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Arteriovenous graft thrombosis

Strategie di trattamento efficaci per le complicanze delle fistole e degli innesti arterovenosi

Le fistole e gli innesti arterovenosi sono fondamentali per i pazienti sottoposti a emodialisi, tuttavia sono soggetti a complicanze come stenosi e trombosi, che possono influire significativamente sui risultati del paziente. Comprendere le opzioni di trattamento, inclusa l’angioplastica transluminale percutanea e varie tecniche chirurgiche ed endovascolari, è essenziale per gestire efficacemente queste complicanze. Questo articolo approfondisce le complessità della gestione della stenosi e della trombosi, il ruolo delle strategie preventive e l’importanza di un intervento tempestivo per migliorare la prognosi del paziente e ridurre i rischi di mortalità. Inoltre, evidenzia gli sforzi di ricerca in corso, come gli studi clinici di Fase 2, volti a prevenire la trombosi di innesto arterovenoso nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale.

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    Trattamento della stenosi nelle fistole e negli innesti arterovenosi

    La stenosi del deflusso venoso è una complicanza comune nelle fistole e negli innesti arterovenosi, e l’opzione di trattamento principale è l’angioplastica transluminale percutanea (PTA)[1]. Questa procedura minimamente invasiva prevede l’uso di un palloncino per dilatare il vaso ristretto, ripristinando un flusso sanguigno adeguato. La stenosi deve essere trattata se il diametro del vaso è ridotto del 50% ed è accompagnata da una riduzione del flusso di accesso o della dose di dialisi misurata. Altre indicazioni includono difficoltà nella cannulazione, edema doloroso del braccio, tempo di sanguinamento prolungato dopo la cannulazione e ischemia della mano dovuta a stenosi dell’afflusso arterioso o distale[1].

    Gestione della trombosi nelle fistole e negli innesti arterovenosi

    La trombosi nelle fistole arterovenose (FAV) e negli innesti è un problema critico che richiede un intervento tempestivo. Le opzioni di trattamento includono approcci sia chirurgici che endovascolari. La trombectomia chirurgica prevede un’incisione sul ramo di deflusso venoso e l’utilizzo di un catetere per embolectomia per rimuovere il coagulo[2]. Le tecniche endovascolari, come la trombectomia meccanica e la trombolisi, sono altrettanto efficaci, con tassi di successo che vanno dal 70% al 90%[2].

    Tecniche endovascolari per FAV trombizzate

    Le tecniche endovascolari per la gestione delle FAV trombizzate includono l’uso di agenti trombolitici e dispositivi meccanici per rimuovere il coagulo. La tecnica lyse-and-wait prevede l’iniezione di un trombolitico direttamente nella FAV trombizzata[2]. La trombectomia meccanica può coinvolgere vari dispositivi per rimuovere il trombo, e la tecnica push-pull può essere utilizzata per trombosi estese[2]. Queste tecniche sono minimamente invasive e possono essere eseguite in regime ambulatoriale, permettendo l’uso immediato dell’accesso per la dialisi[4].

    Interventi chirurgici per casi resistenti

    Nei casi in cui le tecniche endovascolari non hanno successo, possono essere necessari interventi chirurgici. La revisione chirurgica della stenosi periferica spesso fornisce risultati paragonabili o migliori dell’angioplastica[3]. La chirurgia è particolarmente indicata per casi resistenti o quando la lesione non è trattabile con angioplastica, come in caso di lunghi tratti di stenosi o significativo recoil elastico[3].

    Gestione della delaminazione dell’innesto

    La trombosi dell’innesto dovuta alla delaminazione del tessuto è una causa rara ma significativa di fallimento tardivo negli innesti arterovenosi. Questa condizione richiede un approccio di gestione diverso, che prevede il posizionamento di stent-graft per coprire l’area delaminata e ristabilire il normale flusso sanguigno[5]. L’angioplastica convenzionale e la trombectomia non sono efficaci in questi casi, evidenziando l’importanza di riconoscere questo fenomeno per un trattamento efficace[5].

    Prevenzione e gestione a lungo termine

    Le strategie preventive per le complicanze dell’accesso arterovenoso includono interventi sul processo di assistenza sanitaria, interventi medici e interventi sui dispositivi[3]. Mentre non esistono terapie farmacologiche provate per prevenire il fallimento primario delle fistole, gli agenti antiaggreganti come il clopidogrel hanno mostrato alcuni effetti protettivi contro la trombosi precoce[3]. La gestione a lungo termine si concentra sul mantenimento della pervietà e della funzione dell’accesso, con tecniche percutanee come PTA e trombolisi che svolgono un ruolo cruciale[4].

    Farmaci utilizzati nel trattamento

    • Clopidogrel: Un agente antiaggregante che ha dimostrato alcuni effetti protettivi contro la trombosi precoce nell’accesso arterovenoso.
    • Alteplase: Un agente trombolitico utilizzato nella tecnica ‘lisi e attesa’ per dissolvere i coaguli nelle fistole arterovenose trombizzate.
    • Heparin: Un anticoagulante utilizzato per prevenire la formazione di coaguli durante e dopo le procedure che coinvolgono l’accesso arterovenoso.

    Farmaci correlati nel nostro database

    Vivere con le Complicanze dell’Accesso Arteriovenoso: Prognosi e Vita Quotidiana

    Attenzione a queste patologie

    Comprendere le Complicanze dell’Accesso Arteriovenoso

    Le complicanze dell’accesso arteriovenoso, come la stenosi e la trombosi, possono influire significativamente sulla qualità della vita del paziente. Queste complicanze sono comuni nei pazienti sottoposti a emodialisi, con un fallimento primario delle fistole che si verifica in circa il 23% dei casi, e ancora più alto negli anziani al 37%[3]. Il mancato sviluppo, la formazione di stenosi e la trombosi sono alcune delle principali sfide affrontate dai pazienti con accesso arteriovenoso[3].

    Prognosi e Fattori di Rischio

    La prognosi per i pazienti con complicanze dell’accesso arteriovenoso varia. Per esempio, gli innesti arterovenosi (AVG) sono soggetti a frequenti trombosi, spesso a causa di una stenosi sottostante all’anastomosi innesto-vena[6]. Questo può portare a una scarsa pervietà a lungo termine e al fallimento finale. La sorveglianza può rilevare la stenosi prima che si verifichi la trombosi, ma gli studi clinici randomizzati non hanno confermato che l’angioplastica preventiva previene la trombosi di innesto arterovenoso[6].

    Impatto sulla Mortalità

    La trombosi nelle fistole arterovenose (FAV) e negli AVG è un evento clinico importante, fortemente associato a una maggiore mortalità, specialmente nei primi 90 giorni dopo l’evento[7]. Il rischio di mortalità è più elevato quando il ripristino dell’accesso avviene più di sette giorni dopo la trombosi[7]. Questo evidenzia l’importanza di un intervento tempestivo e del ripristino dell’accesso per migliorare i risultati del paziente.

    Importanza del Flusso Sanguigno

    Un flusso sanguigno adeguato è cruciale per la funzionalità di FAV e AVG. Un innesto dovrebbe avere almeno 600 mL/min di flusso per garantire una dialisi efficace e una pervietà continua[8]. Un flusso sanguigno insufficiente può portare a trombosi e compromettere il trattamento emodialitico[8]. Il monitoraggio del flusso dell’accesso è essenziale, poiché un basso Kt/V o un Qa in diminuzione possono indicare un scarso flusso dell’accesso, aumentando il rischio di trombosi[9].

    Vivere con la Condizione

    Vivere con complicanze dell’accesso arteriovenoso richiede un monitoraggio regolare e una gestione proattiva. La sorveglianza delle FAV ha dimostrato di diminuire la frequenza della trombosi e prolungare la sopravvivenza dell’accesso[9]. I pazienti dovrebbero essere consapevoli dei segni di disfunzione dell’accesso e cercare tempestivamente assistenza medica per prevenire complicazioni. Comprendere i rischi e mantenere una comunicazione aperta con gli operatori sanitari può aiutare a gestire efficacemente la condizione.

    Studi clinici sulla prevenzione della trombosi di innesto arterovenoso nei pazienti in emodialisi

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    for Arteriovenous graft thrombosis disease

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    Trial no. 1

    Double-blind Placebo-Controlled Randomized Clinical…

    #1

    Copper is a chemical element with symbol Cu (from Latin: cuprum) and atomic number 29. It is a soft, malleable, and ductile metal with very high thermal and electrical conductivity.

    More info

    Trial no. 2

    Prospective evaluation of potential effects of repeated…

    #2

    Silver is the metallic element with the atomic number 47. Its symbol is Ag, from the Latin argentum, derived from the Greek ὰργὀς, and ultimately from a Proto-Indo-European language root reconstructed as *h2erǵ-, “grey” or “shining”.

    More info

    Trial no. 3

    A study to learn about how itraconazole affects the level…

    #3

    Gold is a chemical element with symbol Au and atomic number 79. In its purest form, it is a bright, slightly reddish yellow, dense, soft, malleable, and ductile metal. Chemically, gold is a transition metal and a group 11 element.

    More info

    Trial no. 4

    Randomized, double-blind, parallel group clinical trial…

    #4

    Roentgenium is a chemical element with symbol Rg and atomic number 111. It is an extremely radioactive synthetic element (an element that can be created in a laboratory but is not found in nature).

    More info

    Studi clinici di Fase 2

    Lo studio clinico di fase 2 intitolato “Studio clinico multicentrico randomizzato a gruppi paralleli, controllato con placebo, in doppio cieco, guidato dagli eventi, di fase 2 sulla prevenzione della trombosi di innesto arterovenoso e sulla sicurezza di MK-2060 in pazienti con malattia renale allo stadio terminale sottoposti a emodialisi” è uno studio significativo volto a esplorare la prevenzione della trombosi di innesto arterovenoso nei pazienti sottoposti a emodialisi[10]. Questo studio viene condotto in diversi paesi, tra cui Germania, Repubblica Ceca, Grecia, Italia, Portogallo, Bulgaria, Romania e Svezia, evidenziando la sua portata internazionale e lo sforzo collaborativo[10].

    L’obiettivo principale di questo studio è valutare il tempo al primo evento di trombosi di innesto arterovenoso, che rappresenta un endpoint critico per comprendere l’efficacia del trattamento[10]. Inoltre, lo studio monitora il numero di partecipanti che manifestano uno o più eventi avversi (EA), nonché il numero di eventi emorragici maggiori o eventi emorragici non maggiori clinicamente rilevanti, secondo i criteri stabiliti dalla Società Internazionale sulla Trombosi (ISTH)[10]. Questo approccio completo garantisce una valutazione approfondita sia dell’efficacia che della sicurezza del prodotto in studio, MK-2060, rispetto al placebo[10].

    Lo studio rientra nell’area terapeutica delle malattie cardiovascolari, concentrandosi specificamente sulla prevenzione delle complicanze associate alla malattia renale allo stadio terminale e all’emodialisi[10]. Il disegno dello studio come trial in doppio cieco, controllato con placebo, garantisce che i risultati siano scientificamente robusti e affidabili, minimizzando i bias e migliorando la validità dei risultati[10].

    Fatti

    • Le fistole arterovenose sono preferite rispetto agli innesti per l’accesso dialitico grazie al loro minor rischio di infezione e alla maggiore durata.
    • La tecnica ‘lisi e attesa’ è un metodo minimamente invasivo che permette l’uso immediato dell’accesso per la dialisi.
    • La trombosi dell’innesto dovuta alla delaminazione del tessuto è una causa rara ma significativa di fallimento tardivo negli innesti arterovenosi.

    Sommario

    La gestione delle complicanze dell’accesso arteriovenoso è un approccio multiforme che richiede la comprensione delle cause sottostanti e l’implementazione di strategie di trattamento efficaci. La stenosi e la trombosi sono le sfide principali, con l’angioplastica transluminale percutanea che rappresenta un trattamento comune per la stenosi. La gestione della trombosi di innesto arterovenoso coinvolge tecniche sia chirurgiche che endovascolari, con la scelta del metodo che dipende dalla gravità e dalla localizzazione del coagulo. Gli interventi chirurgici sono riservati ai casi in cui i metodi endovascolari falliscono. La delaminazione dell’innesto, sebbene rara, richiede una gestione specifica con stent-graft. Le strategie preventive si concentrano sul mantenimento della pervietà e della funzionalità dell’accesso, con gli agenti antiaggreganti che offrono una certa protezione contro la trombosi precoce. L’importanza di un intervento tempestivo è sottolineata dall’aumentato rischio di mortalità associato al ritardo nel ripristino dell’accesso. Gli studi clinici in corso, come quelli che indagano sul MK-2060, mirano a fornire nuove informazioni sulla prevenzione della trombosi di innesto arterovenoso, evidenziando gli sforzi continui per migliorare i risultati dei pazienti nel contesto della malattia renale allo stadio terminale.

    FAQ

    1. Che cos’è una fistola arterovenosa?
      Una fistola arterovenosa è un collegamento creato tra un’arteria e una vena, solitamente nel braccio, per facilitare l’emodialisi nei pazienti con insufficienza renale.
    2. Come viene trattata la stenosi in una fistola arterovenosa?
      La stenosi viene tipicamente trattata con l’angioplastica transluminale percutanea (PTA), una procedura che utilizza un palloncino per allargare il vaso ristretto e ripristinare il flusso sanguigno.
    3. Quali sono i segni della trombosi in una fistola arterovenosa?
      I segni della trombosi includono riduzione del flusso sanguigno, difficoltà nella cannulazione, sanguinamento prolungato dopo la dialisi e gonfiore o dolore al braccio.
    4. Si può prevenire la trombosi di innesto arterovenoso?
      Sebbene non esistano metodi garantiti per prevenire la trombosi, il monitoraggio regolare e l’uso di agenti antiaggreganti come il clopidogrel possono aiutare a ridurre il rischio.
    5. Cosa devo fare se sospetto un problema con il mio accesso per la dialisi?
      Se noti segni di disfunzione dell’accesso, come gonfiore, dolore o cambiamenti nel flusso sanguigno, contatta immediatamente il tuo operatore sanitario per una valutazione e un trattamento.

    Fonti

    1. https://www.vascularaccesssociety.com/resources/media/Guidelines/7_treatment_of_stenosis_and_thrombosis_in_av_fistulae_and_av_grafts.pdf
    2. https://evtoday.com/articles/2023-june/tips-tricks-and-pitfalls-for-thrombosed-avfs
    3. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5332078/
    4. https://emedicine.medscape.com/article/419393-overview
    5. https://cvirendovasc.springeropen.com/articles/10.1186/s42155-020-00181-8
    6. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4670757/
    7. https://academic.oup.com/ckj/article/13/1/116/5486500
    8. https://evtoday.com/articles/2018-june-supplement/the-pathophysiology-of-arteriovenous-graft-thrombosis-and-stenosis
    9. https://cdt.amegroups.org/article/view/16884/html
    10. Trial id 2024-511055-17-00
    Complicanze dell’Accesso Arterovenoso
    Complicanze Stenosi
    Trombosi
    Delaminazione dell’innesto
    Opzioni di Trattamento Angioplastica Transluminale Percutanea (PTA)
    Trombectomia Chirurgica
    Tecniche Endovascolari
    Strategie di Prevenzione Agenti Antiaggreganti
    Monitoraggio Regolare
    Ricerca in Corso: Studi Clinici di Fase 2 per la Prevenzione della Trombosi

    Glossario

    • Stenosi del deflusso venoso: Un restringimento della vena che può ostacolare il flusso sanguigno, che si verifica comunemente nelle fistole arterovenose e negli innesti utilizzati per l’emodialisi.
    • Angioplastica transluminale percutanea (PTA): Una procedura minimamente invasiva che utilizza un palloncino per dilatare i vasi sanguigni ristretti, ripristinando un adeguato flusso sanguigno.
    • Trombosi: La formazione di un coagulo di sangue all’interno di un vaso sanguigno, che può ostruire il flusso sanguigno ed è un problema critico nelle fistole arterovenose e negli innesti.
    • Trombectomia chirurgica: Una procedura chirurgica per rimuovere un coagulo di sangue da un vaso sanguigno utilizzando un catetere per embolectomia.
    • Tecniche endovascolari: Procedure minimamente invasive che comportano l’uso di cateteri e altri dispositivi per trattare condizioni vascolari, come la trombosi.
    • Tecnica lisi e attesa: Un metodo di iniezione di un agente trombolitico direttamente in un vaso trombizzato per dissolvere il coagulo.
    • Trombectomia meccanica: Una procedura che utilizza dispositivi meccanici per rimuovere fisicamente un trombo da un vaso sanguigno.
    • Delaminazione del tessuto: Una condizione in cui gli strati di un innesto si separano, portando a trombosi e richiedendo strategie di gestione specifiche come gli stent-graft.
    • Agenti antiaggreganti: Farmaci, come il clopidogrel, che impediscono alle cellule del sangue chiamate piastrine di raggrupparsi per formare un coagulo.
    • Innesti arterovenosi (AVG): Tubi sintetici utilizzati per collegare un’arteria a una vena per l’emodialisi, soggetti a complicazioni come la trombosi.
    • Fistole arterovenose (FAV): Una connessione creata tra un’arteria e una vena, solitamente nel braccio, per l’accesso all’emodialisi.
    • Studio clinico di fase 2: Uno studio di ricerca per valutare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento in un gruppo più ampio di pazienti, spesso concentrandosi su risultati specifici come la prevenzione della trombosi.
    • Malattia renale allo stadio terminale: Lo stadio finale della malattia renale cronica in cui i reni non funzionano più adeguatamente, richiedendo dialisi o trapianto.

    Studi clinici in corso con Arteriovenous graft thrombosis