni dirette ai vasi sanguigni all’interno del cuore, colpendo le arterie coronarie che forniscono sangue ricco di ossigeno al muscolo cardiaco. Questo danno vascolare può portare a un ridotto flusso sanguigno, causando potenzialmente infarti o contribuendo a malattie coronariche a lungo termine. La radioterapia colpisce particolarmente i vasi sanguigni, a volte causando cambiamenti che non diventano evidenti fino a anni dopo il trattamento.^[2]

L’infiammazione svolge un ruolo nel danno cardiaco correlato al trattamento, con alcune terapie oncologiche che innescano risposte infiammatorie che danneggiano il tessuto cardiaco. Anche il sistema di conduzione elettrica del cuore può essere interrotto dai farmaci chemioterapici, portando a ritmi cardiaci irregolari. Inoltre, alcuni farmaci causano l’ispessimento o l’infiammazione del rivestimento del cuore o del sacco circostante, limitando la capacità del cuore di riempirsi e pompare correttamente.^[2]

Monitoraggio e rilevazione

Il monitoraggio cardiaco regolare durante e dopo il trattamento oncologico costituisce un componente cruciale della prevenzione della cardiotossicità. I medici utilizzano diversi approcci per rilevare il danno cardiaco prima che diventi grave o causi sintomi. Gli esami del sangue che misurano biomarcatori cardiaci specifici possono rivelare segni precoci di lesione del muscolo cardiaco.^[10]

La troponina cardiaca I rappresenta un importante biomarcatore che aumenta quando le cellule del muscolo cardiaco sono danneggiate. Allo stesso modo, i peptidi natriuretici, sostanze rilasciate dal muscolo cardiaco stressato, possono indicare problemi in via di sviluppo. Misurare questi biomarcatori a intervalli regolari durante la chemioterapia consente ai medici di rilevare le lesioni precocemente e potenzialmente intervenire prima che si verifichino danni permanenti.^[10]

L’ecocardiografia, che utilizza onde ultrasoniche per creare immagini in movimento del cuore, è il metodo di imaging più comunemente utilizzato per rilevare la cardiotossicità. Questo test consente ai medici di misurare la frazione di eiezione del cuore e valutare quanto bene le camere cardiache si riempiono e pompano. Le tecniche ecocardiografiche avanzate possono misurare lo strain longitudinale globale, un indicatore sensibile di disfunzione precoce del muscolo cardiaco che può rilevare problemi prima che la frazione di eiezione diminuisca.^[2][10]

La risonanza magnetica cardiaca, che utilizza campi magnetici e onde radio per creare immagini dettagliate del cuore, è considerata da alcuni esperti come il gold standard per rilevare la cardiotossicità. Questa tecnica di imaging avanzata fornisce misurazioni altamente accurate della funzione cardiaca e può identificare sottili cambiamenti dei tessuti. Tuttavia, la risonanza magnetica cardiaca è più costosa e meno ampiamente disponibile dell’ecocardiografia, limitandone l’uso di routine per monitorare tutti i pazienti oncologici.^[2]

I test da sforzo cardiaco valutano come il cuore risponde allo sforzo fisico, rivelando potenzialmente problemi che non sono evidenti quando il paziente è a riposo. Questi test possono comportare la camminata su un tapis roulant o la pedalata su una bicicletta stazionaria mentre il cuore viene monitorato. Il test da sforzo può fornire informazioni preziose sulla capacità funzionale del cuore nei pazienti oncologici che ricevono trattamenti cardiotossici.^[2]

Approcci di gestione

Gestire la cardiotossicità stabilita richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge oncologi, cardiologi e specialisti in cardio-oncologia. La sfida fondamentale consiste nel bilanciare la necessità di trattare il cancro in modo efficace contro la necessità di proteggere il cuore. A volte le modifiche del trattamento diventano necessarie quando si sviluppa un danno cardiaco significativo, anche se queste decisioni devono valutare attentamente il controllo del cancro contro i rischi cardiovascolari.^[6]

Quando viene rilevata una disfunzione cardiaca, molti medici seguono le linee guida generali per il trattamento dell’insufficienza cardiaca, prescrivendo farmaci comunemente usati per problemi cardiaci non correlati al cancro. Questi possono includere ACE inibitori, beta-bloccanti e antagonisti dell’aldosterone. Tuttavia, le evidenze a supporto di questo approccio specificamente per l’insufficienza cardiaca indotta dalla chemioterapia rimangono meno robuste rispetto ad altre cause di insufficienza cardiaca.^[13]

L’intervento precoce appare cruciale quando vengono rilevati cambiamenti cardiaci. Iniziare farmaci cardioprotettivi ai primi segni di stress o lesione del muscolo cardiaco può prevenire la progressione verso una disfunzione più grave. Alcune evidenze suggeriscono che iniziare il trattamento nelle fasi più precoci rilevabili, anche prima che si sviluppino i sintomi, fornisce risultati migliori rispetto all’attesa fino a quando l’insufficienza cardiaca diventa clinicamente evidente.^[9]

La durata del trattamento cardioprotettivo rimane un’area di ricerca e dibattito in corso. Persistono domande su quanto tempo i pazienti dovrebbero continuare ad assumere farmaci preventivi dopo la fine della chemioterapia. Alcuni effetti cardiaci emergono anni dopo il completamento del trattamento, suggerendo potenziali benefici da una terapia protettiva prolungata, ma manca ancora una guida definitiva sulla durata ottimale del trattamento.^[6]

L’approccio cardio-oncologico

Il riconoscimento della cardiotossicità come sfida importante nella cura del cancro ha portato al rapido sviluppo della cardio-oncologia come campo specializzato. Questo approccio multidisciplinare riunisce specialisti del cancro e specialisti del cuore per ottimizzare sia il trattamento oncologico che la protezione cardiovascolare. L’obiettivo è garantire che i pazienti oncologici possano ricevere le terapie antitumorali più efficaci minimizzando al contempo i danni ai loro cuori.^[5]

La cardio-oncologia enfatizza la valutazione completa del rischio prima di iniziare il trattamento oncologico. Identificare i pazienti ad alto rischio di complicazioni cardiache consente un monitoraggio più intensivo e un intervento più precoce. Questo approccio stratificato per rischio consente ai medici di adattare le strategie cardioprotettive alle circostanze individuali di ciascun paziente.^[10]

Il campo riconosce che la salute cardiovascolare nei pazienti oncologici si estende oltre la semplice prevenzione della cardiomiopatia. I pazienti oncologici affrontano rischi aumentati di malattia coronarica, ritmi cardiaci irregolari, coaguli di sangue e pressione alta. Un approccio cardio-oncologico completo affronta queste diverse sfide cardiovascolari supportando al contempo il trattamento oncologico ottimale.^[5]

La collaborazione tra oncologi e cardiologi consente l’adattamento in tempo reale sia del trattamento oncologico che delle misure protettive cardiache. Quando il monitoraggio cardiaco rivela cambiamenti preoccupanti, il team può decidere se modificare il dosaggio della chemioterapia, aggiungere farmaci cardioprotettivi o perseguire altri interventi. Questo approccio coordinato mira a massimizzare sia i tassi di cura del cancro che la salute cardiovascolare a lungo termine.^[12]

Direzioni future

La ricerca continua nelle strategie ottimali per prevenire e gestire la cardiotossicità indotta dalla chemioterapia. Gli scienziati stanno lavorando per comprendere meglio i meccanismi precisi con cui diversi farmaci antitumorali danneggiano il cuore, conoscenza che potrebbe portare a interventi protettivi più mirati. Lo sviluppo di nuovi biomarcatori che possono rilevare lesioni cardiache ancora più precocemente rispetto ai metodi attuali rappresenta un’area attiva di indagine.^[6]

Gli studi clinici stanno esaminando varie combinazioni e tempistiche di farmaci cardioprotettivi per determinare quali approcci forniscono il massimo beneficio con effetti collaterali minimi. Le domande sul dosaggio ottimale, quando iniziare il trattamento preventivo e quanto tempo continuare la terapia richiedono ulteriori studi. Anche le potenziali interazioni tra farmaci cardioprotettivi e trattamenti oncologici necessitano di ulteriore esplorazione per garantire che i farmaci protettivi non interferiscano con l’efficacia della terapia oncologica.^[6]

La crescente sopravvivenza dei pazienti oncologici rende la salute cardiovascolare a lungo termine sempre più importante. Poiché il cancro diventa sempre più gestibile come malattia cronica, garantire che i sopravvissuti mantengano una buona funzione cardiaca per tutta la vita assume maggiore importanza. La ricerca in corso mira a sviluppare protocolli completi basati sull’evidenza per proteggere la salute cardiovascolare dei pazienti oncologici dalla diagnosi attraverso la sopravvivenza a lungo termine.^[9]

Comprendere le prospettive

La prognosi per i pazienti che sviluppano danni cardiaci dalla chemioterapia dipende in gran parte da quando il problema viene identificato e dalla rapidità con cui vengono adottate misure protettive. Quando si verifica la cardiotossicità, questa può variare da lieve e reversibile a grave e potenzialmente letale. La prognosi è particolarmente sensibile al tipo di chemioterapia utilizzata, alle dosi somministrate e alla presenza di altri fattori di rischio cardiaco prima dell’inizio del trattamento.^[1]

Studi recenti suggeriscono che alcuni gruppi affrontano rischi più elevati rispetto ad altri. Per esempio, gli adulti che hanno ricevuto trattamenti antitumorali da bambini sono particolarmente vulnerabili allo sviluppo di problemi cardiaci anni dopo. Le stime attuali indicano che fino al 20% di questa popolazione può eventualmente sviluppare complicazioni cardiovascolari, con circa il 7-10% che sperimenta cardiomiopatia o vero e proprio scompenso cardiaco.^[2]

Le statistiche relative a farmaci chemioterapici specifici dipingono anch’esse un quadro di rischio variabile. La doxorubicina è associata a cardiotossicità in una percentuale che va dal 3% al 26% dei pazienti trattati. Il trastuzumab causa problemi cardiaci nel 2-28% delle persone che lo assumono. Un altro farmaco chiamato sunitinib porta a complicazioni cardiache nel 2,7-11% dei pazienti.^[5]

Quando lo scompenso cardiaco si sviluppa come risultato della chemioterapia, storicamente la prognosi era piuttosto sfavorevole, ma le moderne strategie cardioprotettive hanno iniziato a cambiare questa traiettoria. Il rilevamento precoce e l’intervento con farmaci protettivi per il cuore possono talvolta invertire o stabilizzare il danno. Tuttavia, se la cardiotossicità progredisce a stadi avanzati prima di essere affrontata, i cambiamenti al muscolo cardiaco possono diventare irreversibili, portando a uno scompenso cardiaco cronico che richiede gestione per tutta la vita.^[3]

Come progredisce la condizione senza trattamento

Quando il danno cardiaco indotto dalla chemioterapia non viene riconosciuto o trattato, il decorso naturale della malattia può essere devastante. La progressione inizia tipicamente a livello cellulare, dove i farmaci antitumorali—in particolare le antracicline come la doxorubicina—innescano la produzione di molecole dannose chiamate specie reattive dell’ossigeno. Queste molecole agiscono come piccole bombe all’interno delle cellule del muscolo cardiaco, danneggiando le strutture che producono energia e alla fine uccidendo le cellule.^[3]

A differenza di molti altri tessuti del corpo, il cuore ha una capacità molto limitata di sostituire le cellule danneggiate. Le cellule del muscolo cardiaco, chiamate cardiomiociti, si dividono o rigenerano raramente. Quando muoiono per esposizione alla chemioterapia, vengono tipicamente sostituite da tessuto cicatriziale piuttosto che da nuovo muscolo funzionante. Questo processo di cicatrizzazione fa sì che le pareti del cuore diventino più sottili e deboli nel tempo, una condizione nota come cardiomiopatia dilatativa.^[1]

Man mano che si perde più muscolo cardiaco, la capacità di pompaggio del cuore diminuisce progressivamente. In termini medici, questo viene misurato attraverso qualcosa chiamato frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS), che indica quale percentuale di sangue nella principale camera di pompaggio del cuore viene espulsa ad ogni battito. Una FEVS normale è tipicamente superiore al 55%. Quando la cardiotossicità non viene affrontata, la FEVS può scendere costantemente, a volte cadendo sotto il 40% o persino il 30%, punto in cui il cuore fatica a soddisfare i bisogni basici del corpo per sangue ricco di ossigeno.^[4]

La tempistica di questa progressione varia considerevolmente. Alcune persone sviluppano cardiotossicità acuta entro giorni o settimane dalla somministrazione della chemioterapia, sperimentando improvvisa mancanza di respiro, dolore toracico o pericolose anomalie del ritmo cardiaco. Altri sviluppano cardiotossicità cronica che si manifesta lentamente nel corso di mesi o anni. La dose cumulativa di chemioterapia gioca un ruolo importante in questa tempistica—dosi totali più elevate aumentano sia la velocità che la gravità del danno cardiaco.^[9]

Senza intervento, il declino della funzione cardiaca porta alla fine a scompenso cardiaco congestizio, dove il fluido si accumula nei polmoni e in altri tessuti perché il cuore non può pompare efficacemente. A questo stadio avanzato, le persone sperimentano grave mancanza di respiro anche a riposo, profonda stanchezza, gonfiore alle gambe e all’addome e capacità significativamente ridotta di svolgere le attività quotidiane. Il tasso di mortalità aumenta sostanzialmente una volta raggiunto questo stadio.^[6]

Complicazioni potenziali

Oltre al problema primario dell’indebolimento del muscolo cardiaco, la cardiotossicità da chemioterapia può innescare una cascata di ulteriori complicazioni cardiovascolari. Una delle più gravi è lo sviluppo di pericolose anomalie del ritmo cardiaco, note come aritmie. Quando le cellule cardiache vengono danneggiate dalla chemioterapia, la loro segnalazione elettrica può diventare caotica, portando a battiti cardiaci troppo veloci (tachicardia) o ritmi troppo lenti (bradicardia). Alcune aritmie possono essere potenzialmente letali se impediscono al cuore di pompare il sangue efficacemente.^[2]

Un’altra complicazione riguarda le valvole cardiache—le porte a senso unico che controllano il flusso sanguigno tra le camere del cuore. Il danno da chemioterapia può causare perdite in queste valvole o renderle rigide, una condizione chiamata malattia valvolare cardiaca. Quando le valvole non funzionano correttamente, il sangue può fluire all’indietro invece che in avanti, costringendo il cuore a lavorare più duramente e compromettendo ulteriormente il suo stato già indebolito.^[2]

Molti farmaci antitumorali influenzano anche i vasi sanguigni in tutto il corpo, non solo il muscolo cardiaco stesso. Questa tossicità vascolare può manifestarsi come ipertensione (pressione alta), che pone ulteriore tensione su un cuore già danneggiato. Alcuni regimi chemioterapici, in particolare quelli che coinvolgono determinate terapie mirate, possono causare picchi pericolosamente alti della pressione sanguigna, potenzialmente scatenando ictus o accelerando il danno cardiaco.^[9]

Il danno cardiaco correlato alla chemioterapia aumenta il rischio di sviluppare malattia coronarica—il restringimento o il blocco delle arterie che forniscono sangue al muscolo cardiaco stesso. I trattamenti antitumorali possono danneggiare il rivestimento interno di questi vasi sanguigni, rendendoli più inclini allo sviluppo di placche grasse. Questo può culminare in un infarto miocardico (attacco cardiaco), dove parte del muscolo cardiaco muore per mancanza di afflusso di sangue.^[2]

L’accumulo di fluido intorno al cuore, chiamato versamento pericardico, rappresenta un’altra complicazione potenzialmente grave. Quando il sacco che circonda il cuore si riempie di liquido in eccesso, può comprimere il cuore dall’esterno, impedendogli di riempirsi correttamente di sangue tra i battiti. Nei casi gravi, ciò può causare una condizione potenzialmente letale chiamata tamponamento cardiaco che richiede drenaggio d’emergenza.^[2]

I pazienti con cardiotossicità indotta da chemioterapia affrontano anche un rischio aumentato che si formino coaguli di sangue nelle camere cardiache. Quando il sangue non viene pompato in modo efficiente, può ristagnare e coagulare. Questi coaguli possono poi staccarsi e viaggiare ai polmoni (causando embolia polmonare) o al cervello (causando ictus), entrambi potenzialmente fatali.^[5]

Effetti sulla vita quotidiana

L’impatto del danno cardiaco correlato alla chemioterapia si estende ben oltre le misurazioni mediche e in ogni aspetto dell’esistenza quotidiana di una persona. L’effetto più immediato e evidente è spesso la stanchezza grave. A differenza della normale spossatezza che migliora con il riposo, l’esaurimento da un cuore indebolito deriva dal fatto che le cellule del corpo non ricevono abbastanza sangue ricco di ossigeno. Attività semplici come camminare fino alla cassetta delle lettere, salire una rampa di scale o portare la spesa possono lasciare qualcuno senza fiato e bisognoso di riposare.^[2]

Questa limitazione fisica crea un effetto a catena in tutte le aree della vita. Molte persone con cardiotossicità scoprono di non poter più svolgere il proprio lavoro allo stesso livello, in particolare se il loro lavoro comporta attività fisica o orari lunghi. Alcuni devono ridurre le ore, passare a ruoli meno impegnativi o smettere completamente di lavorare. La tensione finanziaria del reddito ridotto, combinata con l’aumento delle spese mediche, aggiunge uno strato di stress che può peggiorare la salute complessiva.

Anche le relazioni sociali spesso soffrono. La stanchezza e la mancanza di respiro associate al danno cardiaco rendono difficile stare al passo con amici e familiari. Gli incontri sociali che comportano camminare, stare in piedi per periodi prolungati o che si verificano la sera quando l’energia è più bassa diventano difficili da frequentare. Nel tempo, può svilupparsi isolamento sociale, contribuendo a sentimenti di solitudine e depressione.

I disturbi del sonno sono comuni tra coloro con problemi cardiaci indotti dalla chemioterapia. Quando si è sdraiati, il fluido che si è accumulato nelle gambe durante il giorno si ridistribuisce al torace, rendendo difficile la respirazione. Molte persone scoprono di dover dormire sollevate su più cuscini o persino su una poltrona reclinabile per respirare comodamente. Questo sonno disturbato amplifica ulteriormente la stanchezza diurna e influisce sull’umore, sulla concentrazione e sulla qualità complessiva della vita.^[2]

Gli impatti emotivi e psicologici sono profondi. L’ironia di sopravvivere al cancro solo per affrontare una malattia cardiaca può risultare travolgente. L’ansia per il futuro, in particolare riguardo all’aspettativa di vita e alla possibilità di ulteriore deterioramento, è comune. Alcune persone sperimentano depressione, specialmente quando confrontano le loro capacità attuali con ciò che potevano fare prima del trattamento antitumorale. La necessità di molteplici farmaci, frequenti appuntamenti medici e monitoraggio continuo funge da costante promemoria della loro salute compromessa.

Le restrizioni dietetiche e dello stile di vita possono anche influenzare la qualità della vita. La gestione dello scompenso cardiaco richiede tipicamente di limitare l’assunzione di sale per prevenire la ritenzione di liquidi, monitorare il consumo di fluidi e pesarsi quotidianamente per rilevare improvvisi accumuli di liquidi. Questi requisiti richiedono vigilanza costante e possono rendere più complicato mangiare fuori o viaggiare. La necessità di bilanciare i farmaci per il cuore con eventuali trattamenti antitumorali in corso aggiunge un ulteriore livello di complessità alla gestione quotidiana dei farmaci.

Nonostante queste sfide, molte persone sviluppano strategie di gestione efficaci. Distribuire le attività durante la giornata, piuttosto che cercare di realizzare tutto in una volta, aiuta a conservare energia. Dare priorità ai compiti più importanti e imparare ad accettare aiuto dagli altri può ridurre la frustrazione. I programmi di riabilitazione cardiaca, quando approvati da un medico, possono gradualmente migliorare la tolleranza all’esercizio. I gruppi di supporto—sia di persona che online—offrono opportunità di connettersi con altri che affrontano sfide simili, riducendo i sentimenti di isolamento e offrendo consigli pratici.^[10]

Supporto ai familiari attraverso gli studi clinici

Le famiglie svolgono un ruolo cruciale quando una persona cara con cancro affronta il rischio di danno cardiaco dalla chemioterapia. Comprendere come funzionano gli studi clinici per prevenire o trattare la cardiotossicità aiuta le famiglie a fornire un supporto migliore e a prendere decisioni informate insieme. Gli studi clinici che indagano i farmaci cardioprotettivi rappresentano un’importante via per potenzialmente ridurre il danno cardiaco, e i familiari possono aiutare i pazienti a navigare questa opzione.^[4]

Uno dei primi modi in cui le famiglie possono aiutare è informarsi sui vari farmaci che vengono studiati per proteggere il cuore durante la chemioterapia. La ricerca si è concentrata su diverse classi di farmaci, tra cui gli ACE-inibitori (come l’enalapril), i beta-bloccanti (come il nebivololo), gli antagonisti del recettore dell’aldosterone (come lo spironolattone) e le statine. Grandi studi clinici hanno dimostrato che lo spironolattone, per esempio, è stato associato al maggiore miglioramento nella funzione di pompaggio del cuore, seguito dall’enalapril e dai beta-bloccanti. Comprendere queste opzioni aiuta le famiglie a discutere le possibilità con il team medico.^[4]

I familiari possono assistere aiutando la persona cara a identificare studi clinici appropriati. Questo comporta la ricerca in database di studi clinici, che può essere travolgente per qualcuno che già sta affrontando un trattamento antitumorale. Le famiglie possono aiutare a organizzare informazioni sui diversi studi, inclusi i criteri di ammissibilità, la posizione, gli impegni di tempo e cosa comporta lo studio. Possono accompagnare il paziente agli appuntamenti in cui si discute della partecipazione allo studio, aiutando a porre domande e a ricordare dettagli importanti che potrebbero essere dimenticati nello stress del momento.^[10]

Comprendere le diverse fasi degli studi clinici è importante. Gli studi in fase iniziale (Fase I e II) testano principalmente la sicurezza e il dosaggio ottimale di nuovi trattamenti, mentre gli studi di Fase III confrontano nuovi approcci con le cure standard attuali per determinarne l’efficacia. Le famiglie dovrebbero sapere che partecipare a uno studio di cardioprotezione significa tipicamente ricevere monitoraggio cardiaco extra—come ecocardiogrammi più frequenti o esami del sangue che misurano la troponina e il peptide natriuretico di tipo B, che sono marcatori di stress cardiaco. Questo monitoraggio aggiuntivo, anche in uno studio controllato con placebo, può effettivamente beneficiare i partecipanti individuando i problemi prima.^[6]

Le famiglie possono fornire supporto pratico per la partecipazione allo studio aiutando con il trasporto ad appuntamenti aggiuntivi, tenendo traccia degli orari dei farmaci (specialmente se lo studio comporta l’assunzione di pillole quotidiane) e osservando gli effetti collaterali che devono essere segnalati. Possono aiutare a mantenere un diario dei sintomi, annotando eventuali mancanze di respiro, gonfiori, stanchezza insolita o altri cambiamenti preoccupanti. Questa documentazione aiuta i ricercatori a comprendere gli effetti del trattamento e garantisce che eventuali problemi vengano affrontati rapidamente.

Il supporto emotivo è altrettanto importante. Decidere se partecipare a uno studio clinico può essere stressante. Alcuni pazienti si preoccupano di ricevere un placebo invece di un farmaco attivo, mentre altri temono effetti collaterali sconosciuti. I familiari possono aiutare ascoltando queste preoccupazioni senza giudizio, discutendo insieme i potenziali benefici e rischi e supportando qualsiasi decisione il paziente prenda alla fine. Ricordare alle persone care che la partecipazione allo studio è sempre volontaria e che possono ritirarsi in qualsiasi momento aiuta a ridurre l’ansia.^[10]

Le famiglie dovrebbero anche aiutare a garantire che sia il team oncologico che quello cardiologico siano consapevoli se la persona cara sta partecipando a uno studio di cardioprotezione. Poiché questi studi spesso coinvolgono farmaci che influenzano la pressione sanguigna e la funzione cardiaca, il coordinamento tra tutti gli operatori sanitari è essenziale per evitare interazioni farmacologiche o trattamenti duplicati. Agire come ponte di comunicazione tra diversi specialisti può essere uno dei contributi più preziosi che i familiari offrono.

Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Non tutti coloro che ricevono un trattamento oncologico necessitano dello stesso livello di monitoraggio cardiaco, ma alcuni gruppi affrontano rischi più elevati e dovrebbero sottoporsi a diagnostica cardiovascolare prima, durante e dopo la chemioterapia. Le persone che ricevono antracicline—potenti farmaci chemioterapici come la doxorubicina utilizzati per trattare il cancro al seno, il linfoma, la leucemia e i sarcomi—sono particolarmente vulnerabili ai danni cardiaci.^[1]

I pazienti trattati con trastuzumab, una terapia mirata comunemente utilizzata per il cancro al seno e allo stomaco, necessitano anch’essi di un attento monitoraggio cardiaco. Questo farmaco può causare un calo della capacità di pompaggio del cuore in circa il 7%-19% dei pazienti e, quando combinato con le antracicline, il rischio di problemi cardiaci può salire fino al 27%.^[4] Chiunque riceva radioterapia al torace—come coloro che vengono trattati per il cancro al seno o la leucemia—dovrebbe essere monitorato, poiché le radiazioni possono danneggiare le strutture cardiache nel tempo.^[2]

Alcune caratteristiche personali aumentano la probabilità di sviluppare danni cardiaci indotti dalla chemioterapia. Gli adulti che hanno ricevuto trattamento oncologico durante l’infanzia dovrebbero richiedere una valutazione cardiovascolare, poiché fino al 20% dei sopravviventi al cancro infantile può sviluppare problemi cardiaci più avanti nella vita, con il 7%-10% che sperimenta cardiomiopatia o insufficienza cardiaca.^[2] I pazienti anziani, quelli con condizioni cardiache preesistenti, ipertensione o altri fattori di rischio cardiovascolare dovrebbero anch’essi sottoporsi a test diagnostici prima di iniziare la chemioterapia.

È consigliabile richiedere una diagnostica quando compaiono sintomi di problemi cardiaci durante o dopo il trattamento oncologico. Questi segnali di allarme includono dolore toracico, insolita mancanza di respiro, palpitazioni cardiache, vertigini, gonfiore alle gambe o all’addome, o ridotta capacità di svolgere le attività quotidiane. Tuttavia, una delle sfide con il danno cardiaco correlato alla chemioterapia è che può svilupparsi senza alcun sintomo, a volte comparendo anni dopo la fine del trattamento.^[2]

Metodi diagnostici per identificare la cardiotossicità

Diversi strumenti diagnostici ben consolidati aiutano i medici a rilevare e monitorare il danno cardiaco nei pazienti oncologici. La misurazione più fondamentale è la frazione di eiezione ventricolare sinistra, o FEVS, che indica ai medici quanto bene sta funzionando la principale camera di pompaggio del cuore. La FEVS misura la percentuale di sangue che lascia la camera inferiore sinistra del cuore con ogni contrazione. Un cuore sano tipicamente pompa fuori dal 55% al 70% del sangue presente in questa camera. Quando la chemioterapia danneggia il cuore, questa percentuale diminuisce.^[2]

I medici definiscono la disfunzione cardiaca correlata alla terapia oncologica come una diminuzione della FEVS di almeno 10 punti percentuali, scendendo a un valore inferiore al 50%.^[4] Questa definizione specifica aiuta a identificare i pazienti i cui cuori sono stati significativamente colpiti dal trattamento e che potrebbero aver bisogno di farmaci o modifiche al regime di terapia oncologica.

L’ecocardiogramma, spesso chiamato semplicemente “eco”, è il test di imaging più comunemente utilizzato per rilevare la cardiotossicità. Questa procedura non invasiva utilizza onde ultrasonore—la stessa tecnologia utilizzata per visualizzare i bambini durante la gravidanza—per creare immagini in movimento del cuore. Durante un ecocardiogramma, un tecnico posiziona elettrodi sul torace e muove una sonda speciale sulla pelle. Le onde sonore rimbalzano sulle strutture cardiache e ritornano per creare immagini dettagliate che mostrano come si muovono le camere cardiache e quanto bene il sangue scorre attraverso le valvole cardiache.^[2]

La risonanza magnetica cardiaca, o RM del cuore, è considerata da molti esperti il metodo più accurato per rilevare la cardiotossicità. Questa tecnologia utilizza potenti magneti, onde radio e elaborazione computerizzata per creare immagini tridimensionali estremamente dettagliate delle strutture cardiache. La risonanza magnetica cardiaca può misurare la funzione cardiaca con grande precisione e può rilevare anche cambiamenti sottili nel tessuto muscolare cardiaco. Alcuni specialisti la considerano il gold standard per identificare il danno cardiaco indotto dalla chemioterapia, anche se è più costosa e richiede più tempo dell’ecocardiografia.^[2]

Un test da sforzo cardiaco misura come risponde il cuore quando deve lavorare di più. Durante questo test, si può camminare su un tapis roulant o pedalare su una cyclette stazionaria mentre si è collegati a un’apparecchiatura di monitoraggio. Il test rivela se il cuore può soddisfare le aumentate richieste dell’attività fisica, qualcosa che potrebbe essere compromesso se la chemioterapia ha indebolito il muscolo cardiaco. Questo aiuta i medici a capire come funziona il cuore in condizioni reali, non solo quando si è a riposo.^[2]

Gli esami del sangue che misurano proteine specifiche rilasciate dalle cellule cardiache danneggiate forniscono un ulteriore livello di informazioni diagnostiche. La troponina-I è una proteina che fuoriesce nel flusso sanguigno quando le cellule del muscolo cardiaco sono danneggiate. Livelli elevati di troponina possono segnalare che il cuore è sotto stress o viene danneggiato dalla chemioterapia. Allo stesso modo, il peptide natriuretico di tipo B, o BNP, è un ormone rilasciato dal cuore quando sta lavorando troppo duramente o quando il muscolo cardiaco è allungato. L’aumento dei livelli di BNP può indicare lo sviluppo di insufficienza cardiaca o il peggioramento della funzione cardiaca.^[4]

La tempistica di questi test diagnostici è estremamente importante. I test di base prima di iniziare la chemioterapia forniscono ai medici un punto di riferimento per comprendere la funzione normale del cuore. Il monitoraggio regolare durante il trattamento—la frequenza dipende dai farmaci che si stanno ricevendo e dai fattori di rischio personali—consente l’individuazione precoce dei problemi. I test di follow-up dopo il completamento della chemioterapia sono cruciali perché il danno cardiaco può comparire mesi o addirittura anni dopo l’ultima dose di trattamento.^[6]

Tecniche diagnostiche avanzate

Oltre all’ecocardiografia standard, i medici utilizzano sempre più spesso una misurazione più sofisticata chiamata strain longitudinale globale, che valuta quanto bene le fibre del muscolo cardiaco si allungano e si contraggono. Questa tecnica può rilevare cambiamenti sottili nella funzione cardiaca prima che la frazione di eiezione diminuisca, consentendo potenzialmente un intervento ancora più precoce. Lo strain longitudinale globale fornisce essenzialmente un sistema di allarme precoce più sensibile per la cardiotossicità.^[10]

Alcuni pazienti oncologici possono sottoporsi a un elettrocardiogramma, o ECG, che registra l’attività elettrica del cuore. Questo test semplice e indolore comporta il posizionamento di piccoli elettrodi sul torace, sulle braccia e sulle gambe per rilevare i segnali elettrici che controllano il ritmo del battito cardiaco. Sebbene un ECG non possa misurare direttamente la funzione di pompaggio come un ecocardiogramma, può rivelare ritmi cardiaci irregolari (aritmie) o altri problemi elettrici che a volte risultano dalla chemioterapia cardiotossica.^[2]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i ricercatori progettano studi clinici per testare strategie di prevenzione o riduzione del danno cardiaco indotto dalla chemioterapia, stabiliscono criteri rigorosi per quali pazienti possono partecipare. Questi standard di arruolamento tipicamente si concentrano su misurazioni oggettive della funzione cardiaca e fattori di rischio specifici che rendono più probabile lo sviluppo della cardiotossicità.

Gli studi clinici che valutano farmaci cardioprotettivi—medicinali destinati a proteggere il cuore dal danno della chemioterapia—generalmente richiedono misurazioni di FEVS di base per garantire che i partecipanti inizino con una funzione cardiaca adeguata. I ricercatori comunemente stabiliscono una soglia minima di FEVS, spesso intorno al 50% o superiore, per includere pazienti i cui cuori funzionano normalmente o quasi normalmente all’inizio dello studio.^[4]

Gli esami del sangue di base che misurano i livelli di troponina-I e BNP sono requisiti standard in molti studi di cardio-oncologia. Queste misurazioni stabiliscono il punto di partenza di ciascun partecipante e consentono ai ricercatori di monitorare i cambiamenti nel tempo. Gli studi che indagano farmaci come le statine, gli antagonisti del recettore dell’aldosterone (come lo spironolattone), gli ACE-inibitori (come l’enalapril) e i beta-bloccanti (come il nebivololo) tipicamente monitorano questi biomarcatori durante tutto lo studio per valutare se l’intervento cardioprotettivo sta funzionando.^[4][7]

Molti studi richiedono ecocardiogrammi seriali o scansioni di risonanza magnetica cardiaca a intervalli predeterminati—forse prima dell’inizio della chemioterapia, a metà del trattamento, immediatamente dopo il completamento del trattamento e in vari punti di follow-up che si estendono per mesi o anni dopo. Questo programma consente ai ricercatori di identificare con precisione quando si verificano i cambiamenti della funzione cardiaca e se l’intervento studiato previene o riduce con successo tali cambiamenti.

L’idoneità del paziente agli studi di cardio-oncologia spesso dipende dal regime chemioterapico specifico pianificato. Gli studi focalizzati sul danno cardiaco correlato alle antracicline reclutano specificamente pazienti programmati per ricevere doxorubicina o farmaci simili. La dose cumulativa di antracicline—misurata in milligrammi per metro quadrato di superficie corporea—è documentata attentamente perché il rischio di cardiotossicità aumenta con dosi totali più elevate.^[1]

Alcuni studi clinici arruolano specificamente popolazioni ad alto rischio, come pazienti che ricevono sia trastuzumab che antracicline simultaneamente, pazienti anziani, quelli con diabete o ipertensione, o individui che hanno già sperimentato un calo della funzione cardiaca. Altri studi potrebbero escludere pazienti con malattie cardiache preesistenti significative per concentrarsi sulla prevenzione piuttosto che sul trattamento di problemi cardiaci già stabiliti.

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per i pazienti che sviluppano cardiotossicità indotta dalla chemioterapia dipendono da diversi fattori, tra cui la gravità del danno cardiaco, la rapidità con cui viene rilevato e trattato, quali farmaci chemioterapici hanno causato il problema e se i pazienti hanno altri fattori di rischio cardiovascolare. Il danno cardiaco causato dalle antracicline può comparire durante il trattamento, immediatamente dopo la fine della terapia o addirittura molti anni dopo. La cardiotossicità precoce—che si verifica durante o poco dopo il trattamento—può talvolta migliorare con un intervento appropriato, sebbene in alcuni casi il danno diventi permanente.

L’insufficienza cardiaca indotta da antracicline è stata tradizionalmente associata a esiti sfavorevoli, anche se le moderne strategie cardioprotettive e i farmaci per l’insufficienza cardiaca stanno migliorando questo quadro. Lo sviluppo di una disfunzione cardiaca significativa non solo influisce sulla salute cardiaca ma può anche limitare le opzioni di trattamento oncologico, poiché i medici potrebbero dover ridurre le dosi di chemioterapia, passare a farmaci meno efficaci ma più sicuri o addirittura interrompere completamente la terapia oncologica potenzialmente salvavita. I pazienti con disfunzione cardiaca asintomatica—danno cardiaco rilevato agli esami ma che non causa sintomi—affrontano comunque un rischio cardiovascolare aumentato nel corso della vita e richiedono un monitoraggio continuo.

Tasso di sopravvivenza

Le statistiche di sopravvivenza specifiche per la cardiotossicità indotta dalla chemioterapia variano a seconda della gravità del danno cardiaco e della popolazione studiata. La ricerca mostra che tra i sopravviventi al cancro infantile che hanno ricevuto antracicline, la proporzione di coloro che sono morti entro 15 anni dalla diagnosi di cancro è diminuita dal 12% nei primi anni ’70 al 6% nei primi anni ’90, riflettendo sia un miglioramento del trattamento oncologico che una migliore gestione delle complicazioni del trattamento.

Gli studi indicano che circa il 6,6% dei pazienti con cancro al seno o tumori del sangue che ricevono chemioterapia sviluppa insufficienza cardiaca. Tra gli adulti che hanno ricevuto trattamento oncologico durante l’infanzia, fino al 20% può sviluppare problemi cardiovascolari nel tempo, con il 7%-10% che sperimenta cardiomiopatia o insufficienza cardiaca.

L’incidenza della cardiotossicità varia significativamente per tipo di trattamento: la doxorubicina causa problemi cardiaci nel 3%-26% dei pazienti trattati, mentre il trastuzumab colpisce il 2%-28% dei destinatari. Quando il trastuzumab è combinato con antracicline e ciclofosfamide in pazienti con determinati tipi di cancro al seno, la disfunzione cardiaca può verificarsi fino al 27% dei pazienti. È importante notare che queste statistiche riflettono popolazioni che ricevono varie strategie preventive e di trattamento, e gli esiti individuali dipendono fortemente dall’individuazione precoce, dalla gestione dei fattori di rischio e dall’intervento appropriato.

Studi clinici in corso

La chemioterapia è un trattamento fondamentale nella lotta contro il cancro, ma alcuni farmaci chemioterapici, in particolare le antracicline come la doxorubicina e l’epirubicina, possono causare danni al muscolo cardiaco. Questo effetto collaterale, noto come cardiotossicità, può ridurre la capacità del cuore di pompare il sangue in modo efficace, portando a sintomi come affaticamento, mancanza di respiro e gonfiore alle gambe.

Negli ultimi anni, i ricercatori hanno iniziato a studiare farmaci che potrebbero proteggere il cuore durante la chemioterapia. Gli inibitori SGLT-2, una classe di farmaci originariamente sviluppata per il trattamento del diabete di tipo 2, hanno mostrato potenziali effetti protettivi sul sistema cardiovascolare. Attualmente sono in corso 2 studi clinici che valutano l’efficacia di questi farmaci nella prevenzione della cardiotossicità indotta dalla chemioterapia.

Studio su dapagliflozin per ridurre il danno cardiaco da chemioterapia nelle pazienti con tumore al seno

Localizzazione: Italia

Questo studio clinico si concentra sugli effetti del dapagliflozin sulla salute cardiaca nelle pazienti con tumore al seno che ricevono chemioterapia. Il trattamento chemioterapico studiato include regimi basati sulle antracicline, con o senza l’aggiunta di trastuzumab. La durata dello studio è di 18 mesi, durante i quali le partecipanti saranno monitorate per individuare eventuali segni di problemi cardiaci, sia sintomatici che asintomatici.

Le partecipanti allo studio saranno assegnate in modo casuale a ricevere dapagliflozin (Forxiga 10 mg compresse rivestite con film) o un placebo, da assumere una volta al giorno per via orale. Lo studio prevede controlli regolari che includono esami fisici, esami del sangue e test di funzionalità cardiaca.

Criteri di inclusione principali:

• Pazienti che non hanno ricevuto chemioterapia in precedenza e sono programmate per ricevere trattamento con antracicline con o senza trastuzumab per tumore al seno in stadio I-III
• Donne adulte di età compresa tra 18 e 70 anni
• eGFR superiore a 25 ml/min/1,73 m² (parametro che misura la funzionalità renale)
• Punteggio ECOG tra 0 e 2 (scala che valuta la capacità di svolgere attività quotidiane)
• Test di gravidanza negativo per le donne in età fertile
• Disponibilità a utilizzare metodi contraccettivi altamente efficaci durante lo studio

Criteri di esclusione principali:

• Pazienti con anamnesi di gravi problemi cardiaci non correlati alla chemioterapia
• Ipertensione non controllata
• Malattia renale o epatica grave
• Gravidanza o allattamento
• Allergia nota a dapagliflozin
• Partecipazione attuale ad un altro studio clinico
• Anamnesi di abuso di alcol o sostanze stupefacenti

Studio su empagliflozin per prevenire il danno cardiaco nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia con antracicline

Localizzazione: Polonia

Questo studio clinico valuta la prevenzione della cardiotossicità nei pazienti oncologici sottoposti a trattamenti chemioterapici che includono alte dosi di antracicline, come doxorubicina ed epirubicina. Lo studio utilizza empagliflozin, un farmaco che viene testato per verificare se può proteggere il cuore durante questi trattamenti. La conclusione dello studio è prevista per febbraio 2028.

I partecipanti saranno assegnati in modo casuale a ricevere empagliflozin (Jardiance 10 mg compresse rivestite con film) o un placebo. Lo studio è condotto in doppio cieco, il che significa che né i partecipanti né i ricercatori sanno chi sta ricevendo il farmaco reale o il placebo, garantendo così risultati imparziali. Il farmaco o il placebo viene assunto per via orale una volta al giorno.

Durante lo studio, la funzione cardiaca viene monitorata attraverso ecocardiografia per valutare la frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS), e vengono raccolti campioni di sangue per misurare biomarcatori come troponina T e NTproBNP, che aiutano a valutare la salute del cuore. L’obiettivo principale è determinare se empagliflozin può prevenire una diminuzione della capacità del cuore di pompare il sangue in modo efficace.

Criteri di inclusione principali:

• Pazienti con almeno 18 anni di età
• Punteggio ECOG da 0 a 2
• Diagnosi di malattia neoplastica prima di iniziare la chemioterapia con alte dosi di antracicline (doxorubicina ≥240 mg/m² o epirubicina ≥360 mg/m²)
• Nessuna storia di insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ventricolare sinistra ≥50%
• Test di gravidanza negativo per le donne in età fertile
• Disponibilità a utilizzare metodi contraccettivi efficaci durante lo studio e dopo l’interruzione del farmaco

Criteri di esclusione principali:

• Pazienti con anamnesi di insufficienza cardiaca
• Frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 50%
• Pazienti non programmati per alte dosi di antracicline

Farmaci investigazionali

Entrambi gli studi utilizzano inibitori SGLT-2, una classe di farmaci che agisce a livello dei reni aiutando a rimuovere l’eccesso di zucchero dal corpo attraverso le urine. Questi farmaci hanno dimostrato effetti benefici sul sistema cardiovascolare nei pazienti diabetici, e ora i ricercatori stanno esplorando il loro potenziale nella protezione del cuore durante la chemioterapia.

Dapagliflozin e empagliflozin funzionano inibendo il co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT-2) nei reni. Questo meccanismo d’azione potrebbe avere effetti protettivi sul cuore che vanno oltre il semplice controllo glicemico, potenzialmente riducendo il rischio di danno cardiaco indotto dalla chemioterapia.

Sintesi degli studi clinici

Gli studi clinici attualmente in corso rappresentano un’importante opportunità per i pazienti oncologici che devono affrontare trattamenti chemioterapici potenzialmente cardiotossici. Entrambi gli studi si concentrano su pazienti con funzione cardiaca normale all’inizio del trattamento, con l’obiettivo di prevenire il deterioramento della funzione cardiaca piuttosto che trattarlo dopo che si è già verificato.

È interessante notare che entrambi gli studi utilizzano inibitori SGLT-2, suggerendo che questa classe di farmaci potrebbe avere un ruolo promettente nella cardioprotezione durante la chemioterapia. I risultati di questi studi potrebbero fornire informazioni preziose su come integrare questi farmaci nei protocolli di trattamento oncologico per migliorare la sicurezza cardiaca dei pazienti.

I pazienti interessati a partecipare a questi studi dovrebbero discutere con il proprio oncologo se soddisfano i criteri di eleggibilità e se la partecipazione potrebbe essere appropriata nel loro caso specifico. La partecipazione a uno studio clinico offre l’accesso a trattamenti innovativi e contribuisce al progresso della ricerca medica, potenzialmente beneficiando i futuri pazienti che affronteranno trattamenti simili.