Introduzione: Chi Dovrebbe Sottoporsi agli Esami Diagnostici e Quando

L’adenocarcinoma del pancreas, il tipo più comune di tumore pancreatico, rappresenta circa il 95% di tutti i tumori del pancreas ed è notoriamente difficile da individuare nelle fasi iniziali.^[5] Una delle maggiori difficoltà nella diagnosi di questa malattia è che tipicamente non ci sono segni o sintomi evidenti durante il decorso iniziale della patologia, il che spesso porta a ritardi nella diagnosi.^[2] Nel momento in cui compaiono i sintomi, il tumore si è spesso già diffuso ad altre parti del corpo.

Le persone dovrebbero prendere in considerazione una valutazione medica se sperimentano determinati segnali di allarme. Questi includono l’ingiallimento della pelle e degli occhi, noto come ittero, che si verifica quando il tumore blocca il dotto biliare.^[3] Altri sintomi preoccupanti includono dolore persistente nella parte superiore dell’addome o nella zona centrale della schiena, perdita di peso inspiegabile senza averla cercata, perdita di appetito, stanchezza costante, nausea e vomito, gas o gonfiore, e cambiamenti nel colore delle feci o dell’urina.^[3] Le feci di colore chiaro o l’urina scura possono essere segnali particolarmente indicativi che qualcosa non va nel sistema digestivo.

I medici potrebbero anche sospettare un tumore al pancreas in pazienti che hanno recentemente sviluppato il diabete senza una causa evidente o in coloro che improvvisamente sviluppano una pancreatite, che è un’infiammazione del pancreas che causa dolore intenso.^[3] Alcuni pazienti riferiscono che i loro primi sintomi erano dolore alla schiena o allo stomaco che inizialmente andava e veniva ma peggiorava dopo i pasti o quando si sdraiavano.^[13] Sfortunatamente, molte persone sviluppano solo sintomi vaghi fino a un anno prima di ricevere una diagnosi effettiva, il che evidenzia quanto sottile possa essere la presentazione iniziale.

Alcune persone affrontano rischi più elevati e potrebbero beneficiare di una discussione sullo screening con il proprio medico. I fattori di rischio includono il fumo di sigaretta, che è collegato a circa un quarto di tutti i tumori pancreatici, così come l’obesità, il diabete di tipo 2, la pancreatite cronica e avere una storia familiare di tumore al pancreas.^[2] Le persone con specifiche sindromi genetiche, come quelle associate ai geni BRCA1, BRCA2, PALB2 e ATM, hanno anche un rischio aumentato.^[12] Gli afroamericani, gli uomini e gli adulti più anziani sono anch’essi a rischio maggiore, con la maggior parte dei casi che si verificano dopo i 65 anni.^[1][2]

Metodi Diagnostici Classici per Identificare l’Adenocarcinoma del Pancreas

Diagnosticare il tumore al pancreas è difficile perché il pancreas è posizionato in profondità nell’addome, nascosto dietro lo stomaco e altri organi, il che rende difficile vederlo o palparlo durante gli esami fisici di routine.^[7] Quando un medico sospetta un tumore al pancreas sulla base dei sintomi o dei fattori di rischio, vengono tipicamente impiegati diversi metodi diagnostici per confermare la presenza della malattia e distinguerla da altre condizioni con presentazioni simili.

Esami di Imaging

Gli esami di imaging svolgono un ruolo fondamentale nella visualizzazione del pancreas e nell’individuazione di anomalie. Una tomografia computerizzata elicoidale, o TC, è uno degli strumenti di imaging di prima linea più comuni utilizzati per identificare il tumore al pancreas.^[12] Questo esame utilizza raggi X ed elaborazione computerizzata per creare immagini dettagliate in sezione trasversale del pancreas e delle strutture circostanti. La TC può rivelare la posizione e le dimensioni dei tumori e aiutare a determinare se il tumore si è diffuso ai vasi sanguigni vicini o ad altri organi.

La risonanza magnetica, o RM, è un’altra preziosa tecnica di imaging che utilizza magneti e onde radio invece delle radiazioni per creare immagini dettagliate dei tessuti molli del corpo.^[12] Le scansioni RM possono essere particolarmente utili per visualizzare i dotti pancreatici e individuare tumori più piccoli che potrebbero sfuggire alle scansioni TC.

L’ecoendoscopia, spesso abbreviata in EUS, combina l’endoscopia con la tecnologia a ultrasuoni.^[12] Durante questa procedura, un tubo sottile e flessibile con una sonda ecografica all’estremità viene fatto passare attraverso la bocca, giù per l’esofago e lo stomaco, per raggiungere l’area vicino al pancreas. Poiché la sonda è posizionata molto vicino al pancreas, può creare immagini estremamente dettagliate. Questa tecnica è anche preziosa perché consente ai medici di eseguire biopsie se vengono trovate aree sospette.

Alcuni centri medici utilizzano anche la tomografia a emissione di positroni, o PET.^[20] Questa tecnica prevede l’iniezione di una piccola quantità di zucchero radioattivo nel flusso sanguigno. Le cellule tumorali, che tipicamente consumano più zucchero delle cellule normali, appaiono come punti luminosi sulla scansione. Le PET possono essere utili per determinare se il tumore si è diffuso oltre il pancreas e possono anche aiutare a valutare quanto bene sta funzionando il trattamento.

Esami del Sangue e Marcatori Tumorali

Gli esami del sangue sono un’altra componente importante della diagnosi del tumore al pancreas, sebbene non possano diagnosticare definitivamente la malattia da soli. Una sostanza comunemente misurata è il CA 19-9, che sta per antigene tumorale 19-9.^[12] Questa è una proteina che è spesso elevata nelle persone con tumore al pancreas. Tuttavia, il CA 19-9 ha delle limitazioni perché manca di specificità, il che significa che può essere elevato anche in altre condizioni, e alcune persone con tumore al pancreas non hanno affatto livelli elevati. Nonostante queste limitazioni, la maggior parte dei pazienti con tumore al pancreas ha un livello elevato di CA 19-9 al momento della diagnosi, e monitorare questo marcatore nel tempo può aiutare i medici a seguire la progressione della malattia o la risposta al trattamento.^[12]

È importante notare che non esistono marcatori veramente specifici per il tumore del pancreas, motivo per cui gli esami del sangue devono essere interpretati insieme ad altri risultati diagnostici piuttosto che essere utilizzati isolatamente.^[12]

Biopsia del Tessuto ed Esame Patologico

Il modo più definitivo per diagnosticare il tumore al pancreas è attraverso una biopsia, che comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto dall’area sospetta e il suo esame al microscopio.^[8] Le biopsie possono essere ottenute in diversi modi. Durante l’ecoendoscopia, i medici possono utilizzare un ago sottile per estrarre campioni di tessuto dal pancreas. Altre volte, le biopsie possono essere eseguite utilizzando la guida TC, dove l’imaging aiuta a guidare un ago attraverso la pelle per raggiungere la massa pancreatica.

Una volta ottenuto il tessuto, un patologo lo esamina per cercare cellule tumorali e determinare il tipo specifico di tumore al pancreas. Nell’adenocarcinoma del pancreas, il tumore si sviluppa dalle cellule che rivestono i piccoli tubi, chiamati dotti, che trasportano i succhi digestivi attraverso il pancreas.^[5] Il patologo può confermare se il tumore è presente e fornire informazioni sulle sue caratteristiche, il che aiuta a guidare le decisioni terapeutiche.

Procedure Diagnostiche Aggiuntive

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica, abbreviata in ERCP, viene talvolta utilizzata quando c’è il sospetto di un’ostruzione del dotto biliare.^[8] Questa procedura utilizza un endoscopio fatto passare attraverso la bocca per raggiungere l’area dove il dotto biliare e il dotto pancreatico sfociano nell’intestino tenue. Un colorante viene iniettato attraverso l’endoscopio per rendere i dotti visibili sulle immagini radiografiche, permettendo ai medici di vedere blocchi o restringimenti che potrebbero indicare un tumore.

In alcuni casi, possono essere utilizzate tecniche minimamente invasive come la laparoscopia.^[12] Durante la laparoscopia, vengono praticate piccole incisioni nell’addome e viene inserita una minuscola telecamera per visualizzare direttamente il pancreas e gli organi circostanti. Questo può aiutare a determinare se il tumore si è diffuso al rivestimento addominale o ad altre strutture vicine che potrebbero non essere visibili negli esami di imaging standard. I medici possono anche prelevare fluido dall’addome durante questa procedura per controllare la presenza di cellule tumorali.

La citologia peritoneale, che comporta l’esame del fluido dalla cavità addominale per cercare cellule tumorali, si è dimostrata utile in alcuni casi.^[12] In una serie di casi di 228 pazienti, la citologia peritoneale positiva ha mostrato una specificità molto alta del 98% e un valore predittivo positivo del 94% per determinare che il tumore non poteva essere completamente rimosso chirurgicamente, sebbene la sua sensibilità fosse solo del 25%.

Distinguere il Tumore al Pancreas da Altre Condizioni

Una delle sfide nella diagnosi dell’adenocarcinoma del pancreas è che i suoi sintomi si sovrappongono a molte altre condizioni meno gravi. L’ittero può verificarsi con calcoli biliari o epatite. Il dolore addominale e i problemi digestivi possono derivare da ulcere, gastrite o pancreatite cronica. La perdita di peso e la stanchezza sono sintomi non specifici che accompagnano innumerevoli malattie. Questo è il motivo per cui è necessaria una combinazione di valutazione clinica, imaging, esami del sangue e analisi del tessuto per arrivare a una diagnosi accurata ed escludere altre possibili spiegazioni per i sintomi di un paziente.

Diagnostica per la Qualificazione agli Studi Clinici

Quando i pazienti con adenocarcinoma del pancreas considerano la partecipazione a studi clinici, vengono tipicamente sottoposti a esami aggiuntivi oltre a quelli necessari per la diagnosi iniziale. Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o combinazioni di trattamenti, e spesso hanno requisiti specifici, chiamati criteri di ammissibilità, che i pazienti devono soddisfare prima di potersi iscrivere.

Stadiazione e Valutazione della Resecabilità

Prima di iscriversi a uno studio clinico, i medici devono valutare accuratamente lo stadio del tumore, che descrive quanto la malattia è cresciuta e si è diffusa.^[12] La stadiazione comporta esami di imaging dettagliati, tipicamente includendo TC di alta qualità e talvolta RM o PET. L’obiettivo è determinare se il tumore è confinato al pancreas o si è diffuso ai vasi sanguigni vicini, ai linfonodi o agli organi distanti.

Gli studi clinici spesso categorizzano i pazienti in base alla resecabilità, cioè se il tumore può essere potenzialmente rimosso chirurgicamente. I pazienti possono essere classificati come aventi malattia resecabile, dove il tumore non è cresciuto nei vasi sanguigni importanti e può essere rimosso; malattia borderline resecabile, dove il tumore è cresciuto vicino o dentro i principali vasi sanguigni ma la chirurgia potrebbe ancora essere possibile; malattia localmente avanzata, dove il tumore è cresciuto troppo estensivamente nei vasi sanguigni o nei tessuti vicini per permettere una rimozione sicura; o malattia metastatica, dove il tumore si è diffuso a organi distanti.^[12] Molti studi clinici sono progettati specificamente per pazienti in una di queste categorie.

Test Genetici e Molecolari

Gli studi clinici moderni richiedono sempre più spesso test genetici e molecolari sia del paziente che del tumore. Il test germinale esamina il DNA del paziente stesso, ereditato dai genitori, per identificare mutazioni che potrebbero influenzare il comportamento del tumore o la risposta al trattamento.^[12] Alcune mutazioni ereditate, particolarmente nei geni come BRCA1, BRCA2, PALB2 e ATM, possono rendere le cellule del tumore al pancreas più vulnerabili a trattamenti specifici.

Il test dei biomarcatori del tessuto tumorale stesso è anche fondamentale per l’iscrizione agli studi clinici e la selezione del trattamento.^[4] Questo test esamina la biologia del tumore a livello molecolare per identificare caratteristiche specifiche che potrebbero predire la risposta a terapie mirate o immunoterapie. Per esempio, alcuni studi clinici accettano solo pazienti i cui tumori hanno un’alta instabilità dei microsatelliti, abbreviata in MSI-H, o deficit di riparazione del mismatch del DNA, noto come dMMR, perché questi tumori possono rispondere ai farmaci immunoterapici.

Alcuni centri medici avanzati stanno ora utilizzando nuovi test genetici per esaminare il sangue dei pazienti alla ricerca di tracce di DNA tumorale, così come per testare il fluido dall’addome durante la laparoscopia.^[20] Questo approccio può aiutare a identificare pazienti che potrebbero essere a rischio più elevato di recidiva del tumore dopo il trattamento e può guidare piani terapeutici individualizzati.

Test dello Stato di Performance e della Funzione degli Organi

Gli studi clinici tipicamente richiedono che i pazienti abbiano una funzione organica adeguata e una condizione fisica generale tale da tollerare i trattamenti in studio. Questo di solito comporta esami del sangue per controllare la funzione renale, la funzione epatica e la funzione del midollo osseo misurando cose come la creatinina, gli enzimi epatici e i conteggi delle cellule del sangue. I pazienti spesso devono avere un certo punteggio di stato di performance, che è una misura di quanto bene possono svolgere le attività quotidiane, per essere idonei all’iscrizione.

Test Specializzati Aggiuntivi

A seconda dello studio clinico specifico, possono essere richiesti ulteriori test specializzati. Alcuni studi richiedono biopsie ripetute o imaging in momenti specifici per monitorare come il tumore sta rispondendo al trattamento. Altri possono richiedere PET specializzate che utilizzano traccianti innovativi per misurare l’attività metabolica o altre caratteristiche del tumore. I pazienti che considerano la partecipazione a studi clinici dovrebbero discutere con il loro team medico quali test specifici saranno richiesti e qual è lo scopo di ciascun test nel determinare l’idoneità e nel monitorare la risposta.